內蒙古蒙泰不連溝煤業有限責任公司不連溝煤礦“6·3”機電事故調查報告
2022年6月3日11點22分許,內蒙古蒙泰不連溝煤業有限責任公司不連溝煤礦(以下簡稱“不連溝煤礦”)發生一起機電02manbetx.com ，死亡1人，02manbetx.com 直接經濟損失175.3萬元。
國家礦山安全監察局內蒙古局(以下簡稱“內蒙古局”)接到02manbetx.com 報告後，於2022年6月3日組織鄂爾多斯市能源局、公安局、紀委監委、應急管理局、總工會等相關部門依法成立02manbetx.com 調查組，在不連溝煤礦開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查詢問、查閱資料、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施。現將調查結果報告如下：
一、事故單位概況
(一)華電煤業集團有限公司概況
華電煤業集團有限公司成立於2005年8月，是中國華電集團有限公司專門從事煤炭及相關產業開發、運營的專業公司。公司現有股東8家，其中：華電集團控股76.37%，華電國際等集團公司係統內7家單位合計參股23.63%。華電煤業集團有限公司本部設安全環保部、生產技術部、調度指揮中心等16個職能部門，4個全資子公司、11個控股公司、3個專業化管理企業和15個參股公司。不連溝煤礦的日常安全監督管理工作由該公司負責。
(二)內蒙古蒙泰集團有限公司概況
內蒙古蒙泰集團有限公司成立於2001年，共有股東24家。公司設安全質量環保技術監察中心、生產經營總調中心等10個職能部門。公司有21個全資子公司，19個參股公司，伊金霍洛旗滿來梁煤礦、東勝區範家村煤礦、準格爾旗不連溝煤礦為其所屬或參股煤礦。
(三)內蒙古蒙泰不連溝煤業公司
內蒙古蒙泰不連溝煤業有限責任公司(以下簡稱“不連溝煤業公司”)由華電煤業集團有限公司和內蒙古蒙泰集團有限公司兩家股東共同出資成立，其中：華電煤業集團有限公司占比51%，內蒙古蒙泰集團有限公司占比49%。不連溝煤業公司負責不連溝煤礦、配套的選煤廠和坑口煤矸石熱電廠的運營管理。公司下設辦公室、黨建工作部、監督部、人力資源部、計劃發展部、財務資產部、環保管理部。不連溝煤業公司及煤礦的安全監督管理工作由華電煤業集團有限公司負責。
(四)煤礦概況
不連溝煤礦位於準格爾旗大路鎮，礦井於2007年11月8日開工建設，2009年12月建成投產，設計生產能力1000萬噸/年，2012年4月核定生產能力為1500萬噸/年，2022年4月15日《國家礦山安全監察局綜合司關於核定鄂爾多斯市蒙泰不連溝煤業有限責任公司不連溝礦井生產能力的複函》(礦安綜函〔2022〕80號)批複同意煤礦將產能核增為1800萬噸/年，事故發生時該礦為保供煤礦。礦井采用斜井-立井混合開拓方式，布置主斜井、副斜井和回風立井、進風立井共4條井筒。礦井開采一水平二盤區，東西兩翼各布置1個綜采放頂煤工作麵。采用走向長壁後退式綜合機械化放頂煤開采工藝，頂板管理采用自然垮落法。礦井為低瓦斯煤礦，井田範圍內局部奧灰水帶壓。
煤礦采礦許可證：C1000002008111110001147，有效期2008年11月5日至2038年11月5日;安全生產許可證：(蒙)MK安許證字〔2013KG012〕，有效期2019年10月26日至2022年10月25日;企業營業執照：91150622787087612Y，有效期為長期;礦長安全生產知識能力和考核合格證：321026197406131854，有效期至2024年4月13日。
不連溝煤礦設有礦長、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長、總工程師各1人，配備了3名副總工程師，均取得了《安全生產知識和管理能力考核合格證》。該礦設有生產技術部、機電管理部、安全監督部、地測防治水部、調度指揮中心等職能科室，安全管理組織機構健全。相關管理人員都取得了相應資格證。
(五)事故地點概況
事故發生在F6220綜放工作麵，該工作麵開采6號煤層，走向長度為1542.8米，傾向長度為240.3米，可采厚度16.4米，設計采高4.0米，采放比為1:3，采取兩采一放循環工藝，移架步距0.8米，放煤步距為1.6米，最大控頂距6.739米，最小控頂距5.939米，事故發生時工作麵剩餘走向長度563.3米。工作麵采用四柱支撐掩護式及配套的過渡液壓支架、排頭(排尾)液壓支架和端頭液壓支架支護頂板，其中排頭支架為1#、2#、3#、4#，過渡支架為5#、6#支架;機尾部排尾支架為140#、139#、138#、137#支架、過渡支架為136#、135#支架，機頭端頭支架一套，機尾超前支架一套，其餘為支撐掩護式中部液壓支架。工作麵後部刮板輸送機型號為SGZ1200/2000。事故地點在F6220綜放工作麵135#-136#液壓支架與後部刮板運輸機之間的間隙，該區域空間有限，高度約為1.2米。
事故發生時F6220綜放工作麵正在進行檢修作業，該工作麵的生產和檢修工作由煤礦的綜放二隊負責。當班安排更換一對後部刮板輸送機鏈條(規格：40T，每根50米，總重約5噸)，由綜放二隊編製並經機電管理部、安全管理部、調度指揮中心等部門和有關技術負責人審批製定了《F6220工作麵更換後部刮板輸送機鏈條安全技術措施》(以下簡稱《安全措施》)，措施中規定：提前將新鏈條用無軌膠輪車運輸到機尾超前架處，人員將鏈條“搬運”到後部輸送機機尾作業地點。實際作業中使用鋼絲繩(直徑24mm)運輸新鏈條，鋼絲繩前端固定後部刮板輸送機刮板上，後端與新鏈條鏈接，在機尾139#-140#液壓支架間打設單體液壓支柱(DW-42)作為鋼絲繩和新鏈條的導向戧柱，啟動後部刮板輸送機將輔運順槽內的一對新鏈條由機尾向機頭方向牽引到更換地點。
二、政府部門監管情況
不連溝煤礦日常安全監管工作由鄂爾多斯市能源局綜合行政執法支隊執法四大隊負責。2022年以來，共檢查不連溝煤礦4次，查出安全隱患問題22條，已全部整改到位。
三、事故發生、搶救及報告經過
(一)事故發生及搶救經過
2022年6月3日6時40分，綜放二隊隊長賀豔軍組織召開早班班前會，隊書記張啟林、檢修班班長王愛峰、職工李慶林、王庚申、王根利、劉曉龍、劉誌強、楊利軍等人參加會議。會上安排早班更換F6220綜放工作麵後部刮板輸送機(以下簡稱“輸送機”)部分鏈條。當天早班組織全礦井反風演習，10時反風演習結束後，綜放二隊人員入井，10時40分到達F6220綜放工作麵，之後開始做更換輸送機鏈條的準備工作。跟班隊書記張啟林入井後在設備列車處看護電工送電，直至事故發生未進入工作麵。隊長賀豔軍則和班長王愛峰同時進入工作麵並由王愛峰對更換鏈條工作進行了分工安排。劉曉龍、劉誌強在機尾139#-140#液壓支架間打設單體液壓支柱作為鋼絲繩的導向戧柱，王愛峰、王根利、楊利軍使用鋼絲繩將輸送機鏈條和輔運順槽內的新鏈條連接。11時22分準備工作結束，王愛峰安排王根利在138#液壓支架處操作輸送機閉鎖裝置，安排李慶林負責啟動輸送機，王愛峰在135#-136#液壓支架與輸送機之間的間隙觀察情況。輸送機啟動後，鋼絲繩受力緊繃將導向戧柱(單體液壓支柱)拉倒，鋼絲繩將王愛峰打倒。王根利發現後立即將輸送機閉鎖，急忙過去查看情況，發現王愛峰倒在地上，鋼絲繩搭在其頸部上方，王根利一手托著鋼絲繩一手扶著王愛峰的頭部並向其喊話，但沒有回應。於是王根利向正在輔運順槽超前支護段警戒的隊長賀豔軍喊話，賀豔軍、張啟林聽到喊話後立即趕到事故地點。帶班礦領導曹思雲在工作麵設備列車控製台處聽到喊話後立即安排值班車輛進入事故地點附近。11時25分，賀豔軍向煤礦調度指揮中心彙報井下有人受傷並要求救援，隨後與事故地點附近的支架工王庚申、王根利、劉誌強、孫書超共同將王愛峰抬到輔運順槽的膠輪車上運往井口。11時46分，膠輪車與礦救護車在井下中央變電所附近相遇，隨後將傷員轉移到礦救護車上。12時01分，在井口又將傷員轉移至120救護車上。13時許，120救護車到達準格爾旗中心醫院。13時03分，經醫生診斷，王愛峰已無生命體征，事故救援工作結束。
(二)事故報告過程
2022年6月3日11時25分，綜放二隊隊長賀豔軍向礦調度指揮中心彙報井下有人受傷並要求救援。13時03分，經醫生診斷確認王愛峰已無生命體征。13時32分，喬利忠(調度室調度員)向國家礦山安全監察局內蒙古局電話報告稱井下發生病亡事件。事故調查人員於6月3日當晚23時查明為井下生產安全事故，煤礦謊報且遲報了該起事故。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
F6220綜放工作麵在更換輸送機鏈條工作中未按《安全措施》規定操作，違章使用鋼絲繩連接輸送機，牽引新鏈條到作業地點，牽引過程中鋼絲繩受力緊繃將導向戧柱拉倒，鋼絲繩將在附近觀察情況的王愛峰打倒，導致事故發生。
(二)間接原因
1.現場安全管理混亂。綜放二隊班前會未貫徹《安全措施》，對檢修刮板輸送機存在的安全風險辨識不清，現場違章指揮，違章作業。隊長和跟班黨支部書記在現場未組織落實《安全措施》;未對作業現場的安全風險隱患進行排查;未對違章行為進行製止，導致事故發生。
2.技術管理存在漏洞，製度措施與現場施工作業“兩張皮”。煤礦檢修班更換輸送機鏈條時，未按照煤礦《安全技術措施審批管理辦法》中“一工程一措施”要求重新審批專項措施和組織施工作業，且措施中規定使用人工搬用的方式運送新鏈條到作業地點，實際操作中，該隊多次使用鋼絲繩連接輸送機運輸鏈條，違章作業行為長期存在。
3.安全教育培訓及事故警示教育工作不力。不連溝煤業公司和不連溝煤礦對職工的安全教育培訓不到位，從業人員安全意識差、技能素質低，對作業地點存在的風險辨識不清，違章冒險作業;事故警示教育流於形式，沒有認真吸取麻地梁煤礦“1·17”機電事故和淖爾壕煤礦“3・8”瞞報事故教訓，以致類似事故在該礦重複發生，並且遲報謊報。
4.不連溝煤業公司安全監督檢查不力，安全生產主體責任缺位。不連溝煤業公司安全管理機構不健全，職責不清，責權不統一，安全監管責任缺位。煤礦安全管理人員、安全檢查人員對習慣性違章行為失察失管，疏於安全管理，對現場存在的風險和隱患排查不到位。
5.上級公司安全監管缺位。華電煤業集團有限公司作為不連溝煤礦安全監督管理的上級公司，安全責任懸空，未按規定對不連溝煤業公司、不連溝煤礦的安全生產工作進行指導、管理和監督，每季度對該礦檢查一次，僅安排7人巡查所屬6處煤礦，采取巡查代替日常監管;保供期間，沒有派駐包保工作組，日常安全監管缺失，導致煤礦井下現場管理混亂，措施不落實，責任不落實，違章作業行為長期得不到治理。
(三)事故類型、等級、性質
經事故調查組認定，該起事故為機電事故，事故等級為一般事故，屬於生產安全責任事故，且遲報謊報。
五、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.王愛峰，群眾，綜放二隊檢修班班長。在檢修作業過程中，對作業現場存在的安全風險辨識不清，完全沒有落實《安全措施》要求，違章指揮工人使用輸送機牽引新鏈條，對事故發生負有直接責任，因在事故中死亡，不予追究責任。
2.張啟林，中共黨員，綜放二隊黨支部書記，事故當班跟班隊領導。作為跟班隊領導，對業務不熟悉，未組織落實《安全措施》，未能發現和製止違章行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議給予撤銷黨內職務處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，對其罰款人民幣壹拾萬壹仟玖佰肆拾陸元整(¥101946.00)。
3.賀豔軍，中共黨員，綜放二隊隊長。作為綜放二隊主要負責人，在班前會上，未貫徹落實《安全措施》;在現場，未對作業地點風險進行有效辨識，未及時排查處理事故隱患，未組織落實《安全措施》，未製止違章作業行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十三條第(一)項的規定建議給予政務撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並處上一年(2021年)年收入百分之五十的罰款，對其罰款人民幣壹拾叁萬陸仟零肆拾肆元整(¥136044.00)。
4.趙建軍，中共黨員，安全監督部部長，負責煤礦安全生產方麵的監督檢查工作。對綜放二隊檢修作業安全監督不力，致使對《安全措施》棄之不顧，長期不落實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項、第(七)項的規定建議給予政務記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，對其罰款人民幣捌萬伍仟伍佰捌拾肆元整(¥85584.00)。
5.惠虎，中共黨員，機電副總工程師，協助機電礦長負責煤礦井下機電方麵檢修工程的措施審批和監督落實工作。對其審批的《安全措施》的落實監督不到位，對該隊多次違反《安全措施》規定使用輸送機運送鏈條行為失察，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項、第(七)項的規定建議給予政務記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，對其罰款人民幣玖萬陸仟零肆拾陸元整(¥96046.00)。
6.曹思雲，中共黨員，煤礦防治水副總工程師，事故當班帶班礦領導。帶班過程中，未及時跟蹤綜放二隊檢修作業的關節環節，未組織落實《安全措施》，未及時發現並消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項、第(七)項的規定建議給予政務撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，對其罰款人民幣壹拾貳萬捌仟柒佰陸拾捌元整(¥128768.00)。
7.陳萬輝，中共黨員，生產副礦長，分管綜放二隊。對分管區隊安全監督管理不到位，對職工的長期違章行為失察，對檢修技術措施的落實監督不力，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項、第(七)項的規定建議給予政務記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，對其罰款人民幣壹拾伍萬伍仟捌佰壹拾肆元整(¥155814.00)。
8.常文浩，中共黨員，機電副礦長，分管機電管理部，負責全礦井機電管理工作。對井下長期未按檢修措施作業的情形失察，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項、第(七)項的規定建議給予政務記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，對其罰款人民幣壹拾壹萬壹仟伍佰壹拾玖元整(¥111519.00)。
9.熊光紅，中共黨員，煤礦安全副礦長，分管煤礦安全管理工作。安全監督檢查不力，對檢修技術措施的執行情況監督不力，對職工的安全教育培訓和事故警示教育不到位;治理違章不力，現場作業長期存在違章指揮、違章作業，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(三)項、第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項、第(七)項的規定建議給予政務記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，對其罰款人民幣玖萬壹仟玖佰陸拾壹元整(¥91961.00)。
10.周鵬，中共黨員，不連溝煤業公司生產副總經理兼不連溝煤礦礦長，負責煤礦行政全麵工作。在履職過程中,落實風險分級管控和隱患排查治理工作不到位，對管理人員和部門的履職情況監督檢查不力，對作業現場的違章行為失察，對職工的安全警示教育不力，沒有吸取麻地梁煤礦“1・17”機電事故教訓，對事故發生負有主要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定，沒有吸取淖爾壕煤礦“3・8”隱瞞事故教訓，事故發生後遲報、謊報，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(七)項規定，對事故遲報、謊報負有直接責任。依據《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》第三條第(六)項，涉嫌安全生產犯罪，於7月1日移交公安機關。2022年7月1日，準格爾旗公安局出具了《不予立案通知書》(準公(治)不立字〔2022〕35號)，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十三條第(一)項的規定建議給予政務撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，對其罰款人民幣壹拾柒萬捌仟壹佰叁拾玖元整(¥178139.00);事故發生後遲報、謊報，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之一百的罰款，對其罰款人民幣肆拾肆萬伍仟叁佰肆拾玖元整(¥445349.00)。
11.張勇，中共黨員，不連溝煤業公司黨委書記、董事長，負責公司全麵工作。不連溝煤業公司安全管理機構不健全，責權不清，對煤礦安全監管缺位失控;督促煤礦落實安全生產主體責任和崗位責任製不到位，對事故發生負有領導責任。事故發生後，對事故謊報行為失察。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項、第(七)項的規定，建議給予政務記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，對其罰款人民幣壹拾陸萬捌仟壹佰貳拾玖元整(¥168129.00)。
12.張德峰，中共黨員，華電煤業集團有限公司安全環保部安全巡查組組長，負責不連溝煤礦安全巡查工作。在履職過程中，對煤礦井下長期存在的違章行為失察，保供期間沒有按要求向不連溝煤礦派駐安全包保工作組，對煤礦落實安全生產主體責任監管不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項、第(六)項的規定，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項、第(七)項的規定，建議給予政務警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，對其罰款人民幣壹拾萬柒仟伍佰陸拾捌元整(¥107568.00)。
(二)對事故責任單位處理建議
1.不連溝煤礦作為事故責任單位，安全生產主體責任不落實，安全培訓及現場安全監督檢查不到位、現場職工長期違章作業，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1000000.00)。事故發生後遲報、謊報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣貳佰萬元整(¥2000000.00)。
2.不連溝煤礦在事故發生後未按規定向有關部門及時、如實彙報，屬於謊報生產安全事故，依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項，建議將不連溝煤礦及主要負責人周鵬納入聯合懲戒對象。
六、防範和整改措施
1.不連溝煤礦要立即停止井下生產，從思想、作風、管理體製機製、製度措施、教育培訓等方麵進行全麵排查整改。
2.不連溝煤礦要認真落實企業安全生產主體責任，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等相關法律規章。嚴禁謊報、瞞報事故;嚴格落實對區隊安全生產工作的審查指導和監督管理職能;加強現場安全管理工作，抓好01manbetx 措施的貫徹落實;嚴格執行技術措施審批辦法，提高從業人員危險源辨識能力;加強職工安全教育培訓和事故警示教育工作。深刻反思事故暴露出的問題，進一步加強全員安全教育培訓，切實增強職工遵章守紀意識和自保互保意識;深刻汲取事故教訓，嚴格落實事故隱患排查治理製度，全麵認真查處“三違”行為。
3.華電煤業集團有限公司、不連溝煤業公司、不連溝煤礦要明晰各自安全生產職責，做到職責權力相統一。按照管生產經營必須管安全、管業務必須管安全和誰受益誰負責的要求，建立健全安全管理機構、配齊配全安全管理人員，認真履行主體責任。
4.華電煤業集團有限公司要認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示精神，牢固樹立安全紅線意識，正確處理安全與效益的關係，不斷築牢安全生產的思想根基。要認真落實安全監管主體責任，深刻汲取事故教訓，健全安全管理機構，配齊配強相關專業人員，壓實安全生產監管責任，從根本上消除事故隱患。
內蒙古蒙泰不連溝煤業有限責任公司不連溝
煤礦“6·3”機電事故調查組
