拉薩市墨竹工卡縣西藏華泰龍礦業開發有限公司“5•14”較大生產安全事故調查報告
2019年5月14日12時許，墨竹工卡縣轄區西藏華泰龍礦業開發有限公司(以下簡稱“華泰龍公司”)4700箕鬥井吊盤在運行過程中發生穩定鋼絲繩斷裂，造成5人死亡、無人員受傷的02manbetx.com 。
02manbetx.com 發生後，自治區黨委政府領導高度重視, 分別作出重要指示批示。區黨委常委、市委書記白瑪旺堆批示“請安委會認真貫徹落實自治區領導相關批示指示，做好善後工作，舉一反三，在全市開展安全生產隱患排查，決不能把隱患埋入生產”。自治區安委會下發了《關於對西藏華泰龍礦業公司“5•14”較大生產安全02manbetx.com 進行掛牌督辦的通知》(藏安委﹝2019﹞4號)，對該起02manbetx.com 的查處實行掛牌督辦。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《拉薩市安全生產黨政同責暫行辦法》(拉委廳發﹝2017﹞60號)等有關法律法規和政策規定，市政府於5月14日批準成立了由市委常委、常務副市長王念東為組長，市政府辦公室、紀委監委、應急管理、自然資源、公安、總工會等相關單位負責同誌為成員的墨竹工卡縣華泰龍礦業公司“5•14”較大生產安全事故調查組。事故調查組下設綜合協調組、技術03manbetx 組、紀律監察組和善後處置組等4個工作小組，同時聘請3名礦山采礦安全專家作為技術支撐，開展事故調查工作。在現場勘察、詢問筆錄、查驗資料等多方取證的情況下，為切實查明事故真相，根據事故調查的工作需要，事故調查組委托四川省特種設備司法鑒定中心對墨竹工卡縣華泰龍公司4700箕鬥井吊盤運輸過程中發生穩定鋼絲繩斷裂的事故原因進行技術鑒定，並出具了《技術鑒定意見書》(四川省特種設備司法鑒定中心﹝2019﹞鑒字第14號)。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下。
一、 事故發生單位概況及相關基本情況
(一) 事故發生單位概況
1. 西藏華泰龍礦業開發有限公司隸屬中國黃金集團香港有限公司,成立於2007年12月9日，在西藏自治區工商局注冊成立,是集地質勘探、礦山開采、選礦和科研於一體的綜合性大型礦山企業。法人代表：關士良; 注冊資本人民幣:17.6億元;經濟性質為國有控股有限責任公司;開采礦種：銅、鉬、鉛、鋅、金、銀;采礦麵積:6.74平方公裏;組織機構代碼:91540000783519684L。
2. 陝西德源礦業投資有限公司(以下簡稱“德源公司”),成立時間:2004年12月23日在陝西省工商局注冊成立，統一社會信用代碼：9161000077000098X3。主要經營範圍為礦山工程、建築工程、隧道工程、機電設備安裝工程、市政公路工程、鋼結構工程;礦山機械設備、礦石采掘施工;勞務分包等。德源公司具備礦山施工總承包壹級，安全生產許可證有效期為2016年7月16日至2019年7月15日。自2012年起中標承包西藏華泰龍甲瑪銅多金屬礦二期擴建井巷工程第1標段。
(二) 華泰龍二期建設總體項目基本情況
華泰龍公司4700箕鬥井項目由該公司外包給德源公司負責承建，為華泰龍公司甲瑪銅多金屬礦二期建設工程的子項目之一。二期建設項目納入了國家《“十二五”重點產業生產力布局和調整規劃》，為西藏自治區“十二五”規劃項目方案的重大礦山項目，取得了自治區發改委《關於西藏華泰龍礦業開發有限公司甲瑪銅多金屬礦二期建設項目工程核準批複》(藏發改產業﹝2015﹞657號)，項目總投資49.8億元，項目擬用地規模為673.96公頃，項目主要內容為：建設采礦係統、選礦係統、環保工程以及礦區道路、供水供電、生活辦公等項目。該項目的安全設施設計於2016年6月通過原國家安監總局的批複意見,又於2017年7月進行了設計變更,得到了原國家安監總局的延期批複,建設期限為3年。目前該項目正在施工建設中。
(三) 事發箕鬥井項目基本情況
2012年11月7日，華泰龍公司與德源公司簽訂了《西藏華泰龍甲瑪銅多金屬礦二期擴建井巷工程第I標段工程施工承包合同》，工程內容：箕鬥井係統、專用入風井係統等工程，總進尺1244m,總掘進量22737 m3,總支護量2045 m3。原定合同期限為2012年7月1日至2013年7月31日，但因地質條件變化、施工時揭露圍岩極不穩固等原因，先後4次簽訂補充協議將該工程延期至2019年12月31日。箕鬥井工程於2012月8月施工，2014年7月完成主井筒掘進施工;2014年12月至2015年4月完成4244廢石溜井與箕鬥井之間皮帶道等工程，在前期相關工程基本完成後2019年4月至5月初完成井底清理，然後開始自下而上施工箕鬥井井筒接茬縫處理工作，屬於箕鬥井的收尾工作。
(四) 事故裝置基本結構及原理
4700箕鬥井吊盤由4根鋼絲繩連接，鋼絲繩通過井架過輪與鑿井絞車滾筒連接;滾筒端部有製動輪盤，製動輪盤為斷電常閉帶式製動裝置;滾筒連接減速機輸出軸，變速器為油浴式渦輪蝸杆減速器;減速機輸入軸與製動器連接，製動器與驅動電機連接。係統由控製櫃連動操作電機正轉、反轉、單台電機運行，實現吊盤提升、下降、單根鋼絲繩作業。該鑿井絞車據使用方(德源公司)介紹，該鑿井絞車2012月8月至目前合計使用約為34個月，其餘時間為停工期。
(五)事故設備相關單位基本情況
1.安陽市乾豐機械設備有限公司。穩車生產公司，鑿井絞車出廠時間為2012年5月;該公司於1996年接手原河南安陽市礦務局王家嶺煤礦機械廠，取得河南省安陽市工商局龍安分局頒發的營業執照(統一社會信用代碼：91410506556936154C)，主要經營環保設備、金屬製品、不鏽鋼製品、礦山機械設備、化工設備、冶金設備等。
2. 山東淄博瑞駿減速設備有限公司。減速機生產公司，取得山東省淄博市工商行政管理局博山分局頒發的營業執照(統一社會信用代碼：91370304798653704H)，主要經營減速器、電動滾筒、減速電機等產品。
二、事故發生經過和事故救援及善後處理
(一)事故發生經過
2019年5月14日早上8時，德源公司5名工人(趙運申、趙運明、靳德發、趙小五和王海忠)在佩戴勞保用品、參加班前會以及經過排班後，由箕鬥井通過罐籠運送到吊盤處(吊盤所處位置距離井口約470米，井深500米，距離井底30米)，站在吊盤作業平台上從事上下接茬縫處理工作。中午12時左右，王海忠(安全主管)通過對講機要求黎省漢安全員操作調整一下穩盤的2號鋼絲繩，黎省漢按要求在向上提升2號鋼絲繩時，突然聽見很大的響聲，發現2號鋼絲繩向天輪高速飛起，然後急速墜入井下。發現此情況，黎省漢立即切斷電源，並向康科彬(雜工)、張輝(生產經理)電話報告情況。
(二)事故救援情況
事故發生後，現場人員立即電話報告華泰龍公司相關負責人員，華泰龍公司立即組織人員趕赴現場進行救援，並安排停止所有施工項目、撤離人員、封鎖現場，同時安排分管安全副總上報墨竹工卡縣應急管理局。墨竹工卡縣在接報後陸續向縣委、縣政府及市應急管理局進行電話報告，在縣政府主要領導及分管領導帶領下趕赴現場救援;市應急管理局接報後立即向市委、市政府及自治區應急管理廳進行報告，並啟動礦山安全事故應急預案。市委副書記、市長果果，市委常委、常務副市長王念東及市應急管理局主要負責同誌和分管同誌立即趕赴現場，了解事故救援情況，成立事故應急救援指揮部，組織開展救援工作，緊急調動市縣兩級衛生、縣公安等相關部門做好醫療保障、人員疏散、維護秩序、輿論引導等工作。自治區應急管理廳拉增副廳長、廳安全生產基礎處井光富處長接報後帶領相關專家第一時間趕赴事故現場指導、協助事故搶險救援等工作。
在實施事故救援工作中，經現場查看4700箕鬥井井口，發現其不具備安全施救條件後，為避免二次傷害，立即趕往與箕鬥井連接的4200平巷處，經現場勘查後，立即組織人員確定搶救方案，全力開展救援工作。救援人員清理鋼絲繩等雜物後發現3人墜落至井底、2人在作業平台上後，及時把井底3人救至地表，隨後又陸續將作業平台上2人救至地表，截止當日19時40分左右，事發5人全部救至地表，並分兩批次安排醫護人員緊急送往拉薩市人民醫院和武警醫院進行搶救。救援結束後，事故應急指揮部及現場專家認真03manbetx 事故發生原因，安排進行全麵的隱患排查治理工作。果果市長、王念東常務副市長先後對做好人員救治、善後處置、事故調查、輿論引導、現場維護等工作進行了安排部署和指示要求。
(三)善後處理工作情況
事故發生後，市政府及時成立了善後處置工作專班，抽調專門人員形成了由墨竹工卡縣一名副縣長牽頭、華泰龍公司和德源公司配合的5個善後協調小組(每組6人)，並在拉薩市設置2個臨時辦公點，與遇難者家屬進行“一對一”“多對一”的對接與安撫。5名遇難者家屬及律師先後抵達拉薩並分別入住金珠西路88號添豪精品酒店和北京西路119號豐緣大酒店。在事故善後工作組的精心安撫下，遇難者家屬情緒穩定，並在委托律師的陪同下分別開展吊唁遇難者遺容、DNA身份確認、遺體火化、工傷補償款項協商等工作。最終，5名遇難者家屬於5月21日與企業簽訂了賠償協議，並於當日下午完成了支付工作。5月22日、24日，5名遇難者遺體相繼在拉薩西山殯儀館火化，其家屬和委托律師陸續安全返家，相關善後處理工作順利完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
(一)人員傷亡情況
華泰龍礦業公司“5·14”生產安全事故造成其外包施工單位德源公司華泰龍項目部的5名井下作業人員死亡，名單如下: 姓名 民族 家庭住址 身份證號碼 靳德發 漢族 河南省南召縣馬市坪鄉傲坪村 趙運申 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉道河村 趙小五 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉道河村 趙運明 滿族 河南省南召縣馬市坪鄉道河村 王海忠 漢族 山西省臨汾市堯都區段店鄉西堡頭村
(二)直接經濟損失
華泰龍公司“5·14”生產安全事故造成直接經濟損失981.7566 萬元。具體如下：
1、人身傷亡所支出的費用=醫療費用(含整容費用)+喪葬撫恤費用+賠償費用+歇工工資=849.4166萬元;
2、善後處理費用=處理事故的費用+搶救費用+清理現場費用 =105.5萬元;
3、財產損失費用=固定資產(提升絞車和鋼絲繩)損失費用=26.84萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因：一是物的不安全狀態。陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪齒圈且未及時更換磨損齒輪，致使穩車渦輪在正常載荷下輪齒內部微裂紋和輪齒減薄不能承載而斷裂，造成不受減速蝸杆約束。二是人的不安全行為。王海忠作為安全主管，嚴重違反施工組織設計，安排超過吊盤作業人員規定人數下井施工作業，且施工過程中存在有嚴重違規行為，施工時懸掛吊盤用的鋼絲繩兼做吊桶的導向繩使用，導致吊盤受力增大引發事故。因此，事故發生的直接原因是由於在箕鬥井施工吊盤運行過程中，物的不安全狀態和人的不安全行為導致鋼絲繩被拖入井巷內，隨下墜鋼絲繩加速、滾筒飛車，鋼絲繩固定點在大衝擊動載荷作用下斷裂;失去約束的鋼絲繩在井巷內旋轉飛舞，打擊到穩盤上正在施工的人員而造成的事故。
2.間接原因： (1)德源公司華泰龍項目部。2019年4月份箕鬥井項目複工以來,未嚴格按照法律法規要求，健全完善安全生產管理機構，配備專職安全管理人員，且項目安全管理人員、安全員均無原自治區安監局發放的安全培訓合格證書。對新進員工安全生產三級教育培訓內容無針對性。安全生產責任製、規章製度和01manbetx 01manbetx 不健全，未製定卷揚工安全01manbetx 01manbetx ，項目部安全管理製度不切合實際，其中包含有爆破作業保管員、押運員、巡守員等管理製度，與其從事的工作不相符。購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪材料且未及時更換磨損齒輪;未嚴格按照要求對箕鬥井安全設施設備進行檢維修工作，無操作穩盤及其安全附件的檢維修記錄。未嚴格按照施工安全技術措施要求，作業現場配備2名及以上專職安全員，作業人員必須佩戴安全帶、施工人員乘吊桶、吊盤升降時，吊桶乘坐人數不得超過2人。未嚴格按照法律法規要求製定應急預案，並定期組織演練。(2)華泰龍公司。在德源公司項目部箕鬥井開複工前,華泰龍公司未嚴格按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》相關規定,在未對承包單位安全生產管理機構、規章製度、01manbetx 01manbetx 、工程技術人員、主要設備設施、安全教育和主要負責人、安全生產管理人員、特種作業人員持證上崗、應急預案及演練等進行嚴格審查的前提下同意其複工。複工後,未將德源公司承建的箕鬥井(豎井)收尾工作納入本公司的安全生產大檢查工作重點內容。未嚴格按照公司設備檢維修管理製度要求，每日深入檢修現場，無明顯的檢維修記錄。
(二)事故性質
綜上所述，經調查組一致認定該事故是一起較大生產安全責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
(一)事故責任的認定
1.陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部，購買、安裝和使用存在材料缺陷和鑄造缺陷的渦輪材料且未及時更換磨損齒輪是導致事故發生的直接原因。同時，2019年4月份箕鬥井施工項目複產後,該公司存在未嚴格落實項目承包單位安全生產責任，健全完善安全管理機構及安全管理製度、01manbetx 01manbetx ;未強化新進員工安全教育培訓;“三項崗位”從業人員未持證上崗;未定期對井下特種設備(穩盤提升係統)進行檢測檢驗等違法違規行為。因此，陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部對此次事故負主要責任。
2.西藏華泰龍礦業開發有限公司，未對外包單位安全生產進行統一協調管理，未對陝西德源礦業投資有限公司項目部進行有效的監督管理。在2019年4月份箕鬥井複工審查中，在未嚴格審查箕鬥井是否具有開複工安全條件的情況下準予複工;未將陝西德源礦業投資有限公司承建的箕鬥井(豎井)收尾工作納入本公司安全生產大檢查的工作重點。因此，西藏華泰龍礦業開發有限公司對此次事故負次要責任。
3. 王海忠，陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部箕鬥井工程安全主管。嚴重違反施工組織設計，安排超過吊盤作業人員規定人數下井施工作業，且施工過程中存在有嚴重違規行為，施工時懸掛吊盤用的鋼絲繩兼做吊桶的導向繩使用。因此，王海忠對此次事故負有直接責任①。
4.高孝華，陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部主要負責人。未嚴格建立健全安全生產責任製，項目部安全管理規章製度、操作規程不完善，缺失重要崗位安全操作規程;未按照國家規定，對井下特種設備進行檢測檢驗;現場管理混亂，且本人作為主要負責人長期不在崗，未履行安全生產主要負責人的相應職責。因此，高孝華對此次事故負有主要領導責任②。
5. 張輝, 陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部生產經理。未嚴格按照施工組織設計方案組織生產施工;未按照國家規定，對井下特種設備進行檢測檢驗;施工現場管理混亂，未履行生產經理的相應職責。因此，張輝對此次事故負有主要領導責任。
6.陳廷市,陝西德源礦業投資有限公司安全生產委員會主任(法人)。未嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定，履行安全生產主要負責人職責，對外派項目單位安全生產工作缺管、失管，致使外派單位存在重大安全隱患導致發生較大生產安全事故。因此，陳廷市對此次事故負有重要領導責任③。
7.王平，西藏華泰龍礦業開發有限公司總經理，全麵負責公司安全生產工作。作為公司總經理、主要負責人，未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，導致隱患的不斷積累而引發生產安全事故。因此，王平對此次事故負有重要領導責任。
8.喻米文，西藏華泰龍礦業開發有限公司副總經理，具體分管機械動力供應部。作為分管設備管理、設備供應部的副總，在2019年4月份複工前，未嚴格按照法律法規要求督促下屬機構、人員對外包單位機械設備安全進行統一協調管理，未對德源公司項目部的井下設備設施進行有效的監督、審核,致使事故的發生。因此，喻米文對此次事故負有重要領導責任。
9.朱誌彬，西藏華泰龍礦業開發有限公司副總經理，具體分管安全生產部。作為分管安全生產部的副總，未嚴格按照職責分工對外包施工單位進行安全監管，複工前未對德源公司項目部安全生產嚴格審查把關;未嚴格按照規範要求督促德源公司項目部定期對井下特種設備進行檢測檢驗，保證其安全正常運轉。因此，朱誌彬對此次事故負有重要領導責任。
10.肖曉，西藏華泰龍礦業開發有限公司井下分礦礦長。未嚴格按照職責分工，對井下外包施工單位進行屬地化監管;未在複工前對德源公司箕鬥井安全生產條件進行嚴格把關、審核;未嚴格按照規範要求督促德源公司項目部定期對井下特種設備進行檢測檢驗，保證其安全正常運轉。因此，肖曉對此次事故負有重要領導責任。
11、李國峰，西藏華泰龍礦業開發有限公司機動供應部經理。在複工前未嚴格按照職責分工對礦區提升設備、起重設備、壓力容器等開展專業化安全檢查，落實整改措施;未對德源公司項目部的井下提升係統、穩盤等提升設備進行專業檢查，致使其減速機帶病運行導致事故發生。因此，李國峰對此次事故負有重要領導責任。
12、隋書波，西藏華泰龍礦業開發有限公司安全生產部經理。在複工前, 未對德源公司項目部安全生產條件嚴格審查把關;未嚴格按照職責分工對外包施工單位進行安全監管;未嚴格按照規範要求督促德源公司項目部定期對井下特種設備進行檢測檢驗，保證其安全正常運轉。因此，隋書波對此次事故負有重要領導責任。
(二)對事故責任單位(責任人)的處理建議
1.陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部。按照《中華人民共和國安全生產法》第94條、96條、109條、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第36條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第53條及《安全生產行政處罰自由裁量標準2018版》的相關規定，建議由市應急管理局對陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部未建立健全安全生產管理機構、配備專職安全管理人員依法給予行政處罰￥40000元;未定期對井下特種設備進行檢測檢驗依法給予行政處罰￥40000元;對發生較大非煤礦山安全事故依法給予行政處罰￥700000元。三項合並對陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部依法合並處以￥780000元(大寫：柒拾捌萬圓整)的罰款。同時，建議自治區應急管理廳商陝西省應急管理廳按照相關法律法規規章對陝西德源礦業投資有限公司予以行政處罰。
2.西藏華泰龍礦業開發有限公司。按照《中華人民共和國安全生產法》第109條和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第34條規定，鑒於該公司三年來連續發生安全事故,建議由市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第53條和《安全生產行政處罰自由裁量標準2018版》的相關規定實施上限處罰,對西藏華泰龍礦業開發有限公司未對陝西德源公司(承包單位)實施統一管理,並未對其安全生產工作實施有效監督檢查依法給予行政處罰￥30000元; 對發生較大非煤礦山安全事故依法給予行政處罰￥700000元。二項合並依法對西藏華泰龍礦業開發有限公司給予行政處罰￥730000元(大寫：柒拾叁萬圓整)的罰款。同時，建議西藏華泰龍礦業開發有限公司取消陝西德源礦業投資有限公司外包工程的承包資格。
3. 王海忠，陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部箕鬥井工程安全主管，在此次事故中負有直接責任。由於其已在事故中死亡，免於責任追究。
4.高孝華，陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部主要負責人，在此次事故中負有主要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第91條、92條規定，建議由市應急管理局對高孝華依法給予上一年年收入40%的罰款，即：上一年年收入￥96000元×40%=￥38400元(大寫：叁萬捌仟肆佰圓整)。並建議由自治區應急管理廳商陝西省應急管理廳依法依規采取相關措施給予高孝華撤職處分，並五年內不得擔任任何生產經營單位主要負責人。
5.張輝,陝西德源礦業投資有限公司華泰龍項目部生產經理, 在此次事故負有主要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第96條規定，建議由市應急管理對其未對安全設備進行經常性維護、保養和定期檢測的行為依法給予行政處罰￥20000元(大寫:貳萬圓整)的罰款。
6.陳廷市,陝西德源礦業投資有限公司安全生產委員會主任，在此次事故中負重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第91條、92條規定，建議由自治區應急管理廳商陝西省應急管理廳對其依法給予行政處罰。
7.王平，西藏華泰龍礦業開發有限公司總經理，在此次事故中負有重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第92條規定，建議由市應急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即上一年年收入￥180000元×40%=￥72000元(大寫：柒萬貳仟圓整)。
8. 喻米文，西藏華泰龍礦業開發有限公司副總經理，在此次事故中負有重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第92條規定，建議由市應急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即上一年年收入￥144000元×40%=￥57600元(大寫：伍萬柒仟陸佰圓整)。
9. 朱誌彬，西藏華泰龍礦業開發有限公司副總經理，在此次事故中負有重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第92條規定，建議由市應急管理局依法給予上一年年收入40%的罰款，即：上一年年收入￥153000元×40%=￥61200元(大寫：陸萬壹仟貳佰圓整)。
10.肖曉(西藏華泰龍礦業開發有限公司井下分礦礦長)、李國峰(西藏華泰龍礦業開發有限公司機動供應部經理)、隋書波(西藏華泰龍礦業開發有限公司安全生產部經理)三人在此次事故中均負有重要領導責任。按照《中華人民共和國安全生產法》第92條和《生產安全事故報告與調查處理條例》第40條規定，建議西藏華泰龍礦業公司按照相關法律法規規章和中國黃金集團公司相關規定立即研究對三人的責任追究處理意見並落實，相關處理情況及時報拉薩市墨竹工卡縣華泰龍礦業公司“5·14”較大生產安全事故調查組備案。
(三)對墨竹工卡縣相關單位及人員的處理建議
作為屬地政府及其行業監管部門，未及時掌握箕鬥井項目開複工情況，未有效督促企業有針對性開展安全風險和隱患排查治理，但事後積極配合事故調查組開展事故調查相關工作，並主動承擔責任。根據《拉薩市安全生產黨政同責暫行辦法》(拉委廳發﹝2017﹞60號)第二十六條和第二十七條的規定，對相關單位和人員提出以下處理建議：
1.建議責成墨竹工卡縣政府向拉薩市人民政府作出深刻的書麵檢查;
2.建議責成墨竹工卡縣應急管理局向墨竹工卡縣人民政府作出深刻的書麵檢查;
3.建議責成市安委會辦公室對墨竹工卡縣分管領導湯官中(縣委常委、副縣長)進行約談;
4.建議責成市應急管理局對墨竹工卡縣應急管理局局長拉巴進行約談。
六、事故防範措施建議
針對這起事故暴露出的突出問題，市應急管理局已於5月14日對西藏華泰龍礦業有限公司二期建設項目做出了停工整頓的行政處罰。為深刻吸取事故教訓，進一步加強我市非煤礦山企業的安全生產管理工作，有效防範類似事故的發生，現提出以下防範措施建議：
(一)進一步強化安全生產紅線意識
各縣(區)特別是墨竹工卡縣要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實安全生產法律法規和區、市黨委政府關於安全生產工作的重要指示批示精神，按照市安委會關於進一步加強非煤礦山安全生產工作的通知要求和安排部署，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，認真貫徹落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製實施細則》規定，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體係。要嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，進一步落實部門監管職責，壓實安全生產責任，強化安全監管，紮實做好我市非煤礦山領域安全監管工作。
(二)深入開展非煤礦山領域安全專項整治
針對事故暴露出的問題，各縣(區)要按照《關於立即開展非煤礦山安全生產專項整治工作的緊急通知》(拉安委辦〔2019〕15號)和市安委會的安排部署，進一步強化非煤礦山領域安全專項整治，嚴厲打擊各類非法違法違規生產經營建設、非法無證開采和超層越界開采、未批先建、惡意規避審批、違規審批、不按批準的設計施工、發生重大變更不履行報批手續等違法違規行為;嚴厲打擊長期停產停建礦山擅自複工複建行為;嚴厲打擊施工單位資質掛靠、非法轉包、分包等非法違法行為;嚴厲查處使用淘汰設備及工藝的企業等行為。重點打擊整治非煤礦山井下運輸車輛未取得安全標誌、運送5人(含5人)的無軌車使用幹式製動器、未執行井下爆破等高危作業現場安全管理製度、豎井提升係統使用的防墜器未定期試驗或檢測檢驗等違規行為。嚴格礦區內部通勤車輛管理，每班必須對車輛進行安全例檢，重點檢查車胎、製動裝置、方向控製等，嚴禁超設備能力運送人員、嚴禁人貨混裝運輸，嚴防運輸事故發生。
(三)嚴格非煤礦山外包施工隊伍管理
總結此次事故教訓，外包單位安全管理是非煤礦山領域安全管理的一項重點難點工作。對外包單位安全管理的好壞直接決定著企業生產經營的好壞，決定著安全管理水平的高低。西藏華泰龍礦業有限公司要進一步強化自身的安全管理，特別是要加大對外包施工隊伍的安全管理，堅決防範和減少事故的發生。各縣(區)應急管理局也要深刻汲取此次事故教訓，嚴格督促各非煤礦山企業和外包施工單位遵守《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(原國家安全監管總局第78號修正)相關規定要求，明確非煤礦山外包工程的安全生產由發包單位負主體責任，承包單位對其施工現場的安全生產負責。要經常性地、有針對性的對非煤礦山企業外包施工隊伍安全管理進行監督檢查。重點檢查發包單位是否依法設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員;是否對外包工程的安全生產實施管理和監督;是否嚴格審查承包單位資質證照和項目部安全管理機構、規章製度、操作規程、工程技術人員、主要設備設施、安全教育培訓及負責人、管理人員、特種作業人員持證上崗等情況;是否將工程發包給不具備相應資質的承包單位;是否與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，明確各自具體的安全責任，劃清各自的安全生產管理職責;是否將承包單位的安全生產工作納入企業安全管理體係統一管理，對承包單位每年至少進行一次安全生產考核;是否以包代管或包而不管，將自己的安全管理主體責任推卸給外包施工單位。檢查承包單位是否依法取得非煤礦山安全生產許可證和相應等級的施工資質，並在資質範圍內承包工程;是否加強對所屬項目部的安全管理，並經常性的進行安全生產檢查;是否對項目部人員每年至少進行一次安全教育培訓與考核;是否以轉讓、出租、出借資質證書等方式允許他人以本單位的名義承攬工程;是否依法健全安全生產責任體係，完善規章製度，設置管理機構，配備專職管理人員和有關工程技術人員。各縣(區)應急管理部門在執法檢查中，凡發現存在上述行為的，一律依法依規嚴肅處理，堅決遏製外包施工單位事故多發頻發的勢頭。
(四)進一步提升非煤礦山從業人員專業素質
礦山企業及施工單位一定要牢固樹立“安全培訓不到位就是重大安全隱患”的理念，進一步加大對企業負責人、安全管理人員、特種作業人員和班組長及全員的培訓力度。要嚴格非煤礦山企業從業人員準入門檻，加強安全生產培訓教育，提高從業人員素質。要緊緊抓住“關鍵少數”這個環節，繼續加大對非煤礦山建設、生產企業主要負責人安全生產管理知識培訓和考核力度。要進一步加強企業特種作業人員安全知識和技能培訓，相關人員必須全麵了解作業場所、工作崗位存在的安全風險，掌握相應的防範措施、應急處置措施和安全操作規程，切實增強安全操作技能，提升從業人員的安全意識和能力。
(五)加強礦山企業汛期安全防範工作，強化應急預案演練
各縣(區)和各非煤礦山企業要深刻吸取事故教訓，切實加強非煤礦山、尾礦庫汛期值班和應急管理工作，注意收聽收看天氣預報，及時掌握汛情。重點領域、重點企業和重要崗位要建立起嚴格的汛期值班製度，嚴格執行24小時值班和領導幹部帶班製度，至少保證一名領導幹部在崗帶班。要進一步建立完善汛期安全生產應急救援預案，特別是要根據本轄區本企業的安全生產工作實際，做好各種應急救援裝備、物資和搶險隊伍的準備工作，做到超前謀劃、周密部署。對已製定的預案要加強培訓與演練，提高幹部職工與企業員工的防災避險和應急處置能力。
(六)加大安全生產監管執法力度
各縣(區)要認真貫徹落實區、市黨委政府關於非煤礦山安全生產工作的指示批示及會議精神和5月28日自治區應急管理廳關於非煤礦山安全監管會議精神的要求，進一步提升執法理念、創新執法方式，加大監管執法力度,按照“安全隱患等同事故”的標準，始終對非法違法違規行為保持高壓態勢，提高執法的針對性和權威性，堅決糾正有法不依、執法不嚴現象，切實解決執法寬、鬆、軟和選擇性執法問題。要規範執法,全麵推行執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法製審核“三項製度”;推行以信用監管為基礎的企業安全承諾製，切實做到對違法者“利劍高懸”，對守法者“無事不擾”，真正為企業安全發展服務。要突出重點行業領域和生產經營建設旺季、汛期等重點時段及慶祝新中國成立70周年等敏感時段，加強專項執法檢查力度，確保重要敏感期全市安全生產形勢穩定。
注:①直接責任:是指在其職責範圍內,不履行或者不正確履行自己的職責,對造成的損失或者後果起決定性作用的。
②主要領導責任:是指在其職責範圍內,對直接主管的工作不履行或者不正確履行職責,對造成的損失或者後果負直接領導責任的。
③重要領導責任:是指在其職責範圍內,對應管的工作或者參與決定的工作不履行或者不正確履行職責,對造成的損失或者後果負次要領導責任的。
