黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司 “2·24”一般運輸瞞報事故調查報告

　　黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司“2·24”一般運輸瞞報02manbetx.com 調查報告

　　2023年2月24日13時30分，黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司(以下簡稱“小寺莊煤礦”)3109綜采工作麵發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失216.76萬元(不含02manbetx.com 罰款)，02manbetx.com 發生後，煤礦隱瞞未報。

　　2023年4月11日，國家礦山安全監察局陝西局(以下簡稱“陝西局”)接到群眾舉報後，局領導要求立即展開核查工作。

　　4月14日，我局核查人員趕赴黃龍縣,與黃龍縣人民政府及有關部門共同組成核查組，對舉報事項進行核查。

　　4月18日，聯合核查組通過談話取證、查閱資料、調取監控、外調走訪等方式對舉報線索進行了仔細反複核查。在大量證據和事實麵前,該礦主要負責人和主要管理人承認,2023年2月24日井下發生一起死亡事故，隱瞞未報的情況屬實。

　　4月19日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，陝西局組織延安市應急管理局、市發展改革委、市公安局、市總工會和黃龍縣人民政府成立黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司 “2·24”瞞報事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請延安市紀委監委參加，對小寺莊煤礦“2·24”瞞報事故展開調查。

　　延安市紀委監委派員參加並依法成立了小寺莊煤礦“2·24”瞞報事故追責問責審查調查組，同步開展追責問責相關工作。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過調查取證及綜合03manbetx ，查明了瞞報事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了瞞報事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施。

　　現就小寺莊煤礦“2·24”一般運輸瞞報事故調查情況報告如下。 事故發生單位概況 (一)小寺莊煤礦基本情況

　　小寺莊煤礦(整合區)位於陝西省延安市黃龍縣城以北約50km處，隸屬黃龍縣瓦子街鎮管轄。屬正常生產礦井，核定生產能力30萬噸/年。礦井井田東西長3.54km,南北寬3.66km,麵積12.8414km2,開采煤層標高+1318～+1288m,批準開采的3#煤層平均厚度0.49m，煤層傾角0～1°。礦井目前保有地質資源量6.41Mt，截止2022年12月底，剩餘可采資源儲量5.33Mt。

　　3#煤層為全區唯一可采煤層，礦井采用斜井單水平開拓布置方式，中央並列式通風方式，機械抽出式通風方法，單一走向長壁一次采全高采煤方法，全部垮落法管理頂板。各掘進運、回順槽和盤區回風巷采用錨網永久支護，盤區主運大巷及盤區輔運大巷采用“錨網、錨索、噴漿”永久支護。目前，井下布置3109綜采工作麵、3110高檔普采工作麵，2個綜掘工作麵及5個炮掘工作麵。礦井屬於低瓦斯礦井，煤層屬Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，水文地質類型為中等。

　　礦井布置三條井筒,其中主、副斜井布置在工業廣場內，回風斜井布置在回風斜井工業廣場內。全井田共劃分三個盤區，按照初步設計，礦井采用單水平開拓。主斜井井筒敷設帶式輸送機擔負礦井原煤、矸石運輸任務，並兼作礦井進風及安全出口;副斜井采用防爆無軌膠輪車擔負礦井輔助運輸任務，兼作礦井進風和安全出口;回風斜井為礦井專用回風井，兼作礦井安全出口。目前礦井開采地點為一盤區，主巷道沿3#煤層布置，水平標高+1305.5m。

　　礦井於2012年8月開始技改建設，2018年10月轉入聯合試運轉，2018年12月正式投產，2021年8月23日被評為三級安全生產標準化礦井，屬民營企業。

　　(二)礦井生產係統

　　1.通風係統

　　小寺莊煤礦采用中央並列式通風方式，機械抽出式通風方法。主斜井、副斜井進風，回風立井回風。使用兩台同等能力的FBCDZ-№26型防爆對旋軸流式主要通風機，功率2×160kw，額定風量範圍3300～5880m3/min、風壓範圍1050～3680Pa，主要通風機啟用兩級電機。2023年3月份礦井總進風量3474m3/min，總回風量3630m3/min，礦井有效風量率91%，通風負壓1510Pa，等積孔1.89m2，通風難易程度為中等。

　　2.供電係統

　　礦井兩回路供電分別引自瓦子街鎮35KV變電站和崾峴35KV變電站。地麵建有副井工業場地10/0.4KV變電所和主井工業場地10/0.4KV變電所，選用7台GGD型低壓抽屜式開關櫃，饋出380V/220V低壓，構成地麵低壓動照網，為工業廣場低壓負荷進行供電、高低壓係統均采用雙回路分列式運行。

　　3.運輸係統

　　主要運輸係統：主斜井安裝一部DTL80/20/2×45型礦用帶式輸送機，承擔礦井煤、矸石運輸任務。主運大巷安裝三部DSJ65/40/2×55型礦用帶式輸送機，其中兩部承擔盤區回風大巷、主運大巷、3112運、回順槽掘進矸石運輸任務，一部承擔采煤工作麵運煤任務。輔運大巷安裝兩部DSJ80/40/2×55型礦用帶式輸送機，承擔輔運大巷、3111運、回順巷掘進矸石運輸任務。3109綜采工作麵安裝一部SGB420/55型可彎曲刮板輸送機，3110高檔普采采煤工作麵安裝一部SGB420/30型可彎曲刮板輸送機分別與3109、3110運輸順槽DSJ65/20/2×40型帶式輸送機搭接，形成采煤工作麵運輸係統。輔助運輸使用無軌膠輪車和防爆裝載鏟車。

　　4.排水係統

　　主斜井底建有中央水泵房，主水倉容積180m³，副水倉容積120m³;安裝3台MD46-30×3型多級離心式水泵，一台工作、一台備用、一台檢修，沿主斜井敷設的兩趟φ108型排水管路敷設至礦井汙水處理站。

　　礦井正常湧水量0.33m³/h，最大湧水量0.72m³/h。

　　5.安全避險六大係統

　　(1)監測監控係統：礦井安裝一套KJ73X型安全監控係統，設主機兩台，一用一備。2020年12月，由重慶煤安森科技股份有限公司組織專家對礦井安全監控係統升級改造進行了驗收，礦井安全監控係統已與縣、市、省監控中心實現聯網。

　　(2)緊急避險係統：在一盤區設有一處永久避難硐室，滿足80人避難要求。

　　(3)壓風自救係統：在工業廣場建設有壓風機房，安裝3台空氣壓縮機。沿主斜井、井下主運大巷、輔運大巷、回風大巷敷設至各用風地點。

　　(4)供水施救係統：礦井供水施救係統與消防灑水係統利用同一管路由地麵高位水池集中供水。

　　(5)人員定位係統：礦井裝備KJ1500J型礦井人員定位監測係統，安裝兩台主機，設KJ1500型傳輸分站2台，供電電源為KDW0.3/660型礦用隔爆兼本安型直流穩定電源，井筒、大巷及采掘工作麵安裝讀卡器13台，配備人員定位卡450個。

　　(6)通信聯絡係統：礦井安裝一套多媒體D300-32型調度指揮係統，通信網絡從主斜井敷設至井下，共安裝KTH15型礦用本質安全型電話機28部。

　　(三)管理機構設置及勞動組織情況

　　小寺莊煤礦實行礦、科、隊三級安全管理模式，下設安全監察科、生產技術科、機電運輸科、通防管理科、地測防治水科、生產調度室、綜合辦公室7個部門和采煤隊、掘進隊、機運隊、探放水隊、兼職救護隊，在冊職工278人，其中安全生產管理人員34人。

　　采煤隊在冊職工33人，其中幹部3人，工人30人。配備隊長1人，副隊長2人。隊長黎楊全麵負責安全生產管理工作，副隊長鄭德富、王全兵負責跟班期間的安全生產工作。生產技術科采掘技術員陳圖錦負責采掘隊生產技術工作。

　　采煤隊主要負責井下采煤作業、綜采搬家及一些臨時性工作，分三班作業，由跟班隊長負責現場作業安全。事故發生前3109綜采工作麵正常回采。事故現場作業人員為鄭德富(跟班副隊長)、廖富平(班長)、沈洪兵、吳大鬆、夏忠友、廖福飛，當班安檢員為鍾泉。

　　小寺莊煤礦按“三八製”組織作業，零點班0至8時，八點班8至16時，四點班16時至次日0時。

　　(四)礦井證照情況

　　小寺莊煤礦為證照齊全合法有效的生產礦井。

　　1.營業執照

　　統一社會信用代碼：91610000223870417M，

　　名稱：黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司

　　類型：其他有限責任公司

　　法定代表人：何君科

　　成立日期：1998年11月08日

　　營業有效期：長期。

　　2.采礦許可證

　　證號：C6100002010021120057327

　　采礦權人：黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司

　　礦山名稱：黃龍縣小寺莊煤礦

　　經濟類型：有限責任公司

　　生產規模：30萬噸/年

　　礦區麵積：12.8414平方公裏

　　有效期限：2021年8月30日至2024年8月30日

　　發證機關：陝西省自然資源廳

　　3.安全生產許可證

　　編號：(陝)MK安許證〔2022〕0135

　　單位名稱：黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司

　　主要負責人：何君科

　　經濟類型：有限責任公司

　　發證機關：陝西省應急管理廳

　　有效期：2023年01月01日至2025年12月31日。

　　4.主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證

　　法定代表人何君科，安全生產知識和管理能力考核合格證證號 ：142703196608240158，有效期2022年7月5日至2025年7月4日。

　　礦長賴世一安全生產知識和管理能力考核合格證證號：511121197404017491，有效期2023年2月28日至2026年2月27日。

　　(五)事故單位性質、機構設置及人員配備

　　小寺莊煤礦經濟類型為有限責任公司(自然人投資或控股)。

　　小寺莊煤礦以黃小煤發〔2023〕(1-1)下發《成立礦井安全生產管理機構及人員配備通知》，安全生產領導小組由礦長賴世一、總工楊勇、安全副礦長代永模、生產副礦長張春德、機電副礦長陳彥華五人組成，該《通知》明確了7條工作職責和管理人員及部門管理職責。

　　礦長賴世一，煤礦安全生產第一責任人，全麵負責煤礦安全生產工作。

　　總工程師楊勇，負責分管全礦技術管理工作，對“一通三防”、防治水等生產技術工作全麵負責。

　　安全副礦長代永模，分管全礦安全監督管理、培訓、涉爆、礦區治安等工作，對全礦安全生產工作負責。

　　生產副礦長張春德，分管全礦采煤、掘進、維修等生產管理工作，對分管範圍內的安全工作負責。

　　機電副礦長陳彥華，分管全礦機電、運輸管理工作，對分管範圍內的安全工作負責。

　　另設有機電、通風、地測防治水、安全4名副總工程師兼科長，分別負責各自職責範圍內的安全技術管理工作。

　　礦井設置安全監察科、生產技術科、通防管理科、機電運輸科、地質測量防治水科、調度室、綜合辦公室和采煤隊、掘進隊、機電運輸隊、通維隊、探放水隊、兼職救護隊。

　　1.安全監察科：科長由安全副總董偉兼任，配備6名安檢員、3名技術員。主要負責礦井安全生產監督管理、井下現場安全監管、安全風險分級管控、事故隱患排查治理等工作，分管領導為安全副礦長代永模。

　　2.生產技術科：科長陳圖錦，配備采煤、掘進技術員各3人。主要負責全礦采掘技術、井巷維修、采掘接續、采煤、掘進等業務工作，分管領導為總工程師楊勇。

　　3.地質測量科：科長由地測副總姚登達兼任，配備2名技術員，主要負責礦井地質測量及防治水方麵業務工作，分管領導為總工程師楊勇。

　　4.通防管理科：科長由通防副總彭朝華兼任，配備技術員3人，瓦斯檢查員9名，監測監控員6人，監測監控工6人，主通風機司機2人，主要負責礦井通維隊人員調配管理、人員定位係統、通信聯絡係統、安全監測監控係統、重大設備在線監測、束管檢測係統、工業視頻、頂板壓力監測係統、視頻會商係統、電子封條等方麵的業務管理，分管領導為總工程師楊勇。

　　5.機電運輸科：科長由機電副總汪文多兼任，配備技術員3名，井下電工9名，機修工6名，皮帶維修工5名，洗衣工2人，皮帶司機10名，主要負責全礦機械電氣係統、提升運輸係統、排水係統、供風供暖係統、地麵主通風機、壓風機房、暖風房、礦燈房、鍋爐房等業務管理，分管領導為機電副礦長陳彥華。

　　6.調度室：主任陳武元，配備調度員2名，井口檢身工3名，充燈工3名，主要負責礦井安全生產調度、通風調度、機運調度、監測監控值守、井口檢身等業務管理，分管領導為生產副礦長張春德。

　　7.綜合辦公室：主任胡曉鵬，配備6名人員，負責地麵後勤、物資供應、勞資衛健、基礎建設、環保營銷、財務核算等業務工作，分管領導為礦長賴世一。

　　8.采煤隊、掘進隊各一個，分別負責井下回采及采煤作業標準化相關業務工作和組織井下巷道掘進、巷道維修掘進標準化工作，分管領導為生產副礦長張春德。

　　(六)事故區域基本情況

　　1.3109綜采工作麵巷道圍岩情況：3#煤層頂板為淺灰色粉砂岩、中、細粒砂岩，夾有泥岩及砂質泥岩。老頂距煤頂1m左右，直接頂頂板隨采隨落。底板多為灰綠色厚層狀中、細粒砂岩互層，不易底鼓。

　　2.3109采煤工作麵概況：3109工作麵北側為實體煤層，南側為3107采空區，東側為三條大巷(主運大巷、輔運大巷、回風大巷)，西側為實體煤層。3109工作麵設計長570m、寬88m，可采儲量3.6萬噸，目前已推采337m。

　　3.《3109綜采工作麵作業01manbetx 》編製及貫徹學習情況：2022年11月21日，時任生產技術科科長楊勇編製了《3109綜采工作麵作業01manbetx 》，2022年11月22日，由時任礦長任華、總工程師賴世一等礦級領導及相關科室負責人會審通過;2022年11月27日、2023年2月26日，分兩次對采煤隊全隊工人及區隊長貫徹學習。

　　(七)事故前煤礦安全管理情況

　　經調查組談話取證和查閱資料，發現小寺莊煤礦在事故前存在以下問題：

　　1.2022年10月至2023年2月，該礦三次更換礦長和生產礦長等管理人員，導致領導班子不穩定，井下生產隊伍不和諧。

　　2.跟班領導責任心不強，檢查工作不嚴不細，帶班期間在井下睡覺。

　　3.礦井生產安排不合理。我局在2月28日暗查時發現，該礦存在超規定多頭掘進、一翼多麵生產情況，責令該礦停產整頓並按重大安全生產隱患進行了經濟處罰。

　　4.安全培訓不到位，未建立安全培訓檔案，新工人培訓時間少於72學時，調查發現，事故當班部分作業人員沒有3109綜采工作麵作業01manbetx 學習貫徹記錄，且記錄有代簽字現象。

　　5.經調查，礦長安全辦公會研究決定成立的相關機構為2023年2月26日後補發的文件。

　　6.查閱煤礦安辦會議(隱患通報03manbetx 會)記錄，發現台賬有先消號、後驗收的情況。

　　二、煤礦監管情況

　　(一)煤礦監管部門人員編製及職責

　　根據《中共黃龍縣委辦公室 黃龍縣人民政府辦公室關於印發〈黃龍縣應急管理局職能配置內設機構和人員編製規定〉的通知》(黃辦發〔2019〕51號)文件，黃龍縣應急管理局為縣政府工作部門，正科級建製，加掛黃龍縣安全生產委員會辦公室牌子。由縣應急管理局負責煤礦安全生產綜合監督管理工作，協調參與煤礦重大事故應急救援與調查處理;負責煤礦災害防治督導監察，依法查處煤礦企業安全違法違規行為;負責煤礦重大安全隱患督促整改，負責煤礦安全培訓機構監督管理及有關人員的培訓工作。

　　黃龍縣應急管理局行政編製7名，設局長1名，副局長2名，工作人員4名。

　　根據《黃龍縣應急管理局2022年度責任分工清單》(黃應急發〔2022〕18號)文件，黃龍縣應急管理局涉及煤礦安全監管的領導及工作人員分工如下：局長邢利斌主持局全麵工作，分管財務工作;二級主任科員範向東負責安全生產、行政執法、生產安全事故調查處理等工作;牛剛、呂慧鵬為小寺莊煤礦駐礦安監員。

　　(二)履職情況

　　根據《黃龍縣應急管理局2023年煤礦安全監管計劃》，1～3月份，安排春節“兩會”期間煤礦安全大檢查，4～5月份，安排煤礦重大災害治理情況專項檢查。今年以來，黃龍縣應急管理局共組織對該礦開展3次安全生產檢查，發現隱患17條。《黃龍縣安全生產委員會辦公室關於印發<煤礦駐礦安全監督員管理辦法>》(黃安辦發〔2020〕32號)要求駐礦安監員每人每月下井不得少於12次，每次下井時間、路線及檢查情況應詳細記錄，每日向上級煤礦安全監管部門彙報所駐煤礦安全狀況、安全隱患整改情況等信息，填寫駐礦日誌。查閱駐礦安監員工作日誌記錄。

　　調查發現，牛剛、呂慧鵬2名駐礦安監員未嚴格執行相關規定，黃龍縣應急管理局對小寺莊煤礦監管不嚴，對駐礦安全監督員指導不力，管理不到位。

　　三、事故發生經過及瞞報情況

　　(一)事故發生及救援經過

　　經調查，這起事故發生於2023年2月24日13時左右。當天早班班前會後，廖富平等13名工作入井到3109綜采工作麵作業。割了3刀煤後大約在13時左右，班長廖富平巡查3109綜采工作麵到距機頭第六架綜采支架處時，發現支架被頂板離層矸石卡住無法移動，在未通知刮板運輸機停機的情況下，他對支架卸壓並準備清理支架頂板離層矸石，這時運行的刮板機上一塊長約55CM，寬約30CM,高約30CM的矸石將卸壓後的支架頂起，把正在準備處理頂部離層矸石的廖富平夾在支架與頂板之間，導致事故發生。

　　(二)事故救援情況

　　事故發生後，同班作業的夏忠友聽到機頭後方有人喊叫了一聲，回頭看見廖富平夾在支架和頂板之間，立即晃燈讓刮板運輸機司機停機，並喊叫周圍正在作業的工人前來救援。副隊長鄭德富聽到機頭後方有呼喊聲後趕到現場，發現廖富平躺在第六架支架護板下方的割煤機機道內，頭部流血，夏忠友、吳大鬆和沈洪兵正在攙扶，他隨即安排工人將廖富平向外運，隨後趕到運輸巷打電話向調度室報告情況。調度室主任陳武元接到電話後，打電話安排井下一輛無軌膠輪車在3109運輸順槽與輔運大巷交叉口等待接人。4名工人(夏忠友、吳大鬆、王如春、廖富飛)將廖富平輪流背到輔運大巷後扶到無軌膠輪車上，將其從副斜井護送升井並轉運至地麵等候的車上(隊長黎楊的車)，送往醫院救治。

　　在此期間，總工楊勇撥打了黃龍縣人民醫院急救電話。將傷者送往醫院的途中，在黃龍縣崾峴附近碰到黃龍縣醫院的救護車，隨即將其轉至救護車上。醫生對其初步診斷後告知人不行了，護送人員要求進一步搶救，救護車隨即將廖富平送到山西省河津市鋁廠職工醫院。經搶救無效，廖富平於2月24日18時15分死亡。

　　(三)事故善後處理及瞞報過程

　　廖富平受傷後，跟班隊長鄭德富立即用井下工作麵電話向調度室報告，調度室陳武元接到電話後向礦總工程師楊勇(臨時負責人)彙報了情況，並讓楊勇聯係救護車，陳武元同時向生產副礦長張春德、采煤隊長黎楊打電話告知井下有人受傷，讓去副井口查看傷員受傷情況。13時47分，鄭德富、廖富飛等5人將廖富平從井下運至地麵並轉至隊長黎楊車上，在送往醫院途中又將傷員轉到前來接應的救護車上.在救護車上，醫生簡單診斷後發現傷情嚴重，煤礦陪護人員要求將傷者送往山西省河津市鋁廠職工醫院進行救治。18時15分，廖富平經搶救無效死亡。當晚何君科安排人員通知死者家屬前來處理後事。

　　在將廖富平送往醫院的路上，何君科兩次給礦長賴世一打電話商量事故上報的事，因害怕02manbetx.com 上報後罰款和停產，兩人最後達成一致意見：決定事故不上報，並安排人員銷毀相關資料，事故被瞞報。

　　事故發生時礦長賴世一正在銅川參加培訓，事故善後處理由何君科負責，最後與死者家屬達成私了賠償協議。

　　四、事故基本要素認定

　　(一)事故發生地點認定

　　經事故調查、談話取證並綜合03manbetx 認定，事故發生地點為3109綜采工作麵距機頭約10米處(第六架綜采支架處)。

　　認定依據：通過與當班作業人員廖富飛、鄭德富、夏忠友、吳大鬆、王如春等人的談話認定。

　　(二)事故發生時間認定

　　經事故調查、談話取證並綜合03manbetx 認定，事故發生時間為2023年2月24日13時左右。

　　認定依據：

　　1.根據事故當班調度室主任陳武元的調查取證筆錄得知，2023年2月24日13時34分，3109綜采麵副隊長鄭德富向其電話報告井下有人受傷。

　　2.根據跟班副隊長鄭德富調查取證筆錄，得知廖富平受傷後，他立即趕到運輸巷打電話給調度室彙報。從發現傷者到去運輸巷打電話，大約需要30分鍾。

　　3.綜上所述，調查組推斷，事故發生時間大約在2023年2月24日13時左右。

　　(三)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本起事故造成1人死亡。死者廖富平，男，漢族，34歲，群眾，初中文化，1989年11月出生，身份證號：511123198911167010，四川省犍為縣雙溪鎮艾村8組32號，采煤隊班長。

　　依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和有關規定統計，本次事故直接經濟損失216.76萬元(不包含事故罰款)。

　　(四)事故類別及等級

　　依據《煤礦傷亡事故分類規定》，本起事故為運輸事故;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》，本起事故等級為一般事故。

　　五、事故原因及性質

　　(一)事故直接原因

　　距3109綜采工作麵機頭第六架支架被頂部離層頂板陰滯，工人在未通知工作麵刮板運輸機停機閉鎖的情況下，違章降低支架高度處理支架頂部離層頂板，運行的刮板運輸機將第六架支架頂起夾傷工人，導致事故發生。

　　(二)事故間接原因

　　1.未執行作業01manbetx 。違反煤礦3109采煤工作作業規程規定，未對大塊矸石進行破碎，直接將其送至刮板運輸機上運送。該工作麵支架高度僅為0.8米，煤層厚度僅為0.49米，掉落到刮板運輸機上的矸石高0.3米，考慮支架厚度及其他因素，實際作業空間不足0.5米，在不停止刮板運輸機、大塊矸石不破碎的情況下，工人在如此狹小的空間作業根本無法保證安全。

　　2.安全管理混亂。一是帶班領導責任心不強，在下井帶班期間睡覺;二是作業規程學習貫徹不到位，執行不嚴格。部分作業人員未學習《3109綜采工作麵作業規程》，2月份培訓學習記錄有代簽到情況;三是學習時間不足，學習內容不全，多數工人對安全技術措施內容不清楚;四是安全風險研判不到位。查閱小寺莊煤礦3109采煤工作麵2月份安全風險專項辨識評估報告，發現未辨識出3109綜采工作麵可能出現的安全風險點。

　　3.安全生產主體責任未落實。一是管理人員更換頻繁。經調查,煤礦在一年內三次更換礦長、生產礦長，煤礦領導班子不穩定;二是安全管理機構人員配備不足，實行安檢員巡檢未落實專人盯頭盯麵;三是領導分工不合理,未根據各自職責合理分工;四是日常安全監管不到位。調查中發現，小寺莊煤礦隱患記錄台賬存在先消號，後驗收的情況。

　　4.教育培訓不到位。一是2023年全員安全培訓計劃未落實，未如實記錄安全生產培訓和考核情況;二是對新招聘從業人員安全培訓少於72學時;三是安全技術措施貫徹學習不到位，職工安全風險辨識能力不足;四是職工安全意識淡薄、自保互保意識差。

　　5.法製觀念淡薄。事故發生後，企業負責人害怕礦井被停產整頓、行政處罰，故意銷毀相關資料，編造虛假證據，刻意隱瞞未報。

　　6.安全監管不到位。駐礦安全監督員未嚴格履行職責、對煤礦安全狀況掌握不清，日常安全檢查不嚴不細，黃龍縣應急管理局對駐礦安監員管理考核不嚴。

　　六、事故性質

　　經調查認定，小寺莊煤礦“2.24”運輸事故是一起因違章作業造成的生產安全責任事故，事故發生後被煤礦瞞報。

　　七、對有關責任人員和單位的處理建議(16人)

　　(一)小寺莊煤礦(11人)

　　1.免於追究人員(1人)

　　廖富平，男，1989年11月出生，群眾，事故當班班長。在刮板運輸機未停止運行的情況下違章處理離層頂板，對事故發生負有直接和主要責任，鑒於其在事故中死亡，責任不予追究。

　　2.建議給予黨紀政務處分及行政處罰人員(10人)

　　(1)鄭德富，男，1986年11月出生，群眾，采煤隊副隊長，當班跟班領導，無安全生產知識和管理能力考核合格證。未正確履行職責，對3109綜采工作麵巡查不力，在事故核查中作偽證，在本次事故中負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第二項，建議由小寺莊煤礦與其解除勞動合同。

　　(2)黎楊，男，1989年11月出生，群眾，采煤隊隊長。采煤隊安全生產第一責任人。未認真履行職責，對采煤隊管理不到位。事故發生後，參與銷毀有關證據資料;在事故核查中唆使工人作偽證，銷毀事故有關資料，參與事故隱瞞，在本次事故中負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六之規定，建議撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上一年年收入(25萬元 )50%的罰款，即 12.5萬元的罰款。由小寺莊煤礦與其解除勞動合同。

　　(3)鍾泉，男，1972年9月出生，群眾，小寺莊煤礦安檢員，負責事故當天早班井下安全檢查作業。事故當天對3109采煤工作麵現場巡查不到位，對現場作業人員未按作業規程中的安全措施處理大塊矸石檢查不到位，對現場作業人員未按作業規程作業的行為監督不到位，在本次事故中負有重要責任。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由發證考核部門吊銷其特種作業操作資格證書，調離安檢員崗位;依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條的規定，建議由小寺莊煤礦給予其記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處罰款8000元。

　　(4)董偉，男，1971年11月出生，中共黨員，小寺莊煤礦安全副總兼科長，負責安全監察科工作。未正確履行職責，隱患排查治理不認真，事故發生後組織實施銷毀證據，對事故的發生負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上一年年收入(19.27萬元)45%的罰款，即8.67萬元的罰款。由小寺莊煤礦給予其開除處分。

　　(5)陳武元，男，1966年12月出生，群眾，調度室主任，負責礦井生產、安全指揮調度工作。未正確履行職責，事故發生後，事故發生後，銷毀調度記錄和相關台賬等證據資料，對事故瞞報負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六之規定，建議撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證、並處上一年年收入(10.28)40%的罰款，即4.1萬元的罰款。由小寺莊煤礦給予其開除處分。

　　(6)代永模，男，1970年2月出生，群眾，小寺莊煤礦安全副礦長，分管全礦安全監督管理、培訓等工作，事故當班帶班礦領導。未正確履行職責，安全職工培訓不到位，在初次核查時提供虛假證據，參與事故瞞報，對事故發生、瞞報負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上一年年收入(26.6萬元)45%的罰款，即11.97萬元的罰款，由小寺莊煤礦給予其撤職處分。

　　(7)張春德，男，1965 年2 月出生，中共黨員，小寺莊煤礦生產副礦長，分管全礦采煤、掘進、維修等工作。未正確履行職責，法律意識淡薄，依法管礦。未履行職責，對煤礦勞動組織管理不到位，安全生產責任製不清，事故發生參與事故瞞報，對本起事故的發生、瞞報負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第九十六條規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上一年年收入(37萬元)50%的罰款，即18.5萬元的罰款，由小寺莊煤礦給予其撤職處分。

　　(8)楊勇，男，1977年6月出生，中共黨員，小寺莊煤礦總工程師，負責全礦技術管理工作，事故發生時代理礦長履行職責(礦長賴世一參加培訓學習期間)。未能正確履行工作職責，對《3109 綜采工作麵作業規程》編製、貫徹落實、監督檢查不到位，銷毀有關證據資料，參與事故瞞報，對事故的發生、瞞報負有重要責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上一年年收入(23.3萬元)50%的罰款，即11.65萬元的罰款，由小寺莊煤礦給予其撤職處分。

　　(9)賴世一，男，1974年4月出生，群眾，小寺莊煤礦礦長(2023年2月20日任命)，負責全礦安全生產工作，煤礦安全生產第一責任人。未正確履行工作職責，法律意識、安全意識淡薄，未組織製定落實全員安全生產責任製，且在事故發生後刻意隱瞞不報，安排指使他人銷毀有關證據，提供虛假資料，對本起事故負有重要責任，對事故瞞報負有主要責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條、第一百一十條規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，給予其撤職處分並納入聯合懲戒，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，並處上一年年收入(33萬元)百分之百的罰款，即33萬元的罰款。

　　(10)何君科，男，1966年8月出生，群眾，小寺莊煤礦法定代表人。未正確履行職責、法律意識淡薄、依法管礦意識不強，事故發生後隱瞞不報，安排他人銷毀有關資料，提供虛假證據，對事故瞞報負有主要責任。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條、第一百一十條規定，建議納入聯合懲戒，並處上一年收入(33萬元)百分之百的罰款，即33萬元的罰款。

　　對本次瞞報事故中涉及個人的罰款，由小寺莊煤礦負責收回並統一上繳。

　　(二)黃龍縣應急管理局(5人)

　　1.牛剛，男，1990年2月出生，群眾，黃龍縣應急局駐礦安全監督員。未認真履行駐礦安全監管職責，未嚴格執行《煤礦駐礦安全監督員管理辦法》(黃安委辦〔2020〕32號)規定，對煤礦安全狀況掌握不清，對小寺莊煤礦2月24日發生的事故失察，在這起事故中負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第十五條第六項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議將其涉嫌違法問題立案並移送審理，建議給予政務警告處分。

　　2.呂慧鵬，男，1992年2月出生，群眾，黃龍縣駐礦安全監督員。未認真履行駐礦安全監管職責，未嚴格執行《煤礦駐礦安全監督員管理辦法》(黃安委辦〔2020〕32號)規定，對煤礦安全狀況掌握不清，對小寺莊煤礦2月24日發生的事故失察，在這起事故中負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第十五條第六項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，本應建議給予政務警告處分，鑒於2022年12月底，呂慧鵬與黃龍縣災害應急保障服務中心勞動合同已期滿，勞動關係終止，已不屬於法定監察對象，建議交由黃龍縣應急管理局處理。

　　3.張立輝，男，1993年5月出生，中共黨員，黃龍縣應急管理局幹部。負責小寺莊煤礦安全監管工作。未認真履行監管職責，對煤礦監管不嚴，檢查不細，對駐礦安全監督員工作指導不力，在這起事故中負有重要責任，其行為構成職務違法。依據《中華人民共和國監察法》第十五條第一項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議將其涉嫌違法問題立案並移送審理，建議給予政務警告處分。

　　4.範向東，男，1980年9月出生，中共黨員，黃龍縣應急管理局二級主任科員，分管煤礦安全監管和駐礦安全監督員管理工作。履行煤礦安全監管職責不到位，未使煤礦管理人員形成嚴格按照生產安全事故上報程序的意識，導致發生事故後故意隱瞞;對駐礦安全監督員日常監管不到位，對煤礦監管幹部工作指導不力，發生事故後沒有及時發現，在這起事故中負有重要責任，其行為構成職務違法。依據《中華人民共和國監察法》第十五條第一項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議將其涉嫌違法問題立案並移送審理，建議給予政務警告處分。

　　5.邢利斌，男， 1978年10出生，中共黨員，黃龍縣應急管理局局長，縣人大代表。履行煤礦安全監管工作不到位，在這起事故中負有重要領導責任。鑒於其積極配合調查說明情況，並認識到自己的錯誤並積極整改，依據《中華人民共和國監察法》第十五條第一項、第四十五條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條、第十二條、第三十九條第二款之規定，建議給予批評教育。

　　(三)對事故責任單位的處理建議

　　1.小寺莊煤礦發生一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定，對小寺莊煤礦罰款100萬元;事故發生後小寺莊煤礦隱瞞未報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項之規定，對小寺莊煤礦罰款200萬元;對小寺莊煤礦合計罰款300萬元。

　　2.責成黃龍縣應急管理局向黃龍縣委、縣政府作出書麵檢查。

　　3.責成黃龍縣委、縣政府向延安市委、市政府作出書麵檢查。

　　八、安全防範措施

　　(一)提高政治站位。

　　(二)樹立法治意識。煤礦主要負責人和管理人員要認真學習《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及刑法修正案等法律法規，認真學習礦山安全生產法律法規，樹立法製思維，提高依法辦礦水平和安全管理能力，尤其是“關鍵少數人”要依法管礦、依法辦礦，杜絕事故瞞報行為。

　　(三)健全煤礦安全生產管理體係。要健全煤礦組織機構，配齊安全生產管理人員，健全並落實安全生產責任製和安全管理製度，強化安全培訓教育，提升從業人員素質，認真開展安全風險研判和隱患排查治理。

　　(四)認真汲取事故教訓。一要把作業規程、01manbetx 、技術措施落實在生產安全管理過程和監督檢查細節中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題;二要組織開展全麵隱患大排查和員工“三違”專項整治;三要舉一反三，加大瓦斯、煤塵、火災、水害、頂板、通風、監控、供電、提升運輸等方麵隱患排查治理力度。

　　(五)強化安全教育培訓。一要認真組織學習《煤礦安全培訓規定》，紮實開展煤礦安全教育培訓，增強職工自保、互保、聯保安全意識和業務素質、操作技能、危險辨識以及應急處置能力，全麵提升職工隊伍素質能力;二要認真學習01manbetx 、作業規程和安全技術措施，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防範煤礦安全事故發生。

　　(六)加強煤礦安全監管。黃龍縣政府及煤礦安全監管部門要以本次瞞報事故為教訓，按規定配足煤礦專業人員，加強駐礦安全員的監督管理，充分發揮其駐礦盯守作用，杜絕02manbetx.com 瞞報行為，堅決防範和遏製02manbetx.com 發生。

　　黃龍縣小寺莊煤礦有限責任公司“2·24”一般運輸瞞報事故調查組

　　2023年4月28日