國能烏海能源五虎山礦業有限責任公司“10·1”頂板事故調查報告
2022年10月1日2時，國能烏海能源五虎山礦業有限責任公司(以下簡稱五虎山煤礦)發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失201.0308萬元。
接到02manbetx.com 報告後，國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處、烏海市能源局相關人員立即趕赴02manbetx.com 現場，了解02manbetx.com 情況，並實地察看了事故現場。2022年10月1日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《加強礦山生產安全事故應急處置和調查處理工作若幹規定》等法律法規，國家礦山安全監察局內蒙古局組織烏海市能源局、總工會，烏達公安分局成立了國能烏海能源五虎山礦業有限責任公司“10·1”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。並邀請烏海市紀委監委介入調查。
事故調查組累計調查10天，組織現場勘查2次，調查詢問有關人員37人次，形成調查筆錄45份，收集相關資料30份，召開事故03manbetx 會3次。按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘察、調查詢問取證及綜合03manbetx ，查清了事故經過、事故原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故性質，認定了事故責任，評估了應急處置工作，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防範和整改措施。
一、事故單位基本情況
(一)企業概況
國家能源集團烏海能源有限責任公司(以下簡稱國能烏海能源公司)，為國家能源集團下屬全資子公司，中央企業，注冊資本金269.27億元，現有員工11263人(其中在崗6916人)，下設15個職能部門，11個下屬中心，13個生產(基建)單位，5個輔助單位。
(二)煤礦概況
1.煤礦基本情況
五虎山煤礦位於烏海市烏達區境內，隸屬於國能烏海能源公司，井田麵積8.08平方公裏，主要可采煤層有9#、10#和12#煤層，設計生產能力150萬噸/年，2019年3月15日核定生產能力200萬噸/年，為高瓦斯礦井，水文地質類型為中等，無衝擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，通風方式為分區式，通風方法為機械抽出式。
五虎山煤礦下設工程管理部、安健環部等10個機關部室，設有采煤、掘進、運輸、通風、機電等9個生產、輔助區隊，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電、基建的副礦長，另設副總工程師4名，各級安全生產管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證，並建立了相應的安全生產管理製度及安全生產責任製。
事故發生時煤礦有正常生產區域和改建區域獨立作業，正常生產區域為原生產係統，改建區域為輔助運輸係統改造工程，主體工程為在工業廣場西南側新建一條緩坡斜井。
2020年5月五虎山煤礦委托內蒙古煤礦設計研究院有限責任公司編製了《五虎山礦業公司輔助運輸係統改造方案》，2020年7月取得內蒙古自治區能源局批複(文號：內能煤運字〔2020〕385號)，2020年8月內蒙古煤礦設計研究院有限責任公司編製了《神華集團烏達五虎山礦業有限責任公司輔助運輸係統改造初步設計》，2020年12月8日取得內蒙古自治區能源局批複(文號：內能煤運字〔2020〕686號)，2021年2月8日取得原內蒙古煤礦安全監察局安全設施設計的批複(文號：內煤安字〔2021〕21號)。2021年1月，國家能源集團烏海能源有限責任公司委托原中國神華國際工程有限公司，對五虎山煤礦輔助運輸係統改造工程采用公開招標的方式進行施工單位的招標，陝西煤業化工建設(集團)有限公司(以下簡稱陝煤建)中標負責承建。2021年6月26日正式開工建設，由陝煤建分公司陝西煤業化工建設(集團)有限公司煤礦運營服務分公司(以下簡稱服務分公司)成立的陝西煤業化工建設(集團)有限公司煤礦運營服務分公司五虎山項目部(以下簡稱項目部)具體負責施工。五虎山煤礦為建設單位，對項目部定期進行安全檢查。
2.煤礦證照情況
營業執照統一社會信用代碼：911503046640826000，營業期限:長期;采礦許可證證號：C1000002012011140122412，有效期至2031年12月1日;安全生產許可證編號：(蒙)MK安許證字〔2013CG008〕,有效期至2025年3月22日;礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：150203198312103957，有效期至2023年10月28日。
(三)陝煤建概況
1.基本情況
陝煤建組建於2008年12月，位於陝西省西安市經開區鳳城八路，注冊資金18億元，下轄29個子(分)公司，共有職工3682人，企業經營範圍包括施工、設計、物資供銷、房地產開發、洗選煤運營等，具有建築工程施工總承包特級資質和建築行業甲級設計資質，礦山工程、市政公用工程總承包一級資質。
2.證照情況
營業執照統一社會信用代碼：916100006847536516，營業期限：長期;安全生產許可證編號：(陝西)FM安許證字〔2021〕0465號，有效期至2024年5月8日;企業主要負責人寧興剛，建築施工企業安全生產考核合格證編號：陝建安A(2018)0000773，有效期至2022年12月16日。
(四)服務分公司概況
服務分公司成立於2009年2月，位於陝西省神木市，為陝煤建分公司，主要從事礦建、安裝、隧道施工、設備租賃、建築材料和礦山支護材料的加工與銷售等業務。現有職工252人，下設技術部、安全部等7個職能部門，4個施工項目部。營業執照統一社會信用代碼：91610821691136846W，營業期限：長期。
(五)項目部概況
項目部成立於2021年4月29日，負責緩坡斜井掘進施工，現有人員86人，設掘進隊1個(分3個生產班組)，噴漿班1個，機電班1個。配備了項目經理、黨支部書記、常務副經理，分管安全、生產、技術、質量、機電、後勤的副經理，各級安全生產管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證，並建立了相應的安全生產管理製度及安全生產責任製。
項目經理宋曉雷安全生產知識和管理能力考核合格證：610202196511090031，有效期至2024年10月25日;一級建造師證注冊編號：陝1612013201408769，有效期至2024年8月24日。其他安全管理人員均取得安全生產知識和管理能力考核合格證，並均在有效期內。
(六)事故地點相關情況
緩坡斜井采用折返布置形式，坡度-6°，長度2246.4m(已掘進865.8m)，巷道設計為直牆半圓拱形斷麵，淨斷麵20.09m2，寬5.4m，高4.3m，牆高1.6m，拱形半徑2.7m。支護方式為：錨網索噴+29U型鋼棚聯合支護，錨索間排距為2500mm×1600mm;錨杆間排距為800mm×800mm。施工工藝采用EBZ-260H硬岩綜掘機掘進，MQT-130/3.6氣腿式風動錨杆鑽機支護，裝載機配合防爆無軌膠輪車出渣。臨時支護采用綜掘機機載前探梁，前探梁為半圓拱形狀(與巷道輪廓相同)，具有前後伸縮折疊、高低調整功能，主體結構采用Q345高強材料焊接，頂板結構采用Q345無縫方管焊接，前探梁收回尺寸為1676mm(長)×1760mm(寬),展開尺寸為2085mm(長)×1760mm(寬), 最大伸出高度為2419mm。
事故發生地點位於緩坡斜井865.8m處，該地點處於烏達逆掩斷層上盤，岩性為砂質泥岩、泥岩及斷層泥。9月30日中班已施工的錨杆距迎頭2m、鋼棚距迎頭2.4m，鋼棚棚距為0.6m。事故現場頂板破碎，裂隙發育，岩層有傾覆至直立現象，頂板及迎頭持續有塊狀泥岩或砂質泥岩垮落。當班掘進範圍頂板已全部冒落，拱頂最大冒高1.06m。綜掘機截割頭距工作麵迎頭1.8m，機載前探梁處於收回狀態，據現場人員描述錨杆機位於工作麵迎頭空頂區下方，已被垮落物掩埋(見附件4)。
二、煤礦安全監管部門履職情況
烏海市能源局能源綜合行政執法支隊(以下簡稱執法支隊)負責五虎山煤礦日常安全生產監督管理工作。2022年以來執法支隊按照年度監督檢查計劃，共計檢查五虎山煤礦6次，累計查出問題隱患152條，實施行政處罰3次，罰款117.5萬元。經執法支隊複查，查出的相關問題隱患已全部按要求整改完畢。
三、事故發生及應急處置情況
(一)事故發生及搶救經過
2022年10月1日0時，項目部值班副經理馬亞林主持召開班前會，項目部黨支部書記曹文、技術副經理安海峰、隊長兼驗收員劉行軍、五虎山煤礦生產指揮中心劉智國及當班9名工人參加班前會。曹文傳達了五虎山煤礦調度會內容，安排當班掘進1.6m,分兩個循環掘進，每個循環掘進0.8m，並強調了當班安全注意事項。劉行軍安排當班班長徐桂斌(無掘進機司機特種作業操作證)操作綜掘機，李連根、李洪奇、王安平、賈雲生負責支護作業，韓崗盈負責操作裝載機出渣，安全員魏銅川負責現場安全監護，瓦檢員李寶林負責瓦斯檢查。五虎山煤礦指派安全員黃建海負責當班現場安全監護工作。0時21分，作業人員入井，徐桂斌到達工作麵後發現迎頭留渣量少，向隨後到達工作麵的劉行軍彙報了該情況，劉行軍口頭安排徐桂斌：“一次割兩網”。0時40分，徐桂斌操作綜掘機開始截割作業，將巷道上部半圓拱一次性截割完畢，截深2m。1時50分，徐桂斌未組織人員進行敲幫問頂，直接使用機載前探梁將鋼筋網片升至頂板，李連根等4名支護人員開始聯網，聯網結束後，徐桂斌將機載前探梁收回並將綜掘機後撤，此時工作麵迎頭無臨時支護，空頂距達2.4m。2時，李連根搬運錨杆機進入空頂區域下方(綜掘機截割頭右側)並手扶錨杆機，魏銅川協助李洪奇、賈雲生在綜掘機左側接錨杆機風管，徐桂斌、王安平在綜掘機左後方接另一台錨杆機風管，此時，頂板突然冒落一塊約0.6m×0.4m×0.3m的岩塊，連同鋼筋網片將李連根砸倒，徐桂斌聽到響聲後立即前往查看，看到李連根被冒落的岩塊和鋼筋網片壓住，趴倒在綜掘機截割頭右側，他隨即組織附近人員進行救援，將李連根救出後放在裝載機鏟鬥上升井。2時13分，黃建海將井下有作業人員受傷情況報告礦生產指揮中心，生產指揮中心隨即撥打120急救。2時38分，將李連根送至烏達區中心醫院。4時50分，李連根經搶救無效死亡。至此事故救援工作結束。
(二)事故報告情況
2時13分，五虎山煤礦現場安全員黃建海將事故情況報告礦生產指揮中心。2時38分，礦長王鐵軍接到礦生產指揮中心事故報告。3時30分，礦生產指揮中心分別向烏海市能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處報告。
四、事故應急處置評估
(一)煤礦應急處置責任落實情況
事故發生後，項目部當班班長徐桂斌立即組織附近人員組織救援，五虎山煤礦現場安全員黃建海立即向礦生產指揮中心報告了事故情況，五虎山煤礦礦長接到礦生產指揮中心的報告後立即啟動了應急救援預案，聯係就近醫院派醫護人員全力施救，並向烏海市能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處如實報告了事故情況，成立了善後處置小組，妥善處置了遇難人員的善後事宜。
(二)政府部門應急處置責任落實情況
烏海市能源局接到事故報告後，隨即向烏海市人民政府報告，接到報告後烏海市市委書記唐毅、市長楊進、副市長郭軼傑分別作出指示批示。烏海市能源局組織烏海市總工會、烏達區公安分局等相關職能部門立即趕赴五虎山煤礦，了解煤礦應急處置情況，對事故現場進行勘查，核實了事故傷亡人數等有關情況，將有關核查結果及時按規定程序上報，並安排專人負責後續事故信息的接收、流轉與報送工作，指導五虎山煤礦妥善處置了遇難人員的善後事宜。
(三)評估結論
從事故應急處置總體情況看，這起事故現場人員先期處置及時，五虎山煤礦和烏海市人民政府應急救援預案啟動迅速，事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現場管控有序，善後處理工作得當。
五、事故原因
(一)直接原因
項目部違章指揮掘進隊超循環作業，違章不使用臨時支護空頂作業，頂板冒落的岩塊將支護作業的支護工李連根砸倒，導致事故發生。
(二)間接原因
1.項目部冒險蠻幹、現場違章問題嚴重。項目部掘進隊隊長違規安排無掘進機司機特種作業操作證人員操作綜掘機，違反《五虎山煤礦輔助運輸係統改造工程處理工作麵變形棚腿安全技術措施》規定下達超循環進度作業指令。支護作業前未進行敲幫問頂，未使用機載前探梁進行臨時支護。
2.項目部安全風險03manbetx 管控不到位，安全技術管理薄弱。緩坡斜井掘進工作麵處於圍岩不穩定、頂板破碎階段，在前期發生片幫、冒頂等現象後，項目部仍未引起高度警惕，未認真進行安全風險03manbetx 辨識，掘進作業前未按《五虎山煤礦輔助運輸係統改造工程處理工作麵變形棚腿安全技術措施》規定采取超前管棚支護、注膠加固頂板等管控措施;項目部編製的掘進作業01manbetx 及補充措施中對掘進循環進度、臨時支護方式等內容規定不清晰，指導性不強;未針對現場頂板穩定性變差的實際情況及時編製補充安全技術措施。
3.項目部現場安全監督管理缺位。項目部當班帶班領導、五虎山煤礦及項目部安全員未認真履行安全監管職責，未及時製止和糾正違章行為。
4.項目部內部管理混亂。項目經理、安全副經理近1個月內均不在崗，未能履行安全管理職責;組織機構和人員設置與實際“兩張皮”，日常履職不到位;相關專業技術人員、特種作業人員配備不能滿足實際需要;員工安全培訓教育不到位，隊伍素質和能力水平較低，員工自保互保意識差。
5.服務分公司、五虎山煤礦及國能烏海能源公司駐礦包保工作組安全監督管理主體責任落實不到位。一是服務分公司對項目部日常監督流於表麵、疏於管理，對項目部安全管理人員長期不在崗履職、內部管理混亂等問題失察;二是陝煤建對所屬服務分公司及項目部的安全監督管理不到位;三是五虎山煤礦對項目部定期檢查不深不細，對項目部內部管理、人員履職等情況監督不到位;四是國能烏海能源公司駐礦包保工作組對五虎山煤礦及項目部監督檢查不到位。
(三)事故類別、等級及性質
經事故調查組認定，這起事故的事故類型為頂板事故、事故等級為一般事故、事故性質為生產安全責任事故。
六、事故責任劃分及處理建議
(一)事故有關人員的責任劃分及處理建議：
1.徐桂斌，群眾，事故當班班長，負責當班安全管理工作，無掘進機司機特種作業操作證操作綜掘機、現場違章超循環進度作業，工作麵空頂距超過規定，支護前未進行敲幫問頂，未使用機載前探梁進行臨時支護，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌安全生產犯罪，依據《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條的規定，已將與其有關材料移交烏達公安分局依法處理。
2.劉行軍，群眾，項目部任命文件為驗收員，實際履行掘進隊隊長職責，負責掘進隊工作任務安排、人員調配、工程質量管理等工作，違章指揮無掘進機司機特種作業操作證人員(徐桂斌)操作綜掘機、違章下達超循環進度作業指令，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌安全生產犯罪，依據《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條④的規定，已將與其有關材料移交烏達公安分局依法處理。
3.李連根，群眾，事故當班支護工。違反規定冒險進入無支護的危險區域，且未敲幫問頂，被頂板冒落的岩塊砸倒，對事故發生負有直接責任。因在事故中死亡，建議不予追究責任。
4.魏銅川，群眾，項目部安全員，負責緩坡斜井現場安全監督檢查工作，事故當班項目部安全員。未認真履行現場安全監督職責，未製止事故當班超循環進度作業、空頂作業等違章行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定，對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定，建議由項目部依照有關規章製度給予處分。
5.馬恒，群眾，項目部任命為質量副經理，負責施工質量控製及作業01manbetx 、措施的編製工作。編製的緩坡斜井掘進工作麵作業01manbetx 及補充措施中對循環進度、臨時支護方式等內容規定不清晰，指導性不強;未針對現場頂板穩定性變差的實際情況及時編製補充安全技術措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)項，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證三個月，並處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣壹萬零伍佰叁拾叁元整(¥10,533.00)。
6.馬亞林，中共黨員，項目部生產副經理，負責項目部安全生產管理及員工技能教育工作。對工作麵圍岩不穩定、頂板破碎的安全風險未引起足夠的重視，未督促落實超前管棚支護、注膠加固頂板等管控措施;未督促解決特種作業人員不能滿足實際需要的問題，對項目部員工的技能教育不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(七)項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑨的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證三個月，並處上一年(2021年)年收入百分之五十的罰款，罰款人民幣叁萬叁仟捌佰捌拾捌元整(¥33,888.00)。
7.武峰，群眾，項目部常務副經理，協助項目經理負責項目部安全生產管理工作。未認真履行職責，對項目部組織機構和人員設置、安全生產責任製及製度措施的執行監督管理不到位;對工作麵圍岩不穩定、頂板破碎的安全風險未引起足夠的重視，未督促落實超前管棚支護、注膠加固頂板等管控措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(七)項⑩的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑨的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證三個月，並處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣壹萬肆仟玖佰陸拾玖元整(¥14,969.00)。
8.曹文，中共黨員，項目部黨支部書記，受項目經理委托臨時負責項目部安全生產全麵工作，事故當班帶班領導。未認真履行職責，對項目部安全管理人員履職情況監督不力;對工作麵圍岩不穩定、頂板破碎的安全風險未引起足夠的重視，未督促落實超前管棚支護、注膠加固頂板等管控措施;事故當班現場安全監督管理不到位，未及時發現並製止超循環進度作業、空頂作業等違章行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(七)項⑩的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑨的規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣貳萬捌仟壹佰伍拾元整(¥28,150.00)。
9.宋曉雷，中共黨員，項目部經理，負責項目部全麵工作。在崗期間履職不力，對項目部安全管理人員履職情況監督不力，項目部組織機構和人員設置混亂，相關專業技術人員和特種作業人員配備不足，施工隊伍素質能力較低，事故發生前近一個月未在崗履職。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣叁萬叁仟伍佰捌拾伍元整(¥33,585.00)。
10.張力申，中共黨員，服務分公司副經理，負責服務分公司安全、技術管理工作，對項目部安全監督管理不力，對項目部經理履職情況監督不到位，對項目部技術指導及審核把關不嚴。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑨的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證三個月，並處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣陸萬玖仟貳佰捌拾肆元整(¥69,284.00)。
11.王博，中共黨員，服務分公司總經理，全麵負責分公司安全管理工作。對項目部隊伍組建審核把關不嚴，對項目部內部管理混亂問題失察，對項目部監督管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項⑪的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項⑫的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾壹萬肆仟零捌拾柒元整(¥114,087.00)。
12.楊讓順，中共黨員，陝煤建副總經理，負責公司安全、生產、技術等工作。對服務分公司及項目部監督管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項⑦的規定，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑨的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證三個月，並處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣捌萬玖仟伍佰貳拾玖元整(¥89,529.00)。
13.黃建海，群眾，五虎山煤礦安全員，負責緩坡斜井現場安全監督檢查工作，事故當班煤礦安全員。未認真履行安全監督檢查職責，未及時發現並製止事故當班超循環進度作業、未進行敲幫問頂、空頂作業等違章行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條⑤的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條⑥的規定，建議由五虎山煤礦依照有關規章製度給予處分。
14.王磊，中共黨員，五虎山煤礦工程管理部部長，負責外委施工隊伍日常管理。對項目部日常監督管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項⑬的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑨的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證三個月，並處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣貳萬陸仟伍佰伍拾陸元整(¥26,556.00)。
15.楊光明，中共黨員，五虎山煤礦基建副礦長，負責煤礦礦建工程的管理工作，分管煤礦工程管理部。對項目部日常監督管理不到位，對分管的業務部門履職情況監督不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項⑬的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑨的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證三個月，並處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣捌萬肆仟零玖拾陸元整(¥84,096.00)。
16.王鐵軍，中共黨員，五虎山煤礦黨委書記、礦長，負責煤礦全麵工作，是煤礦安全生產第一責任人。對煤礦工程建設項目監督管理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項⑪的規定，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項⑫的規定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾叁萬捌叁仟陸佰元整(¥133,600.00)。
17.張俠，中共黨員，國能烏海能源公司生產指揮中心主任，駐五虎山煤礦包保工作組副組長，負責製定包保工作組工作計劃，對包保單位開展日常監督檢查，解決包保單位安全生產方麵的問題。未認真落實包保責任，對五虎山煤礦及項目部監督檢查不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)項⑬的規定，對事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑧的規定，建議給予警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條⑨的規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證三個月，並處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣陸萬肆仟叁佰零玖元整(¥64,309.00)。
(二)事故單位責任分析及處理建議
1.陝西煤業化工建設(集團)有限公司煤礦運營服務分公司五虎山項目部作為施工單位，冒險蠻幹，違章作業問題嚴重。對緩坡斜井掘進工作麵圍岩不穩定、頂板破碎的安全風險未引起足夠的重視，現場安全管理缺失，技術管理薄弱，未嚴格按技術措施施工，內部管理混亂，安全管理人員履職不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
2.國能烏海能源五虎山礦業有限責任公司作為建設單位，現場安全監督管理不到位，對項目部監管不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項⑭的規定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
3.國能烏海能源五虎山礦業有限責任公司發生生產安全死亡事故，依據《煤礦安全生產標準化管理體係考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議自2022年10月1日起，將安全生產標準化管理體係等級由二級降為三級。
七、防範和整改措施
(一)提高安全風險的認識和辨別能力。五虎山煤礦及項目部要深刻吸取本起事故教訓，樹牢“兩個至上”安全發展理念，切實提高對緩坡斜井地質條件變化安全風險的認識。要立即重新組織開展一輪全礦範圍內的危險源辨識和安全風險評估工作，對地質變化、施工工藝及崗位風險進行再辨識、再評估，增強辨識評估的超前性和精準性，製定切實可行、有針對性的專項安全技術措施，並嚴格組織落實。
(二)嚴格落實企業主體責任。五虎山煤礦及項目部要進一步嚴格落實安全生產主體責任。服務分公司要完善所屬項目部施工隊伍組建的審核把關機製，加大對項目部機構設置和人員履職方麵的監管力度，補足配強相關專業技術人員和特種作業人員，優化施工工藝和裝備，完善各項安全管理規章製度;五虎山煤礦要進一步加大對外委施工隊伍的安全監管力度，特別是對外委施工隊伍人員履職情況的監督檢查，立即在全礦範圍內開展一輪全係統各環節安全生產大排查工作，全麵排查存在的各類安全隱患，填補安全管理漏洞，製定切實可行的安全措施，確保問題隱患整改到位。
(三)進一步強化技術管理工作。項目部要進一步嚴格規範相關技術審批流程，嚴格把控技術審核和執行落實，對緩坡斜井掘進工作麵作業01manbetx 及各項安全技術措施進行重新審查，補充完善施工作業流程和標準，加大規程措施執行落實的監督檢查力度，確保規程、措施能夠科學有效的指導現場施工作業。
(四)切實加強現場安全管理工作。五虎山煤礦及項目部要進一步強化各層級安全管理人員的責任落實，嚴格現場特種作業人員持證審查工作，對支護作業等高風險作業環節必須明確現場盯守人員，落實安全盯守責任。要建立健全相關製度措施，形成整治違章行為的長效機製，堅決打擊懲處各類違章行為。
(五)切實加強員工安全教育培訓工作。五虎山煤礦及項目部要按照《國家礦山安全監察局關於開展礦山安全培訓專項檢查工作的通知》(礦安〔2022〕125號)的有關要求，立即組織開展本單位範圍內的全麵自查工作。進一步加強員工技能和安全意識教育培訓工作，認真對照規章製度、安全生產責任製以及規程措施，分層級、分專業、分崗位全麵組織開展學習貫徹，做到應學盡學、應知盡知、應懂盡懂，堅決杜絕假貫徹、假學習、走過場，切實提升員工隊伍的整體素質和能力水平。
(六)陝煤建要進一步加強對所屬分公司及項目部的監督管理。要建立完善公司各層級的安全生產責任體係，進一步強化各部門、各層級人員履職情況的監督考核，切實加強對所屬分公司及項目部在隊伍組建、落實責任、日常管理等全過程的監督，堅決壓實施工主體責任。
(七)國能烏海能源公司要進一步加大對所屬煤礦及外委施工單位的安全監管力度。要嚴把外委施工單位準入關，深入考察外委施工隊伍的綜合素質和能力，對能力與資質不匹配的外委施工單位堅決予以清退，嚴格落實駐礦包保責任，同時要督促所屬煤礦落實對外委施工單位的日常安全監督管理責任，授予其相應權限，如發現外委施工單位存在技術能力不足或不認真履職的有關人員，煤礦有權責成外委施工單位予以撤換，全麵提升外委工程項目安全管理水平。
國能烏海能源五虎山礦業有限責任公司
“10·1”頂板事故調查組
