國家能源集團寧夏煤業有限責任公司金鳳煤礦“10·17”摔傷致死事故調查報告

　　國家能源集團寧夏煤業有限責任公司金鳳煤礦“10·17”摔傷致死02manbetx.com 調查報告

　　2022年10月17日21:35左右，國家能源集團寧夏煤業有限責任公司金鳳煤礦(以下簡稱金鳳煤礦)二分區帶式輸送機巷膠帶輸送機機尾處發生1起摔傷致死02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失276.97萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規規定，國家礦山安全監察局寧夏局於2022年11月24日組織吳忠市應急管理局、公安局、總工會等部門成立金鳳煤礦“10·17”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請吳忠市紀委監委派員參加。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及事故防範措施，按期提交事故調查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)國家能源集團寧夏煤業有限責任公司基本情況

　　國家能源集團寧夏煤業有限責任公司(以下簡稱國能寧煤公司)成立於2006年1月18日，是國家能源集團和寧夏回族自治區人民政府合資合作組建的國有能源企業。公司主營業務為煤炭生產建設和煤製油化工，經營範圍涉及煤炭深加工及綜合利用、機械加工製造與維修、能源工程建設等。煤炭板塊生產及在建礦井14對，洗煤單位1家，煤炭生產能力6500萬噸/年。

　　國能寧煤公司安全生產許可證編號：(寧)MK安許證字〔2019〕-004，有效期：2019月11月25日至2022月11月25日。

　　(二)金鳳煤礦基本情況

　　金鳳煤礦位於寧夏回族自治區吳忠市鹽池縣馮記溝鄉，井田南北走向長11.5-12.0km,東西寬1.9-3.5km，麵積35.34km2。2008年7月23日開工建設，2015年2月16日通過項目竣工驗收，設計生產能力400萬噸/年，2022年產能核增為440萬噸/年，屬低瓦斯礦井、水文地質類型為中等。

　　1.證照情況

　　金鳳煤礦屬證照齊全的生產礦井，持證情況為：

　　營業執照統一社會信用代碼：916400000546098666，營業期自2011年5月18日至2050年12月28日。

　　采礦許可證編號：C1000002015041110137804，有效期自2021年02月20日至2045年04月09日。

　　安全生產許可證編號：(寧)MK安許證字〔2022-009〕，有效期自2021年6月5日至2024年6月5日。

　　2.管理機構及人員配備情況

　　金鳳煤礦安全管理機構健全，配備礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長各1名。設置了生產調度指揮中心、安全管理部、生產管理部、通風管理部等4個生產職能部室，設有綜采一隊、綜采二隊、綜掘一隊、綜掘二隊、防治水準備隊、機電隊、運輸一隊、運輸二隊等生產區隊。安全管理人員經過培訓並經安全生產知識和管理能力考核合格。

　　3.煤層賦存、開采煤層及開拓布置情況

　　礦井井田內含煤地層為侏羅係中統延安組，共含煤層18層，主要可采煤層為二、三、四、八、十二、十三、十五、十八號煤層。目前回采十八煤，平均煤厚4.4米。采用斜井分區開拓方式，井田中部工業場地內布置3條井筒，即主斜井、緩坡副斜井、回風斜井;井田北部回風斜井工業場地內布置3條井筒，已建成的北部回風斜井為二分區回采服務，正在開拓建設的北部二號回風斜井及北部進風斜井為將來三分區回采服務。

　　現生產采區為1采區，準備采區為21采區和34采區，井下共布置2個回采工作麵、4個綜掘工作麵和1個巷道維修工作麵，地麵布置2個炮掘工作麵。工作麵采用走向長壁綜合機械化采煤法，一次采全高和放頂煤開采工藝，全部垮落法管理頂板。

　　4.主要生產係統及安全避險“六大係統”情況

　　(1)主運輸係統。礦井井下由3條膠帶輸送機接力運輸到地麵後，經原煤準備車間6條膠帶輸送機接力轉載運輸進入地麵煤倉。

　　(2)輔助運輸係統。采用一部架空乘人器、無軌膠輪車兩種方式運輸提升運送人員和物料。

　　(3)通風係統。通風方式為對角式，中部回風斜井安裝型號為FBCDZ29-2×355，北部回風斜井安裝型號為FBCDZNo30B/2X560。目前，主斜井進風4396m3/min、副斜井進風10793m3/min，總回風量為15568m3/min，礦井等積孔為8.79m，屬通風容易時期。

　　(4)防滅火係統。在地麵工業廣場建有1套固定式灌漿防滅火係統，灌漿能力為40m3/h。在地麵工業廣場安裝2台固定式DM-1200製氮設備，單台製氮能力1200m3/h，1台運行，1台備用;在地麵工業廣場安裝有2台液氮(液態二氧化碳)汽化裝置，汽化總能力為2000m3/h;配備了1套JSG6N礦井火災束管監測係統，能夠實現井下氣體實時監測。

　　(5)供電係統。采用雙回路供電:一回路供電電源引自馬家灘110KV變電站;二回路供電電源引自強灘110KV變電站。井下建有+1150m變電所及+1125m變電所。+1150m變電所供電電源引自地麵中部工業廣場35KV變電所;+1125m變電所供電電源引自地麵北部工業廣場35KV變電所。

　　(6)排水係統。礦井正常湧水量314m3/h，最大湧水量440m3/h。采用三級排水方式，井下設+1050m中央水泵房，在+801m和+615m水平分別設置采區水泵房，井下各工作麵湧水經采區水泵房排至+1050m中央泵房，最後排至地麵礦井水處理廠。

　　(7)安全避險“六大係統”。

　　壓風自救係統：礦井建設有完善的井下壓風自救係統，

　　各采掘工作麵安裝壓風自救裝置。

　　安全監控係統：礦井安裝KJ31X(A)型安全監控係統。

　　人員定位係統：礦井安裝KJ-150(B)J型移動目標監控係統。

　　通訊聯絡係統：礦井有線調度通信係統采用基於4G技術和WIFI技術，實現井上下有線、無線係統的通信功能。

　　供水施救係統：礦區工業廣場內供水管道為環網供水，入井供水管道分別由主斜井、副斜井、斜風井三路管道向井下供水。

　　緊急避險係統：礦井在+1150m水平設置避難硐室，硐室內設施、物資裝備齊全可靠，可容納人數為100人。

　　(三)事故發生區域情況

　　事故發生在二分區帶式輸送機巷膠帶輸送機機尾處，巷道斷麵為直牆半圓拱形，寬4200mm、高3800mmmm、坡度+5‰，支護形式為錨網索噴聯合支護。

　　膠帶機機尾尺寸：3500mm×1500mm×600mm，距北幫1600mm，距南幫1100mm。托輥架尺寸：1400mm×100mm×400mm，重24.02㎏。

　　綜掘二隊副隊長席佳俊到現場後發現魏繼凱身體側臥在托輥架上(此處有5個備用托輥架，尺寸為1400mm×100mm×400mm，重24.02㎏)，處於昏迷休克狀態，意識不清、沒有反應，檢查發現魏繼凱秋衣左下側有破口並有血跡，地麵也有血跡，礦帽在身體前方，側臥處的托輥架有尖銳突出部位。(見圖1、2、3、4)

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　(一)事故發生經過

　　2022年10月17日15:30左右，跟班副隊長席佳俊主持召開中班班前會，安排班長魏繼凱帶領李寶等人到二分區帶式輸送機巷拆除膠帶輸送機機尾和下放、安裝膠帶機機架等;16:30左右班組人員乘車入井，17:00左右到達作業地點，魏繼凱安排人員先拆除膠帶輸送機機尾及皮帶架等。

　　20:50左右，裝運膠帶輸送機配件的貨車到達卸車地點，班中餐也在貨車上。21:27左右卸完料後，班組人員到拆卸作業地點(二分區泄水巷膠帶機機頭)用餐。用餐完後，魏繼凱安排班組人員先碼放二分區泄水巷膠帶機機頭段物料，其本人向膠帶機機尾處走去。此時隊長馬瀚鵬和副隊長席佳俊尚未吃完班中餐，魏繼凱往膠帶機機尾走的時候隊長馬瀚鵬回頭看了一下，發現魏繼凱走路踉踉蹌蹌，過了一會(約2分鍾)，聽到膠帶機機尾有響聲，就安排副隊長席佳俊過去查看。席佳俊走過去發現，魏繼凱側臥在機尾旁邊的皮帶托輥架上，喊了兩聲“魏繼凱，沒事吧”，當時魏繼凱已處於昏迷休克狀態，意識不清、沒有反應，檢查發現魏繼凱秋衣左下側有破口並有血跡，地麵也有血跡，立即通知隊長馬瀚鵬“魏繼凱受傷了”。

　　(二)事故應急處置情況

　　隊長馬瀚鵬到達現場查看後，21:35左右，安排副隊長席佳俊向礦調度室彙報並聯係救援車輛，隨後組織人員展開現場急救，將魏繼凱抬上膠帶護網，轉運至150米外的21采區機輔聯絡巷巷口等待救援車輛。21:43左右，礦長陳自新接到事故信息後，立即啟動應急預案，同時安排人員通知其他負責人和120急救中心、地麵醫療站做好救援和救治準備工作。21:45左右，現場班組4人合力將魏繼凱抬上救援車輛，馬瀚鵬和李寶、賈建峰隨車護送。22:20左右，將魏繼凱運送到礦醫療站門口，立即轉移到120救護車上，送往鹽池縣急救中心救治。23:35左右，魏繼凱經搶救無效死亡。

　　(三)事故報告情況

　　21:35，副隊長席佳俊向礦調度室彙報“21采區有人受傷，人員昏迷不醒，需要安排車輛運送”;調度室隨即向調度室主任王宏政、生產副礦長王平彙報;21:43左右，調度室向礦長陳自新彙報“綜掘二隊有1名員工在井下二分區帶式輸送機巷皮帶機尾處受傷，需要救治”;23:30，礦調度室向國能寧煤公司彙報;23:33，向吳忠市應急管理局彙報;23:36，向國家煤礦安全監察局寧夏局彙報。

　　三、事故類別

　　根據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為其他事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本起事故共造成1人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失共計276.97萬元(不含事故罰款)。

　　五、事故發生前安全管理情況

　　(一)安全管理機構

　　事故發生時，金鳳煤礦安全管理人員為：礦長陳自新、黨委書記戴良宗、安全副礦長(安全總監)胡碩軍、機電副礦長鈕濤、生產副礦長王平、總工程師趙俊傑、工會主席張保才、紀委書記張自力。全礦共有職工1043人，其中管理人員187人，安檢員52人，班長100人，特種作業人員320人，持證人員408人。

　　(二)安全檢查、隱患排查情況

　　2022年1月至9月，全礦共組織開展了18次月度安全生產隱患排查，檢查出一般隱患3714條，查出的隱患中涉及綜掘二隊共計587條，掘進專業140條、機電運輸專業268條、一通三防102條，地質災害與測量43條，安全培訓14條、綜合管理及職業衛生20條。

　　六、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　魏繼凱摔倒在皮帶托輥架上，被皮帶托輥架尖銳突出部位戳傷致死。

　　2.間接原因

　　(1)現場作業環境差，膠帶輸送機機尾處未安裝照明，現場存在淤泥、積水、雜物等，皮帶托輥架等設備物料未集中歸類碼放，並采取有效的防滾動、防傾斜措施，影響人員正常行走、作業。

　　(2)職工自保互保意識差，未嚴格執行員工自保、互保、聯保製度，當班與魏繼凱互保人員不在崗，互保責任缺位，作業過程中注意力不集中，安全觀念淡薄。

　　(3)煤礦在重要時段對安全生產工作重視程度不夠，該臨時工程未安排幹部盯守，區隊自行組織作業時，未對作業環境進行必要的危險源辨識，工作分工不明，責任不清，導致不安全行為失控。

　　(二)事故性質

　　經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

　　七、責任劃分與處理建議

　　(一)不再追究責任人員

　　魏繼凱，男，1990年11月出生，群眾，大專文化，綜掘二隊班長。魏繼凱安全意識淡薄、自保能力差，摔倒在皮帶托輥架上，被皮帶托輥架尖銳突出部位戳傷致死，對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　(二)給予政務處分、行政處罰人員

　　1.席佳俊，男，1991年11月出生，中共黨員，大學學曆，綜掘二隊副隊長，負責綜掘二隊現場技術管理，履行跟班職責，排查和處理現場生產事故隱患。席佳俊不正確履行職責，對現場作業環境差，膠帶輸送機機尾處未安裝照明，存在淤泥、積水、雜物等，皮帶托輥架等設備物料未集中歸類碼放，並采取有效的防滾動、防傾斜措施，影響人員正常行走、作業的現場管理不到位，對事故的發生負有主要責任。

　　依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項1，建議給予行政警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項2的規定，建議給予警告，並處7000元罰款。

　　2.馮龍，男，1974年2月出生，中共黨員，大學學曆，綜掘二隊黨支部書記，負責區隊安全思想教育工作，組織員工接受安全知識和業務技能培訓。馮龍不正確履行職責，職工安全培訓效果差，自保互保意識差，作業人員互保責任缺位，作業過程中注意力不集中，安全觀念淡薄，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項，建議給予行政警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處8000元罰款。

　　3.馬瀚鵬，男，1988年8月出生，中共黨員，大學學曆，綜掘二隊隊長，區隊安全生產第一責任人，負責區隊行政工作，日常安全生產管理和隱患自查自糾，監督落實作業01manbetx 及安全技術措施。馬瀚鵬不正確履行職責，未對作業環境進行必要的危險源辨識，工作分工不明，責任不清，導致不安全行為失控，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項，建議給予行政記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處10000元罰款。

　　4.王平，男，1987年3月出生，中共黨員，大學學曆，生產副礦長，負責礦井安全生產調度工作，協調采、掘、機、運、通等生產環節，分管綜掘二隊。王平履行生產管理職責不到位，對重要時段的安全生產工作重視程度不夠，臨時工程未安排幹部盯守，由區隊自行組織作業，導致不安全行為失控，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條3的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證明》，並處3.932萬元罰款(上一年年收入百分之二十)。

　　5.鈕濤，男，1977年3月出生，中共黨員，大學學曆，機電副礦長，負責礦井機電運輸、設備維修保障等工作。鈕濤履行機電運輸安全管理不到位，膠帶輸送機機尾處未安裝照明，現場存在淤泥、積水、雜物等，影響人員正常行走、作業，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證明》，並處3.774萬元罰款(上一年年收入百分之二十)。

　　6.戴良宗，男，1976年12月出生，中共黨員，大學學曆，黨委書記，按照“黨政同責、一崗雙責”，負責建立健全礦安全生產責任製，組織製定、督促實施安全生產宣傳教育計劃。戴良宗對安全教育培訓疏於管理，職工自保互保意識差、安全觀念淡薄，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處10000元罰款。

　　7.陳自新，男，1972年5月出生，中共黨員，大學學曆，礦長，是安全生產第一責任人，負責全礦安全生產工作。陳自新在重要時段疏於安全管理，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處10000元罰款。

　　(四)對單位行政處罰建議

　　金鳳煤礦作為事故直接責任單位，安全生產主體責任落實不到位，導致發生一起生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議給予70萬元的罰款。

　　八、防範和整改措施及建議

　　(一)持續開展事故警示教育。要深刻反思事故教訓，從提高職工安全意識入手，采用多種方式擴大警示教育範圍，將典型案例與自身崗位相結合，反思、查找作業人員在思想認識上、作業行為上、現場管理上存在的問題和不足，安排當事人講教訓、談感受、說體會，用事故教訓提高企業和全體員工的事故防範能力和自主保安意識。

　　(二)強化危險源辨識和風險評估。根據風險辨識結果和生產現場動態變化，對全業務範圍、全工作流程、全作業過程、全設備周期的風險進行分級、分層、分類、分專業細化管控責任和措施，把可能導致的後果限製在可防、可控範圍之內。針對不同巷道、不同地點、不同作業條件、作業項目，認真03manbetx 作業過程中風險，製定安全可靠的針對性應對措施，確保作業環境安全。

　　(三)強化現場安全生產檢查，超前預控風險點。嚴格落實安全生產責任製，執行安全管理製度，對重點工程和臨時工程、零星工程安排安全檢查人員和跟班人員，逐級落實管控責任，將不安全行為管控到位。健全完善職工自保、互保、聯保製度，確保互保、聯保人員到位。

　　(四)加大職工安全培訓教育力度。要按照實際、實用、實效的原則，健全和完善符合實際的全員安全技術培訓方案，切實增強員工自保、互保、聯保的安全防範意識和處置能力，提高全員自主安全意識及風險隱患辨識能力。

　　(五)積極推進“雙預係統”信息化建設。要強化風險03manbetx 研判，加快“雙預係統”信息化建設，配備必要的監控設備，將礦井常態風險點和變化風險點全部納入係統之中，強化對作業人員的實時監督和過程記錄，實現對煤礦井下變化風險和作業情況的動態掌握，通過信息化手段及時發現並製止習慣性違章和隨意性作業行為。