內蒙古銀宏能源開發有限公司泊江海子礦“10·22”機電事故調查報告
2022年10月22日12時06分,內蒙古銀宏能源開發有限公司泊江海子礦(以下簡稱泊江海子礦)發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失315.5萬元。
2022年10月23日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《加強礦山生產安全02manbetx.com 應急處置和調查處理工作若幹規定》等法律法規的規定，國家礦山安全監察局內蒙古局(以下簡稱內蒙古局)會同東勝區人民政府，組織鄂爾多斯市能源局，東勝區能源局、公安局、應急管理局、總工會等相關部門依法成立02manbetx.com 調查組，開展事故調查工作，並邀請東勝區紀委監委介入調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、調查詢問、查閱資料、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，評估了應急處置工作，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施。
一、事故單位概況
(一)煤礦基本情況
泊江海子礦由淮河能源西部煤電集團有限責任公司負責管理，位於內蒙古自治區鄂爾多斯市東勝區泊江海子鎮境內，設計生產能力300萬噸/年，2021年9月15日生產能力核增至600萬噸/年，為正常生產煤礦。
泊江海子礦證照齊全，均在有效期內。采礦許可證號：C1000002018121110147315，發證機關：中華人民共和國自然資源部，有效期至2048年12月7日;安全生產許可證號：(蒙)MK安許證字[2019KG058]，有效期至2024年12月8日;礦長安全生產知識和管理能力考核合格證號：132627198111275016，有效期至2024年8月5日。
煤礦采用立井開拓方式，布置主立井、副立井和回風立井3條井筒。煤礦為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等。現開采一水平，布置1個綜采工作麵、1個備采工作麵(正在安裝)、4個掘進工作麵。采用綜合機械化開采工藝，全部垮落法管理頂板。
副立井內敷設排水管路、應急排水管路、壓風管路、動力電纜和信號電纜等，裝備雙車雙層寬、窄罐籠和交通罐各1套。寬、窄罐籠提升係統采用一對雙層雙車罐籠(一寬一窄)，擔負全礦井人員、設備、材料、矸石的升降任務，交通罐主要用於零散人員運輸。
泊江海子礦設有礦長、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長、總工程師各1人，配備了6名副總工程師，均取得了《安全生產知識和管理能力考核合格證》。下設辦公室、調度所、安全監察部、生產技術部、機電工程管理部等10個機關部門，綜采隊、綜掘工區、修護工區、絞車隊等12個基層單位。
(二)事故地點基本情況
事故發生在副井口東南側窄罐籠地下檢修平台(以下簡稱檢修平台)，該檢修平台為地下有限空間，內部為長1630mm、寬1076mm、深1700mm，入口處設有扶梯，人員通過扶梯進出。內設有各類傳感器、線路和阻車器。阻車器為煤礦“五小”創新設備，由一個液壓油缸、一根橫梁和兩個阻車立柱組成，液壓油缸伸縮帶動橫梁升降實現阻車立柱升降，橫梁和阻車立柱最大行程為600mm。副井窄罐籠裝車時，信號工通過副井提升機房內操車係統控製台操作安全門、搖台、阻車器，控製台操作後，阻車器升起時間為1.8秒。主、副井檢修時間為11時至15時。事故發生時檢修維護人員正在檢修平台檢修設備。
{C}{C}二、{C}{C}政府部門監管情況
泊江海子礦日常安全監管工作由東勝區能源局綜合行政執法大隊五中隊負責。2022年以來，共檢查泊江海子礦11次，查出安全隱患問題110條，已全部整改到位。
三、事故發生、搶救及報告經過
(一)事故發生及救援經過
2022年10月22日11時許，絞車隊電工檢修班班長張君、技術員武鵬飛和電工王偉慶開始檢修主、副井提升係統。11時30分許，調度所先後接到膠輪車隊和綜采隊電話彙報地麵有8車材料急需入井。調度所台長劉慶虎打電話與信號工李平溝通確認後，安排李平開始運料。11時55分，武鵬飛按照張君安排進入檢修平台，王偉慶在入口處負責警戒，張君在罐籠頂部檢修副井口開關設備。12時2分，李平到檢修平台入口處告知正進入檢修平台的張君需要啟動罐籠運送材料，同時看到武鵬飛在檢修平台內。張君回複李平可以啟動，然後進入檢修平台開始檢修搖台設備。此時，武鵬飛開始察看阻車器完好情況(檢修平台升降阻車器旁未設置防護欄)。12時4分，李平回到副井提升機房依次升起罐籠安全門、落下搖台、降下阻車器，車輛進入罐籠後，又依次進行落安全門、升起搖台操作。12時6分升阻車器，發現阻車器不到位，李平從信號室出去觀察阻車器情況，同時聽到張君呼喊“武鵬飛被阻車器夾住了，快落阻車器”，李平立刻跑回信號室落下阻車器並聯係井口附近人員救援，隨後進入檢修平台和張君救援武鵬飛。12時15分，張君、李平在王偉慶協助下將武鵬飛抬到地麵。12時41分，礦救護車將武鵬飛送往醫院，2022年10月23日1時30分，武鵬飛搶救無效死亡。至此事故救援工作結束。
(二)事故報告過程
2022年10月22日12時6分，信號工李平向絞車隊隊長鄭勇報告事故情況。12時12分，鄭勇向礦調度所彙報副井口有檢修人員受傷並要求派車救援。12時24分，礦調度員王少飛向礦長楊春鶴報告。12時57分，礦調度員向東勝區能源局報告。13時2分，楊春鶴向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處電話報告。13時13分，楊春鶴向國家礦山安全監察局內蒙古局統計中心報告。
四、事故應急處置評估
(一)煤礦應急處置責任落實情況
事故發生後，泊江海子礦事故現場人員進行了先期處置，並立即報告了事故情況，煤礦礦長接到事故報告後啟動了應急救援預案，通知礦山救護隊開展事故救援，成立了應急指揮部，按照分工開展應急處置工作，采取措施組織搶救，在規定時限內向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處報告了事故情況，積極處置遇難人員的善後事宜。
(二)政府部門應急處置責任落實情況
鄂爾多斯市東勝區能源局接到事故報告後，立即向東勝區委、政府、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處報告事故基本情況，並啟動了生產安全事故應急救援預案，組織專業技術人員趕赴現場開展應急處置工作，核實了事故傷亡人數等有關情況，對泊江海子礦采取停產整頓措施。安排專人負責後續事故信息的接收、流轉與報送工作。積極配合國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處、應急管理局、總工會、公安分局等相關職能部門調查泊江海子礦事故發生原因，指導泊江海子礦妥善處置了遇難人員的善後事宜。
(三)評估結論
從事故應急處置總體情況看，這起事故現場人員先期處置及時，泊江海子礦和東勝區人民政府應急救援預案啟動迅速，泊江海子礦應急指揮部運行順暢，善後處理工作得當。
五、事故原因及性質
(一)直接原因
煤礦違反規定在檢修期間提升物料，在未確認安全的情況下升起阻車器，造成正在檢修平台內察看阻車器的絞車隊技術員武鵬飛頭部被升起的阻車器橫梁擠壓在檢修平台頂部，導致事故發生。
(二)間接原因
1.機電技術管理存在漏洞。泊江海子礦副井檢修製度和安全技術措施中缺少檢修期間提升係統嚴禁運行的有關規定;未嚴格執行淮南礦業集團有限責任公司《提升人員係統万搏manbet体育官网 監管考核辦法》中副井檢修有關規定。
2.安全風險辨識和隱患排查治理不到位。泊江海子礦未辨識出阻車器動作機構存在擠傷人員風險，未設置防護設施;安全管理人員在檢查過程中也未發現和消除隱患。
3.安全教育培訓效果差。泊江海子礦對職工的安全教育培訓不到位，作業人員安全意識差，對作業地點存在的風險辨識不清，思想麻痹、違章作業。
(三)事故類型、等級、性質
經事故調查組認定，這起事故的事故類型為機電事故、事故等級為一般事故、事故性質為生產安全責任事故。
六、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.張君，中共黨員，事故當班班長。在檢修維護人員進入檢修平台作業時違規同意信號工在副井窄罐籠裝車運料。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由泊江海子礦依照有關規章製度給予處分。
2.李平，群眾，絞車隊信號工、機工班副班長。在檢修維護人員進入檢修平台作業時，違規裝車並升起阻車器。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條①的規定，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條②的規定，建議由泊江海子礦依照有關規章製度給予處分。
3.王偉慶，中共黨員，當班電工。其他兩人進入檢修平台後負責現場監護，未盡到現場監護責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條①的規定，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條②的規定，建議由泊江海子礦依照有關規章製度給予處分。
4.鄭勇，中共黨員，該礦絞車隊隊長，負責絞車隊全麵工作。在實際履行職責中，對提升係統檢修製度和日常檢修安全技術措施審核把關不嚴，對隊內職工安全教育培訓不到位，未有效消除事故隱患和製止違章作業。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣玖萬玖仟玖佰壹拾叁元整(¥99,913.00)。
5.鄧洪斌，中共黨員，該礦機電管理部部長，協助機電副礦長負責煤礦機電管理工作。實際履行職責中，在煤礦副井提升係統安全風險源辨識、管控和隱患排查治理工作中存在漏洞。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項③、第(五)項④的規定，對事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑥的規定，建議給予記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑦的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣柒萬肆仟肆佰玖拾叁元整(¥74,493.00)。
6.王誌強，中共黨員，機電副礦長，負責煤礦機電運輸管理工作。未嚴格履行安全風險管控職責，未貫徹執行淮南礦業集團有限責任公司《提升人員係統万搏manbet体育官网 監管考核辦法》中有關規定，對副井提升係統存在的安全隱患失察。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(三)項③、第(五)項④、第(六)項⑤的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑥的規定，建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑦的規定，建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾伍萬伍仟柒佰陸拾貳元整(¥155,762.00)。
7.楊春鶴，中共黨員，礦長，負責煤礦行政全麵工作，煤礦安全生產第一責任人。在實際履行職責中，落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製、督促檢查安全生產工作不力，對從業人員安全教育培訓不到位，未有效治理違章作業行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(二)項、第(五)項的規定，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑥的規定，建議給予降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣壹拾陸萬零叁佰陸拾叁元整(¥160,363.00)。
(二)事故責任單位責任認定及處理建議
1.泊江海子礦重生產、輕安全，未有效落實安全生產主體責任，提升係統安全管理製度和安全措施存在漏洞，設備投入使用管理存在漏洞，安全風險研判和隱患排查治理不嚴格、不深入，對作業人員安全培訓教育不到位，對事故發生負有責任。事故發生在黨的二十次閉幕當天，影響惡劣，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
2.泊江海子礦發生生產安全死亡事故，依據《煤礦安全生產標準化管理體係考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議自2022年10月22日起，將泊江海子礦安全生產標準化管理體係等級由一級降為三級。
七、防範和整改措施
(一)泊江海子礦要吸取事故教訓，深入開展隱患排查。對事故暴露出的問題進行全麵反思和整改，組織開展全係統、各環節隱患大排查，重點對提升運輸係統開展專項風險辨識和隱患排查。全麵查找思想認識、現場管理、技術措施、培訓教育等方麵的問題和不足。停產整改和隱患排查工作由淮河能源西部煤電集團公司監督實施，確保達到整改效果。
(二)泊江海子礦要強化機電技術管理，完善安全措施。進一步完善技術創新機製，新設備、新工藝組織評審時必須由設計、使用、技術、安全等部門進行充分安全論證並嚴格審核把關。正式投入使用前必須設置試運期，由參加審核的部門開展專門危險源辨識並製定防範措施。全麵落實上級機電運輸安全管理規定，針對性製定並完善提升係統檢修、材料入井調度、交叉作業、有限空間作業等安全管理製度和安全措施，強化監督檢查，消除管理盲區。
(三)泊江海子礦要加強安全培訓教育，嚴肅整治違章行為。進一步加強礦級、區隊級管理人員和班組長、調度員崗位安全培訓教育。科學製定培訓教育方案，從提高從業人員遵章守紀意識、提升崗位操作技能和應知應會水平等方麵開展針對性培訓教育，切實提高從業人員自保互保意識和安全防範能力。製定和完善作業01manbetx 、安全技術措施等貫徹執行製度，嚴格監督執行。進一步完善違章行為查處機製，加大視頻查處違章行為力度，消除違章行為。
(四)泊江海子礦要嚴格落實安全生產主體責任。健全和細化各級各崗位安全生產責任製。完善崗位01manbetx 01manbetx ，嚴格開展標準化操作考核。牢固樹立安全第一的思想，盡量避免交叉作業，保證設備檢查維修時間，生產作業不能隨意擠占隱患排查治理時間，加強現場作業協調管理。
(五)淮河能源西部煤電集團有限責任公司要嚴格落實安全包保工作機製，強化業務保安作用。必須嚴格按照要求，明確各煤礦駐礦包保工作組工作內容和工作職責。包保組必須認真03manbetx 包保煤礦安全風險現狀，明確監督檢查重點，嚴格開展監督檢查。
內蒙古銀宏能源開發有限公司泊江海子礦
“10·22”機電事故調查組
