安徽淮南淮南礦業(集團)有限責任公司顧橋煤礦 “2·5” 一般機電事故調查報告
安徽淮南淮南礦業(集團)有限責任公司顧橋煤礦“2·5” 一般機電02manbetx.com 調查報告
國家礦山安全監察局安徽局02manbetx.com 調查組
2023年3月22日
目 錄
一、02manbetx.com 基本情況
(一)02manbetx.com 發生單位及相關單位概況……………………………………………5
(二)事故發生單位安全管理情況..……………………………………………5
(三)事故發生經過………………………………………………………………6
(四)事故現場情況………………………………………………………………6
1.事故地點及設備概況……………………………………………………………7
2.現場勘查情況……………………………………………………………………8
3.鑒定情況…………………………………………………………………………10
4.人員傷亡和直接經濟損失情況…………………………………………………13
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況…………………………………………………14
(二)事故現場應急處置情況……………………………………………………14
(三)醫療救治及善後情況………………………………………………………14
1.醫療救治情況……………………………………………………………………14
2.善後情況…………………………………………………………………………14
(四)事故應急處置評估…………………………………………………………15
三、事故發生的原因
(一)原因03manbetx ……………………………………………………………………15
1.乳化液泵液壓係統產生超過60MPa的高壓……………………………………15
2.蓄能器被破壞……………………………………………………………………16
(二)直接原因……………………………………………………………………16
(三)間接原因……………………………………………………………………16
(四)事故類型……………………………………………………………………17
(五)事故性質……………………………………………………………………17
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對責任人的處理建議………………………………………………………17
(二)對責任單位的處理建議……………………………………………………17
五、事故防範和整改措施
(一)優化自移機尾液壓控製係統………………………………………………18
(二)加強設備安裝使用維護……………………………………………………18
(三)強化風險辨識和隱患排查…………………………………………………18
(四)加強帶壓設備安全培訓……………………………………………………19
淮南礦業(集團)有限責任公司顧橋煤礦
“2·5”機電事故調查報告
2023年2月5日14時11分，淮南礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業集團)顧橋煤礦(以下簡稱顧橋煤礦)1名操作人員在1315(3)底抽巷掘進工作麵迎頭帶式輸送機用自移機尾(以下簡稱自移機尾)操縱閥組處啟動乳化液泵時，被乳化液泵組件(蓄能器殼體和先導閥)擊中頭部，經搶救無效於2月12日11時10分死亡，直接經濟損失120.03萬元(不含事故罰款)。
依據《中國人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規規定，2023年2月15日，國家礦山安全監察局安徽局組織淮南市應急管理局、淮南市公安局、淮南市總工會成立顧橋煤礦“2·5”機電事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請淮南市紀委監委派員參加事故調查工作(見附件1)，同時聘請5名專家參加事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故單位基本情況，查清了事故發生的經過、報告過程、原因、類別、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題提出了防範和整改措施。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位及相關單位概況
淮南礦業集團(因企業改製，2018年5月更名為淮河能源控股集團，原名仍使用)為安徽省國有煤礦企業，設有淮南礦業集團煤業分公司(以下簡稱煤業分公司)等10個二級公司，安全環保部等10個職能部門，物資采供中心等10個服務支持機構。
顧橋煤礦隸屬於煤業分公司，位於鳳台縣顧橋鎮，證照齊全有效，為合法生產礦井。2003年11月1日開工建設， 2007年4月28日正式投產，核定生產能力9.0 Mt/a。
顧橋煤礦部分掘進工作麵帶式輸送機用自移機尾由沈陽天安科技股份有限公司(以下簡稱天安科技)生產，自移機尾配套南京六合煤礦機械有限責任公司生產的乳化液泵，乳化液泵配套浙江奧萊爾液壓有限公司生產的液壓囊式蓄能器。
顧橋煤礦配備了礦長、總工程師及分管機電、掘進、安全副礦長等安全生產管理人員，安全管理製度健全。設有開拓一區等19個生產輔助單位和機電管理科等6個安全生產職能科室。
開拓一區現有職工312人，配備區長、書記各1名，分管安全、機電、技術工作的副區長各1名，技術主管2名，技術員2名。下設101、102、103、105四個生產隊。101隊負責1315(3)底抽巷掘進工作麵施工，配備隊長1名、副隊長3名，在冊職工76人，設有3個生產班、1個機電班。
(三)事故發生經過
2023年2月5日早班，開拓一區101隊當班出勤31人，其中機電班出勤11人，生產班出勤20人。5時30分，當班副隊長花緒保主持召開生產班班前會，安排副班長豆俊飛帶領胡淮南、唐為喜、龍升俊、何清文、孫超負責迎頭支護，李軍操作綜掘機，畢勇、樊明真操作帶式輸送機，彭漢元等5人負責材料運輸，張軍、陳華超配合，王傳軍等4人負責質量標準化工作。6時，機電副隊長王新四主持召開機電班班前會，安排馬瓊檢修綜掘機和自移機尾，其餘人員負責檢修帶式輸送機及電氣設備。
7時50分，生產班人員到達1315(3)底抽巷掘進工作麵進行交接班、完成退綜掘機、更換截齒、清理矸石、前移自移機尾等工作。10時至13時40分完成截割、支護第一循環作業，隨即副班長豆俊飛安排綜掘機司機準備下一循環截割作業。14時11分，花緒保走到自移機尾準備對機尾進行調偏，14時11分47秒，啟動乳化液泵，14時11分50秒，蓄能器發生爆炸。附近的王新四、豆俊飛聽到爆炸聲先後趕到現場，發現花緒保坐在底板上，背靠巷幫的管路，鼻孔有血，安全帽脫落。王新四、豆俊飛等人立即使用風筒布製作簡易擔架抬運傷者升井送醫院治療。
2月12日11時10分，傷者經搶救無效死亡。
(四)事故現場情況
1.事故地點及設備概況
(1)事故地點位於北二13-1盤區1315(3)底抽巷掘進工作麵迎頭自移機尾操縱閥組處。巷道設計長度1527m，已掘進602m，巷道斷麵：寬×高=5.2m×4.0m，錨網索支護。采用EBZ260M-2型掘錨一體機掘進，配套DSJ800/2×75型帶式輸送機、DWZY800/1000型帶式輸送機用自移機尾。
(2)自移機尾由沈陽天安科技生產，顧橋煤礦同型號設備在冊9台，在用5台，待修2台，備用2台，配套南京六合煤礦機械有限責任公司生產的BRW80/35型乳化液泵。乳化液泵配套浙江奧萊爾液壓有限公司生產的NXQ-A-2.5/35-L-Y型液壓囊式蓄能器、淮南華宮工程有限責任公司生產的四層鋼絲纏繞高壓液壓支架軟管(以下簡稱高壓軟管)、煤礦井下用隔爆型三相異步電動機、無錫市惠華特種儀表有限公司生產的耐震壓力表。
(3)乳化液泵站裝配卸載閥、安全閥，其中卸載閥由先導閥、單向閥和卸載主閥組成。卸載閥、安全閥為南京六合煤礦機械有限責任公司生產的自製閥，出廠時卸載閥調定壓力35 MPa，安全閥開啟壓力39MPa。
(4)事故自移機尾2022年6月28日到貨顧橋煤礦，7月7日礦機電管理科、物管科、開拓一區、沈陽天安科技共同驗收;10月7-10日入井，由顧橋煤礦開拓一區安裝，16日投入使用，生產班班隊長負責操作，機電班負責檢修維護。自移機尾及乳化液泵按照日檢、周檢、月檢檢修，乳化液泵日檢記錄設有10項檢查(修)標準和要求，卸載閥、安全閥無檢查(修)項目。
2.現場勘查情況
事故發生在北二采區1315(3)底抽巷掘進工作麵迎頭自移機尾操縱閥組處。(如圖1所示)
圖1 1315(3)底抽巷現場示意圖
(1)巷道支護完好、通風正常，無積水淤泥，照明正常，行人通道暢通(圖2)，自移機尾操縱閥組距行人側巷幫2.5m。
(2)自移機尾長29.3m，機尾滾筒距迎頭26.2m;乳化液泵站位於機尾滾筒向外26m處，操縱閥組上方安裝有一組圖牌板，蓄能器外側上方的牌板破損，機尾處皮帶輕微跑偏(圖2右上角)。
(3)自移機尾操縱閥組安裝在蓄能器靠行人側的下方距底板0.8m處。事發時自移機尾操控閥組的所有手柄均處於中位(圖2左上角)，自移機尾操縱閥組機械閉鎖裝置尚未完全解除。
(4)破損的牌板處行人側底板上有蓄能器殼體、安全帽及防塵口罩各一個;安全帽頂部有明顯凹痕(圖3)，在行人側底板上，距蓄能器安裝位置2.7m;現場查驗，卸載閥已經損壞，卸載閥的先導閥在牌板向外1.1m處的底板上，距安裝位置2.5m，其四顆固定螺栓(圖3左下角)從固定根部被切斷。
圖2事故現場設備圖
(5)蓄能器原安裝在泵站平台上(圖4右下角)，距離底板1.2m，卸載閥下端距蓄能器底部向上0.21m、泵站平台向上0.3m處;泵站底座上固定蓄能器的卡板(圖4右下角)損壞變形。連接蓄能器的進液管與三通脫離(圖4左下角)，搭在自移機尾皮帶上;管口有破損。
(6)耐震壓力表(量程60MPa)在無壓狀態時指針(圖5左上角)停留在9MPa，沒有歸零。現場乳化泵檢查(修)記錄表(日檢)中卸載閥開啟壓力檢驗項目記錄結果均為“正常”。
圖3事故現場部分損壞零部件
3.鑒定情況
事故調查組(國家礦山安全監察局安徽局)委托合肥通用機械研究院特種設備檢驗站有限公司(機電產品檢測院有限公司)、安徽省長江計量所、煤科(北京)檢測技術有限公司，對顧橋煤礦的蓄能器及其附件、蓄能器殼體及壓力表等樣品進行檢測檢驗(附件2)，共12項檢測檢驗項目：蓄能器尺寸、室溫拉伸、布氏硬度、化學成分、金相組織及晶粒度、夏比衝擊、壓扁試驗、爆破(拉脫)試驗，乳化液泵安全閥開啟壓力、耐震壓力表、膠管爆破試驗、液壓支架用濃縮液。
圖4事故現場損壞蓄能器及關聯部件圖
主要結果如下：
(1)合肥通用機械研究院機電產品檢測院有限公司檢驗結果(委托檢驗的安全閥樣品為事故自移機尾乳化液泵安全閥)。
表1 安全閥開啟壓力
| 樣品名稱 | 型號規格/出廠編號 | 試驗結果 | 是否符合生產廠家技術要求 | 生產廠家試驗記錄開啟壓力 |
| 安全閥 | / | 壓力升至50MPa時，未見安全閥開啟 | 不符合 | 39MPa |
圖5事故現場采集的蓄能器及支承環
(2)合肥通用機械研究院特種設備檢驗站有限公司試驗結果(試驗膠管為淮南華宮工程有限責任公司生產的同型號4SH-25-38MPa型四層鋼絲纏繞高壓液壓支架軟管，試驗試蓄能器為浙江奧萊爾液壓有限公司生產的同型號NXQ-A-2.5/35-L-Y型液壓囊式蓄能器)。
表2 膠管爆破試驗
| 樣品型號規格 | 試驗結果 | 是否符合標準 |
| 4SH-25-38MPa | 當壓力升至75MPa時，樣品端部球閥密封處發生泄漏，無法對樣品繼續升壓 | 因密封失效，試驗提前終止，不予判定 |
表3 蓄能器爆破(拉脫)試驗
| 樣品出廠編號 | 試驗結果 |
| 4G323F42 （未損壞的蓄能器） |
緩慢升壓，當壓力升至97MPa時，樣品發生泄漏，繼續升壓至105.3MPa後，泄漏加劇，無法繼續升壓，泄漏處位於蓄能器油閥密封處 |
(3)安徽省長江計量所檢測結果(檢測蓄能器為事故中被破壞的NXQ-A-2.5/35-L-Y型液壓囊式蓄能器)。
進液口由原Ф70mm的圓形，變為Ф75.985-Ф76.635mm(開口內徑76.31mm，圓度0.65mm)的非圓形。殼體中部外徑由原Ф152mm變為Ф158.37-Ф158.87mm(截麵5)，中部外形由圓柱形變為腰鼓形。
表4 蓄能器尺寸
| 樣品出廠編號 | 殼體外徑（mm） | 圓度（mm） |
| 4G315F42 （事故損壞的蓄能器） |
截麵5: 158.62 | 0.50 |
| 進液口內徑：76.31 | 0.65 |
(四)人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人死亡，直接經濟損失120.03萬元。(附件3)
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
2月5日14時15分，開拓一區機電副隊長王新四彙報礦調度，15時26分，顧橋煤礦調度向煤業分公司調度報告。
2月12日11時57分，開拓一區黨支部書記段中傑電話彙報礦調度所，傷者經搶救無效死亡。
2月12日12時08分，顧橋礦調度向國家礦山安全監察局安徽局監察執法一處電話報告。
(二)事故現場應急處置情況
2022年2月5日14時11分，機電副隊長組織現場施救，安排人員用風筒布製作簡易擔架運送傷者，並彙報礦調度台。14時15分，礦調度接事故報告後，立即安排車輛接送傷員，通知保健站醫生做好急救準備，聯係淮南市東方醫院集團鳳凰醫院安排救護車及醫生到副井口待命。15時52分左右，傷者升井。
(三)醫療救治及善後情況
1.醫療救治情況
2023年2月5日14時11分，職工花緒保在井下發生工傷事故後，現場人員運送傷者緊急送往鳳凰醫院搶救。16時30分到達醫院送入急診科檢查，後轉入重症監護科(ICU)搶救治療。經搶救無效，於2月12日11時10分死亡。
2.善後情況
顧橋煤礦組織安排人員對家屬進行安撫，穩定情緒。根據《工傷保險條例》和相關政策規定，與家屬溝通、協商，落實工傷申報工作，做好花緒保本人各項保險個人賬戶結算工作。
(四)事故應急處置評估
顧橋煤礦成立了以煤礦主要負責人為組長的應急管理領導小組，設置應急管理機構，建立規章製度，儲備應急物資，保障應急資金，編製應急預案並進行培訓和演練。
事故發生後，開拓一區101隊機電副隊長王新四等人立即組織搶救並彙報礦調度。接到事故彙報後，礦立即啟動應急預案，礦領導和各職能單位負責人到調度所，安排北二采區1315(3)底抽巷掘進工作麵停止作業，現場人員參與傷員救治轉運工作;安排車輛接送傷員，通知保健站醫生做好急救準備，聯係淮南市東方醫院集團鳳凰醫院安排救護車及醫生到副井口待命。
事故發生後，礦應急管理領導小組處置及時，事故地點未出現次生傷害，為救治傷者創造了條件。
三、事故發生的原因
(一)原因03manbetx
1.乳化液泵液壓係統產生超過60MPa的高壓。
(1)乳化液泵電機啟動後，泵站液壓係統產生壓力，壓力達到卸載閥調定壓力(≤35MPa)時，卸載閥未卸載;壓力持續上升到安全閥開啟壓力(39MPa)時，安全閥也未能開啟。
(2)經合肥通用機電產品檢測院有限公司對事故安全閥進行檢驗，測試壓力升至50MPa時，安全閥仍未開啟。
(3)事故現場泵站耐震壓力表(量程60MPa)在無壓狀態時指針停留在9MPa，沒有歸零。
(4)經合肥通用機械研究院特種設備檢驗站有限公司試驗，同廠家同型號高壓軟管(許用工作壓力54MPa)端部的球閥密封處在75MPa時出現泄漏;同廠家同型號蓄能器液壓爆破試驗中當壓力升至97MPa時，蓄能器閥端密封處泄漏。
2.蓄能器被破壞。
乳化液泵啟動後液壓係統產生超過60 MPa的過高壓，超出蓄能器殼體自身可承受的壓力，進而殼體產生塑性變形，導致蓄能器支承環進液口閥體拉脫，連接高壓管接頭脫裂，殼體卸壓後氣囊爆裂，殼體飛出。
(二)直接原因
自移機尾操作人員啟動乳化液泵時，卸載閥、安全閥未動作，液壓係統產生超出蓄能器可承受的高壓，導致支承環、進液口閥體拉脫，殼體飛出，撞斷卸載閥的先導閥，擊中操作人員頭部。
(三)間接原因
1.乳化液泵站液壓係統壓力達到卸載閥調定壓力時，卸載閥未卸載。
2.乳化液泵站液壓係統壓力持續上升至安全閥開啟壓力時，安全閥未開啟。
3.生產廠家未按照協議要求派員到礦進行技術服務，未對礦自移機尾乳化液泵站檢修人員進行專門培訓，自移機尾安裝結束後未共同驗收，《乳化液泵站使用說明書》中沒有卸載閥、安全閥等安全設備維護保養內容。
4.現場安全管理不到位。操作人員未對自移機尾乳化液泵管路連接等進行檢查，未設置警戒，開啟乳化液泵前未進行安全確認。
5.安全培訓教育不到位。礦自移機尾乳化液泵檢修人員未接受設備廠家檢修維護專門培訓，對乳化液泵卸載閥、安全閥等安全設備檢查內容不熟悉。
(四)事故類型
經03manbetx 認定，該起事故為機電事故。
(五)事故性質
經調查認定：這起事故是一起因自移機尾乳化液泵啟動後，卸載閥、安全閥未動作，液壓係統產生過高壓，蓄能器殼體飛出，撞斷卸載閥的先導閥，擊中操作人員頭部的生產安全責任事故。
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對責任人的處理建議
對6名相關責任人分別給予依照企業有關規章製度給予處理，行政警告、記過、記大過，黨內警告和罰款等處分。
(二)對責任單位的處理建議
1.顧橋煤礦安全管理不到位，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項[1]規定，建議處六十萬元罰款。
2.對顧橋煤礦“2·5”機電事故暴露出的自移機尾乳化液泵卸載閥、安全閥存在的問題和隱患，建議有關單位依據礦用產品安全標誌的相關規定依法進行處理。
五、事故防範和整改措施
(一)優化自移機尾液壓控製係統。配套乳化液泵站采用先進可靠的壓力控製方式，有效消除泵站液壓係統高壓帶來的風險;合理匹配泵站卸載閥、安全閥、蓄能器等壓力控製係統關鍵元部件的壓力參數，確保係統安全穩定可靠運行;嚴格按照國家有關標準，正確選擇蓄能器安裝位置和方向，確保牢固、可靠、安全;采取遠控等操作手段，確保自移機尾操作安全。
(二)加強設備安裝使用維護。生產廠家和使用單位要嚴格履行技術協議和合同。生產廠家對卸載閥、安全閥等安全設備使用、維護保養以及可能危及人身安全的警示要在產品使用說明書中做出明確規定，對設備檢查和管理人員開展專門培訓。使用單位進一步規範設備驗收製度及程序，明確各管理層級設備質量驗收職責，完善設備檢修製度及01manbetx 01manbetx ，確保安裝調試驗收及巡檢、周期性檢修檢測到位，對安全設備要按照國家標準和設備使用說明進行經常性維護、保養，及時消除隱患。
(三)強化風險辨識和隱患排查。加強對自移機尾配套乳化液泵站潛在風險的辨識和隱患排查，對設備特性進行學習研究，提升風險認知和辨識能力;自移機尾使用和生產單位共同對乳化液泵站配套的卸載閥、安全閥、蓄能器等安全設備進行全麵排查，建立台賬，對不符合規定的立即更換或停止使用，采取有效的防範措施，保證安全可靠，防止同類事故發生。
(四)加強帶壓設備安全培訓。加強帶壓設備入井驗收、安裝調試、操作使用、檢修維護等環節人員的培訓，設備使用單位應邀請生產廠家對設備操作、檢修和管理人員進行專門培訓，掌握設備基本原理、完好標準、驗收規範、01manbetx 01manbetx 、維護保養要求及安全風險，切實提高安全意識及使用維護保養水平。
