新疆準東中聯潤世新疆煤業有限公司“5·29”運輸事故調查報告
2023年5月29日11時34分(北京時間下同)，中聯潤世新疆煤業有限公司(以下簡稱“中潤煤業”)外排土場+760m水平東南側發生1起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失180.64萬元。
接到02manbetx.com 報告後，國家礦山安全監察局新疆局(以下簡稱新疆局)立即組織人員趕赴02manbetx.com 煤礦，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令493號)、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)等相關規定，會同新疆準東經濟技術開發區安監、公安、紀工委、總工會等部門，組成中潤煤業“ 5·29”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，依法對事故進行調查。
事故調查組嚴格按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、詢問事故相關人員和技術03manbetx 論證，查明了事故的經過、原因，認定了事故的性質，提出了對事故責任人、責任單位的處理意見和防範同類事故發生的安全措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位概況
中潤煤業是河南能源化工集團新疆投資控股有限公司(以下簡稱河南能源新疆公司)下屬企業, 河南能源新疆公司隸屬於河南能源集團有限公司。
(一)河南能源新疆公司概況
1.基本情況
河南能源新疆公司於2008年11月6日成立，負責對在疆項目的安全生產、經營等工作進行指導、監督、檢查。
河南能源新疆公司黨委書記、董事長張長合，主持公司黨委、董事會全麵工作。黨委副書記、董事、總經理艾克中，主持董事會決議，主持經理層工作。總工程師劉海洋，負責“一通三防”、煤礦全麵技術管理工作。副總經理王向東，負責機電運輸、智能化建設工作。副總經理、安全總監王利偉，負責安全監察、安全培訓工作。
河南能源新疆公司下設安全監察局，局長由王利偉兼任，副局長張誠，負責安全監察、安全培訓等工作。
(二)中潤煤業概況
1.交通位置
中潤煤業位於奇台縣城北東約90km處，西側、南側與紅沙泉一號露天礦相鄰，北側與北山露天礦相鄰，東側與黑山頭露天礦相鄰。
2.曆史沿革
中潤煤業成立於2008年05月21日，由義馬煤業集團股份有限公司與中聯潤世(北京)投資有限公司合資成立，2014年1月，由河南能源新疆公司實行區域化管理。
中潤煤業企業性質為國有，證照齊全，設計生產能力400萬噸/年，於2019年1月取得國家能源局400萬噸/年項目核準批複;2022年6月9日取得自治區發改委800萬噸/年產能核增批複;2022年12月6日，取得自治區應急管理廳1200萬噸/年產能核增批複。
煤礦將采煤、剝離工程承包給武漢宏信礦冶科工集團有限公司(以下簡稱“武漢礦冶”)和河南國龍礦業建設有限公司。武漢礦冶在中潤煤業設立項目部(以下簡稱“武漢礦冶中潤煤業項目部”)。
3.煤礦證照情況
營業執照注冊號：91650000673440991E，注冊日期：2008年5月21日;采礦許可證證號：C6500002018121110147522，有效期至2038年1月03日;安全生產許可證編號：(新)MK安許證〔2022〕013,有效期至2025年12月27日;礦長鄧建，煤礦企業主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證號：51068119820324111X，有效期至2024年04月20日。
4.安全管理機構和安全生產管理人員配備
董事長李璋在，河南能源新疆公司2021年3月已免去其董事長職務，由於未召開股東大會，導致中潤煤業實際法人未變更;黨委書記、礦長鄧建，負責公司黨委、組織、董事會全麵工作;總工程師程立東，負責技術管理工作;機電副礦長楊子潤，負責機電、智慧礦山等工作;安全副礦長郭鳴翔，負責安全管理等工作;生產副礦長陶學偉，負責生產組織、調度指揮、應急救援等工作;安全總監李雙，負責安全生產工作計劃及安全規章製度的製定、安全培訓等工作。以上人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證明。
中潤煤業設有安全健康環保科、生產技術科、調度室、地測科、機電科等12個科室和1個車間。安全副總工程師胡炳旭兼任安全健康環保科科長，對安全健康環保科各項工作負責。
(三)武漢礦冶概況
1.基本情況
武漢礦冶為原武鋼礦業公司全資子公司，2005年10月改製為武漢鋼鐵集團宏信置業發展有限公司，2022年5月，公司更名為武漢宏信礦冶科工集團有限公司。公司擁有礦山、建築、機電工程施工總承包壹級資質。
武漢礦冶在內部設立西北分公司，主要負責武漢礦冶在西北區域的工程業務和項目部安全監督管理工作。
2020年公司進駐新疆，成立武漢宏信礦冶科工集團有限公司新疆準東經濟技術開發區分公司，僅負責財務運行，未設安全管理機構與人員，未參與項目部實際管理，負責人朱耀霞。
2.武漢礦冶中潤煤業項目部機構和人員配備情況
項目經理薑國斌，生產副經理馬紅，安全副經理李豔傑，技術負責人千海洪，設備負責人賀忠，采煤隊長馬旺強、盛紅新，剝岩隊長陳小飛、徐發德。除了馬旺強外其餘人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證明。
生產作業人員384人，人員流動性大，2023年1至5月份，離職員工61人，新入職員工111人。
(四)上級公司監管情況
1.河南能源新疆公司
河南能源新疆公司印發《河南能源新疆公司關於做好2023年安全工作的決定》(河南能源新﹝2023﹞1號)，明確對煤礦安全生產工作進行監管。印發《河南能源化工集團新疆投資控股有限公司安全績效考核管理辦法(試行)的通知》(河南能源新﹝2023﹞3號)明確安全監察局負責公司安全生產監督檢查日常管理工作，對各單位開展經常性安全生產監督檢查，並履行安全生產監督檢查指導服務職能。
2023年，河南能源新疆公司對中潤煤業進行各類檢查7次，查出安全隱患103條，罰款25.03萬元。其中3月3日檢查發現排土場安全擋牆存在不連續、高度不夠、有碾壓痕跡等隱患。
2.武漢礦冶
今年上半年僅開展1次檢查。2月23日，武漢礦冶總經理助理、西北分公司經理、新疆準東經濟技術開發區分公司負責人朱耀霞，安全生產部部長楊建偉，安全生產部郭晨，來項目部進行安全檢查，發現問題3條：(1)新入職人員把關不嚴;(2)與河南能源國龍礦建公司交叉作業未簽安全協議;(3)加強新員工入職培訓。
(五)事故區域概況
1.開采條件
中潤煤業位於西黑山礦區南東部，紅沙泉向斜軸方向轉變部位的北西翼。總體呈一向南東緩傾的單斜構造。產狀平緩，傾角一般多在3°～5°間，南中部接近紅沙泉向斜軸方向轉變部位，局部較陡，地段傾角可達20°左右。區內未發現斷層。露天礦內構造簡單。
全區可采—局部可采煤層6層，自下而上編號為：B2、B3、B4、B5、B6、B7，其中B2全區可采煤層，B3、B4、B5、B7為大部可采煤層，B6為局部可采煤層。6層煤全層平均總厚50.68m，平均純煤總厚50.04m。B2煤層底板傾角較緩，礦田地層總體呈一向東緩傾的單斜，除局部地段煤層傾角稍陡外(8°～22°)，一般傾角多在3°～5°之間。
開采煤層煤類主要以不粘煤(31BN)為主，屬易自燃煤層，自燃發火期45～61天，煤塵具有爆炸性。
2.生產係統情況
采煤采用單鬥-卡車-半固定破碎站-帶式輸送機半連續開采工藝，由液壓挖掘機采裝，卡車運輸。
剝離采用單鬥-汽車工藝，即挖掘機裝車，汽車將剝離物運輸至排土場排棄。汽車的排土平盤做成3%反坡，坡頂由裝載機堆成擋土牆，擋土牆高度不低於輪胎直徑的2/5-3/5，排土時汽車在靠近台階坡頂線卸載，大部分物料可自行滑落，殘留部分由裝載機推下。
主要開采參數：剝離台階高度 10m、台階坡麵角65°～70°、最小工作平盤寬度43～50m。
主要開采設備：潛孔鑽機1台;挖掘機28台;自卸卡車共228台，其中載重70噸50台、75噸78台、100噸15台、91噸42台、120噸6台、90噸37台;裝載機12台。
3.外排土場基本情況
外排土場位於礦區西北側，地表中心坐標 X:525868 Y:4933042，平均高程+680m。設計排土總麵積2.58km2，排土容量14450萬m3，最終排土標高+830m，排土台階高度20m，排土線長度不小於60m。2023年計劃外排土麵積0.54km2，計劃外排量2760萬m3。
外排土場共排棄了4個排土台階，排土台階平均高度約22m，台階坡麵角31°-32°，最上部排土台階標高為+760m水平，排土線長度265m，排土采用自卸卡車邊緣排土，裝載機輔助作業的方式，+760m水平排土場安全島距北側排土工作麵87.3m、東側排土工作麵73.5m處。排棄物主要為二采區東幫+640m水平及以上各水平剝離物。
4.事故發生前的生產安排和勞動組織
生產安排：事故發生前，剝離作業區域在二采區南幫和東幫，分別由武漢礦冶、國龍礦建兩家外委施工單位進行剝離、運輸、排土作業;采煤作業區域主要布置在二采區南幫+630m、+620m采煤台階，由武漢礦冶負責煤炭采裝、運輸作業;排土作業點位於外排土場+760m水平排土台階東側、北側(武漢礦冶負責排棄)，+720m水平排土台階東側、南側(國龍礦建負責排棄)。
事故當班武漢礦冶勞動組織情況：出動剝離設備投入挖掘機8台，自卸卡車75台，裝載機4台，出勤人數94人;
事故當日礦值班領導總工程師程立東，帶班領導為礦副總工程師胡炳旭;武漢礦冶項目部帶班領導技術負責人千海洪，安全員祁世鵬，剝岩隊長陳小飛，外排+760m水平排土場指揮人員石海榮、魯彬林。
5.死者基本情況
郭正強(230#事故車輛駕駛員)男，漢族，42歲，新疆吉木薩爾紅旗農場人，持B2駕照。2023年4月28日進行入職體檢，5月1日至5月9日參加了中潤煤業項目部新員工入職安全培訓，5月9日與烏魯木齊鑫淩誠勞務服務有限公司簽訂勞動合同書，5月10日進入武漢礦冶中潤煤業項目部從事工程車駕駛員工作，上崗前未按照項目部規定由老駕駛員進行2天師帶徒作業。
二、事故發生及搶救經過
(一)事故發生經過
5月29日7時30分，當班安全員祁世鵬組織召開班前會，技術負責人千海洪參加。安排裝載機司機李發龍、黃建林在外排土場+760m水平作業，排土指揮工石海榮在外排土場+760m水平進行排土指揮。
8時左右，召開完班前會，工人陸續前往作業地點。
8時20分，李發龍、黃建林、石海榮陸續到達外排土場+760m水平，石海榮負責在安全島裏指揮車輛進行排土，李發龍和黃建林分別負責在+760m水平排土場東南、東北側推土、修複反坡和擋牆。
11時，原內排土場排土指揮工魯彬林從首采區坑底接完水管後，到達外排土場+760m水平協助排土指揮。
11時10分，煤礦安環科科員哈德力努爾·革命努爾到外排土場+760水平進行安全檢查和粉塵、噪音監測。在魯彬林、黃建林協助監測完粉塵後哈德力努爾·革命努爾離開外排土場。
11時20分左右，千海紅和安全副經理李豔傑、剝岩隊長陳小飛到外排土場+760m水平進行外排土場+740m-+760m水平新起坡道選址，隨後離開。
11時30分左右，魯彬林去安全島彩板房內放測塵儀器，石海榮跟隨進入房間。
11時34分左右，石海榮聽到“有車掉下去”的喊聲後，跑出房門就發現東南側一輛自卸卡車正在滑落，隨後到排土線觀察發現車輛已經側翻在+760m坡底處，立刻通過對講機向安全員祁世鵬報告情況。
11時40分左右，祁世鵬接到報告後，與千海洪、李豔傑、陳小飛一同趕往現場救援，到現場後看到車輛側翻在+760m水平坡底線處，車頭朝南，車尾朝北，駕駛側朝下，車廂和車頭有兩塊石頭把車撐起來，郭正強上半身平躺在地麵，身子朝外，雙腿膝蓋以下被壓在駕駛室車門合頁處，當時郭正強正在喊腿疼，隨同魯彬林、李發龍、黃建林一起將人員救出。
(二)事故信息報告
5月29日11時34分左右，石海榮通過對講機向祁世鵬報告有一輛自卸卡車從排土場滑下去。祁世鵬遂告知在+700m拐彎處的陳小飛、千海洪、李豔傑。
11時39分，千海洪電話告知在辦公室的馬紅事故情況，馬紅隨即彙報給在一起的薑國斌。
12時48分，保衛科長毛國偉向調度室主任江傑電話彙報，一輛120救護車進礦，詢問是否有人受傷。
12時51分，江傑向礦長鄧建(出差在外)電話彙報，一輛120救護車進入礦區，鄧建要求其向總工程師程立東彙報，了解情況。
12時55分，毛國偉向江傑電話彙報，救護車到達武漢礦冶駐地礦區6號樓，有傷員從皮卡車抬到救護車。
截止14時20分左右，礦方向項目部多次詢問得知了事故情況，期間項目部沒有主動向礦方報告事故。
14時27分，江傑向鄧建電話彙報事故情況，但不知道傷者受傷程度。
14時51分，鄧建向新疆準東經濟開發區安監局副局長傅文雄彙報了事故情況。
15時30分，程立東安排啟動事故應急救援預案。
15時49分，江傑向新疆準東經濟開發區安監局電話彙報了事故情況。
17時14分，江傑向國家礦山安全監察局新疆局電話彙報了事故情況。
(三)現場應急響應及搶救過程
1.人員救治情況
11時55分左右，祁世鵬、陳小飛、李豔傑等將郭正強救出後，抬放到皮卡車後座上，祁世鵬駕駛車輛行駛至地麵生產係統北側硬化路麵處，交由李磊(郭正強朋友)駕駛送往項目部駐地，祁世鵬返回事故現場。
12時10分，車輛到達項目部駐地，李磊撥打120，並將郭正強扶到宿舍等待120救護車。
12時55分，120急救車到達，李磊陪同郭正強一起前往奇台縣人民醫院。
14時30分，120急救車到達奇台縣人民醫院。
16時45分，郭正強經救治無效死亡。
2.現場處置情況
11時45分，調度室通知因下雨全礦停止作業。
12時18分，李豔傑安排陳小飛把事故現場+760m平盤圍起來，隨後陳小飛用電話通知黃建林，把事故車輛滑落的安全擋牆缺口補上。
13時56分，雨停後，煤礦通知恢複作業，千海洪安排陳小飛組織人員將事故車輛拉到距現場30多米的位置。
14時10分左右，外排土場+760m水平恢複排土作業。
15時30分，程立東安排啟動事故應急救援預案，再次通知全部停止作業。
(四)事故應急處置評估
此次事故發生後，武漢礦冶中潤煤業項目部未能按照本單位製定的生產安全事故應急預案組織開展報告、應急響應、應急組織和現場救援等工作，對事故受傷人員的救治工作重視不夠，未能按照事故調查的相關規定要求做到及時如實報告和保護現場。
綜合上述事故報告、響應和處置，武漢礦冶中潤煤業項目部此次事故應急處置不符合要求、不到位。
三、事故性質
經事故調查綜合03manbetx 認定：本次事故為安全生產責任事故。
四、事故原因
(一)直接原因
外排土場+760m水平事故區域擋牆質量不合格，230#自卸卡車駕駛員郭正強排土倒車時碾壓過擋牆，車輛滑落側翻，導致事故發生。
(二)間接原因
1.技術管理不到位。一是未根據采剝作業01manbetx 規定“遇到地表鬆軟、存在下滑可能的區域，進行場地排土”，事故當班實際外排土場+760m水平東南側排土麵物料為采場表土層地表物料，工作麵出現三條裂縫，仍然采用邊緣排土方式排棄。二是《采剝作業01manbetx 》指導性不強，排土作業未明確安全擋牆的構築方式、規格，檢查責任人、檢查頻次與內容，以及排土作業的安全條件。三是《采剝作業01manbetx 》與《崗位安全責任製》對作業人員工作內容、職責、位置要求規定不一致、內容相互矛盾。未製定排土工、裝載機、自卸卡車駕駛員等崗位安全01manbetx 01manbetx 。
2.現場安全管理缺位。一是未嚴格落實《采剝作業規程》要求，實際作業時未區分排土區和整平區;排土指揮工及安全管理人員在檢查安全擋牆時僅憑經驗遠距離目測擋牆高度，未在安全擋牆構築完畢後實地確認擋牆寬度和構築質量，不能發現並消除排土場未按規定構築安全擋牆的安全隱患。二是事故發生時，當班排土工進入安全島鐵皮房內，未進行現場指揮，未能及時發現230#工程車進入排土場內。三是安全檢查流於形式，車輛未安裝防碰撞係統或維護使用不正常、駕駛員不按規定係安全帶等隱患長期存在。四是《應急處置授權的通知》(中潤發〔2023〕34號)操作性不強，未明確帶班人員、安全員等人員根據現場降雨情況下達停產撤人的規定。
3.隱患排查治理不力。一是對國務院安委辦新疆礦山安全生產幫扶指導組提出的排土場、剝離區存在的安全風險不重視，礦山安全生產綜合整治工作不深入，未紮實開展全係統各環節、全員安全責任落實、外包工程安全管理的專項整治自查自改自糾工作。二是隱患排查治理流於形式，針對安全擋牆構築質量不合格及安全培訓質量不高等突出問題，未采取有效措施及時消除事故隱患。三是武漢礦冶對中潤煤業項目部監督檢查不力，上半年僅檢查一次，未深入開展隱患排查治理工作，未發現實質性安全問題。
4.安全教育培訓不到位。一是未嚴格執行《中潤煤業新入職員工安全培訓管理製度》，新招入工人未進行實操培訓就上崗作業，未落實“師帶徒”教育要求。二是排土指揮工、部分自卸卡車司機對運輸管理規定及01manbetx 、本崗位的安全規定不了解、不熟悉。三是部分項目部安全管理人員對現場安全作業規定不熟悉，不具備安全生產知識和管理能力。
5.對外包施工單位監管不到位，存在以包代管現象。煤礦未將武漢礦冶中潤煤業項目部真正納入到煤礦統一管理，未對項目部安全生產責任製、01manbetx 、安全管理規定進行統一製定、審批、發布。對項目部員工招錄、培訓考核、上崗作業缺乏監督檢查。
五、事故責任劃分及處理意見
(一)對事故有關責任人的處理建議
1.免予追究責任人員
郭正強，武漢礦冶中潤煤業項目部自卸卡車司機，違反《采剝作業規程》《崗位安全生產責任製》的規定，排土倒車時碾壓過擋牆，車輛滑落側翻，導致事故發生，對事故的發生應負直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議不再追究責任。
2.建議移送公安機關立案偵查責任人員
(1)薑國斌，武漢礦冶中潤煤業項目部經理，安全生產工作第一責任人。未嚴格履行安全管理職責，未嚴格落實職工安全教育培訓工作，作業人員及安全管理人員不掌握作業規程、崗位的安全規定;未嚴格檢查安全生產工作，對長期未按《采剝作業規程》要求組織施工作業、檢查安全擋牆的行為沒有及時製止和糾正;針對安全擋牆構築質量不合格、安全培訓質量不高等問題，未督促落實整改措施;事故發生後，未及時向煤礦報告並保護事故現場。對事故的發生應負主要責任。
建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，移送公安機關立案偵查。
3.武漢礦冶中潤煤業項目部其他責任人員的處理建議
(2)陳小飛，武漢礦冶中潤煤業項目部剝岩隊隊長(事故當班跟班隊長)，負責剝岩隊的安全生產工作。未嚴格履行安全生產管理職責，安全生產檢查不到位，未及時排查安全擋牆質量不合格的事故隱患;未按《采剝作業規程》要求組織施工作業，未及時調整排土方式;事故發生後，未保護事故現場。以上違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)、(六)項和《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》第十六條第一款的規定。對事故的發生應負主要責任。
建議：依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之四十的罰款，計37200元的罰款。
(3)千海洪，武漢礦冶中潤煤業項目部技術負責人(事故當班項目部帶班領導)，負責項目部安全生產技術管理、培訓教育工作。未嚴格履行安全生產管理職責，職工安全教育培訓不到位;安全生產檢查不到位，未及時排查安全擋牆質量不合格的事故隱患;剝離隊長期不按《采剝作業規程》要求組織施工作業的隱患未得到消除;事故發生後，未保護事故現場。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)、(五)、(六)項和《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》第十六條第一款的規定。對事故的發生應負主要責任。
建議：依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之四十的罰款，計71300元的罰款。
(4)馬紅，武漢礦冶中潤煤業項目部生產副經理，負責項目部生產管理工作。未嚴格履行安全生產管理職責，對生產作業現場管理不到位，未按《采剝作業規程》要求設置整平區和排土區，未根據物料條件及時調整排土方式;針對安全擋牆構築質量不合格問題，未督促落實整改措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(六)、(七)項的規定。對事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之三十的罰款，計53200元的罰款。
(5)李豔傑，武漢礦冶中潤煤業項目部安全副經理，負責項目部的安全管理和培訓教育等工作，不具備安全生產知識和管理能力。未嚴格履行安全管理職責，職工安全教育培訓不到位;安全檢查不到位，未及時消除安全擋牆構築質量不合格、車輛防碰撞係統運行不正常、駕駛員不按規定係安全帶等隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)、(五)項的規定。對事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之三十的罰款，計52900元的罰款。
(6)朱耀霞，武漢礦冶西北分公司負責人。未嚴格履行安全生產管理職責，對項目部安全生產監督檢查不力，未深入開展隱患排查治理工作，違反了《安全生產法》第二十一條第一款第(五)項的規定。對事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之四十的罰款，計41300元的罰款。
4.中潤煤業責任人員處理建議
(7)胡炳旭，安全副總工程師兼安全健康環保科科長，當班帶班領導，負責安全管理和監督責任落實等工作。未嚴格履行安全管理職責，安全培訓教育不到位，對項目部員工招錄、培訓考核、上崗作業缺乏監督檢查;現場安全檢查不到位，未及時排查未按要求組織排土作業、安全擋牆構築質量不合格、車輛防碰撞係統運行不正常、駕駛員不按規定係安全帶等隱患;以上違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)、(五)、(六)項的規定。對事故的發生應負重要責任。
依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察部門給予上一年度年收入百分之三十的罰款，計70200元。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，由河南能源新疆公司給予記過處分。
(8)李雙，安全總監，負責組織安全教育培訓，督促安全管理製度、隱患整改落實等工作。未嚴格履行安全管理職責，安全培訓教育不到位;安全監督不到位，對安全擋牆構築質量不合格、車輛防碰撞係統運行不正常、未按要求組織排土作業等隱患失察，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)、(五)項的規定。對事故的發生應負重要責任。
依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之三十的罰款，計91900元的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，由河南能源新疆公司給予警告處分。
(9)郭鳴翔，安全副礦長。負責組織安全檢查，督促安全管理製度、隱患整改落實等工作。未嚴格履行安全管理職責，組織安全檢查不到位，未及時消除安全擋牆構築質量不合格、車輛防碰撞係統運行不正常、駕駛員不按規定係安全帶等隱患;礦山安全生產綜合整治工作不到位，未認真督促落實整改措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)、(七)項的規定。對事故的發生應負重要責任。
依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之三十的罰款，計95300元的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，由河南能源新疆公司給予警告處分。
(10)陶學偉，生產副礦長，負責生產管理工作。未嚴格履行安全管理職責，對生產作業現場監督不到位，排土場長期未按《采剝作業規程》要求設置整平區和排土區、未根據物料條件及時調整排土方式;礦山安全生產綜合整治工作不到位，未認真督促落實整改措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五)、(七)項的規定，對事故的發生應負重要責任。
依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之三十的罰款，計93700元的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，由河南能源新疆公司給予警告處分。
(11)程立東，總工程師，負責技術管理工作。未嚴格履行安全管理職責，生產技術指導、監督不到位，《采剝作業規程》內容不全，與《崗位安全責任製》相互矛盾，未建立健全崗位安全01manbetx ;排土作業長期未按《采剝作業規程》要求設置整平區和排土區，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(一)、(六)項的規定。對事故的發生應負重要責任。
依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之三十的罰款，計95300元的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，由河南能源新疆公司給予警告處分。
(12)鄧建，黨委書記、礦長，安全生產第一責任人，負責煤礦安全生產全麵工作。未嚴格履行安全生產管理職責，安全生產責任製不健全;安全培訓教育不到位;督促檢查安全生產工作不力，未及時消除安全生產事故隱患;未將外委施工隊伍納入到煤礦統一管理，違反了《安全生產法》第二十一條第一款第(一)、(三)、(五)項和第四十九條第二款的規定，對事故的發生應負重要責任。
依據《安全生產法》九十五條第(一)項的規定，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之四十的罰款，計140000元的罰款。依據《安全生產法》第九十四條第二款規定，由河南能源新疆公司給予撤職處分;依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，由河南能源新疆公司給予黨內警告處分。
5.河南能源新疆公司責任人員處理建議
(13)張誠，安全監察局副局長，負責下屬企業的安全監督管理等工作。未嚴格履行職責，安全檢查不深入，督促中潤煤業對外委施工統一管理不力，未及時消除生產安全事故隱患，違反了《安全生產法》第二十五條第一款第(五)項的規定。對事故的發生應負重要責任。
依據《安全生產法》第九十六條的規定，由有關部門暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明，由礦山安全監察機構給予上一年度年收入百分之三十的罰款，計45400元的罰款。
6.建議由企業內部處理人員
(14)石海榮，武漢礦冶中潤煤業項目部事故當班排土指揮工。負責排土場+760m水平指揮自卸卡車排土作業。未認真履行崗位安全生產職責和管理製度，未對安全擋牆的質量進行檢查確認;未及時發現、製止事故車輛進入安全擋牆不符合要求地點進行排土作業，違反《安全生產法》第五十七條的規定，對事故的發生負有責任。
建議：依據《安全生產法》第一百零七條的規定，由武漢礦冶中潤煤業項目部依據企業內部管理規定進行處理。
(15)祁鵬飛，武漢礦冶中潤煤業項目部，事故當班安全員，負責當班安全生產檢查工作。未嚴格履行崗位安全生產職責，對排土作業現場安全檢查不到位;監督隱患整改工作不徹底，違反《安全生產法》第五十七條的規定，對事故的發生負有責任。
建議：依據《安全生產法》第一百零七條的規定，由武漢礦冶中潤煤業項目部依據企業內部管理規定進行處理。
(16)哈德力努爾·革命努爾，中潤煤業安全健康環保科科員(事故當班安全檢查人員)。未嚴格履行安全生產管理職責，對排土作業現場安全檢查不到位;未監督剝離隊按照《采剝作業規程》要求施工作業;監督隱患整改工作不徹底，違反《安全生產法》第五十七條的規定，對事故的發生負有責任。
建議：依據《安全生產法》第一百零七條的規定，由中潤煤業依據企業內部管理規定進行處理。
(二)對事故責任單位的處理建議
1.武漢宏信礦冶科工集團有限公司，作為中潤煤業采煤、剝離承包方，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項，建議由國家礦山安全監察機構給予五十萬元的罰款。
2.中潤煤業，對事故的發生負有責任，依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項，建議由國家礦山安全監察機構給予八十萬元的罰款。
3.責令中潤煤業深刻反思其在煤礦安全管理中存在的不足，向其上級公司河南能源新疆公司做出深刻檢討。
六、防範措施及建議
(一)煤礦企業要深刻汲取事故教訓，提高依法辦礦、依法管礦的意識。煤礦企業及上級公司要深刻汲取“內蒙古阿拉善盟阿拉善左旗新井煤業有限公司露天煤礦大麵積坍塌事故”和本次事故的教訓，認真貫徹落實國家關於安全生產的一係列方針、政策，嚴格遵守國家有關法律法規，堅守“紅線”，牢固樹立安全發展理念;要強化法製意識，認真落實各項安全生產責任製，切實履行企業安全主體責任，做到依法辦礦、依法管礦。
(二)加強技術管理工作，規範施工組織作業。要根據實際的作業條件重新編製《采剝作業規程》，要根據剝離物的岩性、鬆散係數、排土場的沉降等情況，明確對卸載區構築安全擋牆的高度、寬度、方式、倒車卸載位置，對安全牆、反向坡度的設置進行嚴格檢查，明確排土場作業流程、排土方式。
(三)建立健全安全生產責任製，加強現場安全管理。《采剝作業規程》與《崗位安全責任製》要相互結合，明確檢查責任人、檢查頻次與內容，以及排土作業的安全條件;明確要運用視頻監控等多種手段提高安全保障程度，切實有效消除機械設備滑下排土場事故隱患;建立健全《崗位安全操作規程》，並要求從業人員熟練掌握本崗位的安全操作技能，勝任本崗位工作;緊盯運輸環節，強化對排土場及邊坡安全隱患排查治理，堅決杜絕自卸卡車卸土時高速倒車、衝撞安全擋牆、與坡頂線距離過近等的違章作業行為。
(四)進一步強化事故警示教育，提高安全培訓質量。組織全礦職工開展事故警示教育，確保各級從業人員掌握規章製度、作業規程、安全技術措施、操作規程、崗位安全生產責任製、應急處置措施等內容，做到實操與理論相結合，切實提高作業人員的安全意識和防範事故的能力。
(五)紮實開展隱患排查治理工作。要高度重視國家礦山幫扶組提出的問題和安全風險，紮實開展礦山安全生產綜合整治、重大事故隱患專項排查整治工作，強化隱患排查治理，加強對采剝、穿爆、道路運輸等關鍵環節和重要區域的安全檢查巡查，要從技術、製度、管理、責任層麵認真剖析隱患產生的原因與深層次根源性問題，舉一反三，采取有效措施從根本上解決問題，從根本上消除事故隱患。
(六)嚴格落實安全生產主體責任，進一步強化對外委施工隊伍的安全管理工作。將外委隊伍真正納入到本單位安全管理體係，對人員、設備入場進行嚴格把關、考核，重新梳理並進一步完善相關的操作規程、管理製度、安全技術措施、崗位安全生產職責，加大施工作業過程安全監管和考核力度，堅決杜絕“以包代管”“以罰代管”。
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“5·29”運輸事故調查組
2023年6月20日
