榆林市橫山區東方紅煤礦“4·2”一般機電02manbetx.com
調查報告
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調查組
2023年4月7日
榆林市橫山區東方紅煤礦
“4·2”一般機電02manbetx.com 調查報告
2023年4月2日21時30分，榆林市橫山區東方紅煤礦(以下簡稱“東方紅煤礦”)3109工作麵回撤液壓支架過程中發生一起機電02manbetx.com ，造成2人死亡，直接經濟損失559.01萬元。
事故發生後，榆林市委、市人民政府立即啟動事故應急救援預案，組織開展傷員救治、善後處理等工作。接到事故報告後，榆林市副市長楊向喜帶領有關部門立即趕赴事故現場了解情況，並就傷員救治、善後處理、配合事故調查等方麵提出要求;國家礦山安全監察局陝西局接到事故報告後，派員第一時間趕赴現場，並對事故現場進行了初步勘察。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規和領導批示，2023年4月3日，國家礦山安全監察局陝西局組織榆林市能源局、公安局、應急管理局、總工會和橫山區人民政府成立了榆林市橫山區東方紅煤礦“4·2”一般機電事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)對該起事故開展調查。榆林市紀委監委派員參加並依法成立了榆林市橫山區東方紅煤礦“4·2”一般機電事故追責問責審查調查組，同步開展追責問責相關工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施。
現就東方紅煤礦“4·2”一般機電事故調查情況報告如下。
一、事故發生單位基本情況
(一)煤礦基本概況
東方紅煤礦位於陝西省榆林市橫山區東南方向約19公裏處，北側與眾源煤礦相接，西側與興維煤礦、廟渠煤礦相接，其東側與南側未設置采礦權。行政區劃隸屬榆林橫山區韓岔鎮管轄,屬鄉鎮煤礦。如圖1所示。
圖1東方紅煤礦四鄰關係示意圖
2007年11月，依據陝西省人民政府《關於榆林市煤炭資源整合實施方案的批複》(陝政函〔2007〕167號)，該礦由原東方紅煤礦單井擴大整合而成。該礦2010年7月立項開工建設，2016年7月進入聯合試運轉，2018年6月通過資源整合項目竣工驗收後正式投產。
該礦井田由6個拐點坐標圈成，礦區麵積8.5867平方公裏。采礦許可證批準開采3#煤層，煤層平均厚度1.41m，開采深度+1060米至+1015米標高。核定生產能力60萬噸/年。截至2023年3月底，剩餘可采儲量717.92萬噸，剩餘服務年限7.9年。
礦井采用斜井單水平開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風斜井3條井筒。根據礦井開拓方式及大巷布置，井下單水平開采，不劃分盤區，沿+1026米水平布置輔助運輸、主運輸、回風3條大巷。截至事故發生時，井下布置有3109回撤工作麵、3111備用工作麵(3月29日貫通形成工作麵)2個采煤工作麵和3112運輸順槽1個掘進工作麵。礦井采用中央並列式通風方式、抽出式通風方法，主運輸采用膠帶輸送機，輔助運輸采用防爆無軌膠輪車。
礦井屬低瓦斯礦井，水文地質類型中等，所采3#煤層為Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，無衝擊地壓和地熱危害。
(二)證照情況
該礦為證照齊全的生產礦井。采礦許可證證號：C6100002010051120065646，有效期自2021年8月16日至2026年8月16日。
安全生產許可證編號：(陝)MK安許證〔2022〕0107號，有效期2022年10月25日至2024年11月14日。
營業執照統一社會信用代碼：91610000758810349Q，成立日期為2000年12月30日，營業有效期為長期。類型為普通合夥企業，負責人張飛。
主要負責人、礦長張飛，安全生產知識和管理能力考核合格證編號：612724198109070311，有效期自2022年9月8日至2025年9月7日。
根據《榆林市橫山區東方紅煤礦關於成立安全生產管理機構的通知》(橫東礦發〔2023〕4號)文件及事故調查情況，東方紅煤礦實行礦級、科室、區隊三級安全管理模式，下設安全科、生產技術科、機電科等7個安全生產管理科室和綜采隊、掘進隊(實際分為掘進一隊、掘進二隊2個隊)、機運隊4個生產區隊。全礦在冊職工237人，其中：安全生產管理人員28人，特種作業人員50人。
根據《榆林市橫山區東方紅煤礦關於主要負責人、安全生產管理人員、技術員任免的通知》(橫東礦發〔2023〕3號)、《榆林市橫山區東方紅煤礦關於成立安全生產管理機構的通知》(橫東礦發〔2023〕4號)、《榆林市橫山區東方紅煤礦關於成立安全生產委員會的通知》(橫東礦發〔2023〕4號)等文件及安全生產崗位責任製彙編等有關要求，東方紅煤礦主要管理人員安全生產責任分工情況如下：
實際控製人、安委會主任尚建軍為安全生產第一責任人，對全礦安全生產全麵負責;法定代表人、執行事務合夥人、礦長張飛對全礦安全生產工作負全麵責任;總工程師李福文負責煤礦技術管理工作;生產礦長張誌強負責煤礦生產安全管理工作;安全礦長劉瑞負責煤礦安全管理工作;機電礦長何定平負責煤礦機電安全管理工作。另設有技術、安全、通風、地測4名副總工程師，分別負責各自職責範圍內的安全生產技術管理工作。
安全科負責煤礦安全監督、檢查全麵管理工作，科長由安全副總工程師馬金堂兼任;生產技術科負責礦井生產組織協調及技術管理工作，科長由技術副總工程師寇新峰兼任;機電科負責全礦井供電、電氣及機械設備的安裝、機電、提升運輸等管理工作，負責人陶青鬆(無相關任命文件);綜采隊負責工作麵安全生產，無隊長、副隊長、技術員，由生產技術科技術員魏振龍負責綜采隊管理工作。
礦井安全管理機構不健全，未任命機電科長，未配備綜采隊隊長、副隊長;安全管理機製不健全，礦級領導隻有職責分工，未明確分管科室、區隊，導致權責不統一、企業主體責任無法落實，日常管理混亂。
東方紅煤礦按“三八製”組織生產作業，早班6時30分至14時30分、中班14時30分至22時30分、晚班22時30分至次日6時30分。
(四)3109工作麵回撤及管理情況
3109工作麵北側為實體煤田，南側為3111運輸順槽，東側為三條大巷(南回風大巷、南主運大巷、南輔運大巷)，西側為老舊炮采區。該工作麵設計推進長度770m、寬度160m，可采儲量23.92萬噸，目前工作麵已回采完畢，正在回撤。
2023年3月5日，礦長張飛組織相關管理人員召開了3109工作麵回撤安排會議，對3109工作麵的進度進行03manbetx 並安排部署了相關工作。會議決定由綜采隊進行3109工作麵各種設備的回撤，由生產技術科組織編製回撤期間的安全技術措施並做好傳達學習簽字，由機電礦長何定平總牽頭組織3109工作麵回撤工作。
回撤前，礦井未組織相關人員對回撤現場開展專項安全風險辨識評估，僅由技術員劉希新(任命文件為防治水技術員)編製了《3109工作麵設備回撤前專項安全風險辨識評估報告》，未辨識出拉移液壓支架過程中鋼絲繩固定不到位導致脫鉤斷繩的風險。3月15日，劉希新編製了《3109綜采工作麵設備回撤安全技術措施》(以下簡稱《安全技術措施》)，措施中未明確拉移液壓支架時鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車能否同時運行的相關事項，也未明確專職安全員對回撤現場的盯守責任。3月18日，總工程師李福文組織人員對《安全技術措施》進行了會審。3月24日，由綜采隊負責人魏振龍和劉希新在班前會上對《安全技術措施》進行了學習貫徹。3月26日，綜采隊正式開始3109工作麵回撤作業。
回撤期間，何定平未組織機電科有關人員對絞車的安裝、使用及日常維護進行監督檢查，作為3109工作麵回撤的主要負責人，何定平未牽頭組織成立工作麵回撤指揮領導小組，未明確回撤期間管理科室、區隊及安全管理人員。3109工作麵回撤期間，何定平下井7次，僅是在井下巡查，未對該工作麵回撤工作進行重點檢查。魏振龍作為綜采隊負責人對回撤現場管理不認真，工作麵回撤期間雖能每天跟班下井，但對作業現場管理混亂、安全技術措施執行不嚴格、回柱絞車司機無證上崗等隱患未組織整改。截至4月2日事故當班，已回撤至第73號液壓支架處(已回撤出支架30架)。
經查閱相關資料及談話取證，該礦未製定回柱絞車運輸相關管理製度、崗位責任製及01manbetx 01manbetx 。回柱絞車司機未經培訓無證上崗，違章操作;回柱絞車運行期間，無信號工、安全員。
(五)應急管理情況
東方紅煤礦編製有《榆林市橫山區東方紅煤礦生產安全事故應急預案》並在榆林市能源局進行了備案。該礦與榆林市橫山區煤炭礦山救護隊簽訂了《救護協議書》，約定由橫山區煤炭礦山救護隊向其提供礦山救援服務，救護車輛可在40分鍾內直達礦井工業廣場。2023年1月1日，東方紅煤礦與橫山區紅會骨科醫院簽訂了《工傷救治醫療費用協議書》。
二、煤礦安全監管情況
(一)機構設置及人員配備情況
根據《中共榆林市橫山區委辦公室 榆林市橫山區人民政府辦公室關於印發〈榆林市橫山區工業商貿局職能配置崗位設置和人員編製規定〉的通知》(橫辦字〔2019〕43號)文件，榆林市橫山區工業商貿局(以下簡稱“橫山區工貿局”)為區政府工作部門，正科級建製，加掛榆林市橫山區能源局牌子。橫山區工貿局主要職責二十一項，涉及煤炭、石油、天然氣、鹽、各中小企業等領域，其中四項職責涉及煤炭行業，分別為：(十二)負責全區煤炭生產安全監督管理工作;監督落實煤礦安全生產責任製;負責煤礦安全應急救援管理工作;負責煤礦安全保障能力建設工作;組織煤礦安全監督檢查，依法查處煤礦違法違規行為;依法監督02manbetx.com 隱患的整改並組織複查，督促依法關閉不具備安全生產條件的煤礦，組織指導煤礦安全專項整治、資源整合和淘汰落後產能工作，負責02manbetx.com 調查處理及統計03manbetx 。(十三)負責煤礦安全生產標準化建設工作;負責煤礦生產能力監督管理工作，依法查處超能力生產和違規生產行為;組織協調煤礦生產技術研究和新技術推廣應用，負責全區能源生產安全等經濟技術指標的統計03manbetx 和發布工作。(十四)負責全區煤炭、蘭炭、石油、天然氣、新能源和可再生能源等能源行業監督管理工作;負責全區煤層氣開發、煤炭洗選加工、清潔能源產品行業管理，參與煤轉電項目建設管理工作。負責全區石油天然氣利用的規劃、勘探、開發及項目轉化建設協調管理工作。(十五)負責全區石油儲備管理工作，監督管理商業石油儲備。負責全區煤炭鐵路運輸計劃管理工作，承擔區煤炭鐵路運輸計劃管理辦公室日常工作;負責“榆林煤”“榆林蘭炭”品牌戰略規劃和推廣工作;負責全區油氣長輸管道安全監管與協調工作;負責全區煤礦采空區普查和治理工作。
橫山區工貿局行政編製9名，設局長1名、副局長3名。實際現有局長1名、副局長8名、總工程師1名。局長張崇毅主持局全麵工作;副局長高勇負責油氣開發利用、開采監管以及油氣長輸管線安全監管工作，分管煤炭規劃開采測繪中心(橫山區煤炭礦山救護隊);副局長高雲軍負責工貿行業安全生產監管和煤炭稽查等工作，分管煤炭安全執法大隊。
根據《榆林市橫山區工業商貿局關於股室設置及人員分工的通知》(橫政工貿發〔2022〕74號)文件，橫山區工貿局內設辦公室、商貿服務股、工業信息化股、生態環境股、信息培訓股、技術股、運銷股、煤炭執法大隊等8個職能科室，其中煤炭執法大隊負責煤礦安全監管執法工作，目前尚未配備負責人，由申杭主持工作。
2022年11月17日，橫山區工貿局以《榆林市橫山區工業商貿局關於印發〈橫山區煤礦駐礦安全監督員管理考核製度〉(試行)的通知》(橫政工貿發﹝2022﹞151號)，對駐礦安全監督員工作職責、工作要求、請銷假管理、權利、考核內容及方法進行了明確。橫山區工貿局向東方紅煤礦派駐有張丙龍(小組長)、王博、曹鵬3名駐礦安監員。駐礦安監員辦公室設在橫山區煤炭礦山救護隊，實際駐礦安監員管理工作由副局長高雲軍負責。
根據《榆林市橫山區工業商貿局關於調整領導幹部聯係包保煤礦的通知》(橫政工貿發〔2022〕53號)文件，東方紅煤礦包礦負責人高雲軍。
(二)煤礦安全監管工作開展情況
根據橫山區工貿局印發的《2023年度全區能源安全監管執法工作計劃》，東方紅煤礦屬B類礦井，每月檢查1礦次。2023年以來，橫山區工貿局共組織對該礦開展檢查2礦次、複查1礦次，檢查發現問題16條。3月份以來未對該礦3109回撤工作麵開展過檢查，以複查代替檢查，也未針對關鍵少數履職不到位、礦井安全管理機構不健全、人員配備不到位等問題下達行政執法文書督促整改。
根據《橫山區煤礦駐礦安全監督員管理考核製度(試行)》，駐礦安監員下井次數應不少於12次/月，駐礦安監員需詳細記錄檢查時間、路線、當班帶班領導及檢查中發現的問題隱患。查閱人員定位係統顯示，張丙龍(小組長)、王博、曹鵬3名駐礦安監員未嚴格執行相關規定，3月下井檢查共計8次(其中張丙龍1次、王博3次、曹鵬4次)，且未記錄檢查路線，自3月25日煤礦回撤工作麵以來未對3109工作麵回撤情況進行重點盯守，對東方紅煤礦安全管理機構不健全、人員配備不足、回撤措施執行不到位等問題失察。橫山區煤炭礦山救護隊未認真履行駐礦安監員管理職責，對駐礦安監員督查、檢查不到位。
橫山區工貿局聯係包保幹部、領導未認真落實聯係包保職責，督促煤礦落實安全生產主體責任、完善安全生產管理製度、健全安全生產組織機構不到位。
三、事故發生經過、救援和應急處置過程
(一)事故發生經過
2023年4月2日13時30分，東方紅煤礦綜采隊召開班前會，安排3109工作麵回撤工作。會議由魏振龍主持並進行工作安排。當班共出勤12人，吳春生負責統籌巡查，張軍負責3111回風順槽抽水，其餘十人分為兩組，每組五人，分別負責1#回柱絞車和2#回柱絞車對液壓支架的回撤工作。其中，1#回柱絞車位於3109工作麵機頭位置，2#回柱絞車位於3109工作麵中部。
副班長馮現忠帶領支架工吳元平、馬海亮、呂芳林，絞車司機許世超，負責用2#回柱絞車將液壓支架牽引至靠近回撤通道煤幫一側位置，並負責拉移掩護支架;班長趙軍帶領支架工趙愛忠、王飛，檢修工潘書理，絞車司機張強 5 人負責用1#回柱絞車將2#回柱絞車拉出的液壓支架牽引至3109工作麵運輸順槽口(機頭處)。
當班21點30分左右，趙軍、王飛將1#回柱絞車的鋼絲繩與76#液壓支架連接好，站在76#、75#液壓支架之間。此時，2#回柱絞車司機許世超啟動絞車拖拽103#掩護支架。約幾秒鍾後，用於連接103#掩護支架與鋼絲繩的連接環突然崩斷，回彈的鋼絲繩和連接環將趙軍、王飛擊中，導致事故發生(見下圖2)。
圖2斷裂的40T鏈條連接環
(二)現場應急響應及搶救過程
聽到響聲後，在附近作業的吳元平、馮現忠緊急跑到事故地點,發現趙軍、王飛躺在76#液壓支架左側底板處，處於昏迷狀態。吳元平立即跑到機頭向調度室打電話。其餘人員先後將趙軍、王飛抬至3109巷口候車點(事故地點見下圖3)。
圖3事故現場底板照片
21時37分，司機張會興開指揮車(X-TK00741)入井，在3109運輸順槽口接到傷者王飛，於22時10分左右將王飛運出地麵。
22時14時，王飛被抬上地麵等候車輛送往橫山紅會骨科醫院， 22時50分左右，王飛經搶救無效死亡。
22時40分左右，張會興開人車再次入井，又將傷者趙軍運出地麵;隨後將趙軍轉至地麵等候車輛送往橫山紅會骨科醫院， 23時10分，趙軍經醫院搶救無效死亡。
(三)事故信息報告情況
4月2日21時32分，井下作業人員吳元平向調度室調度員白琴彙報了事故情況;
21時34分，白琴向礦長張飛彙報了事故情況;
23時09分，礦長張飛向橫山區工貿局高雲軍副局長彙報告了事故情況;
23時13分，高雲軍向張崇毅局長彙報了事故情況;
23時23時19分，張崇毅向橫山區人民政府副區長梁偉華彙報了事故情況。
4月3日00時08分，高雲軍副局長向橫山區應急局雷景馮局長彙報了事故情況;
4月3日00時24分，高雲軍副局長向國家礦山安全監察局陝西局監察執法二處處長皇甫俊亭彙報了事故情況;
4月3日00時35分，高雲軍副局長向國家礦山安全監察局陝西局統計中心報告事故情況。
四、事故現場勘察情況
2023年4月3日、4月4日，事故調查組對井下事故區域進行了勘察。
根據井下現場勘察及現場人員指認，結合調查取證筆錄綜合分析：本次事故是一起機電事故，事故發生位於3109工作麵回撤通道距3109運輸順槽巷道口90米至92米、距煤幫3.1米處。事故發生時趙軍、王飛站立在回撤通道煤幫側放置的76#、75#液壓支架左側(在2#絞車繩道範圍內，距2#絞車約12.5米處)，被運行的2#絞車彈回的鋼絲繩擊中，倒在76#液壓支架左側底板處。
五、事故基本要素和類別認定
(一)事故發生時間
經現場勘察和調查認定，事故發生時間為2023年4月2日21點30分左右。
認定依據：根據事故現場馮現忠、吳元平談話筆錄並結合調度記錄、調度錄音，馮現忠和吳元平在事故發生後，先進行急救，隨後吳元平到工作麵巷口給調度室打電話，調度室接到電話時間是21點32分21秒，根據事發現場距工作麵巷口距離84.6米，跑步過去約1分鍾左右，在現場急救、喊話等用時約1分鍾。結合認定依據，技術組認定事故發生時間為 2023 年 4月2日 21時 30分左右。
(二)事故發生地點
1.經現場勘查取證認定，事故發生地點位於3109工作麵回撤通道距3109運輸順槽工作麵煤壁側90米至92米、距煤幫3.1米處。認定依據如下：
(1)通過問詢事故現場作業人員馮現忠、吳元平、徐世超、呂芳林等人證言，以及現場的血跡和脫落的自救器認定：事故發生時，遇難兩人位於75號與76號液壓支架之間，距巷道口90至92米處，被斷環後彈回的鋼絲繩擊中，於75號、76號液壓支架遠離煤壁側約3.1米處倒地。
故現場示意圖及事故發生時遇難人員站位圖見附圖4、5。
圖4事故現場示意圖
圖5事故現場示意圖
(2)查詢該礦人員位置監測係統當班入井人員軌跡顯示，死者王飛及趙軍的人員位置卡，入井後無其他作業地點軌跡。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
這起事故造成2人死亡。死者王飛，男，60歲，身份證號320381196306022736，支護工;死者趙軍，男，46歲，身份證號140524197703162032。
依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失559.01萬元。
(四)事故類別及等級
經調查分析認定：本次事故為機電事故。
六、事故原因及性質
(一)事故直接原因
在回撤3109工作麵掩護架時，用於連接掩護支架的連接環被鋼絲繩拉斷，彈回的鋼絲繩和連接環將站在繩道內的兩名作業人員擊中，導致事故發生。
(二)事故間接原因
1.違章指揮、違章作業。一是在絞車繩道處有作業人員的情況下違規向絞車司機發出啟動信號; 二是在拉移液壓支架時工人違規站在絞車繩道內。
2.安全技術措施編製有漏洞，執行不嚴格。一是在1#絞車和2#絞車有重疊工作區的情況下，安全措施中對重疊區域交叉平行作業未做出明確規定; 二是未製定連接環和鋼絲繩拉移液壓支架時的安全措施;三是未執行《3109工作麵設備回撤安全技術措施》，中“每次回撤支架前，將待回撤支架降到最低高度”的規定，在液壓支架未完全降下來、支架局部還與頂板接觸的情況下，強行拖拉移液壓支架，導致連接環被拉斷。
3.安全風險研判不認真，隱患排查不徹底。一是作業前雖然編製了3109工作麵回撤風險研判報告，但未辨識出拉移液壓支架過程中脫鉤斷繩的潛在風險;二是開始回撤作業時對拉移液壓支架時支架未徹底降下來不準作業、絞車運行時繩道內不準有人、繩道內有人時不準啟動絞車等安全隱患沒有進行認真排查;三是3109工作麵回撤時曾出現多次斷繩斷環的情況，綜采隊既不報告，也未采取針對性防範和整改措施。
4.現場安全管理不到位。一是領導帶班、跟班製度執行不嚴格，事故發生時作業現場無帶班領導，跟班隊長未現場跟班帶班;二是現場安全監督管理不嚴格，絞車運行前安全員、班組長未對作業現場進行安全確認，對絞車未安設聲光信號、絞車司機未經培訓上崗、無信號工等安全隱患未及時整改;三是安全技術措施執行不嚴格，絞車司機、把鉤人員未按《安全技術措施》要求在絞車啟動前進行安全巡查確認。
5.安全生產主體責任落實不到位。一是關鍵少數履職不到位。實際控製人、安委會主任未取得安全生產知識和管理能力考核合格證，也未認真履行相關職責，參與煤礦安全生產管理不夠，對煤礦各級領導幹部履職情況監督檢查不到位。二是安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足。礦井未任命機電科科長，未配備綜采隊隊長、副隊長、技術員，綜采隊無管理人員跟班;安全員配備不足，每班僅安排2名巡檢安全員，未配置專門盯麵的安全員。三是安全管理人員崗位職責不明確，礦級領導隻有職責分工，未明確分管科室、區隊，導致權責不統一、企業主體責任無法落實、日常管理混亂。四是安全管理製度缺失。未按《安全生產法》有關要求建立健全全員安全生產崗位責任製，無實際控製人、回柱絞車司機、信號工等人員崗位責任製，礦長崗位責任製內容不全;未製定回柱絞車使用、維護、管理相關製度;未製定回柱絞車司機、信號工等人員01manbetx 01manbetx 。五是安全管理人員崗位責任製落實不嚴格，礦井各級安全管理人員責任心不強，反“三違”不力，對事故前多次發現絞車回撤過程中有人站在繩道的情況僅在調度會上進行了通報，未對“三違”人員及現場管理人員作出處理，也未製定相應的防範措施。
6.安全技術管理存在漏洞。一是安全技術措施編製不合理，安全技術措施中未明確拉移液壓支架時鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車能否同時運轉的相關事項，也未明確專職安全員對回撤現場的盯守責任，不能有效指導現場操作;二是安全技術措施審批把關不嚴，未嚴格執行安全技術措施會審製度，審查人員未發現安全技術措施中未按標準鋼絲繩卡扣存在的問題並提出修改意見，安全技術措施會審存在後補簽字的現象;三是風險分析研判走過場，未組織相關人員對回撤現場開展專項安全風險辨識評估，僅由技術員編製了《3109工作麵設備回撤前專項安全風險辨識評估報告》，未辨識出拉移液壓支架過程中脫鉤斷繩的風險。四是未建立以總工程師為首的技術管理體係，安全技術管理體係混亂，技術員一人身兼多職。
7.安全教育培訓不到位。一是現場作業人員安全防範意識不強，安全風險辨識能力不足，對絞車運行潛在安全風險缺乏認知，現場工人對鏈條斷裂問題未引起重視。二是安全技術措施貫徹落實不到位，職工安全意識淡薄、自保互保意識差。三是對職工安全教育培訓效果差，工人對安全抱僥幸心理，工作中違章指揮、冒險作業、盲目蠻幹。
8.安全監管有差距。一是現場監管履行職責不嚴不細。駐礦安監員日常檢查中未嚴格執行入井檢查次數要求，3109工作麵回撤期間未到該工作麵進行過檢查。二是對駐礦安監員管理不到位。對駐礦安監員不嚴格執行《橫山區煤礦駐礦安全監督員管理考核製度(試行)》要求入井檢查、填寫工作日誌等問題失察;對駐礦安監員存在交叉管理，權責不清的問題。三是日常安全監管執法不到位，3月份以來未對3109回撤工作麵開展過檢查，以複查代替檢查，也未針對關鍵少數履職不到位、礦井安全管理機構不健全、人員配備不到位等問題下達行政執法文書督促整改。四是聯係包保責任落實不到位，橫山區工貿局聯係包保幹部、領導對煤礦安全生產主體責任落實不到位、安全生產管理製度不健全、安全生產組織機構設置及人員配備不到位等問題失察。
(三)事故性質認定
經調查認定，東方紅煤礦“4·2”一般機電事故是一起因違章指揮、違章作業導致的生產安全責任事故。
七、對有關責任人員和單位的處理建議(23人)
(一)東方紅煤礦(16人)
1.免於追究責任人員(1人)
趙軍，群眾，男，1977年3月出生，事故當班班長。作為跟班隊領導，在繩道有人時未製止絞車運行，對事故發生負有直接責任，因在事故中死亡，責任不予追究。
2.建議移交司法處理人員(2人)
(1)馮現忠，男，1975年3月出生，群眾，綜采隊事故當班副班長，負責指揮2#回柱絞車(中部位置)作業。未履行工作職責，在未查看絞車繩道內是否有人的情況下即指令工人開動絞車，對事故發生負有主要責任，建議移送司法機關依法處理。
(2)何定平，男，1973年10月出生，群眾，機電礦長、3109工作麵回撤負責人。未正確履行安全生產管理職責，未組織機電科有關人員對絞車的安裝、使用及日常維護進行管理，作為3109工作麵回撤的負責人也未對該工作麵回撤工作進行重點關注，對事故發生負有主要責任,建議移送司法機關依法處理。
3.建議給予黨紀政務處分及行政處罰人員(13人)
(1)許士超，群眾，1989年6月出生，2#回柱絞車司機。在絞車繩道內有人的情況下仍違章啟動絞車，對事故發生負有直接責任。建議由東方紅煤礦與其解除勞動合同，並對其處以5000元罰款。
(2)尚明瑜，男，1971年9月出生，群眾，事故當班安全員，負責3109回撤工作麵及其他地點的安全巡查工作。未認真履行安全生產崗位職責，安全檢查不嚴不細，安全監護不到位，對事故發生負有重要責任。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷其特種作業操作資格證;依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由東方紅煤礦與其解除勞動合同。
(3)吳春生，男，1962年4月出生，中共黨員，綜采隊工人，輔助綜采隊負責人抓好安全生產工作，事故當班跟班負責人。未認真履行安全生產崗位職責，跟班期間未對3109回撤工作麵運輸過程進行巡回檢查，現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由東方紅煤礦與其解除勞動合同;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予其警告，並處5000元罰款。
(4)劉希新，男，1972年8月出生，中共黨員，生產技術科技術員。未認真履行安全生產崗位職責，安全技術措施編製不合理，安全風險辨識評估不認真，對事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款規定，建議由東方紅煤礦給予政務記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予其警告，並處5000元罰款。
(5)魏振龍，男，1976年1月出生，群眾，生產技術科技術員，負責綜采隊管理工作。未認真履行安全生產崗位職責，作為綜采隊負責人對綜采隊安全管理不到位，對職工安全教育不到位，對絞車未安設聲光信號、絞車司機未經培訓上崗、無信號工等隱患未組織整改，對事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由東方紅煤礦與其解除勞動合同;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予其警告，並處9000元罰款。
(6)馬金堂，男，1969年10月出生，群眾，安全副總工程師兼安全科科長。未正確履行安全生產管理職責，對安全員管理不到位，隱患排查和風險分析研判工作不認真，對3109回撤工作麵安全監督不到位，對事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款規定，建議由東方紅煤礦給予政務記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(76549元)百分之二十的罰款，即罰款15309元。
(7)陶青鬆，男，1966年12月出生，群眾，機電科負責人，主持機電科工作。未正確履行安全生產管理職責，未製定回柱絞車使用、維護、管理相關製度，對回柱絞車的檢查監督管理不到位，對事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款規定，建議由東方紅煤礦給予政務記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(79852元)百分之三十的罰款，即罰款23955元。
(8)寇新峰，男，1969年3月出生，中共黨員，技術副總工程師兼生產技術科科長。未正確履行安全生產管理職責，對安全技術措施審批把關不嚴，對安全技術措施的執行情況監督不到位，對事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款規定，建議由東方紅煤礦給予政務記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(80602元)百分之二十五的罰款，即罰款20150元。
(9)張誌強，男，1991年3月出生，群眾，生產礦長、當班跟班礦領導。未正確履行安全生產管理職責，對綜采隊安全管理不到位，跟班期間未對3109回撤工作麵進行現場重點盯守，對事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款規定，建議由東方紅煤礦給予政務撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(112621元)百分之三十的罰款，即罰款33786元。
(10)劉瑞，男，1980年9月出生，中共黨員，安全礦長。未正確履行安全生產管理職責，對現場安全監督管理、檢查及隱患處置不到位，未按規定安排專人對3109回撤工作麵進行安全盯守，對安全科工作檢查落實不到位，安全生產責任製監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款規定，建議由東方紅煤礦給予政務降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(56308元)百分之二十五的罰款，即罰款14077元。
(11)李福文，男，1969年2月出生，群眾，總工程師。未正確履行安全生產管理職責，安全技術管理存在漏洞，安全技術措施審批流程走過場，對事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款規定，建議由東方紅煤礦給予政務撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(184880元)百分之二十五的罰款，即罰款46220元。
(12)張飛，男，1981年9月出生，群眾，法定代表人，執行事務合夥人、礦長。未正確履行安全生產管理職責，安全主體責任落實不到位，安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足，安全管理機製不順暢，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由東方紅煤礦給予政務撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定，建議處上一年年收入(160182元)百分之四十的罰款，即罰款64073元。
(13)尚建軍，男，1964年10月出生，群眾，實際控製人、安委會主任。未履行安全生產管理職責，安全主體責任落實不到位，安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足，安全管理機製不順暢，對事故發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條第二款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議撤銷安委會主任職務，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定，建議處上一年年收入(163520元)百分之四十的罰款，即罰款65408元。
對煤礦人員的政務處分由橫山區工貿局比照《中華人民共和國公職人員政務處分法》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》監督落實、跟蹤管理。
(二)橫山區工貿局(7人)
1.王博，男，1997年12月出生，群眾，駐礦安全監督員。未嚴格執行入井檢查次數要求，在3109工作麵回撤期間未到該工作麵進行重點盯守，對煤礦安全管理機構不健全、人員配備不足、回撤措施執行不到位等問題失察，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規定，建議由橫山區監委對其立案調查，給予政務記大過處分。
2.曹鵬，男，1985年12月出生，群眾，駐礦安全監督員。未嚴格執行入井檢查次數要求，在3109工作麵回撤期間未到該工作麵進行重點盯守，對煤礦安全管理機構不健全、人員配備不足、回撤措施執行不到位等問題失察，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規定，建議由橫山區監委對其立案調查，給予政務記大過處分。
3.張丙龍，男，1982年3月出生，群眾，駐礦安全監督員(小組長)。未嚴格執行入井檢查次數要求，在3109工作麵回撤期間未到該工作麵進行重點盯守，對煤礦安全管理機構不健全、人員配備不足、回撤措施執行不到位等問題失察，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規定，建議由橫山區監委對其立案調查，給予政務記大過處分。
4.白成生，男，1975年7月出生，中共黨員，橫山區煤炭礦山救護隊副主任，負責駐礦安監員管理。未認真履行駐礦安監員管理職責，對駐礦安監員督查、檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規定，建議由橫山區監委對其立案調查，給予政務警告處分。
5.申杭，男，1988年6月出生，中共黨員，橫山區工貿局執法大隊負責人、東方紅煤礦包聯幹部。日常安全監管執法不到位，聯係包保工作開展不認真，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條之規定，建議由橫山區監委對其立案調查，給予政務警告處分。
6.高雲軍，男，1971年7月出生，中共黨員，橫山區工貿局副局長，分管煤礦安全監管工作。煤礦安全生產監督檢查責任落實不到位，對駐礦安全監督員管理不到位，聯係包保工作開展不認真，對事故發生負有重要責任。《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條之規定，建議由橫山區監委對其進行誡勉。
7.張崇毅，男，1971年6月出生，中共黨員，橫山區工貿局局長。貫徹落實橫山區關於煤礦安全生產相關政策、製度、措施不力，對駐礦安監員的管理分工不明確，存在交叉管理，權責不清楚，對事故發生負有重要責任。《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條之規定，建議由橫山區監委對其進行談話提醒。
(三)對事故責任單位的處理建議
1.東方紅煤礦發生一起生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定，建議罰款80萬元，並責令東方紅煤礦向橫山區工貿局作出書麵檢查。
2.橫山區工貿局安全監管責任落實不嚴不實不細，建議向橫山區委、區人民政府作出書麵檢查。
八、事故防範措施
(一)提高政治站位。樹牢“兩個至上”安全理念。清醒認識當前煤礦安全生產嚴峻形勢，進一步提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，切實把安全“紅線”意識和底線思維落實到工作決策部署中，把各項工作抓嚴抓實抓細，堅決防範遏製傷亡事故發生。
(二)認真吸取事故教訓。一是投資人、實際控製人要按規定落實主體責任，加大對煤礦安全生產管理力度，配齊配強安全管理人員，徹底解決安全管理機構混亂、安全管理人員配備不足的問題。二是東方紅煤礦要深刻吸取本次事故教訓，要把作業01manbetx 、01manbetx 01manbetx 、安全技術措施落實在生產安全管理的全過程和監督檢查各細節中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。三是立即組織開展全麵隱患大排查和員工不安全行為專項整治，認真排查各類不安全隱患，糾治人的不安全行為，對排查出的隱患和不安全行為製定台賬，按照隱患整改“五落實、五到位”的要求，逐項整改銷號。
(三)嚴格現場安全管理。一是進一步增強跟班領導、班組長、安檢員的安全管理精細化水平，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用，細化現場管理，及時消除事故隱患，確保作業現場職工安全作業。二是舉一反三，加強對井下特殊地段 、關鍵環節、重要時段的安全管理工作。三是充分研判潛在的安全風險，製定科學合理的管控措施，確定管控重點，明確管控責任，監督落實到位。確保職工對作業流程、風險辨識及應急處置入腦入心，真正把安全工作落到實處。
(四)加強技術管理工作。一是要建立健全以總工程師為首的技術管理體係，完善技術管理製度，配齊相關技術人員，明確和落實各級技術管理責任。二是要強化作業規程、安全技術措施的製定、審批及貫徹執行工作，確保製定的作業規程、安全技術措施可以有效指導現場作業。三是煤礦各級管理人員要嚴抓規程措施落實情況的監督檢查，及時製止、糾正作業現場不按照規程措施施工的違章行為。
(五)加強安全教育培訓。一是認真組織職工安全教育培訓，不斷增強職工自保、互保、聯保安全意識和業務素質、操作技能、危險辨識以及應急處置能力，全麵提升職工隊伍素質能力。二是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產法律法規，樹立法製思維，提高依法辦礦水平和安全管理業務能力。尤其是“關鍵少數人”要杜絕違章指揮，依法管礦。三是一線職工要認真學習01manbetx 、作業規程和安全技術措施，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防範煤礦安全事故發生。
(六)加強煤礦安全監管。橫山區人民政府及橫山區工貿局要認真吸取本次事故教訓，嚴格貫徹落實上級有關煤礦安全生產法律法規及決策部署，發揮好駐礦安全監督員駐礦盯守作用，強化安全監督檢查，進一步堵塞漏洞和盲區，依法嚴厲打擊煤礦企業主體責任不落實、工人違章作業等行為，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅持煤礦隱患排查治理，落實煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防範和遏製02manbetx.com 發生。
榆林市橫山區東方紅煤礦“4·2”機電一般事故調查組
2023年4月7日
