子長縣中達焦家溝煤業有限公司“3·22”其他事故調查報告
2023年3月22日2時56分左右，子長縣中達焦家溝煤業有限公司(以下簡稱“焦家溝煤礦”)5309軌道順槽瓦斯抽放管路進行氣密性試驗過程中發生一起其他02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失175萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定和領導批示要求，由國家礦山安全監察局陝西局和延安市人民政府組織02manbetx.com 調查。2023年3月23日，國家礦山安全監察局陝西局組織延安市應急管理局、發改委、公安局、總工會及子長市人民政府成立了子長縣中達焦家溝煤業有限公司“3·22”事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)。事故調查組組長由國家礦山安全監察局陝西局事故調查處處長井福泉擔任，下設技術、管理、綜合三個小組，對事故展開調查，同時邀請延安市監察委員會參與調查，成立追責問責審查調查組。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定和綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防範措施建議。
一、事故發生單位基本情況
(一)礦井基本情況
焦家溝煤礦位於子長市(2019年撤縣改市)城區以西約8km處，行政區劃隸屬子長市欒家坪街道管轄。
該礦屬資源整合礦井，經2007年和2011年兩次資源整合，於2013年 月通過竣工驗收。2014年6月原陝西省煤炭生產安全監督管理局核定生產能力120萬t/a，2021年通過二級安全生產標準化礦井驗收。
井田東西長約10.79公裏，南北寬約3.88公裏，井田麵積約30.28平方公裏。采礦許可證允許開采深度由+1060米至+920米標高，開采5、4、3-2號煤層。截至2023年2月底，礦井剩餘可采儲量5248萬噸，剩餘服務年限29.3年。
礦井采用斜井多水平開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風斜井3條井筒。礦井共劃分為2個水平，一水平標高+1045m，開采5、4號煤層，沿5號煤層布置有皮帶大巷、軌道大巷和回風大巷3條大巷，分為8個采區，目前開采5號煤三采區、四采區，井下布置有5312綜采工作麵、5309備用工作麵2個采煤工作麵和5402軌道順槽1個掘進工作麵;二水平標高+997m，劃分為7個采區，開采3-2號煤層，沿3-2號煤層布置有主要皮帶大巷和軌道大巷2條大巷，處於開采停滯狀態，未布置工作麵。
(二)證照情況
焦家溝煤礦屬證照齊全、合法有效的生產礦井。
1.營業執照
統一社會信用代碼：91610000758834607U
名稱：子長縣中達焦家溝煤業有限公司
類型：有限責任公司(自然人投資或控股)
法定代表人：牛中平
成立日期：2009年10月15日
營業期限：長期
登記機關：陝西省工商行政管理局
2.采礦許可證
證號：C6100002010051120065649
采礦權人：子長縣中達焦家溝煤業有限公司
礦山名稱：子長縣中達焦家溝煤礦
經濟類型：有限責任公司
生產規模：120萬噸/年
礦區麵積：30.2772平方公裏
有效期限：2018年11月6日至2026年11月6日
發證機關：陝西省自然資源廳
3.安全生產許可證
編號：(陝)MK安許證字〔122003〕
單位名稱：子長縣中達焦家溝煤業有限公司
主要負責人：牛中平
經濟類型：有限責任公司(自然人投資或控股)
有 效 期：2020年11月14日至2023年11月13日
發證機關：陝西煤礦安全監察局
4.主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證
法定代表人、董事長牛中平安全生產知識和管理能力考核合格證證號130402196607212431，有效期2021年11月4日至2024年11月3日。礦長和國瑞(2023年2月任職)尚未取得主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，持有安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證，證號132224197609041238，有效期2021年5月23日至2024年5月22日。
(三)礦井生產係統
1.通風係統
礦井采用中央並列式通風方式，抽出式通風方法。主斜井、副斜井進風，回風斜井回風。主要通風機選配兩台FBCDZNO.26型煤礦地麵用防爆抽出式對旋軸流通風機。
采煤工作麵采用全風壓獨立通風。掘進工作麵采用隔爆型對旋軸流式局部通風機通風，配備雙風機、雙電源，自動切換。
2.供電係統
礦井地麵建有35kV變電所一座，采用雙回路供電，電源來自欒家坪110kV變電站不同母線段，35KV變電所內安裝2台SZ9-6300/35型主變壓器，輸出高壓 10KV 承擔主要通風機房、井下中央變電所、洗煤廠、絞車房、主斜井皮帶高壓用電設備等供電任務。35kV變電所內安裝兩台SCB11-1600/10型動力變壓器，安裝14台GCS型0.4KV低壓開關櫃，供給地麵調度室、安全監控中心等一級負荷以及地麵設施等二級負荷。一水平井底附近建有中央變電所，雙回路引自地麵35kV變電所10kV不同母線段，承擔井下生產係統供電任務。
3.提升運輸係統
主提升、運輸係統：主斜井內安裝一部DTL120/100/2×315S型鋼絲繩芯帶式輸送機擔負全礦井原煤提升任務，並通過一水平、二水平煤倉與礦井主運輸係統聯通，采用帶式輸送機承擔原煤運輸任務。
副提升、運輸係統：副斜井井口房內安裝有2JK-2.5×1.2/31.5型雙卷筒提升機承擔礦井輔助提升任務，井筒內鋪設雙碼SMJ140型異形軌，采用1t固定式礦車、材料車、平板車運送材料和設備。一水平大巷采用SQ-80/110P型和SQ-80/160P型無極繩連續牽引絞車運送物料和設備，滿足輔助運輸需要。
運人係統:副斜井內設有RKQ10-6/6型全路況卡軌人車，一水平大巷內安設兩部礦用架空乘人裝置用於人員運送，一部型號為RJHY75-18/3500P(A)型，另一部型號RJHY22-18/800(A)型，將人員運送至四采區大巷。
4.防滅火係統
地麵設置2×200m3的高位蓄水水池，沿主斜井鋪設兩趟DN150mm主消防供水管路，沿西翼皮帶和回風大巷鋪設DN100mm主管路，其他巷道鋪設DN50mm分支管路，敷設皮帶的運輸巷每50m設置一個消防三通閥門，其餘巷道每100m設置一個消防三通閥門。
礦井現有SG-2003型礦井自燃火災束管監測係統一套，主要用於03manbetx 采空區氣體。
礦井綜采工作麵，現正在安裝調試JSG8激光型煤礦自然發火束管在線監測係統一套，主要用於綜采工作麵采空區、上隅角氣體03manbetx 。工作麵采空區采用噴灑阻化劑、黃泥灌漿等綜合防滅火措施。
井上下各消防材料庫、皮帶機頭、機電硐室等地點配備了消防器材。
5.瓦斯抽放係統
井下設有一套ZWY-150/200G型瓦斯抽采係統，用於綜采工作麵上隅角瓦斯抽放，最大抽氣量150m3/min，電機功率200KW。5309瓦斯抽放管路敷設在軌道順槽煤柱幫，敷設路線：瓦斯抽放泵站→一水平回風大巷→5309軌道順槽，抽氣管管徑DN315mm，排氣管管徑DN400mm。
6.安全避險六大係統
(1)人員位置監測係統：選用KJ271—J煤礦人員管理係統，安裝主機兩台、分站30台，入井人員隨身攜帶識別卡，對下井人員全天24小時不間斷監控，與省、市監控中心聯網。
(2)通訊聯絡係統：礦井裝備申甌SOT600-S調度數字程控交換機,電話裝機容量200門，在規定地點安裝了直通電話。應急廣播係統型號為KT175，地麵設廣播主機1台，井下共安裝廣播終端5台、廣播音箱5台。
(3)緊急避險係統：在一水平軌道大巷348m處布置容納80人永久避難硐室，在一水平三采區中部設有自救器補給站，超過1000m 的綜采工作麵設有臨時避難硐室。
(4)壓風自救係統：采掘工作麵巷道內敷設DN50分支供風管路，與皮帶大巷或回風大巷DN100 主供風管路相聯，每200米安裝1個三通、供風閥門，采掘工作麵作業地點安裝有滿足作業人員應急避災需要的ZYJ-M6型壓風自救裝置。
(5)供水施救係統：礦井供水係統水源取自地麵山上高位工業水池，有效容積400m3，高位水池水經地麵淨化站淨化後經兩趟DN150管路沿主斜井井筒供至井下，在一水平皮帶大巷和回風大巷、二水平軌道大巷和皮帶大巷各鋪設一趟DN100管路，一水平軌道大巷和采掘工作麵鋪設DN50管路作為供水管路。皮帶運輸巷每50米安裝1個三通、供水閥門，其它巷道每100米安裝1個三通、供水閥門，采掘工作麵作業地點安裝有滿足作業人員應急避災需要的KGS-2型供水施救裝置。
(6)監測監控係統：裝備KJ90X型煤礦監控係統1套(已改造升級)，安裝主機兩台、分站23台，各類傳感器、斷電儀分布井上下各個工作區域。
礦井人員位置監測係統、安全監控係統、重大設備感知係統、工業視頻監控係統、電子封條等均與子長市及省監控中心聯網。
(四)管理機構設置及勞動組織情況
焦家溝煤礦實行礦、科室、區隊三級安全管理模式，配備有礦長、生產副礦長、機電副礦長、安全副礦長、經營副礦長和總工程師等6名礦級領導，設生產、機電、安全、通風4名副總協助副礦長工作;設綜合調度室、生產技術科、安檢科、地測科、機電科、通風科、銷售科、綜合辦公室、後勤科、經營辦公室、供應科、環保辦公室、財務科等13個管理科室和綜采隊、機掘一隊、機掘二隊、開拓隊、主運隊、副井隊等6個區隊。
全礦在冊職工608人，其中安全生產管理人員52人、特種作業人員155人、其他從業人員401人，相關證件均在有效期內。采用“三八製”作業方式。
公司設有董事會，董事長牛中平全麵負責公司安全生產管理工作;礦長和國瑞負責礦井生產安全全麵工作;總工程師杜正虎負責礦井技術管理和“一通三防”等工作，分管生產技術科、通風科;生產礦長秦月明負責礦井采掘管理、生產調度、井下安全驗收、平衡協調礦井生產等工作，分管調度室、生產技術科;機電礦長胡戰雷負責礦井供配電、機電設備及洗煤廠管理等工作，分管機電科;安全礦長閆春保負責礦井安全生產、質量監督檢驗、隱患排查治理、風險管控和安全教育培訓等工作，分管安檢科;經營礦長林海立負責礦井銷售、供應、倉儲管理及財務管理等工作，分管供應科。
機電科負責礦井機電設備正常運行，機電設備定期檢修、日常維護保養工作，科長由機電副總崔晨亮兼任;生產技術科負責礦井開拓、掘進、采煤、巷道維修及頂板管理等生產技術管理工作，科室負責人徐峰岐; 安檢科負責礦井的安全檢查、隱患排查，安全教育和培訓和安檢員管理等工作，科長由安全副總李長海兼任。供應科負責礦井物資采購和供應，供應科長智雷軍。
機掘二隊負責完成井下掘進作業、綜采搬家及一些臨時性工作，在冊職工47人，其中幹部5人，工人42人。隊長石軍朝全麵負責區隊安全生產管理工作，副隊長李兵臣、鄧國均、隊長助理劉誌敏跟班負責現場施工安全。資料員張童童負責區隊工資、材料管理工作，區隊不設技術員，由生產技術科掘進技術員羊亮亮技負責技術工作。事故發生前工作任務是在5309備用工作麵進行綜采設備附屬工程(敷設瓦斯管路、鋪設預製板)安裝。
礦井采用“三八製”作業方式。
(五)應急管理情況
焦家溝煤礦編製有《子長縣中達焦家溝煤業有限公司生產安全事故應急救援預案》，並於2023年3月16日在子長市工業和煤炭局進行了備案。礦井設有兼職救護隊，隊員27人，設隊長1人，同時與子長市礦山救護隊簽訂有《救護協議書》，約定由子長市礦山救護隊向焦家溝煤礦提供礦山救援服務。礦井設有醫務室，並與子長市人民醫院簽訂有《醫療應急救援服務協議》。
(六)安全監管情況
中共子長縣委辦公室、子長縣人民政府辦公室以《關於印發〈子長縣工業和煤炭局職能配置內設機構和人員編製規定〉的通知》(子辦發〔2019〕58號)明確，子長市工業和煤炭局是政府工作部門，為正科級，煤炭局行政編製10名，其中局長1名、副局長3名，負責煤礦安全生產監督管理，督促落實煤礦安全生產責任製。《中共子長市委辦公室子長市人民政府辦公室關於調整、正科級督查專員1名、副科級督查專員1名，不內設科室。目前，設局長1名、黨委專職副書記1名、副局長2名、正科級督查專員1名、副科級督查專員1名。內設黨政辦公室、安全監管一室、安全監管二室。下屬煤礦安全執法大隊，駐礦安全監督員歸煤礦安全執法大隊管理。子長市工業和煤炭局編製了《2023年度全市煤炭企業安全監管執法計劃》，焦家溝煤礦為C類礦井，劃歸監管一室管轄，每月組織開展1 次安全檢查。2023年事發前，子長市工業和煤炭局對焦家溝煤礦獨立開展檢查2次，查處各類隱患40條,行政處罰162.4萬元。《中共子長市委辦公室子長市人民政府辦公室關於調整煤礦安全生產聯係包保工作人員的通知》(子政辦發〔2023〕6號),子長市 落實了全市每一處煤礦的安全聯係指導人、聯係包保人、屬地監管責任人、駐礦盯守人和安全巡查人員。
2023年2月28日起，各市級聯係包保領導分別到所聯係包保煤礦開展督查指導工作。2月28日，副市長李茂盛帶隊對中達焦家溝煤業有限公司進行督導檢查;3月2日，市政府調研員楊明北檢查中達焦家溝煤業有限公司。市工業和煤炭局19名駐礦監管幹部於2023年2月28日全部到崗，實施駐礦監管，48名駐礦安監員駐礦盯守，對煤礦每日生產建設情況、領導帶班情況、入井人數情況、隱患排查情況等進行督查檢查。中達焦家溝煤業有限公司共實施駐礦監管12天(2.28-3.11)，期間礦井停產檢修5天，正常生產7天，共計排查出問題隱患17條，已全部督查整改到位，未發現重大安全隱患。
2022年11月24日，子長市工業和煤炭局製定印發了《子長市煤礦駐礦安監員管理實施細則(試行)》，並向焦家溝煤礦派駐2名駐礦安全監督員李翔和葉春，負責日常安全監督工作。事故當天，駐礦安監員為李翔。駐礦安監員接受煤礦安全執法大隊管理、監督和考核。
焦家溝煤礦駐礦安監員未嚴格按照《子長市煤礦駐礦安監員管理實施細則(試行)》要求履行安全監督職責，對煤礦安全生產狀況掌握不清，不清楚煤礦進行瓦斯抽放管路氣密性試驗，對井下除采掘工作麵以外區域檢查較少，查閱2023年1至2月份駐礦工作日誌，駐礦盯守未反映任何問題隱患，記錄流於形式，煤炭局對駐礦安監員管理不到位，內部分工明確、職責不清。
二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2023年3月21日22時50分，焦家溝煤礦機掘二隊隊長石軍朝主持召開零點班班前會，當班出勤跟班副隊長鄧國均、班長宋永雷、柳誌超、王義、梁運誌等11人。石軍朝安排：班長宋永雷帶領工人柳誌超、王義、梁運誌3人對5309軌道順槽瓦斯抽放管路進行氣密性試驗，副班長王明華帶領其他工人到四采區吊裝風筒。張虎山為當班巡檢安檢員，生產副總兼調度室主任李新國為帶班礦領導。
23時50分，宋永雷、王義、柳誌超、梁運誌先後到達5309軌道順槽作業地點，4人準備好打壓用的高壓膠管、截止閥等工具，宋永雷安排王義、柳誌超負責管路打壓及5309軌道順槽0-300米段管路檢查工作，自己與梁運誌負責試驗完畢操作泄壓閥門泄壓及其餘管路檢查，巡檢安檢員張虎山路過時詢問了當班工作任務。隨即柳誌超、王義2人在一水平回風大巷距5309軌道順槽36.2m的壓風管路三通處開始連接高壓膠管準備打壓。宋永雷、梁運誌、張虎山3人沿5309軌道順槽向裏行進約650m，宋永雷、梁運誌到達作業地點，張虎山則繼續向裏檢查。梁運誌在管路末端安裝好泄壓用截止閥後，宋永雷通過聲光信號器(含通話功能)通知柳誌超、王義2人開始打壓。打壓幾分鍾，梁運誌發現約450米法蘭連接處漏氣，隨即通知班長宋永雷讓柳誌超、王義停止打壓。打開截止閥泄壓後，2人對漏氣處法蘭膠墊更換並重新緊固，隨後繼續進行打壓試驗，發現該法蘭處仍然漏氣，宋永雷、梁運誌2人再次對該處進行了維修。
2時15分左右，宋永雷通過聲光信號器通知外麵2人繼續打壓。持續打壓約30分鍾，王義、柳誌超2人聽到防火牆向裏有漏氣聲，王義通過聲光信號器告知宋永雷該情況，並讓打開截止閥泄壓。隨後王義便去三通處關閉閥門，柳誌超獨自去檢查處理漏氣管路。王義關閉閥門後返回至一水平回風大巷與5309軌道順槽交岔處時，聽到“嘭”的一聲，瞬間煤塵揚起，巷道內什麼也看不清楚，被一股氣浪推出約6米遠後跌倒，等王義爬起來後一邊往裏走一邊喊，無人回應。向內走了約20m，王義發現柳誌超側倒在地上，頭向巷道裏段、麵朝瓦斯抽放管，瓦斯抽放管路爆裂。王義上前查看，發現柳誌超嘴角有血流出，人已失去意識。
(二)事故救援情況
事故發生後，王義立即跑到風門外猴車機尾調度電話處向機掘二隊值班人員張童童彙報。隨後返回事發地點，通過附近的聲光信號器向裏麵宋永雷2人求救。約5分鍾後，宋永雷、梁運誌先後到達事故地點，宋永雷呼喚柳誌超，柳誌超無應答。隨即宋永雷趕到調度電話處分別向隊長石軍朝和調度室值班調度員張誌傑彙報了情況，並要求聯係救援車輛。隨後宋永雷、王義、梁運誌3人找來礦車、風筒布等救援材料，趕來救援的王明華，安檢員張虎山等五人一起將柳誌超抬到礦車上往外運送，在風門處遇到跟班副隊長鄧國均領著四五個工人前來幫忙，便一起推著礦車往外走。約3時35分，礦車到達井底。3時50分左右，傷員升井後立即送往子長市人民醫院進行搶救，4時20分左右，到達醫院，經醫生檢查確認，傷員已死亡。
(三)事故應急處置評估情況
事故發生後，現場作業人員立即向附近人員求助、開展自救，煤礦值班領導接報後迅速啟動應急預案，未貽誤搶救時機，未造成次生事故。經公安機關核實當班入井人數53人，安全升井52人。
(四)事故報告情況
3月22日4時20分左右，確定人員死亡後，辦公室主任韓濤立即打電話報告礦長和國瑞。4時30分，和國瑞分別向子長市工業和煤炭局、國家礦山安全監察局陝西局彙報了事故情況。4時37分，子長市工業和煤炭局向國家礦山安全監察局陝西局、延安市應急管理局、子長市委辦、政府辦和應急管理局上報了事故情況。
(五)事故善後處置情況
在子長市人民政府領導下，焦家溝煤礦積極開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，2023年3月31日，焦家溝煤礦與遇難人員家屬簽訂賠償協議，遇難人員善後事宜處理完畢。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別
經調查核實本起事故造成1人死亡。死者柳誌超，男，漢族，34歲，高中文化，身份證號130523198812073019，河北省邢台市內丘縣柳林鎮小石河子村人，掘進工。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失175萬元。依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為其他事故。
四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
(一)直接原因
礦井將不符合公稱壓力強度要求的管路作為瓦斯抽放管使用，在對瓦斯抽放管進行氣密性試驗的過程中瓦斯抽放管連接法蘭處漏氣，現場作業人員違反安全技術措施在瓦斯抽放管未泄壓完畢的情況下用梅花扳手緊固漏氣的法蘭螺絲，維修過程中管路受力失衡爆裂，作業人員被噴出的衝擊波擊中，導致事故發生。
(二)間接原因
1.安全生產責任落實不力，管理製度執行不嚴格。一是設 備材料管理混亂，管路采購把關不嚴。采購人員在未充分掌握瓦斯抽放管路公稱壓力要求的情況下即與生產廠家簽訂加工定製合同，且合同未明確產品具體型號、使用範圍等內容，管路到貨後也未認真對管路相關證件進行審核;二是管路使用過程中管理缺失，未製定管路使用過程的管理製度，未明確管路使用回收的責任主體，管路發放後的使用情況漏管;三是日常維護保養不到位，涉事管路作為瓦斯抽放管多年重複使用，維護、保養、儲存不當，外表存在多處劃痕。四是《安全技術措施審批製度》《安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機製製度》《安全培訓教育製度》《安全監督檢查製度》等製度未嚴格執行，安全生產責任未落到實處。
2.現場安全管理差，違章冒險作業。一是風險研判不全麵，未03manbetx 辨識出5309軌道順槽瓦斯抽放管路氣密性試驗期間存在的抽放管路爆裂傷人風險。二是工人違章冒險作業。現場作業人員在對安裝好的瓦斯抽放聚乙烯管(PE-KM0.8/315)加壓測試密閉性能發現漏氣後，未按照“先停止供氣、放壓，然後對管路檢查維修”的要求處理，違規冒險作業。三是現場監督管理缺失。瓦斯抽放管路加壓測試現場隻有兩名工人作業，當班跟班負責人、安全員沒有進行現場安全監督檢查。四是瓦斯抽放管路敷設未實現專業隊伍化。瓦斯抽放管路敷設安裝、加壓測試等工作未明確瓦斯抽放隊等專業隊伍來執行，而是由機掘二隊等生產區隊執行，作業人員不固定，01manbetx 01manbetx 不熟練，增大了安全風險。
3.技術管理有漏洞，技術人員業務素質低。一是安全技術規範掌握不清，全礦無一人掌握“用於抽放瓦斯用途的管材，其公稱壓力不得小於1.0MPa”的要求;二是安全技術措施編製不科學，安全技術措施中氣密性試驗工藝選擇不合理，未選擇更安全的逐級加壓方式，也未對打壓壓力監測、專人安全監護提出要求;三是安全技術措施審批把關不嚴，未嚴格執行安全技術措施會審製度，審查人員未發現安全技術措施中存在的問題並提出修改意見;四是安全技術措施執行有差距，現場作業工人未嚴格執行安全技術措施中泄壓完畢後方可檢修的相關要求;五是風險分析研判不到位，未分析辨識出5309軌道順槽瓦斯抽放管路氣密性試驗期間存在的抽放管路爆裂傷人風險。
4.安全教育培訓效果差，職工安全意識淡薄。一是安全技術措施培訓走過場，利用班前會的短暫時間對安全技術措施進行了宣貫，多數工人對安全技術措施內容掌握不清，僅是在學習記錄上簽名;二是安全教育不到位，現場作業人員對作業環境的安全風險辨識能力不夠，遵章守紀作業意識薄弱，自保互保意識差;三是相關涉事人員對國家標準、行業標準、安全技術規範等內容學習不到位 。
5.安全監管存在不足。一是駐礦安檢員履職不到位，對煤礦安全生產狀況不掌握;二是安全監管分工不清晰，對駐礦安監員管理不到位。
五、事故責任及處理建議
(一)建議免於追究責任人員(1人)
1.柳誌超，男，1988年12月出生，群眾，機掘二隊掘進工。安全風險辨識能力不足，安全自保意識差，違反《安全技術措施》規定在管路未泄壓的情況下，擅自對漏氣的管路進行維修處理，對事故發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。
(二)建議給予黨紀政務處分及行政處罰的企業人員(15人)
1.王義，男，1989年2月出生，群眾，機掘二隊掘進工。未正確履行工作職責，沒有按照班長宋永雷安排“王義、柳誌超負責管路打壓及5309軌道順槽0-300米段管路檢查工作”要求，共同開展漏氣檢查維修，安全互保意識差，對違柳誌超章處理管路漏氣未製止,對事故負有主要責任。
建議由焦家溝煤礦依照相關規定，對其解除勞動合同。
2.宋永雷，男，1985年8月出生，群眾，機掘二隊當班班長，負責當班安全生產工作。未正確履行安全生產崗位職責，對本班組的職工安全教育不到位，對職工的違章冒險作業行為疏於管理，對本次事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條的規定，建議由焦家夠煤礦給予其撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予警告，並處罰款政務記過8000元。
3.張虎山，男，1969年1月出生，群眾，當班巡檢安檢員，負責當班5309軌道順槽和5312綜采工作麵安全巡檢工作。未正確履行安全生產崗位職責，安全檢查工作安排不當，未對有人作業氣密性試驗進行重點關注，導致對工人違章冒險作業行為失察，對本次事故發生負有重要責任。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷其特種作業操作證，調離安檢員崗位;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處罰款7000元。
4.鄧國均，男，1975年2月出生，群眾，機掘二隊當班跟班副隊長，負責當班機掘二隊的安全生產工作。未正確履行安全管理職責，作為當班跟班隊長，對本班工作安全重點事項不清楚，當班未對5309軌道順槽氣密性試驗現場檢查過，對本次事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條的規定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予警告，並處罰款9000元。
5.羊亮亮，男，1988年1月出生，群眾，生產技術科技術員，專職負責機掘二隊技術工作。未認真履行安全生產崗位職責，安全技術規範掌握不清，安全技術措施編製不科學、宣貫不認真，對本次事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條的規定，建議由焦家溝煤礦給予其記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予警告，並處罰款9000元。
6.智雷軍，男，1981年10月出生，群眾，焦家溝煤礦供應科科長，負責礦井物資采購供應工作。未正確履行職責,未嚴格執行生產安全設備采購製度，對瓦斯抽放管路采購把關不嚴，未按有關規定要求采購瓦斯抽放管路，對所采購瓦斯抽放管路生產廠家，冒用瓦斯抽放管路標誌，偽造產品合格檢驗報告失察，對本起事故負重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由焦家溝煤礦給予其記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上年年收入(162897元)百分之三十的罰款，共計48869元。
7.石軍朝，男，1986年4月出生，群眾，焦家溝機掘二隊隊長，負責機掘二隊全麵工作。未正確履行安全管理職責，作為區隊負責人對自己應當履行的職責不清楚，疏於對區隊管理，對本隊所從事工作的安全風險缺乏分析預判，職工安全教育培訓不到位，安全技術措施審批把關不嚴，對本次事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條的規定，建議焦家溝煤礦給予其撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(246410元)百分之三十的罰款，即罰款73293元。
8.李新國，男，1963年4月出生，中共黨員，焦家溝煤礦生產副總兼調度室主任，事故當班帶班領導，協助生產礦長工作，負責生產調度、井下安全驗收、平衡協調礦井生產等工作。未正確履行職責，作為帶班礦領導對當班井下重點工作(管路打壓)不掌握，未進行安全監督檢查，對本起事故負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由焦家溝煤礦給予其撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上年年收入(219219元)百分之二十的罰款，即罰款43843元。
9.李長海，男，1967年7月出生，群眾，焦家溝煤礦安全副總兼安檢科科長，協助安全礦長工作，負責安全生產監督、安全風險管控和隱患排查、工程質量驗收和安全培訓等工作。未認真履行職責，安全風險管控工作不全麵，未組織對瓦斯抽放管路氣密性試驗期間存在的抽放管路爆裂傷人風險進行研判，安全技術措施培訓貫徹學習流於形式監督檢查不到位，對安檢員管理不細，對本起事故負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月，並處上年年收入(225780元)百分之二十五的罰款，即罰款56445元。
10.徐峰岐，男，1985年7月出生，群眾，焦家溝煤礦生產技術科負責人，負責礦井生產技術管理工作。未認真履行職責，對礦井瓦斯抽放管路氣密性試驗安全技術措施審批把關不嚴，督促落實不到位，對本起事故負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上年年收入(182950元)百分之二十的罰款，即罰款36590元。
11.秦月明，男，1967年3月出生，中共黨員，焦家溝煤礦生產副礦長，負責礦井采掘管理工作。未認真履行職責，對礦井現場安全管理不到位，勞動組織安排不合理，指導分管科室工作安排不細致，對本起事故負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由焦家溝煤礦給予其警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月，並處上年年收入(224150元)百分之二十的罰款，即罰款44830元。
12.閆春保，男，1966年2月出生，群眾，焦家溝煤礦安全副礦長，負責礦井安全生產、質量監督檢驗、隱患排查治理、風險管控和安全教育培訓等工作。未認真履行職責，對礦井安全檢查，安全生產教育培訓，隱患排查治理，風險管控措施等工作落實不力，存在漏洞，對本起事故負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由焦家溝煤礦給予其警告處分;《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月，並處上年年收入(306826元)百分之二十的罰款，即罰款61365元。
13.杜正虎，男，1973年2月出生，群眾，焦家溝煤礦總工程師，負責礦井技術管理和“一通三防”等工作，分管安檢科和通風科。未認真履行職責，對煤礦技術管理不細致，瓦斯抽放管路技術要求、參數不清楚，安全技術措施審批把關不嚴，對本起事故負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上年年收入(294840元)百分之三十的罰款，即罰款88452元。
14.和國瑞，男，1976年9月出生，中共黨員，焦家溝煤礦礦長(2023年2月擔任)，負責礦井生產安全全麵工作。未認真履行職責，對煤礦安全生產主體責任落實不到位，安全製度執行不嚴格，安全基礎管理不到位，職工安全培訓不到位，安全生產風險管控和事故隱患排查治理不細致等問題失察，且2018年時任副礦長，分管機電設備，對所采購瓦斯抽放管路入庫、驗收把關不嚴，對本起事故中負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由焦家溝煤礦給予其記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，建議處上年年收入(303062元)百分之四十的罰款，即罰款121225元。
15.牛中平，男，1966年7月出生，中共黨員，焦家溝煤礦董事長，負責公司全麵安全生產管理工作，2023年1月份前兼任礦長。未正確履行職責，督促落實各級安全生產責任製不力，對物資采購流程、設備出入庫管理機製存在漏洞，礦井開展安全風險分級管控和事故隱患排查治理不到位等問題失察，對本起事故負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，建議處上年年收入(377663元)百分之四十的罰款，即罰款151065元。
(三)建議給予黨紀政務處理的公職人員(4人)
延安市紀委監委對涉及公職人員作出如下處理：子長市工業和煤炭局(4人)
1.李翔，男，1984年3月出生，群眾，子長市政府派駐焦家溝煤礦駐礦安監員，負責煤礦日常安全監督工作。未能嚴格按照要求履行安全監督職責，對煤礦安全生產狀況掌握不清，未能及時發現並糾正煤礦工作人員違規作業行為，對本次事故發生負有直接監管責任，給予李翔誡勉談話處理。
2.賈瑞，男，1987年11月出生，中共黨員，子長市煤礦安全執法大隊副隊長，負責駐礦安監員日常管理、考核工作。未能正確履行工作職責，對駐礦安監員的履職情況監管不到位，未嚴格按照規定督促檢查指導駐礦安監員認真履行日常安全監督職責，對事故發生能負有主要領導責任，給予賈瑞誡勉談話處理。
3.宋建兵，男，1969年6月出生，中共黨員，子長市工業和煤炭局正科級督查專員，指導煤礦安全監管工作。履行指導煤礦安全監管工作職責不力，疏於管理，對監管片區科室業務指導不到位，對該局駐礦安監員履行安全監督職責不到位等問題失察，對事故發生負有主要領導責任，責令宋建兵作出檢查。
4.李東銀，男，1972年1月出生，中共黨員，子長市工業和煤炭局局長，負責局行政、黨委全麵工作。未能正確履行工作職責，對局業務分工不明確，職責不清，對轄區煤礦安全失察工作重視程度不夠，疏於管理，對該局相關部門履行安全監督職責不到位等問題失察，對事故發生負有重要領導責任，給予李東銀批評教育。
(四)對事故責任單位的處理建議
1.焦家溝煤礦發生一起生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定，建議給予焦家溝煤礦罰款人民幣70萬元。責成焦家溝煤礦向子長市工業和煤炭局作出書麵檢查。
2.針對山東騰遠向焦家溝煤礦提供虛假的安標定型檢驗報告的違法行為，建議移交子長市公安局立案調查;針對山東騰遠將不能用於瓦斯抽放使用的PE-KM0.8/315(MPE100)煤礦用聚乙烯管路打上紅色標識線，對煤礦使用造成錯誤引導的違法行為，建議移交子長市市場監督管理局依法查處。
六、事故防範和整改措施
(一)提高政治站位，樹牢“兩個至上”安全理念。各級黨委政府、各有關部門和煤礦企業要深入貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要論述和指示批示精神，樹牢“兩個至上”價值理念，提高紅線意識，強化底線思維，采取有效措施，切實加強煤礦安全工作。
(二)強化主體責任落實，嚴格規範管理。煤礦企業要建立健全全員安全生產責任製，完善安全生產規章製度、01manbetx 01manbetx ，明確各崗位的責任人員、責任範圍等內容，特別是要完善設備材料選擇、采購、使用、維護保養等方麵的製度，加強監督考核，認真開展安全風險分級管控，隱患排查治理，持續改進安全生產管理，不斷適應煤礦安全治理體係和治理能力現代化要求，確保責任落實，強化安全培訓教育，增強法治意識和安全意識，做到自覺依法依規組織生產，自覺抵製違章冒險作業。
(三)加強現場安全管理，杜絕違章作業。煤礦要狠抓現場安全管理，特別對重點作業環節和場所要落實全員、全過程安全管理，確保01manbetx 措施在生產現場得到有效落實，杜絕出現違章違規作業行為。進一步強化帶班領導、跟班區隊長和安檢員等現場管理人員的責任意識，切實落實現場安全管理責任。
(四)加強技術管理，提高管理水平。健全完善以總工程師為首的安全技術管理體係，定期分專業分業務開展有針對性的專項培訓學習，加強對負責領域國家法律法規規範的掌握，從根本上杜絕因技術規範掌握不清造成事故隱患發生的可能性。
(五)提高履職能力，落實責任，做好煤礦安全監管工作。子長市人民政府及其相關部門，要堅持“誰主管、誰負責”、“誰執法、誰負責”的原則，嚴格貫徹落實上級有關煤礦安全生產的法律法規及決策部署，發揮好駐礦安全監督員駐礦盯守作用，強化安全監督檢查，細化包保責任，依法嚴厲打擊煤礦違法違規生產建設行為，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅持煤礦隱患排查治理，落實煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防範和遏製02manbetx.com 發生
子長縣中達焦家溝煤業有限責任“3·22”
其他事故調查組
2023年5月20日
