窯街煤電集團有限公司金河煤礦 “6·7”頂板事故調查報告

　　2022年6月7日20時46分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦(以下簡稱金河煤礦)井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點152m擴掘處發生02manbetx.com ，造成死亡1人，直接經濟損失145.4萬元。

02manbetx.com 發生後，窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了02manbetx.com 。接到02manbetx.com 報告後，國家礦山安全監察局甘肅局立即派員趕赴事故現場。

　　2022年6月8日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同蘭州市應急管理局、蘭州市公安局、蘭州市總工會等有關部門，依法成立了窯街煤電集團有限公司金河煤礦“6·7”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請蘭州市紀委監委派員介入調查工作。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、03manbetx 論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防範措施。

　　一、事故單位概況

　　(一)窯街煤電集團有限公司概況

　　窯街煤電集團有限公司始建於1958年，是窯街礦務局整體改製成立的大型煤炭企業，由甘肅省人民政府、中國信達資產管理公司、中國華融資產管理公司、中國建設銀行共同出資，重組成立的股份製大型能源企業。金河煤礦為其下屬主力生產礦井之一。

　　(二)金河煤礦概況

　　1.基本情況

　　金河煤礦於1958年8月1日開工建設，1970年2月5日正式投產，原設計能力90萬t/a,2020年批準生產能力為120萬t/a。

　　礦井共有三個進風井，兩個回風井，采用平硐-暗斜井方式開拓，走向長壁綜采放頂煤的方法采煤。通風方式采用兩翼對角式，通風方法為抽出式。

　　礦井為煤與二氧化碳(含甲烷等複雜氣體)突出礦井，同時具有衝擊地壓、水、火、瓦斯、煤塵、頂板等多種災害。煤塵具有爆炸性，主采煤二層屬Ⅱ類自燃煤層，最短自然發火期為55天。地質類型劃分為簡單型，水文地質條件類型為中等，正常湧水量46.66m3/h，最大湧水量為64.7m3/h。

　　礦井安全生產管理機構健全，設有機關部室18個，區隊12個。共有在冊職工1936人，專業技術人員156人，三項崗位人員626人。礦井安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”裝備齊全。

　　2.礦井三證一照情況　　礦井“三證一照”齊全有效。

　　(三)甘肅華能工程建設有限公司概況

　　1.基本情況

　　2003年甘肅煤炭第二工程公司改製為甘肅華能工程建設有限公司(以下簡稱華能公司)，是靖遠煤業集團有限責任公司的全資子公司，具有礦山工程施工總承包一級資質。

　　公司現有在冊職工321人。擁有各方麵的技術管理人員151名，其中高級職稱8名，中級職稱48名，初級職稱80名。現有項目經理55人，其中一級項目經理16人，二級項目經理39人。公司下設5個礦建分公司，3個建築分公司，1個機電安裝分公司、1個商品混凝土分公司。　　
2.公司“二證一照”情況

　　華能公司“二證一照”齊全有效。

　　(四)華能公司金河礦建項目部概況

　　金河煤礦將井下綜采支架檢修硐室擴掘工程(386m)發包給華能公司，華能公司成立第三礦建分公司，分公司下設金河礦建項目部(以下簡稱項目部)負責該工程。項目部成立於2021年3月，現在冊職工63人(地麵輔助工3人)，其中項目經理1人，項目副經理4人，技術主管1人，其他管理人員7人，井下電鉗工1人，掘進工46人，項目部將井下綜采支架檢修硐室分為南、北兩段相向施工，此次事故發生在支架檢修硐室(南)。

　　(五)事故發生前礦井狀態

　　事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班礦領導礦長王想剛在16214底抽巷巡查;項目部未安排領導帶班下井。

　　(六)事故地點概況

　　通過現場勘察和調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點位於金河煤礦井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點152m的擴掘處。

　　井下綜采支架檢修硐(南)巷道斷麵為三心拱形，巷道淨寬6.4m，淨高5.5m，淨斷麵31.8m2，采用全風壓通風。最大控頂距為2.4m，臨時支護采用噴射厚度不小於50mm的砼封閉巷道。掘進方式采用“鑽眼爆破法”，按照光麵爆破技術要求布置炮眼，正向裝藥結構，全斷麵一次性爆破，采用錨網索噴永久支護。事故發生時已施工至井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點152m處。

　　現場勘察時，頂板有明顯垮落的痕跡，實測最大空頂距離為2.8m。耙岩機至工作麵堆積有16m的積渣，積渣向工作麵逐漸變厚，最厚處3.1m，距工作麵1.5m處有一塊2×1×0.35m的矸石，重約2t。

　　二、事故發生經過及救援、善後處理情況

　　(一)事故發生經過

　　2022年6月7日中班12時30分，項目部值班隊長王浩龍主持召開班前會，跟班隊長張永強、班長馬海雲等8人參會。會上安排當班主要工作為井下綜采支架檢修硐室(南)擴掘作業，並強調了爆破作業及頂板管理注意事項。會後8人陸續入井作業，作業至18時40分，施工現場完成出渣、打眼、裝藥工作。19時40分施工現場完成爆破作業，張永強、馬海雲對工作麵進行檢查後，馬海雲留在工作麵準備噴漿，張永強出去和王建慧、馬學平給噴漿機送料。20時46分，張永強看見噴漿機返料後立即去工作麵查看情況，發現頂板垮落，馬海雲被一大塊矸石壓住。

　　(二)搶險救援過程

　　張永強看見馬海雲被矸石壓住身子僅露出頭和腿，救援難度大，他立即讓馬永平去綜采支架檢修硐室(北)叫人協助救援，自己用電話向項目部、金河煤礦調度室彙報事故情況，接報後金河煤礦調度員向值班領導彙報了事故情況並立即啟動應急救援預案。經過緊張地搶救，21時07分現場作業人員將仍有微弱呼吸的馬海雲救出，隨即將其送往地麵。22時05分馬海雲出井後被送至蘭州市第五醫院進行搶救，22時45分經搶救無效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學屍體檢驗鑒定報告》(蘭紅)公(司)鑒(法臨)字〔2022〕004號認定：馬海雲係鈍性物體作用於頭部及胸腹部致閉合性顱腦損傷合並失血性休克死亡。

　　(四)事故發生時間和報告情況

　　根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，03manbetx 認定事故發生時間為2022年6月7日20時46分。

　　事故發生後，金河煤礦於21時41分向窯街煤電集團有限公司調度中心報告了事故情況，後者接報後立即向國家礦山安全監察局甘肅局和蘭州市應急管理局報告了人員傷亡情況。

　　(五)對本次事故應急處置的評估

　　對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。

　　(六)善後處理情況

　　事故發生後，金河煤礦與遇難職工家屬積極協商，按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金，已簽訂善後處理協議，善後工作得到妥善處理。

　　三、事故原因、性質及類別

　　(一)直接原因

　　馬海雲違章進入空頂區域噴漿作業，頂板矸石離層垮落，將其砸倒致死。

　　(二)間接原因

　　1.現場安全管理鬆懈。現場作業人員未辨識出事故地點存在的安全風險，未嚴格執行敲幫問頂製度，未發現、處理頂板活矸;現場安全監督檢查不到位，爆破作業過後安全檢查員未進入現場排查隱患;安全管理職責未落實，項目部當班未安排領導帶班下井。

　　2.技術管理不到位。未嚴格要求作業人員按《井下綜采支架檢修硐室作業01manbetx 》的要求施工，現場測量實際空頂距為2.8m;現場僅使用噴漿作為臨時支護，支護方式不可靠、不安全，項目部未根據現場情況及時修改、補充作業01manbetx 。

　　3.安全教育培訓不到位。項目部對從業人員相關01manbetx 、安全技術措施培訓落實不到位，培訓存在造假行為，致使職工安全意識淡薄，自保互保意識差，風險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清。

　　4.安全生產主體責任落實不到位。金河煤礦安全管理部未按要求安排專職安全檢查員，當班僅安排巡檢安全檢查員對作業地點巡檢;金河煤礦技術管理職責未落實，施工現場情況發生變化後未及時督促項目部修改、補充作業01manbetx ;金河煤礦對項目部從業人員的培訓管理不到位，未發現培訓造假行為。

　　(三)事故性質

　　通過調查取證、現場勘察，並結合《法醫學屍體檢驗鑒定報告》結論，綜合分析認定，該起事故是一起責任事故。

　　(四)事故類別

　　通過調查取證、現場勘察認定，該起事故為頂板事故。

　　四、對事故有關責任人員的處理建議

　　(一)對華能公司有關責任人的處理建議

　　1.馬海雲，項目部當班班長，負責班組安全生產工作，未按規程措施要求施工，安全意識淡薄，自保意識差，違章進入危險區域作業，對事故發生負直接責任，鑒於其在事故中遇難，免予追究其責任。

　　2.張永強，項目部當班跟班隊長，負責當班安全生產工作，未履行現場安全管理職責，未按規程措施要求施工，現場隱患排查不徹底，對作業人員違章行為未加製止，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處4000元的罰款。

　　3.何海軍，項目部副經理，負責項目部技術管理工作。未正確履行技術管理職責，未根據現場實際情況修改、補充作業規程，對規程措施現場落實檢查不到位，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處6000元的罰款。

　　4.張岩，項目部副經理，負責項目部生產管理工作。未正確履行生產管理職責，未督促現場作業人員嚴格按照規程措施作業，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處6000元的罰款。

　　5.陳國勝，項目部副經理，負責項目部安全管理工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處6000元的罰款。

　　6.柳雲雲，項目部經理，項目部安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理督促不到位，教育培訓存在弄虛作假，事故當班未安排領導帶班下井，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處7000元的罰款。

　　7.樊恒光，第三礦建分公司經理，分公司安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，未按要求配備滿足安全生產需要的帶班下井領導，未督促項目部嚴格落實隱患排查治理製度，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處8000元的罰款。

　　8.滕玉龍，華能公司總工程師，負責公司技術管理工作。未正確履行安全管理職責，未嚴格要求第三礦建分公司及項目部落實技術管理工作，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處10000元的罰款。

　　9.熊新軍，華能公司副經理，負責第三礦建分公司工程項目的安全生產、施工經營綜合協調工作。未正確履行安全管理職責，未督促第三礦建分公司及其項目部嚴格落實隱患排查治理製度，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處10000元的罰款。

　　10.梁尚科，華能公司副經理，負責公司安全管理工作。未正確履行安全管理職責，未督促第三礦建分公司及其項目部嚴格落實隱患排查治理製度，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處10000元的罰款。

　　11.尚文斌，華能公司經理，負責公司安全生產管理工作。未正確履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時督促第三礦建分公司及項目部發現、排除事故隱患，未按要求配備滿足生產需要的帶班下井領導，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規定，建議處上年收入的40%的罰款。

　　12.蔣旭升，華能公司董事長、黨委書記，全麵主持公司黨委、行政工作，華能公司安全生產第一責任人。督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時督促第三礦建分公司及項目部發現、排除事故隱患，未按要求配備滿足生產需要的帶班下井領導，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規定，建議處上年收入的40%的罰款。

　　(二)對金河煤礦有關責任人的處理建議

　　13.苗連德，當班巡檢安全檢查員，負責現場安全生產檢查工作。未及時發現和排除事故現場存在的隱患，未及時發現作業人員違章作業行為並加以製止，對事故發生負主要責任，依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第三十條規定，建議調離安全檢查員崗位。

　　14.甘振龍，金河煤礦生產技術部部長，負責礦項目改造工程技術管理工作。未正確履行技術管理職責，現場情況發生變化後未及時督促項目部修改、補充作業規程，對規程措施現場落實檢查不到位，對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降職處分。

　　15.張永平，金河煤礦安全管理部部長，負責全礦安全檢查工作。未正確履行安全管理職責，未及時消除事故隱患，未按要求安排專職安全檢查員，對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降職處分。

　　16.袁得江，金河煤礦生產副礦長，負責全礦掘進管理工作。未正確履行分管職責，隱患排查治理監督不到位，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降職處分。

　　17.曹雲科，金河煤礦總工程師，負責全礦技術管理工作。未正確履行技術管理職責，未及時督促項目部根據現場情況修改、補充作業規程，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

　　18.周慶國，金河煤礦安全副礦長，負責全礦安全生產監督管理工作。未正確履行安全監督管理職責，隱患排查治理監督不到位，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降職處分。

　　19.陳廣平，金河煤礦黨委書記，負責職工安全教育培訓工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，未及時消除事故隱患，未發現項目部教育培訓造假行為，對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規定，建議處上年收入的40%的罰款。

　　20.王想剛，金河煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規定，建議處上年收入的40%的罰款。

　　五、對事故單位的處理建議

　　2022年6月7日20時46分，金河煤礦井下綜采支架檢修硐室(南)距開口點152m的擴掘處發生一起事故，造成1人死亡。該起事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項規定，建議對金河煤礦處100萬元的罰款。

　　六、防範措施

　　(一)嚴格現場管理。嚴格落實事故隱患排查治理製度，明確崗位職責，現場隱患排查不留死角，不留盲區;金河煤礦要落實現場安全監督檢查職責，加強重點工程安全管理工作，按要求安排專職安全檢查員對重點工程進行盯守;項目部要嚴格執行煤礦領導帶班下井製度，配齊安全生產管理人員。

　　(二)強化技術管理。加大對施工現場巡查力度，及時發現和製止違反規程措施的違章行為，嚴格要求作業人員按照規程措施施工;要根據現場實際科學編製規程措施，根據現場情況及時修改、補充規程措施，選用安全可靠的臨時支護方式。

　　(三)加強職工安全教育培訓。加大對職工規程措施的學習貫徹、考核力度，確保規程措施入腦入心，切實提高職工危險源辨識能力和自保互保意識，讓安全落實到每一個具體工作環節和崗位;加強對各級安全管理人員的培訓，提高履職盡責能力和責任心;嚴禁安全培訓走過場、走形式，杜絕弄虛作假現象。

　　(四)落實主體責任，深刻吸取教訓。金河煤礦要立即開展安全風險管控和安全隱患排查治理專項整治，進一步加強支架檢修硐室安全管理工作;窯街煤電集團有限公司要組織相關部門對所屬煤礦立即開展安全生產大檢查，嚴格落實蘭州市應急管理局《關於深刻吸取近期事故教訓全麵開展礦山外包施工隊伍安全管理整治工作的通知》要求，重點對各礦發包工程進行隱患大排查，建立隱患風險台賬，明確安全責任人;進一步提高掘進作業的機械化、智能化水平，同時督促各礦積極開展自查自改工作;認真製作警示教育片，深刻吸取金河煤礦“6·7”事故及近期國家礦山安全監察局通報的典型事故教訓，舉一反三，防止同類事故再次發生。

　　窯街煤電集團有限公司金河煤礦

　　“6·7”事故調查組

　　2022年6月24日