西藏巨龍銅業有限公司 “3·16” 生產安全事故調查報告

　　西藏巨龍銅業有限公司“3·16”

　　生產安全02manbetx.com 調查報告

　　2017年3月16日晚上22時35分，墨竹工卡縣安全生產監督管理局楊濤同誌接到西藏巨龍銅業有限公司副總經理羅軍明報案，稱3月16日淩晨1時許，在西藏巨龍銅業有限公司外包施工單位西藏福海建設工程有限公司2號廊皮帶運輸隧道中發生一起人員受傷02manbetx.com 。接報後，墨竹工卡縣安全生產監督管理局立即向墨竹工卡縣委、縣政府及拉薩市安全生產監督管理局彙報了02manbetx.com 情況。墨竹工卡縣委、縣政府立即對此次02manbetx.com 做出了重要安排，要求墨竹工卡縣安全生產監督管理局第一時間趕赴現場，開展調查取證和事故初步處理工作，並對死者善後工作進行了跟蹤了解。

　　次日，墨竹工卡縣委、縣政府對此次事故再次進行了安排部署，立即成立了由墨竹工卡縣政府副縣長索朗多吉為組長，墨竹工卡縣安全生產監督管理局局長拉巴、墨竹工卡縣安全生產監督管理局副局長楊濤、羅桑頓珠為副組長，墨竹工卡縣紀律檢查委員會、墨竹工卡縣公安局、墨竹工卡縣人力資源與社會保障局、墨竹工卡縣檢察院、墨竹工卡縣總工會、墨竹工卡縣甲瑪鄉巨龍警務室為成員的西藏巨龍銅業有限公司“3·16”事故調查組(以下簡稱調查組)，認真開展事故調查處理工作。

　　3月16日開始，調查組通過查閱相關資料，詢問相關人員、收集現場證據等多種方式，經調查組全體成員的反複醞釀，6月9日在西藏巨龍銅業有限公司“3·16”事故調查組集體討論會上，認定了事故的性質和責任，提出了對責任單位、責任人員的處理建議及事故防範措施。現將調查情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　(一)西藏巨龍銅業有限公司基本情況

　　西藏巨龍銅業有限公司成立於2006年12月，是自治區招商引資企業，公司由青海藏格投資有限公司、西藏中勝礦業有限公司、西藏自治區地勘局第二地質大隊、西藏墨竹工卡縣大普工貿有限公司聯合組建，注冊資金35.198億元。西藏巨龍銅業有限公司主要經營金屬礦山勘查、開發、建設、生產和銷售。西藏巨龍銅業有限公司在西藏墨竹工卡縣甲瑪鄉境內有兩個礦山：驅龍銅多金屬礦、知不拉銅多金屬礦。

　　(二)西藏巨龍銅業有限公司礦山相關手續、證照情況

　　(1)驅龍銅多金屬礦采選工程

　　2013年12月19日取得國家環保部《西藏巨龍銅業有限公司驅龍多金屬礦10萬噸∕日采選工程環境影響報告書的批複》(環審〔2013〕319號)。2015年12月11日，巨龍銅業有限公司取得了西藏自治區發改委《關於西藏巨龍銅業有限公司驅龍多金屬礦10萬噸∕日采選工程項目核準的批複》(藏發改產業[2015]841號)。2016年9月29日取得國土資源部發放的采礦許可證，證號:C1000002016093210143146。

　　2008年7月18日，西藏自治區墨竹工卡縣驅龍銅多金屬礦(礦山部分)已在國家安全生產監督管理總局進行了安全預評價報告備案申請[備案號：08-KS-20]。2011年11月23日，國家安全生產監督管理總局組織專家對西藏巨龍銅業有限公司西藏自治區墨竹工卡縣驅龍銅多金屬礦尾礦庫已在國家安全生產監督管理總局進行了安全預評價報告備案申請[備案號：11-WK-04]。

　　(2)知不拉銅多金屬礦采選改擴建工程

　　2011年9月西藏自治區國土資源廳向西藏巨龍銅業有限公司發放了采礦許可證。知不拉銅多金屬礦采選改擴建工程(露天)采礦部分於2014年7月29日在西藏自治區安全生產監督管理局進行了安全預評價報告備案申請[備案號:201410]。2016年11月8日,西藏自治區環境保護廳對知不拉銅多金屬礦采選改擴建工程環境影響報告書進行了批複。(藏環審[2016]94號、藏環審[2016]95號)

　　(三)西藏福海福海建築施工有限公司基本情況

　　西藏福海建設工程有限公司成立於2011年1月，公司類型屬於有限責任公司(自然人投資和控股)，注冊資金3000萬元。承包工程範圍有房屋建築工程施工總承包貳級;公路工程專業承包貳級;市政公用工程施工總承包三級;環保工程專業承包叁級。該公司與西藏巨龍銅業有限公司於2015年10月20日簽訂了工程承包合同，工程項目為驅龍銅多金屬礦運輸皮帶隧道施工工程。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　經調查組調查，2017年3月15日21時許，郭民喜(死者)、歐陽修、歐陽李進、歐陽鵬、李春福、陳坤、萬秀忠、王勝榮、田茂坤一組在西藏巨龍銅業有限公司外包施工單位西藏福海建築施工有限公司所承建的2號廊皮帶運輸隧道內進行掘進作業，郭民喜(死者)和歐陽鵬負責下盤鑿岩麵，這時鑿岩麵大約兩百公斤岩石突然脫落，砸中郭民喜(死者)並壓倒在地上。歐陽修、歐陽李進、歐陽鵬等三人合力將石塊抬起後，將郭民喜(死者)抬至作業現場裝載機鏟鬥裏，班組長王秀忠跑到硐外，將事故情況彙報給負責人萬三沙，負責人萬三沙立即撥打了120急救電話。此時，鏟鬥中裝有郭民喜(死者)裝載機開到硐外，幾個工友將郭民喜(死者)轉移到負責人萬三沙的皮卡車中，並前往醫院，皮卡車開至甲瑪鄉附近時碰到急救車，再次將郭民喜(死者)轉移到急救車上送至西藏自治區軍區總醫院急診科搶救，經過連續四個小時左右搶救後，因搶救無效死亡，死亡時間：2017年3月16日8時。

　　三、事故造成人員傷亡和事故經濟損失

　　(一)事故傷亡人員信息

　　此次事故造成1人死亡，死者：郭民喜，男，漢族，43歲(1974年4月14日出生)，湖南省隆回縣雨山鎮柳橋村3組18號人，身份證號：430524197404147798。

　　(二)事故造成經濟損失

　　事故直接經濟損失初步估計為：共計2981801.2元(大寫：貳佰玖拾捌萬壹仟捌佰零壹元貳角)。其中：死亡賠償、家屬接待、參與處理家屬車旅費、誤工費、火化費，處理事故其他費用共計賠償950000元(大寫：玖拾伍萬圓整)。

　　間接經濟損失：事故行政處罰2031801.2元(大寫：貳佰零參萬壹仟捌佰零壹元貳角)。其中：對責任企業處罰1700000元(大寫：壹佰柒拾萬圓整)，對責任人員處罰331801.2元(大寫：叁拾參萬壹仟捌佰零壹元貳角)。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　(一)事故發生的原因

　　(1)直接原因：

　　1、作業施工現場未進行安全確認。西藏福海建築工程有限公司未安排安全管理人員在2號廊皮帶運輸隧道施工現場進行作業前相關安全確認，導致郭民喜(死者)被作業現場岩石脫落砸中受傷。

　　2、作業施工現場安全管理人員未在崗。事故發生時現場安全管理人員不在崗，無人對作業現場安全環境和生產施工進行督導。

　　(2)間接原因：

　　1、西藏福海建築工程有限公司對施工作業人員未進行崗前安全教育培訓(三級)，對員工安全管理不到位，員工安全意識淡薄，欠缺安全防範意識。

　　2、西藏福海建築工程有限公司將勞務工程違法分包給無任何資質的萬三沙施工隊伍。

　　3、西藏巨龍銅業有限公司礦山安全設施設計未按照規定報經安全生產監督管理部門審查同意，擅自進行開工建設。

　　4、西藏巨龍銅業有限公司對外包施工單位的安全責任落實與監管不力，企業的主體責任落實不到位。

　　(二)事故性質

　　根據以上事實，事故調查組認定此次事故為一起一般安全生產責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　(一)責任劃分

　　(1)個人責任劃分

　　1、郭民喜(死者)安全生產意識淡薄，未觀察作業現場周圍安全的情況下進行施工作業，致使作業現場岩石脫落被砸中受傷，導致事故的發生，對此次事故負主要責任。

　　2、萬三沙(萬三沙施工隊工頭)無任何相關資質，承攬西藏巨龍礦山2號廊皮帶運輸隧道掘進作業勞務工作，與員工未簽訂安全生產責任書，安全意識淡薄，導致事故的發生，對此次事故負主要責任和直接責任。

　　3、楊宗洪(西藏福海建築工程有限公司項目負責人)安全意識淡薄，現場未配備安全管理員，對現場未進行安全確認製，導致事故的發生，對此次事故負主要責任和直接責任。

　　4、冉章榮(西藏福海建築工程有限公司項目副經理)未認真落實安全生產規章製度，員工安全教育不到位，在發生事故後，未及時向監管部門上報，存在瞞報行為，對事故發生負主要責任。

　　5、張永德(西藏福海建築工程有限公司執行董事兼總經理)作為單位主要負責人，在安全生產工作中，未履行安全生產管理職責，對事故發生負主要責任。

　　6、馮家駒(西藏巨龍銅業有限公司安全環保部副主任)對外包單位安全監督管理不到位，對事故發生負次要責任。

　　7、李會軍(西藏巨龍銅業有限公司安全環保部主任)對外包單位安全監督管理不到位，對事故發生負次要責任。

　　8、羅軍明(西藏巨龍銅業有限公司副總經理)在分管安全生產工作中，未完全履行安全生產管理職責，對事故發生負次要責任。

　　9、肖寧(西藏巨龍銅業有限公司總經理)作為公司主要負責人，在安全生產工作中，未完全履行安全生產管理職責，對礦山安全設施設計未按照規定報經安全生產監督管理部門審查同意，擅自進行開工建設，對事故發生負主要責任。

　　(2)單位責任劃分

　　1、萬三沙施工隊伍無任何資質證書的情況下，承攬礦山施工項目勞務作業，對員工安全管理、安全培訓不到位，員工在未保障安全的前提下，盲目進行生產作業，對此次事故負主要責任。

　　2、西藏福海建築工程有限公司作為西藏巨龍銅業有限公司外包施工單位將工程承包給無任何資質的施工隊伍，對員工的安全培訓教育不到位，對施工現場安全確認不到位，安全生產投入不到位，對此次事故負主要責任。

　　3、西藏巨龍銅業有限公司作為主體企業，明知礦山安全設施設計未按照規定報經安全生產監督管理部門審查同意，擅自進行開工建設，同時，未認真履行好安全生產主體責任，對員工的安全教育培訓履行不到位，對外包施工單位安全責任落實與監管不到位，對此次事故應負主要責任。

　　(二)事故處理建議

　　經調查組詳細勘查、反複醞釀、認真討論，提出如下處理建議：

　　(1)責任人員的處理建議

　　1、郭民喜(死者)，已在此次事故中死亡，將不再追究其責任。

　　2、肖寧(西藏巨龍銅業有限公司總經理)，在安全生產工作中，未完全履行安全生產管理職責，對礦山安全設施設計未按照規定報經安全生產監督管理部門審查同意，擅自進行開工建設，根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第九十五條：“生產經營單位有下列行為之一的，責令停止建設或者停產停業整頓，限期改正;逾期未改正的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任之第二款：礦山、金屬冶煉建設項目或者用於生產、儲存、裝卸危險物品的建設項目沒有安全設施設計或者安全設施設計未按照規定報經有關部門審查同意的;”之規定，對其采取上限處罰方式，處罰額度為50000元(大寫：伍萬圓整)。(由墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行)。

　　3、羅軍明(西藏巨龍銅業有限公司副總經理)，在分管安全生產工作中，未完全履行安全生產管理職責，根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第九十二條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款之第一款：發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款;”之規定，對其處以上一年年收入200004元的30%的罰款，計為60001.2元(大寫：陸萬零壹元貳角)。(由墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行)。

　　4、李會軍(西藏巨龍銅業有限公司安全環保部主任)，對外包單位安全監督管理不到位，根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第九十二條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款之第一款：發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款;”之規定，對其處以上一年年收入150000元的30%的罰款，計為45000元(大寫：肆萬伍仟圓整)。(由墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行)。

　　5、馮家駒(西藏巨龍銅業有限公司安全環保部副主任)，未認真落實安全生產規章製度;員工安全教育不到位，根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第九十四條：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款;逾期未改正的，責令停產停業整頓，並處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款之第三款：未按照規定對從業人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓，或者未按照規定如實告知有關的安全生產事項的;”之規定，對其采取上限處罰方式，處罰額度為20000元(大寫：貳萬圓整)。(由墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行)。

　　6、張永德(西藏福海建築工程有限公司執行董事兼總經理)，安全生產工作中，未履行安全生產管理職責，根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第九十二條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款之第一款：發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款;”之規定，對其處以上一年年收入96000元的30%的罰款，計為28800元(大寫：貳萬捌仟捌佰圓整)。(由墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行)。

　　7、冉章榮(西藏福海建築工程有限公司項目副經理)，未認真落實安全生產規章製度，員工安全教育不到位，在發生事故後，未及時向監管部門上報，存在瞞報行為。根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第一百零六條：“生產經營單位的主要負責人在本單位發生生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，並由安全生產監督管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款;對逃匿的處十五日以下拘留;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，依照前款規定處罰。”之規定，對其處以上一年年收入78000元的100%的罰款，計為78000元(大寫：柒萬捌仟圓整)。(由墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行)。

　　8、楊宗洪(西藏福海建築工程有限公司項目負責人)，安全意識淡薄，現場未配備安全管理員，對現場未進行安全確認製，導致事故的發生。根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第九十四條：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款;逾期未改正的，責令停產停業整頓，並處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款之第一款：未按照規定設置安全生產管理機構或者配備安全生產管理人員的;第三款：未按照規定對從業人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓，或者未按照規定如實告知有關的安全生產事項的;第五款：未將事故隱患排查治理情況如實記錄或者未向從業人員通報的;”之規定，對其采取上限處罰方式，處罰額度為20000元(大寫：貳萬圓整)。(由墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行)。

　　9、萬三沙(萬三沙施工隊工頭)，無任何相關資質，承攬西藏巨龍礦山2號廊皮帶運輸隧道掘進作業勞務工作，與員工未簽訂安全生產責任書，安全意識淡薄。根據《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第五章 第三十九條：“承包單位違反本辦法第二十七條的規定，在登記注冊的省、自治區、直轄市以外從事施工作業，未向作業所在地縣級人民政府安全生產監督管理部門書麵報告本單位取得有關許可和施工資質，以及所承包工程情況的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款。”之規定，對其采取上限處罰方式，處罰額度為30000元(大寫：叁萬圓整)。(由墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行)。

　　(2)責任單位的處理建議

　　1、從事故發生即日起，對西藏巨龍銅業有限公司外包施工單位西藏福海建築工程有限公司所承建的2號皮帶廊運輸隧道所有作業麵給予停工整頓(已由墨竹工卡縣安全生產監督管理局下達強製措施決定書)，責令達不到安全施工條件不得恢複生產。

　　2、根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第九十五條：“生產經營單位有下列行為之一的，責令停止建設或者停產停業整頓，限期改正;逾期未改正的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任之第二款：礦山、金屬冶煉建設項目或者用於生產、儲存、裝卸危險物品的建設項目沒有安全設施設計或者安全設施設計未按照規定報經有關部門審查同意的;”之規定，墨竹工卡縣安全生產監督管理局分別於2016年3月14日、2016年3月17日、2016年8月12日、2016年9月9日以及2016年10月12日依法對該單位作出了“停止一切違法建設及生產”的強製措施決定書的決定，該單位一直未執行以上決定，於2017年3月16日造成一起人員傷亡事故。對此，對西藏巨龍銅業有限公司采取上限處罰方式，處罰額度為1000000元(大寫：壹佰萬圓整)。

　　3、根據《中華人民共和國安全生產法》第六章 第九十五條：“生產經營單位有下列行為之一的，責令停止建設或者停產停業整頓，限期改正;逾期未改正的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任之第二款：礦山、金屬冶煉建設項目或者用於生產、儲存、裝卸危險物品的建設項目沒有安全設施設計或者安全設施設計未按照規定報經有關部門審查同意的;”之規定，對西藏巨龍銅業有限公司采取停止供電(供應民爆物品)的通知書。(墨竹工卡縣安全生產監督管理局執行，墨竹工卡縣公安局、墨竹工卡縣供電公司協調配合)。

　　4、根據《中華人民共和國安全生產法》第三章 第五十三條：“因生產安全事故受到傷害的從業人員，除依法享有工傷保險外，依照有關民事法律尚有獲得賠償的權利的，有權向本單位提出賠償要求”之規定，西藏福海建築工程有限公司要依法向死者(郭民喜)作出賠償。

　　5、根據《中華人民共和國安全生產法》第六章第一百零九條：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款之第一款：發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;”之規定和根據《中華人民共和國安全生產法》第六章第一百條：“生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的，責令限期改正，沒收違法所得;違法所得十萬元以上的，並處違法所得二倍以上五倍以下的罰款;沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的，單處或者並處十萬元以上二十萬元以下的罰款;對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。”之規定，對西藏福海建築工程有限公司發生一般事故違法處罰和生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人的違法處罰，兩項違法行為采取上限合並方式處罰，對此，對西藏福海建築工程有限公司處罰額度為700000元(大寫：柒拾萬圓整)。

　　6、對西藏巨龍銅業有限公司、西藏福海建築工程有限公司其他具體責任人的處理決定，由西藏巨龍銅業有限公司和西藏福海建築工程有限公司依據其公司的相關規定予以處理落實。

　　7、西藏巨龍銅業有限公司向墨竹工卡縣人民政府做出書麵檢查。

　　六、事故防範和整治措施

　　(一)要牢固樹立以人為本、安全發展的科學理念。非煤礦山安全監管部門要進一步增強做好非煤礦山安全生產工作的緊迫感、使命感和責任感，堅持從零開始，常抓不懈，以強化和落實企業的主體責任為重點，以隱患排查治理為主攻方向，以安全標準化為重點保障，以推進先進適用技術為重要支撐，不斷加強新形勢下的非煤礦山安全生產工作。

　　(二)西藏巨龍銅業有限公司礦山建設項目的安全設施設計和安全條件應當經安全生產監督管理部門審查，並經驗收合格後，方能投入生產使用。對此，西藏巨龍銅業有限公司應當按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》的相關規定，將建設項目發包給具備相應資質的施工單位施工，並按照批準的安全設施設計施工，並對安全設施的工程質量負責。同時，按照《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》，安全監管部門對建設項目安全設施設計審查備案和竣工驗收抽查，實行分級、屬地監管的原則。

　　(三)加大安全監管執法力度。墨竹工卡縣安全生產監督管理局組織墨竹工卡縣公安局、墨竹工卡縣人力資源與社會保障局、墨竹工卡縣工業和信息化局、墨竹工卡縣環境保護局、墨竹工卡縣國土資源規劃局組成的聯合檢查組、對各礦山企業進行聯合檢查，對各涉礦企業開展全麵的安全生產大檢查。督促礦山企業加大現場安全生產管理力度，完善企業安全管理機構和製度，並按規定配備必要的安全管理人員，保證安全生產各項工作細節落實到位。積極同上級有關部門聯係，加強隱患排查細節化，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的原則，從源頭保障生產安全。

　　(四)西藏巨龍銅業有限公司要以此次事故為教訓，切實加強對外包施工單位的安全管理和教育培訓。進一步加強安全管理工作，針對所外包的項目積極開展全麵的安全隱患排查整治工作，並在停工期間積極組織員工進行再教育、再培訓工作。

　　(五)加大用事故教訓推動安全監管工作力度。墨竹工卡縣安全生產監督管理局要結合安全生產月活動的開展，以深入企業、以會代訓、發放宣傳資料、懸掛橫幅、擺放知識展板、播放影音等多種形式，積極開展宣傳教育活動。廣泛宣傳《中華人民共和國安全生產法》、《西藏自治區安全生產條例》、《危險化學品安全管理條例》等安全生產法律法規，嚴格執行作業01manbetx ，進一步提高從業人員安全防護意識。

　　西藏巨龍銅業有限公司

　　“3·16”事故調查組

　　2017年6月9日