華陽集團新能股份有限公司二礦瞞報附屬選煤廠“4·29”一般火災亡人事故調查報告
華陽集團新能股份有限公司二礦瞞報
附屬選煤廠“4·29”一般火災亡人02manbetx.com 調查報告
2021年4月29日15時13分許，華陽集團新能股份有限公司（以下簡稱“華陽集團”）二礦附屬選煤廠原煤篩分車間發生一起火災亡人02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失304.08萬元。02manbetx.com 發生後，華陽集團二礦隱瞞未報。2022年6月10日，市政府收到省安委辦《關於對群眾舉報華陽集團二礦涉嫌瞞報生產安全02manbetx.com 進行核查的函》之後，組織成立了華陽集團二礦舉報事項核查組，於2022年6月20日至8月6日進駐華陽集團二礦進行核查。經查，該起事故被查實。
依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等國家有關法律、法規的規定，市政府批準成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市消防救援支隊、華陽集團安全監察局等部門參加的華陽集團二礦瞞報附屬選煤廠“4·29”一般火災亡人事故調查組，並邀請市紀委監委派員參加，對該起事故展開調查。調查組結合舉報事項核查組提供的資料，堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經現場勘查、調查取證、調閱資料、詢問人員、專家論證等，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和事故單位及相關人員的責任，總結了事故教訓，提出了整改防範的措施建議。
事故調查組認定，“4·29”火災亡人事故是一起因作業人員在受限空間違規使用電焊切割作業，掉落的焊渣引燃可燃物，產生高溫有毒氣體，致使作業人員中毒窒息死亡，企業隱瞞未報的一般生產安全責任事故。
一、基本情況
（一）華陽集團二礦基本情況
華陽集團二礦位於陽泉市桃南西街3號，1951年5月1日成立，資產總額22.72億元，在冊人數7176人，設18個部門和13個隊組。事故發生時，該礦《安全生產許可證》：（晉）MK安許證字〔2020〕GA053Y4B4，有效期：2020年8月14日至2022年8月13日；《采礦許可證》：C1400002018081120146621，有效期：2020年8月13日至2022年8月13日；《礦長資格證》：140303197509200450，有效期：2022年5月31日至2025年5月30日。2022年8月13日後，該礦《安全生產許可證》和《采礦許可證》按要求進行了延期。為證照齊全、合法生產的煤礦企業。
（二）華陽集團二礦附屬選煤廠基本情況
華陽集團二礦附屬選煤廠為二礦內設部門，於1978年建成投產，在冊人數768人，下設調度、安監、技術、機電管理、成本管理、技檢、總支、辦公室8個部門，重介隊、裝運隊、原煤隊、跳汰隊、洗水隊、機電隊6個生產隊組，原煤車間（包括篩分車間、篩分二車間）、等厚車間、重介車間、跳汰車間、旋流器車間和壓濾車間6個車間，洗選能力810萬噸/年，主要承擔二礦原煤洗選、品種煤加工及外運任務。生產環節主要有原煤準備和貯存係統，塊煤重介淺槽分洗和末煤三產品旋流器洗選係統，煤泥水處理係統，商品煤貯裝及火車外運係統構成。
（三）火災事故建築及設備基本情況
華陽集團二礦附屬選煤廠原煤篩分車間於1988年建成並投入使用，采用磚混結構，方位坐西朝東，建築南北長約28m，東西寬約12.5m，高約20.4m，建築麵積約1580m²，為地上4層工業建築。該建築東側為皮帶走廊，西側和北側為空地，南側與原煤篩分二車間相連。建築南側和東南側分別有1部室外疏散樓梯，一層東側設有1個直通室外的安全出口。
篩分車間一層采用實體牆分割，西側為高壓配電室，東側有2台皮帶機。二層有4台振動篩（自南向北分別為240#、203#、204#、205#），1台刮板機，1台皮帶機。203#振動篩長6.652m、寬4.460m、高2.881m，工作麵積21.9m²，采用聚氨酯篩板，每塊篩板長0.61m、寬0.61m，篩板四邊采用聚氨酯漲緊條固定。三層有1台刮板機（202#刮板機，見附圖）。202#刮板機南北走向，外部尺寸：長21.12m，寬1.7m，高1.8m，內部尺寸：寬1.6m，高1.72m，內部采用鋼質隔板分為上下兩層，上層高1.08m，下層高0.64m，隔板中間靠南部位南北向設2個上下層連通的方形下料口，孔洞尺寸分別為0.32m×0.35m、0.40m×0.52m。刮板機自南向北10.7m處設置觀察台一個。刮板機有4個下煤口，與二層4台振動篩分別相連。四層有2台皮帶機。
引發火災的作業點位於三層202#刮板機下層部位，起火位置位於二層203#振動篩部位。
二、事故發生的經過
2021年4月29日0時至5月1日24時，華陽集團二礦進行全礦停產檢修。檢修工程共99項，其中選煤廠47項，原煤篩分車間202#刮板機更換大鏈、刮板、聯接環為其中1項。
4月29日上午，華陽集團二礦附屬選煤廠原煤隊工長張瑞鋒帶領張高峰、溫建軍、武保生、馬建國、李保忠5名工人對原煤篩分車間202#刮板機進行大鏈、刮板、聯接環拆除、更換作業。因當時全礦停電，在備料後先完成了部分使用扳手能夠手動拆除更換的部件，剩餘部分準備在下午來電後進行拆除更換。
下午14時，原煤篩分車間恢複供電，上述6人進行工作準備約30分鍾後，進入202#刮板機作業，其中張高峰、武保生、李保忠在刮板機上層進行鋪鏈、連接、緊固作業，馬建國在外麵遞東西，張瑞鋒、溫建軍在刮板機下層拆除舊鏈。作業開始約20多分鍾後，張瑞鋒和溫建軍因攜帶工具扳手無法拆除部分螺絲，於是從刮板機下層退出來。在退出到刮板機上層時，看到李保忠正在使用梅花套扳作業，於是張瑞鋒安排李保忠去刮板機下層拆除螺絲。隨後，張瑞鋒和溫建軍前往刮板機機頭方向查看拆除進度。在查看過程中，張瑞鋒發現刮板機下層有弧光，隨即返回製止李保忠使用電焊切割螺絲，並讓李保忠回到了之前的工位繼續作業。時間不久，張瑞鋒等人發現有濃煙從刮板機下方冒出，就呼喊作業人員趕快撤離。除李保忠未能撤離外，其他5人分別快速從南側、東南側、篩分二車間樓梯撤離到了室外。
三、事故的搶險救援和信息報送情況
（一）事故搶險救援情況
15時13分左右，張瑞峰發現有濃煙從202#刮板機下方冒出，便高聲呐喊在原煤篩分車間工作的同事往樓下逃生。15時15分左右，在原煤倉下瓦斯區進行安全檢查的選煤廠副廠長胡彥兵、安監組長侯曉陽和原煤隊支部書記宋曉曙發現原煤篩分車間有濃煙冒出，三人立即前往現場查看，因煙霧太大未能進入，隨即看到了從樓上撤離的張瑞峰，在了解情況後，便組織人員開啟一層消火栓拉出水帶組織滅火。15時33分左右，二礦礦長李永強接到礦調度報告原煤分篩車間著火冒煙後，立即安排選煤廠廠長郭建斌和二礦綜合人力部主管馬素紅組織滅火搶險。15時40分左右，郭建斌趕到現場了解人員情況，現場人員說人都在，都有回應。隨後郭建斌向李永強電話彙報說人都在，並組織撤離和滅火。16時02分左右，二礦機電副礦長吳瑞明趕到事故現場，了解救援情況。16時09分，119指揮中心接到群眾報警後，立即調派蔡窪消防站兩輛消防車趕往現場。16時10分左右，現場明火基本被撲滅，二礦總會計師康建光（分管選煤廠）趕到事故現場，了解救援情況，並安排郭建斌調動滅火器撲滅餘火。16時20分左右，蔡窪消防站兩輛消防車趕到事故現場對原煤篩分車間二層進行火場降溫，撲滅餘火，約10分鍾左右救援結束，消防隊員在對火災現場進行勘察後撤離。在蔡窪消防站救援過程中，胡彥兵安排原煤隊隊長郭君和宋曉曙清點202#刮板機檢修人員，發現缺少李保忠，郭君和宋曉曙馬上到202#刮板機處進行搜救，在刮板機上層溜槽中部發現李保忠麵朝下趴在溜槽底板上神誌不清，隨即將人救出。郭建斌安排胡彥兵、宋曉曙、郭君三人將李保忠送往華陽集團第三醫院進行搶救。17時05分，李保忠被送到華陽集團第三醫院，19時左右搶救無效死亡。
（二）事故報告情況
15時30分左右，吳瑞明在二礦辦公樓看到選煤廠方向冒濃煙後給郭建斌打電話詢問冒濃煙情況。同一時間，選煤廠機電副廠長許誌鵬給選煤廠調度打電話告知選煤廠原煤篩分車間著火冒煙，選煤廠調度值班人員尉棟隨即向二礦調度進行報告。二礦調度值班人員王寧接到選煤廠報告後，立即向吳瑞明及李永強進行報告。15時33分左右，郭建斌向選煤廠調度電話了解得知是原煤篩分車間著火冒煙。15時35分左右，郭建斌電話詢問郭君和宋曉曙現場情況，得知可能是原煤篩分車間203#篩子著火。15時40分左右，郭建斌先後給吳瑞明和康建光電話報告。16時20分左右，正在趕赴現場的李永強接到郭建斌電話報告，稱現場有傷員，正安排送往醫院全力搶救。19時左右，郭建斌向李永強電話報告傷者搶救無效死亡，李永強隨即安排二礦綜合人力部副部長翟銀亮和康建光處理死者善後事宜，未向華陽集團和有關部門上報。
四、事故發生的原因03manbetx
（一）直接原因
李保忠在受限空間202#刮板機下層的卸料口部位，使用電焊切割的方式，拆除聯接環和刮板的連接螺杆時，掉落的焊渣引燃了203#篩分機內聚氨酯材質的篩板和漲緊條，燃燒產生的氰化物、一氧化碳等高溫有毒氣體，致使李保忠中毒窒息死亡，是造成事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1.安全生產主體責任落實不到位。華陽集團二礦及其附屬選煤廠安全意識不強，第一責任人的責任壓的不緊，全員、全過程、全方位安全生產責任製落實不到位，是造成事故發生的重要原因。
2.安全風險辨識防範不到位。華陽集團二礦附屬選煤廠原煤篩分車間203#振動篩經過技術改造後，礦方、選煤廠、原煤隊三級安全管理機構均未對振動篩存在的火災風險進行辨識評估，更沒有製定相應的安全防範措施，是造成事故發生的主要原因。
3.現場安全管理不到位。選煤廠對職工的安全教育培訓不到位，安全監管不嚴不細，致使原煤隊無證人員操作電焊，在受限空間內作業不采取任何防護措施的習慣性違章行為長期存在，是造成事故發生的主要原因。
4.應急管理不到位。選煤廠應急預案編製不規範，修訂不及時，培訓和演練不到位，應急器材配備不足，事故發生後處置不當、隱瞞不報，是造成事故發生的主要原因。
五、對事故有關責任人的責任認定和處理建議
（一）不予追究責任人員（1人）
李保忠，男，1981年11月10日出生，群眾，原煤隊四班工人，負責當班202#刮板機更換大鏈、刮板、聯接環等工作。安全意識不強，對作業現場的安全風險認識不足，擅自無證進行電焊作業，導致事故發生，對事故的發生負直接責任。
鑒於其在事故中死亡，免予追究。
（二）其他責任人員（12人）
1.張瑞峰，男，1977年5月31日出生，群眾，原煤隊四班工長，負責當班的生產組織和人員分工，202#刮板機更換大鏈、刮板、聯接環工程施工負責人。開工前安全檢查工作不細，對李保忠無證操作電焊作業安全管理不到位，對本起事故的發生負主要責任。
處理建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予留用察看一年處分。
2.宋曉曙，男，1978年1月14日出生，中共黨員，原煤隊黨支部書記、當班跟班隊幹，202#刮板機更換大鏈、刮板、聯接環工程負責人。負責本隊組黨務工作、協助隊長做好隊組的安全生產工作，跟班時對本班安全生產工作全麵負責，是本班安全生產第一責任人。開工前安全檢查工作不細，對李保忠無證操作電焊作業安全管理不到位、失於檢查，組織01manbetx 01manbetx 、製度等學習工作不夠，對職工的安全教育培訓工作不到位，對本起事故的發生負主要責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予嚴重警告處分；依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，給予記大過處分。
3.郭君，男，1982年5月11日出生，中共黨員，原煤隊時任隊長，負責原煤隊的安全生產等工作，是本隊安全生產第一責任人。安全風險管控不到位，對本隊職工李保忠無證操作電焊作業失察；對本隊職工的安全教育培訓工作不到位，對本起事故的發生負主要責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予嚴重警告處分；依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，給予記大過處分。
4.侯曉陽，男，1979年12月3日出生，中共黨員，選煤廠安監組組長，負責本廠隱患排查、“三違”查處、安全教育培訓等工作。監督檢查作業現場安全管控措施落實情況不到位，查處“三違”行為工作不力，安全隱患排查工作有漏洞，對本廠職工的安全教育培訓工作不到位，對本起事故的發生負主要責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予嚴重警告處分；依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，給予記大過處分。
5.胡彥兵，男，1974年3月15日出生，中共黨員，選煤廠副廠長，分管廠安全、人事、黨群工作，原煤隊包保責任人。安全風險管控不到位，查處“三違”行為工作不力，安全隱患排查工作有漏洞，對本廠職工的安全教育培訓工作不到位，對本起事故的發生負重要責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予嚴重警告處分。
6.許誌鵬，男，1986年8月4日出生，中共黨員，選煤廠副廠長，分管機電工作，當天選煤廠值班長，負責全廠機電設備安裝、檢修及完好率等工作。作為當天值班長，安全風險管控不到位，對本起事故的發生負重要責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予嚴重警告處分。
7.鄭燕文，男，1973年2月21日出生，中共黨員，選煤廠時任黨總支書記，負責全廠黨建、班子建設、黨員幹部和職工隊伍建設工作。安全風險管控不到位，對本廠職工的安全教育培訓工作不到位，對事故的發生負重要責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分。
8.郭建斌，男，1971年4月5日出生，中共黨員，選煤廠時任廠長，選煤廠安全生產第一責任人。安全風險管控不到位，安全隱患排查不深入，對“三違”行為查處不力，現場安全管理有缺陷，安全生產監督管理工作不到位，對本廠職工的安全教育培訓工作不到位，對事故的發生負重要責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分。
9.賈俊寶，男，1979年10月9日出生，中共黨員，華陽集團二礦時任安監處長，負責全礦安全監督管理、安全生產標準化組織建設工作。安全隱患排查不深入，對“三違”行為查處不力，日常安全管理有缺陷，對職工的安全教育培訓工作不到位。對事故的發生負重要領導責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予警告處分。
10.吳瑞明，男，1972年8月10日出生，中共黨員，華陽集團二礦機電副礦長，負責全礦機電管理工作，當天礦值班長。安全風險管控不到位，對分管專業的安全生產工作監督檢查不力，機電安全管理工作有漏洞，對事故的發生負重要領導責任。
處理建議：依據《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項之規定，給予誡勉。
11.康建光，男，1973年8月16日出生，中共黨員，華陽集團二礦總會計師，負責全礦的經營管理工作，分管選煤廠。安全風險管控不到位，對分管部門的安全生產工作監督檢查不力，安全隱患排查不深入，對職工的安全教育培訓工作不到位，對事故的發生負重要領導責任。
處理建議：依據《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項之規定，給予誡勉。
12.李永強，男，1975年9月20日出生，中共黨員，華陽集團二礦時任礦長，礦井安全生產第一責任人。負責向有關部門如實報告生產安全事故。對全礦安全生產工作抓的不嚴不實，落實全員安全生產責任製、安全風險分級管控和隱患排查治理工作不到位，對事故的發生負重要領導責任。事故發生後，未履行事故報告的法定職責，對事故瞞報負直接責任。
處理建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，給予記大過處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定，處上一年年收入40%的罰款；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，處上一年年收入80%的罰款，兩項合並共處上一年年收入100%的罰款，共計罰款人民幣肆拾柒萬柒仟陸佰伍拾柒元（¥477657元）。
六、對事故責任單位的責任認定和處理建議
（一）華陽集團二礦發生一起一般火災事故，造成1人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議處人民幣伍拾萬元（¥500000元）行政罰款。
（二）華陽集團二礦發生事故後瞞報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項之規定，建議處人民幣壹佰萬元（¥1000000元）行政罰款。
兩項合計，對華陽集團二礦共處人民幣壹佰伍拾萬元（¥1500000元）行政罰款。
七、事故防範措施建議
（一）強化安全風險管控。二礦及選煤廠要切實加強源頭管理，深入開展安全風險辨識評估，建立完善風險管控和應急處置措施，特別是要加強對易忽視危險點的管控，做到風險管控不留死角和盲區。要對振動篩以聚氨酯篩板替換鋼質篩板技改項目進行科學性、經濟性等全麵03manbetx ，非必要建議仍采用鋼質篩板，如確需更換為聚氨酯篩板，應製定針對性火災防控措施，並督促抓好落實。
（二）加大“三違”糾治力度。二礦及選煤廠要製定完善嚴密的安全生產管理製度和各層級的安全生產責任製，切實加強對員工的安全培訓教育，督促其充分認識“三違”的危害，並熟練掌握和嚴格執行各項規章製度和01manbetx 01manbetx 。要加強受限空間作業、動火作業等事故易發環節的安全管理，完善防範措施。要深入開展反“三違”活動，加強現場安全監督檢查，有效整治事故隱患和“三違”行為，堅決杜絕無證上崗和習慣性違章。
（三）提升應急處置能力。二礦要嚴格按照應急管理相關法律法規要求，及時修訂完善《生產安全事故應急預案》，定期開展全員、全方位應急知識學習培訓，配備充足有效的應急救援物資，加強應急演練，不斷提升應急管理水平和應急處置能力。在發生事故後，應迅速啟動《生產安全事故應急預案》，第一時間核實是否有人員被困；參加搶險人員應增強個人防護意識，正確佩戴防護用品，在確保自身安全的前提下實施救援；當現場營救力量不足時，應立即撥打外部救援電話請求救援。
（四）加強法律法規學習。二礦要深入組織學習《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，不斷提高法律意識，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定如實、及時、準確、完整報告事故，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。要在全礦開展事故警示教育，讓每一位員工充分認識本次事故造成的危害和影響，牢固樹立安全第一、預防為主的理念，真正做到“我要安全、我會安全”，在全礦形成良好的安全發展氛圍。
（五）落實企業主體責任。華陽集團要依法落實企業安全生產主體責任，牢固樹立安全發展理念，強化“大安全”觀念，切實扭轉“重井下監管、輕井上監管”的不良傾向。要深刻汲取事故教訓，舉一反三，組織對所屬選煤廠開展一次安全生產大檢查，對發現的風險隱患進行整治。要積極推動所屬選煤廠開展安全生產標準化建設，完善安全設施設備，提高安全管理水平，按省市明確的規定時限，所有選煤廠達到三級及以上安全生產標準化。
