2023年4月9日2時50分許，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失135萬元。
02manbetx.com 發生後，依據《中華人民共和國安全生產法》(主席令第88號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定，經縣人民政府批準，成立了托克遜庫米什吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦“4·9”一般頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱“事故調查組”)，由縣應急管理局牽頭，托克遜縣人民政府副縣長蔣穎同誌任組長，縣政府黨組成員、工業園區黨工委副書記、管委會主任邢強同誌任副組長，縣紀委監委、公安局、人社局、總工會派員參加，對該起事故進行了調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、現場測量、調查取證、查閱資料、綜合03manbetx 等，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強事故防範的措施和改進工作的建議。
一、事故單位基本情況
(一)礦井基本情況
吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦位於托克遜縣城以東向南80°,距離110km，在庫米什鎮轄區內。礦山開采方式為地下開采，開采順序總體采用自上而下開采。開拓方式為主、副斜井開拓，主斜井主要承擔提升礦石的任務，斜井坡度30°，副斜井主要承擔礦井作業人員、材料的提升任務，斜井坡度30°。主副斜井內設置人行踏步和扶手，作為礦井安全出口，斜井與中段車場采用斜井吊橋連接。主、副斜井已開拓至905m水平。采礦方法為上向水平分層幹式充填采礦法，邊開采邊回填。通風方式為對角抽出式通風。排水係統為三泵兩管，一站式抽排水。提升係統選用單繩纏繞式JK-2.5/20型提升機。六大係統建設完善。礦井生產規模20萬噸/年，礦區麵積11.096平方公裏。
(二)持證情況
營業執照統一社會信用代碼：xxxxxxxxx，營業期限：長期。公司類型：股份有限公司。法定代表人：黃兆明。成立日期：2007年6月26日。注冊資本：xxxx萬元整。經營範圍：礦山勘探、開采(硫鐵礦、銅礦)，工業硫酸，普通貨物運輸，礦產品加工銷售。采礦許可證號：xxxxxxxxxx，有效期：自2022年12月22日至2027年12月22日，采礦權人：吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司，礦山名稱：吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦。安全生產許可證號：(吐)FM安許證字(2022)18號，有效期：2022年10月9日至2025年10月8日。
黃兆明，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司董事長、法定代表人，負責礦山全盤工作;李明生，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司黨支部書記，負責公司黨建工作;劉浪，礦長，全麵負責礦山安全生產管理工作;王超，礦山安全總監，中級注冊安全工程師，負責礦山安全生產管理工作;劉小濱，總工程師，全麵負責礦山安全生產技術管理工作;張茳，安全副礦長，負責礦山安全管理工作;唐洪湘，生產副礦長，負責礦山生產管理工作;何小明，機電副礦長，負責礦山機電運輸安全管理工作;王彥傑，安全科科長;張亞東，生產技術科科長;孫洪均，機電科科長;王天行，專職安全員;藍華生，專職安全員。
礦山企業設有安全科、生產技術科、機電科、行政辦公室、財務科。礦井實行“兩班”工作製，白班8:00至12:00、13:00至17:00，夜班20:00至24:00、1:00至5:00。事故當班帶班礦領導是總工程師劉某某，當班無專職安全員。
二、事故發生經過及救援情況
2023年4月8日夜班，帶班礦領導劉某某(脫崗)，當班入井作業人員26人，東采場16人，西采場作業人數10人，掘進台車司機1人，台車副手2人，鏟運車司機3人，輔助工2人，放礦工1人，值班長1人。
2023年4月8日20時許，值班長王某某在井口待班室召開西采場員工班前安全會議，在班前會上告知作業風險、安全注意事項，並對當班作業人員進行作業分配。
4月8日21時許，當班工人到達西采場按照值班長王某某的工作安排進行作業。安排2人(畢某、左某某)在2號礦體進行灑水、排險作業。
4月9日0時許，值班長王某某下達停工指令，西采場所有員工到二中段休息室就餐休息。
1時左右作業人員陸續進入西采場恢複作業。畢某、左某某在架設完1號礦體西部風水管、電纜線後，按照值班長王某某的安排到一號礦體中部爆破點(白班爆破)進行排險作業(敲幫問頂)。
1時30分許，畢某、左某某到達1號礦體中部爆破點做好前期準備工作開始進行排險作業。畢某負責排險，左某某負責觀察，自西向東依次進行敲幫問頂。
2時50分許，在檢查頂板時發現頂板有細小裂縫，排險員畢某對著裂縫頂板進行撬毛，連續撬毛幾分鍾，見頂板石塊未垮落，便放棄撬毛，繼續自西向東進行幫部撬毛作業。觀察員左某某觀察到頂板開始掉落細渣岩粉，立即呼叫拉扯排險員畢某逃離，排險員畢某躲閃不及被垮落石塊砸中背部。左某某見狀立即呼叫附近作業人員洪某某前來進行救援，兩人到達現場因無法搬動石塊，又叫來附近作業人員向某某、田某某進行幫助救援，隨後陳某趕到，多人仍然無法搬動石塊。
3時許，陳某到達東采場(東西采場相距500米)叫人進行救援，在二中段運輸巷道碰見西采場值班長王某某，告知西采場出事，然後到東采場叫人。王某某立即趕往西采場事發點。
3時20分許，東采場值班長王某某帶領王某某等7人趕到西采場事發點，隨後眾人撬起石塊，東采場值班長王某某將傷者(畢某)拉出，立即安排人員給傷者(畢某)蓋上棉衣保暖，並安排陳某給調度室彙報事故情況。隨後，現場救援人員用鐵梯做成簡易擔架把畢某送往一中段車場，用平板車把畢某運送出井。
2時32分許，調度室打電話向安全副礦長張某彙報事故情況，張某立即打電話向董事長黃某某和礦長劉某彙報，隨後趕到井口開展救援，礦長劉某電話通知安全總監王某和安全科長王某某趕赴現場救援，3時5分左右，黃某某、劉某、王某、王某某先後到達井口，礦長劉某安排安全總監王某和安全科長王某某下井到現場實施救援，並電話通知辦公室主任馮某某打120急救中心電話救援、安排車輛等待救援。安全總監王某和安全科長王某某下井在一中段車場碰到傷者(畢某)和救援人員，叮囑救援人員立即護送畢某升井後，組織井下所有人員停止一切作業有序升井。
3時40分左右，救援人員護送傷者(畢某)升井，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司主要負責人黃某某和劉某安排安全副礦長張某和辦公室主任馮某某將傷者(畢某)送往鹽場。4時30分許，在鹽場與120救護車彙合後將傷者(畢某)轉送到救護車上，經搶救無效死亡。
三、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
排險作業人員違章作業，違反企業製定的《撬毛作業安全01manbetx 01manbetx 》，頂板檢查不周，處理浮石操作方法不當，在明知頂板存在裂縫易發生垮落情況下，仍然繼續對邊幫進行撬毛作業，頂板突然垮落，造成人員受傷，送醫後經搶救無效死亡，是造成該起事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1.企業安全生產主體責任落實不到位。一是企業帶班礦領導履職不到位，擅自脫崗。未嚴格落實《金屬非金屬地下礦山企業領導帶班下井及監督檢查暫行規定》(原國家安全生產監督管理總局34號令)要求，對重點部位、關鍵環節巡查檢查不到位，對排險等危險作業未安排安全管理人員在現場監督。事發當班帶班礦領導總工程師劉某某23時10分左右升井，至事故發生時，仍然在宿舍休息，脫離工作崗位;二是該企業主要負責人和安全管理人員安全生產意識薄弱，存在“重生產輕安全”思想，事故當班未安排專職安全員下井跟班檢查。未對事故發生當班排險等危險作業進行現場盯守。三是安排非礦領導職務人員入井帶班。該企業安排四名礦長助理(王某某、張某某、孫某某、趙某某)下井帶班。
2.企業安全管理混亂，職責不清。一是企業存在專職安全員兼職班組長現象，礦山安全管理機構安排專職安全員藍某某到東采場擔任班組長，導致企業僅有一名專職安全員，無法做到兩班均有專職安全員下井跟班;二是部分礦山安全生產管理人員對井下作業情況不熟悉，機電副礦長(3月下旬到崗)、生產副礦長(4月5日到崗)等安全管理人員到崗時間不長，對礦山存在的風險隱患辨識不清;三是安全管理機構形同虛設，個別管理層人員對下屬人員工作內容等情況不清楚。安全科科長對專職安全員藍某某在東采場擔任班組長不了解、對專職安全員入井跟班分工情況不了解、對專職安全員是否入井帶班不了解;四是撬毛作業等安全01manbetx 01manbetx 可操作性不強，致使“三違”作業現象突出，排險作業人員違章冒險作業，未安排監護人員及時糾正和製止違章作業行為。
3.企業安全隱患排查整治不到位。一是企業開展歲末年初礦山安全專項整治及重大事故隱患專項整治效果不明顯，自查自改工作流於形式，尤其是安全管理人員和專職安全員履行安全監管職責不到位，未做到及時發現並消除事故隱患;二是企業對礦山幫扶指導反饋的問題隱患、提出的安全風險和管控建議落實不到位，未及時優化頂板管理方法及處理浮石操作方法，導致頂板垮落造成人員被壓。
4.企業安全教育培訓流於形式，浮於表麵。一是企業未嚴格按照三級(公司級、區隊級、班組級)教育培訓內容對職工進行係統培訓，職工安全意識淡薄，風險辨識能力差，自保互保意識不強;二是企業對新入職員工(左某某)未進行區隊和班組級教育，對轉崗職工(畢某，4月1日前為鏟運機司機，後轉崗為輔助工)未進行班組級教育，在未對新入職職工和轉崗職工進行係統崗前培訓條件下，安排新入職員工和轉崗職工從事排險作業，且未按照《金屬非金屬礦山01manbetx 01manbetx 》(GB 16423-2020)要求，安排從事地下礦山作業2年以上的老工人對新工人進行傳幫帶。
5.未按采場單體設計作業。一是吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝礦山+1115m水平中段采場單體設計(以下簡稱單體設計)規定：“工作麵作業循環采用二八製，每日作業時間為8:00-24:00”，企業實際0時之後仍然安排作業人員井下作業;二是單體設計采場排險作業規定：“出現較大裂隙時可放頂來避免冒頂”，但未明確放頂工藝及安全技術措施;三是單體設計采場回采作業和地壓管理規定：“除了班組長的正常檢查和排險外，礦級、工段要指定專人負責，跟班作業，定時進行檢查，落實敲幫問頂措施”，該企業未落實此項規定。
6.頂板裂隙發育，岩體強度低。事故發生地點岩石節理裂隙發育，節理相互交錯，頂板節理形成三角關係。岩石性質屬於矽化石英片岩，石英含量較多，岩石脆性較強，容易斷裂。事發作業麵白班17時30分爆破作業，夜班2時30分進行排險作業，頂幫暴露時間長，麵積大，采礦方法或采場參數設計不合理，頂板管理方法不當，作業人員疏忽大意。
(三)事故性質
經事故調查組認定，托克遜縣庫米什吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦“4·9”一般頂板事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)對事故有關責任人的處理建議
1.免於追究責任人員(1人)
畢飛，群眾，事發當班輔助工，違反企業製定的《撬毛作業安全01manbetx 01manbetx 》。在明知頂板有裂縫情況下冒險進行幫部排險作業，頂板突然垮落，導致事故的發生，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不再追究其責任。
2.對事故其他有關責任人的處理建議(9人)
(1)王文達，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦當班值班長，未督促落實企業重大危險源安全管理措施，未及時排查生產安全事故隱患並提出改進措施，未製止和糾正違反01manbetx 作業行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第三、五、六款之規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議對其處19370元(壹萬玖仟叁佰柒拾元整)的罰款(上一年年收入百分之二十計)。
(2)王彥傑，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全科科長，未督促落實企業重大危險源安全管理措施，未及時排查生產安全事故隱患並提出改進措施，未製止和糾正違反操作規程作業行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第三、五、六款之規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議對其處17970元(壹萬柒仟玖佰柒拾元整)的罰款(上一年年收入百分之二十計)。
(3)何小明，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦機電副礦長，未督促落實企業重大危險源安全管理措施，未及時排查生產安全事故隱患並提出改進安全生產管理建議，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第三、五款規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議對其處22356元(貳萬貳仟叁佰伍拾陸元整)的罰款(上一年年收入百分之二十計)。
(4)唐洪湘，中共黨員，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦生產副礦長，未督促落實企業重大危險源安全管理措施，未及時排查生產安全事故隱患並提出改進安全生產管理建議，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第三、五款規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議對其處23570元(貳萬叁仟伍佰柒拾元整)的罰款(上一年年收入百分之二十計)。
(5)張茳，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全副礦長，未督促落實企業重大危險源安全管理措施，未及時排查生產安全事故隱患並提出改進安全生產管理建議，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第三、五款規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議對其處39966元(叁萬玖仟玖佰陸拾陸元整)的罰款(上一年年收入百分之三十計)。
(6)劉小濱，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦總工程師，事發當班帶班礦領導，未督促落實企業重大危險源安全管理措施，未檢查企業安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患並提出相應管理建議，未對井下重點部位、關鍵環節的生產作業進行檢查巡視，對井下安全生產情況不清楚，未及時製止和糾正違反操作規程作業行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第三、五、六款之規定;安全生產意識淡薄，“重生產輕安全”思想嚴重，對帶班礦領導職責不明確，“三管三必須”落實不到位，帶班期間擅自脫崗，違反了《金屬非金屬地下礦山企業領導帶班下井及監督檢查暫行規定》第十條第一、二款之規定;事故調查期間，故意隱瞞脫崗事實，妨礙事故調查，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十六條第五款之規定，對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議對其處53255元(伍萬叁仟貳佰伍拾伍元整)的罰款(上一年年收入百分之五十計)並暫停安全生產有關資格3個月。
(7)王超，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦安全總監，未嚴格履行安全管理職責，未對排險作業工作麵開展危險源辨識和評估，未組織排查排險作業工作麵安全事故隱患並提出改進安全生產管理的建議，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三、五款之規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議對其處38520元(叁萬捌仟伍佰貳拾元整)罰款(上一年年收入百分之三十計)。
(8)劉浪，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司彩花溝含銅黃鐵礦礦長，安全生產第一責任人，未認真履行安全管理職責，未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，對礦井安全生產督促、檢查不到位，未督促檢查本單位的安全生產工作及時消除安全事故隱患，未能嚴格落實職工安全教育培訓，學習考核流於形式，從業人員不能熟練掌握本崗位的安全操作規程和安全防護措施，在實際作業中不能嚴格按作業規程操作，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五款、第二十八條之規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定，建議對其處52292元(伍萬貳仟貳佰玖拾貳元整)罰款(上一年年收入百分之四十計)。
(9)黃兆明，群眾，吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司董事長、總經理、法定代表人，安全生產第一責任人，未認真履行安全管理職責，未嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，對礦井安全生產督促、檢查不到位，未督促檢查本單位的安全生產工作及時消除安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五款之規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款之規定，建議對其處56491元(伍萬陸仟肆佰玖拾壹元整)罰款(上一年年收入百分之四十計)。
(二)對事故責任單位的處理建議
吐魯番雪銀金屬礦業股份有限公司，未嚴格落實安全生產主體責任，對事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，對該公司給予80萬元(捌拾萬元整)的罰款。
(三)對安全監管部門的處理建議
1.庫米什鎮作為屬地監管部門，屬地監管責任落實不到位。未深刻吸取內蒙古阿拉善左旗露天煤礦“2·22”坍塌事故、新疆伊犁哈薩克自治州伊寧縣西部黃金伊犁有限責任公司“12·24”坍塌事故教訓，落實上級黨委、政府關於安全生產監管工作部署和要求不力;對屬地企業安全生產工作疏於管理，開展安全生產大排查大整治活動不深入、不細致，安全檢查頻次少，事故發生前僅對企業開展1次安全檢查;未認真履行屬地企業安全生產狀況監督檢查職責。建議由縣政府安全生產分管領導對庫米什鎮黨委、政府主要負責人進行提醒談話。
2.托克遜縣應急管理局作為行業主管部門，安全監管職責履行不到位。未深刻吸取內蒙古阿拉善左旗露天煤礦“2·22”坍塌事故、新疆伊犁哈薩克自治州伊寧縣西部黃金伊犁有限責任公司“12·24”坍塌事故教訓，開展安全生產大排查大整治活動不深入、不細致;執法檢查不深入、不全麵，對企業安全培訓教育工作檢查形式單一;對國家、自治區礦山安全幫扶指導反饋問題隱患、提出的安全風險及管控措施督促整改落實不到位。建議由縣政府安全生產分管領導對縣應急管理局黨政主要負責人進行提醒談話。
五、事故防範措施及建議
(一)深刻吸取事故教訓，全麵開展事故隱患排查整治。一要深刻吸取事故教訓，03manbetx 事故發生原因，從管理體製和規章製度落實等方麵深入查找和反思本企業安全管理方麵存在的突出矛盾和問題。礦山企業主要負責人要親自部署開展一次針對安全生產規章製度、崗位責任製及安全操作規程等製度措施與現場管理脫節、不能指導現場實際等問題的專項整治行動，進一步建立健全安全生產規章製度、崗位責任製和安全操作規程;二要嚴格落實《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》(原國家安全生產監督管理總局第16號令)和企業製定的安全事故隱患排查治理製度，對照《金屬非金屬礦山01manbetx 》(GB 16423-2020)、《金屬非金屬礦山重大事故隱患判定標準》(礦安〔2022〕88號)等規定認真開展安全隱患自查自改工作，尤其是要加強企業重大事故隱患排查治理工作;三要根據礦床地質條件，合理選擇采礦方法和采場布置。按照安全技術操作規程作業，建立正常的生產秩序和作業製度，加強采場頂板觀察、檢查，注意觀測頂板冒落預兆，防止再次發生冒頂事故。
(二)強化安全管理能力，切實履行安全生產主體責任。一要建立健全安全管理體係。嚴格按照《關於加強非煤礦山安全生產工作的指導意見》的通知(礦安〔2022〕4號)、《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》(原國家安全生產監督管理總局令第30號)等文件要求，配齊配強安全管理人員、專業技術人員和特種作業人員;二要按照安全監管部門要求，常態化開展風險研判工作，結合礦山實際，從人員、機械、材料、施工工藝、作業環境等方麵認真開展風險研判03manbetx ，提出並落實有針對性的安全措施，切實將風險管控在隱患形成之前;三要建立健全主要負責人和安全管理人員學習製度，定期組織以上人員對法律法規、部門規章、行業標準、規範性文件等有關資料的學習，切實增強安全管理和隱患排查治理能力。
(三)加強安全培訓教育，切實提高職工安全防範意識。一要抓實抓細全員安全培訓教育。嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》(原國家安全生產監督管理總局令第3號)文件要求，做好三級安全培訓教育，尤其是班組級教育，要加強崗位安全操作規程、危險源辨識、應急處置等內容的培訓，切實提升崗位人員安全風險辨識能力、應急處置能力和安全操作技能，強化員工自身安全防範意識，有效防範各類生產安全事故的發生;二要加強新入職人員和轉崗人員的安全培訓教育，同時按照《金屬非金屬礦山01manbetx 》(GB 16423-2020)等文件要求，經考核合格後，由從事地下礦山作業2年以上的老工人帶領工作至少4個月，熟悉本工種操作技術並經考核合格後方可獨立工作;三要加強主要負責人、安全管理人員再培訓再教育工作，確保安全管理人員具備安全生產專業知識。
(四)采取有效防範措施，切實加強作業現場安全管理。一要層層壓實安全管理責任，進一步完善落實礦領導下井帶班製度，嚴格按照《金屬非金屬地下礦山企業領導帶班下井及監督檢查暫行規定》(原國家安全生產監督管理總局令第78號)的規定，落實與工人同上同下的工作要求，同時加強對重點部位、關鍵環節的巡查檢查工作;二是壓緊壓實帶班班組長、專職安全管理人員的責任，加強對敲幫問頂、頂板支護等危險作業的現場監督，及時糾正和製止違章作業行為。堅決杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律等“三違”現象的發生;三是堅持問題導向，要結合礦山實際，推行技術改造，針對敲幫問頂、頂板支護等礦山危險作業環節積極推進“機械化減人”工作，確保人身安全，提高企業的安全生產係數。
