萍鄉市上官嶺煤礦“12·3”其他02manbetx.com 調查報告
2022年12月3日8時55分，萍鄉市上官嶺煤礦31051采煤工作麵回風巷發生一起其他02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失146萬元。
依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規的規定，由國家礦山安全監察局江西局牽頭，湘東區應急管理局、區公安分局、區總工會等單位組成的萍鄉市上官嶺煤礦“12.3”其他02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請湘東區紀委監委介入，邀請萍鄉市應急管理局參加，依法對該起事故開展調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過勘察事故現場、調查詢問有關當事人、查閱相關資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下。
一、事故發生煤礦基本情況
(一)煤礦概況
1.上官嶺煤礦位於萍鄉市湘東區湘東鎮江口村境內，礦區含煤地層為三疊係上統安源組紫家衝段(T3a2)地層，含煤7組，自上至下編號依次為1、2、3、4、5、6、7號煤層(組)，現開采5煤組，煤層傾角63o-68o，為急傾斜煤層;瓦斯等級鑒定為高瓦斯礦井，水文地質類型中等、煤層自燃傾向性為不易自燃、煤塵沒有爆炸性。
2.該礦證照齊全有效。江西省自然資源廳2019年9月3日頒發了采礦許可證，證號：C3600002009051120016667，有效期至2023年3月31日;安全生產許可證證號為(贛)MK安許證字〔2022〕08，有效期至2025年3月23日;營業執照編號為913603131590620785，有效期長期。
3.礦井安全生產組織機構完備。成立了生產技術科、通風科、安全科、機運科、調度中心、行政辦公室、采煤隊、掘進隊等科室和區隊管理機構，任命了主要負責人、明確了職責範圍。全礦在冊職工120人，井下定員人數77人。該礦“五職礦長”配備齊全，礦長鄧斌、總工程師譚洪蹈、生產副礦長吳瑞萍、安全副礦長陳新意、機電副礦長鍾勇，安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。
(二)煤礦安全生產係統情況
1.開拓係統：礦井采用立井～斜井綜合開拓，有主立井、副立井、回風立井、回風斜井、麻山安全出口井共5個井筒。主立井擔負煤炭、矸石提升，下放材料;副立井擔負煤炭、矸石、人員提升，下放材料;回風立井、回風斜井擔負礦井回風，回風斜井設有台階兼作礦井安全出口;麻山安全出口井輔助進風，設有架空乘人裝置和台階，作為礦井人員入井和安全出口。
2.通風係統：礦井采用分區式通風方式，機械抽出式通風方法，主立井、副立井、麻山安全出口井進風，回風斜井、回風立井回風。
3.提升、運輸係統：主立井垂深248m，采用單鉤單箕鬥提升，箕鬥型號為JQS-4.0，選用JK2.5×2.0型礦用單滾筒單繩纏繞式提升機，擔負礦井南翼原煤、矸石、材料及設備提升。副立井垂深189m，采用雙鉤單層罐籠提升，牽引2台罐籠，型號為GLS-1/6/1/1型，提升容器為MGC1.1-6型固定箱式礦車。北翼副暗斜井斜長160m，安裝1台JTP-1.6×1.5型礦用單滾筒單繩纏繞式提升機，采用單鉤串車提升，提升容器為MGC-1.1/6型固定箱式礦車。
4.供電係統：礦井在主立井、副立井地麵工業場內分別設置一座變電所，均采用雙回路供電。
5.防治水係統：礦井南翼+7m水平湧水通過主立井井筒排水管下放至-100m水平，經南大巷排水溝自流至北翼-100m水平水倉，經-100m水平水泵排出礦井。北翼建立了排水係統，采用兩級排水。-240m水倉的水排至-100m水平，-100m水平水倉的水直接排至地麵。-240m水倉容量為306m3+164m3，-100m水平水倉容量為250m3+200m3。
6.安全監控係統、人員位置監測係統和視頻監控係統：礦井在地麵調度室裝備安全監控係統、人員位置監測係統及視頻監控係統;井下安裝有安全監控分站和甲烷、風速等傳感器;在各個人員出入井口、重點區域出入口等地點設置了讀卡分站及視頻攝像頭，具備聯網上傳功能。
7.通信係統：井下建立有通信係統，在井下避難硐室、水泵房、中央變電室、采掘工作麵等人員集中地點和主要工作場所安設有直通煤礦調度室的電話。礦調度室安裝有與本地通信網絡相通的直撥電話。
8.采掘布置：礦井布置有2個采煤工作麵，2個掘進工作麵，即21051、31051采煤工作麵、21054回風順槽掘進工作麵、-170SW31采區通風上山掘進工作麵。
(三)事故地點及現場勘查情況
事故發生在-170m輔助水平南翼-170SW31采區31051采煤工作麵回風巷，位於回風眼下出口處。該回風巷為梯形斷麵，設計斷麵為2.0×2.2m,淨高不低於1.6m,實際巷寬1.9m、巷高1.5m，采用工字鋼支護，巷道低矮，對運輸、行人造成較大困難。回風眼標高為-97.5m至-104.7m，斷麵1.0×1.0m,長度7m,坡度900。
回風巷口對麵巷幫堆放有7根2m長直徑12cm圓木，左幫有一捆竹笆(竹笆及其捆綁的繩帶均有血跡)、一捆竹簾，3塊豎立放置的鐵溜槽(長1m、寬0.5m，圓弧形)，右幫也豎立放了3塊鐵溜槽，巷道底板有積水、濕滑，在積水中有明顯血跡。
據現場人員反映，事發時王啟林靠回風巷左幫側躺在地上，麵朝風門、腳朝回風巷，竹笆和竹簾在巷道兩邊，身旁有3根圓木，頭部附近有幾塊鐵溜槽和一頂沒有扣繩的礦帽，溜槽板上有血跡，礦帽完好，王啟林頭頂部有一開放型傷口，長約7cm，傷口在出血。
(四)煤礦安全監管情況
2022年1至11月，湘東區應急局對上官嶺煤礦開展安全監管執法11次，查處各類事故隱患66條。湘東鎮對上官嶺煤礦派出了駐礦安全督查組，2022 年駐礦督查期間現場檢查共13次，查處事故隱患44條。
二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2022年12月3日早班，煤礦入井33人，其中帶班礦領導為安全副礦長陳新意、生產副礦長吳瑞萍。
6點30分，安全副礦長陳新意主持召開進班會，南翼工區區長譚國珍對本班工作進行了布置，安排5人到31采區31051采煤工作麵作業，其中陳良鳳、淩曉波、王啟林三個人到31051采煤工作麵回風巷維修作業，陳良桂到 31051采煤工作麵下煤鬥作業，譚國珍在工作麵跟班。7點左右陳良鳳等人開始下材料，並把材料運到31051采煤工作麵回風巷回風眼上部，8點20分左右，淩曉波開始從回風眼上部往下放料，王啟林在下麵接料。8點55分，下放完3根木料和3捆竹簾、竹笆後，當時在回風眼上部的淩曉波聽到王啟林“哎呦”直叫，就趕緊下到回風眼下麵，看到王啟林側躺在地上，頭頂部有一7cm左右長的傷口，往外冒血，直喊“救命”，其頭部附近有掉落的礦帽和溜槽板。
(二)搶險救援過程
淩曉波發現王啟林受傷嚴重，於是叫來附近作業的陳良鳳，一起把王啟林抬到附近的竹簾上，並立即通知工區跟班區長譚國珍，譚國珍趕到後立即組織現場工人進行搶救，將傷者運往地麵，同時通知了帶班安全副礦長陳新意，並向礦調度室彙報。礦調度室立即報告了礦長鄧斌，並撥打了120急救電話，9點29分，王啟林被搶救出地麵，出井時王啟林尚有呼吸和意識，9點36分，救護車將王啟林送至漢和醫院搶救，10時20分經搶救無效死亡。
(三)事故信息報送情況
事故發生後，上官嶺煤礦按規定向湘東鎮人民政府報告，並向湘東區應急管理局和國家礦山安全監察局江西局報告了事故。
(四)事故善後情況
事故發生後，湘東區人民政府、上官嶺煤礦按照國家和江西省有關規定穩妥組織開展善後處理工作，事後上官嶺煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協議，支付了賠償金，事故善後處理結束，目前礦區社會秩序穩定。 應急處置評估 事故發生後，上官嶺煤礦立即組織井下人員開展應急救援，湘東區人民政府和各有關監管部門積極組織相關應急救援工作，應急處置及時有效。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別
這起事故造成1人死亡;事故造成直接經濟損失146萬元;事故類別為其他事故。
四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
(一)直接原因
31051采煤工作麵回風眼下出口巷道低矮，底板濕滑，物料堆放散亂;作業人員在搬運材料時失穩摔倒、礦帽脫落，頭部撞到溜槽板受傷導致死亡。
(二)間接原因
1.現場作業人員安全意識淡薄，違章作業。沒有嚴格落實《31051采煤工作麵作業01manbetx 》和《31采區回風巷維修作業01manbetx 安全技術措施》要求，對回風眼下出口堆放散亂的物料未及時進行清理，未按規定佩戴好安全帽。
2.風險03manbetx 管控和隱患排查治理不到位。一是對作業地點積水、濕滑風險03manbetx 研判不到位，對巷道積水、底板濕滑未及時處理。二是事故當班帶班領導和巡查安全員對作業地點安全狀況未認真進行檢查，對底板濕滑、物料堆放散亂等隱患未及時發現並督促整改。三是對巷道斷麵小和運輸、行人困難的隱患未及時進行整改。
3.安全教育培訓不到位。一是安全管理人員和作業人員未掌握《31051采煤工作麵作業01manbetx 》和《31采區回風巷維修作業01manbetx 安全技術措施》的內容，不熟悉相關安全要求。二是從業人員自保意識、安全風險防控意識差。王啟林未參加作業規程和安全技術措施的培訓學習，未按規定佩戴好安全帽。
4.安全監督管理工作有差距。駐礦安全監管人員督促煤礦企業開展安全教育培訓不到位，督促煤礦落實安全風險研判及隱患排查治理不到位。
(三)事故性質
經調查03manbetx 認定，這是一起生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
(一)對事故有關責任人員處理建議
1.王啟林，小工。安全意識淡薄，違章作業，未及時清理回風眼下出口堆放散亂的物料，未按規定佩戴好安全帽，摔倒後造成事故的發生，對事故負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2.柳忠良，當班安全員。未認真對 31051采煤工作麵回風眼下出口安全狀況開展安全檢查，違反《安全生產法》第二十五條第五款之規定，對事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、罰款人民幣叁仟元整(¥3,000.00)。
3.譚國珍，事故當班跟班區長。現場安全管理不到位，對事故地點風險03manbetx 研判不到位，隱患排查治理不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第(三)(五)項之規定，對事故負有主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、罰款人民幣伍仟元整(¥5,000.00)。
4.陳新意，中共黨員，安全副礦長。分管安全監督管理和安全培訓工作。未認真履行安全監督管理職責，風險分析研判管控不到位，對作業地點存在的事故隱患排查治理不到位，開展職工安全教育培訓有差距，違反了《安全生產法》第二十五條第(二)(三)項之規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產法》第九十六條之規定，建議給予其暫停安全生產知識和管理能力資格證一年，並處上一年度年收入20%計人民幣壹萬肆仟肆佰元(¥14400.00)的罰款。
5.鄧斌，中共黨員，煤礦礦長，安全生產主要負責人。未認真履行安全生產崗位責任製，督促檢查本單位安全工作不到位，對31051采煤工作麵回風眼下出口存在的事故隱患排查治理不到位，違反了《安全生產法》第二十一條之規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產法》第九十五條之規定，建議給予其處上一年度年收入40%計人民幣叁萬捌仟肆元(¥38400.00)的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
上官嶺煤礦，未認真落實企業安全生產主體責任，現場安全管理不到位，未及時發現並消除事故隱患，安全教育培訓不到位，造成事故發生，對事故負有責任，違反了《安全生產法》第二十二條第二款、第二十八條第一款、第四十一條之規定，依據《安全生產法》第一百一十四條第(一)項之規定，建議給予其罰款壹佰萬元(¥1000000.00元)的行政處罰;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議由萍鄉市應急管理局暫扣其安全生產許可證。
六、事故防範和整改措施
(一)強化煤礦企業主體責任落實。一是針對事故暴露出的主要問題，進一步強化安全生產責任落實，嚴格落實各種安全管理製度和安全措施。二是嚴格落實領導井下帶班製度，明確帶班幹部安全管理職責，強化現場安全管理，及時發現和消除事故隱患。
(二)強化煤礦風險分析管控。一是建立健全安全風險分級管控製度，全麵分析研判井下各作業地點存在的安全風險隱患，製定具體風險管控措施，明確風險管控責任人，強化安全風險管控。二是經常性全麵開展事故隱患排查，不留盲區和死角，對排查出的事故隱患按照責任、措施、資金、時限和預案“五落實”的要求，切實將事故隱患排查治理到位。
(三)強化安全培訓責任落實。一是強化煤礦安全培訓精準性，針對不同崗位人員的工作特點，有針對性的開展相關規章製度、作業規程和安全措施的學習，不斷提升現場作業人員的製度執行意識和精準研判風險能力，嚴禁未經培訓或者培訓不合格上崗作業。二是強化勞保用品規範佩戴培訓，加強日常督促檢查，督促職工嚴格規範佩戴勞保用品。三是加強事故警示教育，選擇不同類別典型事故案例，定期進行全員警示教育，不斷提高全員安全意識。
(四)強化煤礦安全監督管理。湘東區、鄉(鎮)人民政府要堅決扛實“促一方發展、保一方平安”的政治責任，進一步加強煤礦安全監管工作，壓實包保、盯守、巡查責任，加強對安全監管人員的業務培訓和監督管理，強化履職情況考核，督促駐礦安監員認真履行崗位職責，及時督促煤礦消除事故隱患，確保煤礦安全穩定。
附件:上官嶺煤礦“12·3”事故現場示意圖
上官嶺煤礦“12·3”事故調查組
2023年1月30日
附件
上官嶺煤礦“12·3”事故示意圖
