陝西省府穀縣國能礦業有限公司4·27”一般頂板事故調查報告
陝西省府穀縣國能礦業有限公司4·27”一般頂板02manbetx.com 調查報告
2023年4月27日20時53分，陝西省府穀縣國能礦業有限公司(以下簡稱“府穀國能煤礦”)201-1切眼改造掘進工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失204.3萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定和領導批示要求，由國家礦山安全監察局陝西局和榆林市人民政府組織事故調查。2023年4月29日，國家礦山安全監察局陝西局組織榆林市能源局、應急管理局、公安局、總工會及府穀縣人民政府成立了府穀縣國能礦業有限公司“4·27”頂板事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，下設技術組、管理組、綜合組三個專業組，對該起事故展開調查。同時，邀請榆林市紀委監委派員參加，成立府穀縣國能礦業有限公司“4·27”頂板事故追責問責審查調查組(以下簡稱“追責問責審查調查組”)，依法依規依紀開展事故追責問責審查調查工作。
5月26日，事故調查組向榆林市紀委監委移交了《陝西省府穀縣國能礦業有限公司“4·27”一般頂板事故調查管理報告》。7月3日，榆林市紀委監委向事故調查組反饋了《關於陝西省府穀縣國能礦業有限公司“4·27”安全事故調查情況和處理意見的反饋函》。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強和改進安全工作的措施建議。
經調查認定，陝西省府穀縣國能礦業有限公司“4·27”一般頂板事故是一起生產安全責任事故。
一、事故發生單位基本情況
(一)基本情況
府穀國能煤礦位於府穀縣城西北方向約48公裏處，行政區劃隸屬於府穀縣三道溝鎮，由府穀縣煤業集團有限公司(持股55%)、府穀縣鎂業集團有限責任公司(持股25%)和府穀縣國有資產運營有限責任公司(持股20%)共同出資組建，屬鄉鎮煤礦，二級安全生產標準化礦井(已過期)。該礦於2009年由原府穀縣板墩溝煤礦單井整合而成，2011年12月開工建設，2017年11月通過資源整合竣工驗收後正式投產。因超層開采，該礦自2018年7月停產。2022年8月29日，該礦重新取得安全生產許可證，並於9月7日經府穀縣能源局批複後複工複產。
該礦井田東西長4.3公裏，南北寬3.3公裏，井田麵積約7.63平方公裏。采礦許可證允許開采深度由+1255米至+1170米標高， 開采2-2、3-2號煤層，均為主采煤層，其中2-2號煤層平均煤厚為2.31米，3-2號煤層平均煤厚為1.0米，2-2號煤層與3-2號煤層層間距平均為50米。該礦設計生產能力120萬噸/年，截至2023年3月底，剩餘可采儲量為935.8萬噸，剩餘服務年限6年。
礦井采用斜井多水平開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風斜井3條井筒。礦井共劃分為兩個水平，即2-2號煤層為一水平，水平標高+1225.5米;3-2號煤層為二水平，水平標高+1185米(目前尚未開拓)。一水平沿2-2號煤層在井田南部邊界布置有主運大巷、輔運大巷、回風大巷3條大巷。2022年10月，府穀國能煤礦委托中煤科工集團北京華宇工程有限公司編製了《陝西省府穀縣國能礦業有限公司2-2煤生產接續優化設計方案》(以下簡稱“《優化設計方案》”)，並在府穀縣能源局進行了備案。根據《優化設計方案》，礦井一水平共劃分為一個盤區，即201盤區。事故發生前，井下布置有20101綜采工作麵1個采煤工作麵和201運輸巷、201-1切眼改造2個掘進工作麵。
礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型“中等”;目前回采的2-2號煤層屬I類容易自燃煤層、最短發火期39天，煤層煤塵均有爆炸危險性;無衝擊地壓、地熱等災害。
(二)證照情況
該礦為證照齊全、合法有效的生產礦井。
營業執照統一社會信用代碼：91610000567118544H，成立日期為2010年12月20日，營業期限長期。
采礦許可證證號：C6100002011021120108062，有效期自2016年11月16日至2024年11月16日。
安全生產許可證編號：(陝)MK安許證字〔2022〕0071號，有效期2022年8月29日至2023年8月28日。
法定代表人、董事長高飛主要負責人安全生產知識和管理能力考核，合格證證號110103198508181575，有效期2021年11月4日至2024年11月3日;總經理(礦長)高繼東主要負責人安全生產知識和管理能力考核，合格證證號37048119700613425X，有效期2022年5月11日至2025年5月10日。
(三)安全管理機構設置及分工情況
2021年11月1日，經股東推選高飛、王建軍等7人為董事會成員，其中高飛為法定代表人。同日，召開臨時董事會選舉高飛為董事長。2022年1月20日，經董事會研究決定聘任高繼東為總經理、楊禮為總工程師、尚勇為安全副總經理、周廣建為生產副總經理、趙士棟為機電副總經理。根據府穀國能煤礦《公司章程》，府穀國能煤礦實行董事會領導下的總經理負責製。
府穀國能煤礦實行礦級、科室、區隊三級安全管理模式，下設生產技術科、安監科等8個職能科室，綜采隊、綜掘隊等2個區隊。全礦在冊職工315人，其中安全生產管理人員41人(含專業技術人員18人)、特種作業人員49人、其他從業人員225人。
2023年1月1日，府穀國能煤礦以“府國能董發〔2023〕3號”文件成立了以法定代表人高飛為主任、總經理高繼東為副主任、各副總經理及科室負責人為成員的安全生產委員會;同日，以“府國能發〔2023〕11號”文件對安全生產管理領導小組進行了調整，成立了以總經理高繼東為組長、總工程師楊禮為副組長、各副總經理及科室負責人為成員的安全生產管理領導小組。
根據《陝西省府穀縣國能礦業有限公司安全生產與職業病危害防治責任製》及相關文件，府穀國能煤礦主要管理人員安全責任分工如下：董事長、安委會主任高飛為煤礦安全生產監督機構第一負責人，對礦井安全生產工作全麵監督;總經理高繼東為煤礦安全生產第一責任人，對礦井安全生產工作全麵負責;總工程師楊禮為煤礦安全生產技術第一責任人，負責全礦井的安全生產技術管理工作，分管生產技術科等科室;安全副總經理尚勇(2023年2月27日請假，休假期間授權安全副總工程師張慎強暫代其履行職權;4月16日，總經理高繼東批準了尚勇的辭職申請)負責煤礦安全生產管理工作，分管安監科;生產副總經理周廣建負責采煤、掘進專業安全生產管理工作，分管調度室、綜采隊、綜掘隊;機電副總經理趙士棟負責煤礦機電運輸專業安全管理工作，分管機電運輸科。另設有安全、生產、通防、機電、地測防治水、掘進等6名副總工程師，分別負責各自職責範圍內的安全技術管理工作。
安監科負責全礦安全生產管理監督檢查等工作，科長由安全副總工程師張慎強兼任;生產技術科負責礦井采煤、掘進、測量等專業的安全生產管理工作，統籌部署采掘生產安撤接續等技術管理工作，科長由生產副總工程趙福榮兼任。
府穀國能煤礦綜掘隊在冊職工74人，負責礦井掘進、巷道維修等作業，落實現場的安全管理工作，下設6個班組(2個檢修班和4個生產班)，每班設班長一名。綜掘隊隊長由掘進副總工程師楊秀全兼任，全麵負責掘進隊安全生產管理、考核工作。綜掘隊未配備副隊長、技術員，班長周中輪協助隊長負責區隊安全生產管理工作。綜掘隊技術工作由生產技術科掘進技術員龐金州、侯建海負責，其中龐金州負責編製區隊作業01manbetx 、安全技術措施及其監督落實，候建海負責區隊井下現場文明生產、協助龐金州進行安全技術措施的編寫及其監督落實。
府穀國能煤礦按“三八製”組織生產作業，零點班0時至8時，八點班8時至16時，四點班16時至次日0時。
(四)生產係統情況
1.通風係統
礦井采用中央並列式通風方式、機械抽出式通風方法，主、副斜井進風，回風斜井回風。回風斜井地麵安裝有2台主通風機房、2台FBCDZ-№30/2×280型礦用防爆對旋軸流式通風機，一用一備，礦井總回風量2727m/min3。井下掘進工作麵采用FBDY№7.1/2×30kw型的局部通風機通風。
2.供電係統
礦井雙回路電源引自三道溝110kV/10kV變電站10kV側不同母線段。工業廣場設有1座10kV變電所，分別供井下中央變電所、地麵動力變壓器、生產係統變電所、礦井通風機房等高壓用電和壓風機房、工業場地生活區等低壓用電。
3.提升運輸係統
礦井主斜井安裝1部DTL100/120/2×250型阻燃鋼絲繩芯帶式輸送機擔負礦井原煤提升任務;現有1台WC10RJ指揮車、1台WC19RJ防爆柴油人車、6台WC5J防爆無軌膠輪材料車、3台ZL20EFB防爆裝載機，通過副斜井擔負材料和礦井人員運輸任務。
4.排水係統
在副斜井井底附近設有中央排水泵房，主、副水倉，總有效容量1400m3。中央排水泵房安裝3台125MD-25×6型礦用耐磨多級離心水泵，通過兩趟沿主斜井敷設的Φ159無縫鋼管，將井下積水排至工業廣場水處理站進行處理後複用。
5.防滅火、防塵灑水係統
礦井設置有井上、下消防材料庫各1座，主要機電硐室、配電點、材料堆放點等處按規定配置有滅火器材，主要硐室、水泵房設置有防火門和密閉門。采煤工作麵采用黃泥灌漿、噴灑阻化劑、人工采樣03manbetx 、監測監控綜合防滅火措施。
礦井在工業廣場建有2個容積800m3的靜壓消防水池，消防供水管理與防塵灑水管路為同一管路。
6.安全避險六大係統
(1)壓風自救係統。礦井地麵壓縮空氣站安裝3台OGLC-132A型空壓機，兩用一備。通過Φ219主管及Φ108、Φ59支管分別送至井下各用風地點。
(2)供水施救係統。供水施救係統與井下消防灑水係統合一，水源同消防灑水係統一致，由管路鋪設至井下各作業地點。
(3)安全監控係統。礦井安裝一套KJ70X型安全監控係統，設主機2台，共安設11台監控分站，配備CH4、CO、溫度、風速等各類傳感器109台，對礦井有害氣體、風量、風速、溫度等數據進行實時監測。
(4)礦井人員定位係統。礦井安裝一套KJ128(A)型煤礦人員管理係統，設主機2台，並已完成精確定位升級改造。安裝KJ128D-F型人員位置監測傳輸分站6台，安裝KJ128A-F1型人員定位讀卡器27個，人員入井配備識別卡。
(5)通信聯絡係統。礦井在調度監控室裝有一套KTJ-120礦用無線通信係統和一套KT425型礦井調度廣播係統，在地麵各處及井下主、輔運輸大巷、中央變電所、水泵房、避難硐室、大巷皮帶機尾、溜煤眼上口、綜采工作麵等處共安裝17台礦用數字抗噪聲擴音站。
(6)緊急避險係統。礦井在一水平主運大巷和回風大巷之間建有一處永久避難硐室，可保證災變期間96人的緊急避險需求。
(五)事故地點相關情況
受回風順槽側構造帶(黃泥頂)影響，原201-1工作麵切眼距礦井東部邊界保安煤柱約140m(沿順槽方向)，考慮運輸順槽側煤層賦存穩定，為最大程度回收煤炭資源，2023年3月20日，總經理高繼東、總工程師楊禮在總經理辦公室商議決定對201-1工作麵切眼位置進行變更改造，由生產技術科編製設計方案及作業01manbetx 、綜掘隊負責施工。礦方未將切眼變更改造情況告知相關監管監察部門。
3月25日，生產技術科掘進技術員龐金州編製了《201-1切眼改造巷道設計方案》(以下簡稱“《設計方案》”)，並於3月28日通過了會審。3月30日，龐金州根據《設計方案》編製了《201-1切眼改造掘進作業01manbetx 》(以下簡稱“《作業01manbetx 》”)。《設計方案》編製前，礦井未組織人員對作業地點進行風險03manbetx 研判。4月5日，總工程師楊禮組織相關人員對《作業規程》進行了會審。4月6日、7日，龐金州向綜掘隊參與施工的幹部職工進行了傳達學習並組織考試。4月11日，綜掘隊正式開始201-1切眼改造掘進工作麵(以下簡稱“201-1新切眼掘進工作麵”)施工。截至4月27日四點班開工前，201-1新切眼掘進工作麵已施工100米，並準備在工作麵迎頭左幫開口掘進。
查閱《作業規程》，201-1工作麵新切眼掘進區域內煤層頂板主要為粉砂岩，其次為泥岩及細粒砂岩，局部為泥岩。新切眼設計長度186米，沿2-2煤層頂板施工。根據頂板破碎情況使用錨網索聯合支護或架棚支護。201-1新切眼掘進工作麵采用前探梁作為臨時支護，截割後在永久支護的掩護下用長柄工具先摘除迎頭危岩懸矸，將前探梁移至迎頭，用半圓木或木板、木楔將前探梁與巷道頂板塞實。開口施工期間，區隊盯班幹部、安檢員必須現場盯班。 為防止次生事故發生，事故發生後，井下工人對事故現場進行了永久支護。通過查閱工業視頻及現場勘察：201-1新切眼掘進工作麵已掘進100米，工作麵左幫向裏已掘進約2.5米，底板有已摔碎的三塊矸石(經測量總體約長1.0m，寬0.8m，厚0.1m)，靠左幫1.9米、迎頭1.3米處頂板有一處體積與底板矸石大小相當凹陷區，見圖1，事故發生時頂板無臨時支護。
(六)應急管理情況
府穀國能煤礦編製有《生產安全事故應急救援預案》，並在陝西省應急管理廳進行了備案，明確由總經理高繼東任應急救援指揮部總指揮，應急救援指揮部下設應急救援指揮辦公室，辦公室設在調度指揮中心;該礦與府穀縣礦山救護大隊簽訂了救護協議，救護隊可在40分鍾內直達礦井地麵工業廣場;礦井與府穀縣中醫醫院簽訂了醫療救護協議，醫院救護車輛可在45分鍾內直達礦井工業廣場。
二、安全監管情況
(一)機構設置及人員配備情況
根據《府穀縣人民政府辦公室關於印發〈府穀縣能源局主要職責崗位和人員編製規定〉的通知》(府政辦發〔2019〕39號)要求，府穀縣能源局負責全縣煤炭安全生產監督管理工作，履行屬地監管責任。府穀縣能源局行政編製15名，其中局長1名、副局長3名、機關黨委專職副書記1名。
根據《中共府穀縣能源局黨組關於局領導班子成員分工調整的通知》(府能黨組發〔2022〕13號)要求，府穀縣能源局事故涉及人員職責分工如下：局長王玉平主持能源局全麵工作。副局長付文慧負責全縣煤礦安全監管工作，具體負責老高川、廟溝門區域煤礦的安全監管工作，負責駐礦安全監督管理員的管理工作。分管安全科、生產科、執法監督科、駐礦安監員管理科、安監中心、老高川區域站、廟溝門區域站。
府穀縣能源局內部執行包片組製度，抽調各科室人員對應四個區域站設置了四個由科長擔任組長、其他人員為成員的包片組。2021年10月21日，能源局對包片組人員進行了調整，調整後由第一組負責廟溝門、三道溝、木瓜轄區的煤礦安全監管，組長為執法監督科科長徐文。
根據中共府穀縣委機構編製委員會《關於各部門所屬事業單位改革方案的通知》(府編辦發〔2020〕89號)文件，府穀縣能源局下設四個區域煤炭安全生產服務站(以下簡稱“區域站”)，其中廟溝門區域站負責協助府穀縣能源局做好廟溝門、三道溝、木瓜轄區煤礦企業的安全管理和執法檢查，以及轄區涉煤企業的煤炭運銷秩序管理和執法檢查等事務性工作。站長張勇負責廟溝門區域站全盤工作。
根據府穀縣能源局《關於對全縣煤礦駐礦安全監督員崗位調整的通知》(府能發〔2023〕61號)文件，府穀縣能源局向全縣67處煤礦派駐有駐礦安全監督員，區域站負責安全監督員日常管理和考核。
(二)煤礦安全監管工作開展情況
根據府穀縣能源局《2023年煤礦安全監管執法計劃》，府穀國能煤礦為B類礦井，由包片組和區域站執行聯合執法監管檢查。2023年以來，府穀縣能源局共組織對該礦開展檢查5次，查處各類隱患64條，但201-1新切眼掘進期間未對該區域進行過安全檢查。
2022年9月24日，府穀縣能源局對《煤礦駐礦安全監督員管理製度》進行了修訂，駐礦安監員接受府穀縣能源局、區域站的監督和檢查，日常管理和考核由所在區域站負責。並向府穀國能煤礦派駐4名駐礦安全監督員，負責日常安全監督工作。2023年3月17日，府穀縣能源局對駐礦安監員進行了調整，調整後由趙偉(小組長)、付相、高世峰、楊二峰4人負責府穀國能煤礦的駐礦盯守工作。駐礦期間，4名駐礦安監員未嚴格按照《煤礦駐礦安全監督員管理製度》履行日常安全監督管理職責，對煤礦安全生產狀況掌握不清，對煤礦安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足、現場管理混亂等問題失察;事故發生後，未能及時了解掌握事故情況做好記錄，也未向府穀縣能源局和區域站報告。
三、事故發生經過、救援和應急處置評估等情況
(一)事故發生經過
2023年4月27日15時，府穀國能煤礦綜掘隊當班班長周中輪主持召開班前會，生產副總工程師兼生產科科長趙福榮及201運輸巷、201-1新切眼掘進工作麵兩個班組20名工人參加了會議。會上趙福榮對當班工作及安全生產注意事項進行了強調，周中輪對人員工作進行了分工，其中201-1新切眼掘進工作麵安排9名工人作業，分別為：掘進機司機蔣士勇負責本班巷道截割及掘進機管理工作;支護工張茂軍、付正啟、劉有華、馬洪永負責材料運輸及巷道支護;防爆裝載機司機陳傳道負責截割後的煤矸裝車
工作;無軌膠輪車司機張立群、韓振、餘月峰負責煤矸外運工作。當班未安排盯麵安檢員，當班安檢員顏世奎、呂寶珠負責對掘進工作麵進行安全監督檢查;當班無跟班隊幹，機電副總經理趙士棟為帶班礦領導。
16時20分左右，周中輪帶領蔣士勇、張茂軍、付正啟、馬洪永、劉有華、陳傳道6人到達201-1新切眼掘進工作麵做準備工作。17時10分左右，周中輪指揮6名工人開始掘進作業。掘進期間，當班帶班礦領導趙士棟，安檢員呂寶珠、顏世奎先後到該工作麵巡查，均未對作業現場安全確認及“敲幫問頂”執行情況進行檢查。20時40分左右，蔣士勇操作綜掘機在201-1新切眼左幫掘進開口約2.5米後退出掘進機。付正啟、張茂軍、劉有華、馬洪永、蔣士勇5人在未進行敲幫問頂和架設臨時支護的情況下開始進行支護工作鋪網聯網。周中輪、呂寶珠、顏世奎3人均未在現場監護。20時53分，付正啟等5人正在鋪網聯網過程中，靠左幫1.9米、迎頭1.3米處頂板突然冒落一塊矸石砸壓付正啟腰部，導致事故發生。見圖2。
(二)事故救援情況
事故發生後，蔣士勇等4名工人立即對付正啟進行救援，由於矸石較大(約長1.0米，寬0.8米，厚0.1米)，4人無法抬起壓在付正啟身上的矸石，於是劉有華找來撬棍和馬洪永一起將矸石撬開縫隙，蔣士勇、張茂軍2人將付正啟拉出。當時付正啟意識尚清醒，身體未發現明顯傷痕。蔣士勇等4人隨即將其抬到在201-1新切眼掘進工作麵迎頭處裝煤的無軌膠輪車上，由韓振駕駛膠輪車，劉有華、馬洪永2人看護將付正啟向外運送。隨後，蔣士勇通過工作麵附近的調度電話向掘進副總工程師兼綜掘隊隊長楊秀全彙報了事故情況。21時04分，楊秀全通過移動電話向調度監控室主任吳國棟彙報了事故情況。無軌膠輪車行進至201-1運輸巷時，遇到正在巡查的安檢員顏世奎、呂寶珠，2人立即趕往201-1新切眼掘進工作麵了解情況。21時08分，呂寶珠通過調度電話再次向吳國棟彙報了事故情況。21時11分，吳國棟通過移動電話向總經理高繼東彙報了事故情況。高繼東立即啟動應急預案，並安排楊秀全與安全副總工程師兼安監科科長張慎強及一輛後勤皮卡車在井口等候，同時撥打府穀縣人民醫院120急救電話。21時20分，傷員付正啟被護送升井，由在井口等候的楊秀全(駕駛車輛)、吳國棟及綜掘隊工人馬洪勇3人送往府穀縣人民醫院進行救治。21時37分左右，護送傷員的皮卡與趕來的救護車會麵，楊秀全3人協助醫生將傷者抬至救護車後，由吳國棟陪同至醫院。22時40分左右，傷者到達府穀縣人民醫院進行搶救。22時50分左右，總經理高繼東、總工程師楊禮等4人也趕到醫院。4月28日1時50分，付正啟經搶救無效宣布死亡。
(三)事故應急處置評估情況
事故發生後，現場作業人員立即向附近人員求助、開展救援，煤礦值班領導接報後迅速啟動應急預案，未貽誤搶救時機，未造成次生事故。
經公安機關核實當班入井人數48人，安全升井47人。
(四)事故報告情況
2023年4月28日1時50分，高繼東在府穀縣人民醫院得知傷者死亡的消息後未第一時間向董事長、安委會主任高飛報告事故情況，也未及時向府穀縣能源局、國家礦山安全監察局陝西局報告事故情況。6時10分，高繼東向國家礦山安全監察局陝西局報告了事故情況。6時35分，高繼東向府穀縣能源局徐文報告了事故情況。8時25分、34分，府穀縣能源局辦公室石向榮先後向榆林市能源局、國家礦山安全監察局陝西局報告了事故情況。
本次事故中，府穀國能煤礦未按《生產安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》要求的時限向府穀縣能源局和國家礦山安全監察局陝西局報告事故情況，存在遲報行為。
(五)事故善後處置情況
在府穀縣人民政府領導下，府穀國能煤礦積極開展遇難人員家屬安撫和賠償工作。2023年5月3日，府穀國能煤礦與遇難人員家屬簽訂賠償協議，遇難人員善後事宜處理完畢。
四、事故基本要素
(一)事故發生地點
4月28日、29日、30日，事故調查組先後3次下井對事故地點及周邊巷道進行了全麵勘察。根據現場勘察、談話取證綜合03manbetx 認定，事故發生地點為：201-1新切眼掘進工作麵100米左幫開口處。
(二)事故發生時間
經事故調查組聽取調度錄音、查閱工業視頻、談話取證綜合分析認定，事故發生時間為：2023年4月27日20時53分。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡(付正啟，男，漢族，53歲，初中文
化，身份證號370826197007283211，山東省微山縣付村鎮後附村人，支護工)。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失204.3萬元。
(四)事故類別及等級
依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為頂板事故;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》，本起事故等級為一般事故。
五、事故原因及性質
(一)事故直接原因
201-1新切眼掘進工作麵未按《作業規程》要求進行臨時支
護，工人違章進入空頂區域作業，被冒落的頂板砸壓導致事故發生。
(二)事故間接原因
1.現場安全管理混亂。一是作業規程執行不嚴格，現場工人未按《作業規程》要求架設臨時支護，習慣性冒險違章作業，其他作業人員不製止、不提醒，且事故發生時作業現場無帶班隊長、班組長、安檢員進行現場監督。二是現場安全管理不嚴，掘進施工作業前安檢員、班組長未對作業現場進行安全確認，未執行“敲幫問頂”製度，未按《作業規程》要求對巷道開口作業進行現場盯守監督。三是現場安全監督職責不明，事故當班井下2名安檢員未明確工作職責、範圍，未安排盯麵安檢員。四是領導帶班、跟班製度執行不嚴格，事故當班無跟班隊幹，帶班礦領導對本班 工作重點掌握不及時，不能對當班重點工作實施現場有效監管。2.技術管理存在漏洞。一是作業規程指導性不強，對巷道開口、拐彎等特殊區段臨時支護表述不清，在開口拐彎處無法使用前探梁臨時支護時，沒有製定其他有效的臨時支護措施，且未明確敲幫問頂負責人員;二是安全技術措施審批把關製度執行不嚴，審查人員未發現《作業規程》中存在的問題並提出修改意見;三是未建立以總工程師為首的技術管理體係，安全技術管理體係混亂，隨意變更采煤工作麵設計，且存在技術員一人身兼多職的現象。
3.安全生產主體責任落實不到位。一是關鍵少數履職不到位。董事長、安委會組長參與煤礦安全生產管理不夠，對煤礦各級領導幹部履職情況監督檢查不到位。二是安全管理機構不健全，安全管理人員配備不足。安全副總經理辭職後未及時進行人員調整補充;綜掘隊隻配備1名隊長，不能滿足三班作業均有帶班隊幹的要求;全礦僅配備5名安檢員，不能滿足安檢員盯麵要求。三是安全管理人員崗位職責不明確，安全管理人員身兼多職問題突出，安全管理權責不明。四是安全管理人員崗位責任製落實不嚴格，礦井各級安全管理人員責任心不強，反“三違”不力，對201-1新切眼掘進工作麵監督檢查不到位，未及時發現工人違章作業行為。五是安全生產“雙控”機製未落實，安全風險分級管控、安全隱患排查治理不到位，未辨識出201-1新切眼掘進工作麵迎頭頂板破碎、岩性發育不穩定等因素致頂板離層掉頂的安全風險，未排查出201-1新切眼掘進工作麵開口處由於空間不足無法使用前探梁臨時支護的隱患。
4.安全教育培訓不到位。一是職工安全風險辨識能力不足，對作業地點存在可能導致事故的安全風險缺乏認識;二是工人安全意識淡薄，自保互保意識差。作業前未確認工作環境安全狀況，未進行“敲幫問頂”便開始作業;三是安全培訓教育效果差。工人的安全風險意識、安全措施落實、按章操作意識不足。
5.安全監管有差距。一是駐礦盯守不嚴不細。駐礦安全監督員履行工作職責不認真，對煤礦安全生產狀況掌握不清，對煤礦安全管理機構不健全、安全管理人員配備不足、現場管理混亂等問題失察;事故發生後，未能及時了解掌握事故情況做好記錄，也未向府穀縣能源局和區域站報告。二是日常安全監管執法不到位，包片組、區域站開展安全檢查和執法工作不嚴格，督促煤礦強化風險管控和隱患排查治理工作不到位，201-1新切眼掘進期間未對該區域進行過安全檢查;三是府穀縣能源局對包片組、區域站履行職責監督指導不嚴格，對駐礦安全監督員管理不到位。
(三)事故性質
經調查認定，本起事故屬生產安全責任事故。
六、對有關責任人員和單位的處理建議(18人)
(一)免於追究責任人員(1人)
1.付正啟，男，1970年7月出生，群眾，府穀國能煤礦綜掘隊支護工。安全風險辨識能力不足，安全自保意識差，違章進入空頂區域冒險作業，對本起事故的發生負有直接責任。
鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。
(二)建議給予黨紀政務處分及行政處罰的企業人員(12人)
1.周中輪，男，1972年11月出生，群眾，府穀國能煤礦綜掘隊當班班長。未認真履行工作職責，對現場安全管理不到位，對作業地點風險研判不到位、安全檢查不到位，未組織人員進行“敲幫問頂”安全確認，未按《作業規程》要求現場盯班指揮施工，對本起事故的發生負有主要責任。
依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由府穀國能煤礦與其解除勞動合同。
2.顏世奎，男，1971年11月出生，中共黨員，府穀國能煤礦當班安監員。未認真履行工作職責，未對作業環境進行安全確認，未按《作業規程》要求現場盯守監督，對本起事故的發生負有主要責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款的規定，建議由所屬黨組織對其給予黨內警告處分;依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由府穀國能煤礦與其解除勞動合同。
3.呂寶珠，男，1995年12月出生，群眾，府穀國能煤礦當班安監員。未認真履行工作職責，未對作業環境進行安全確認，未按《作業規程》要求現場盯守監督，對本起事故的發生負有主要責任。
依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由府穀國能煤礦與其解除勞動合同。
4.龐金州，男，1989年8月出生，群眾，府穀國能煤礦生產技術科掘進技術員。未認真履行安全生產管理職責，安全風險管控及安全隱患排查治理不到位，編製的《作業規程》指導性不強，對職工安全教育培訓不到位，對本起事故的發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由府穀國能煤礦給予其政務降級處分;依據《安全生產領域違法行為處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議給予其警告並處罰款8000元。
5.楊秀全，男，1984年6月出生，群眾，府穀國能煤礦掘進
副總工程師兼綜掘隊隊長，負責綜掘隊全麵工作。未正確履行安全生產管理職責，對綜掘隊疏於管理，對本隊職工安全意識不強、習慣性違章作業失察，未組織對201-1新切眼掘進工作麵進行安全風險辨識，未督促編製該工作麵頂板管理安全技術措施，對本起事故的發生負有主要責任。
依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由府穀國能煤礦給予其政務開除處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
6.張慎強，男，1975年10月出生，群眾，府穀國能煤礦安
全副總工程師兼安監科科長。未認真履行安全生產管理職責，對安監科管理不到位，對201-1新切眼掘進工作麵頂板情況檢查及現場安全監管不到位，對本起事故的發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由府穀國能煤礦給予其政務記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月，並處上一年年收入(150000元)百分之三十的罰款，即罰款45000元。
7.趙士棟，男，1974年2月出生，中共黨員，府穀國能煤礦機電副總經理，負責全礦機電運輸管理工作，事故當班帶班礦領導。未認真履行安全生產管理職責，作為當班帶班礦領導，對當班各單位工作重點掌握不清，對現場作業人員未采取臨時支護措施的行為失察，對本起事故的發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由府穀國能煤礦給予其政務警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全知識和管理能力考核合格證1個月，並處上一年年收入(150000元)百分之二十的罰款，即罰款30000元。
8.趙福榮，男，1988年11月出生，群眾，府穀國能煤礦生產副總工程師兼生產科科長，協助生產副總經理進行井下現場管理。未認真履行安全生產管理職責，對技術員編製的《作業規程》
審批把關不嚴，對掘進隊落實《作業規程》情況疏於管理，對本起事故的發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由府穀國能煤礦給予其政務撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全知識和管理能力考核合格證1個月，並處上一年年收入(150000元)百分之三十的罰款，即罰款45000元。
9.周廣建，男，1971年8月出生，群眾，府穀國能煤礦生產副總經理，分管綜掘隊。未認真履行安全生產管理職責，對綜掘隊日常管理不到位，對綜掘隊在201-1新切眼掘進工作麵作業過程中存在的空頂作業、未采取臨時支護等“三違”行為失察，對本起事故的發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由府穀國能煤礦給予政務記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月，並處上一年年收入(150000元)百分之三十的罰款，即罰款45000元。
10.楊禮，男，1970年8月出生，群眾，府穀國能煤礦總工
程師，全麵負責礦井技術管理工作。未認真履行安全生產管理職責，未建立以總工程師為首的技術管理體係，對煤層頂板基岩發生變化後未組織人員編製201-1新切眼掘進工作麵頂板支護專項
安全技術措施，對本起事故的發生負有重要責任。
依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款規定，建議由府穀國能煤礦給予政務撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(150000元)百分之四十的罰款，即罰款60000元。
11.高繼東，男，1970年6月出生，群眾，府穀國能煤礦總經理(礦長)，負責礦井全麵安全生產工作。未認真履行安全生產管理職責，企業主體責任落實不到位，對煤礦頂板基岩變薄存在的重大風險預判不到位，擅自決定進行201-1切眼改造工作，職工安全教育培訓不到位，對本起事故的發生負有重要責任;事故發生後未按規定及時向監管監察部門報告，對事故遲報負有主要責任。
依據《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項、第十七條第二款及《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由府穀國能煤礦給予其政務撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人;依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條規定，建議處上一年年收入(250000元)百分之六十的罰款，即罰款150000元。
12.高飛，男，1985年8月出生，群眾，府穀國能煤礦董事長(安委會主任)。未正確履行安全生產管理職責，安全生產主
體責任落實不到位，未及時解決安全管理機構不健全、安全人員配備不足等問題，對本起事故的發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，建議處上一年年收入(280000元)百分之四十的罰款，即罰款112000元。
對企業人員的政務處分由府穀縣能源局比照《中華人民共和國公職人員政務處分法》《安全生產領域違法違規行為政紀處分暫行規定》監督落實並跟蹤管理。
(三)建議給予黨紀政務處分的公職人員(5人)
1.趙偉，男，1992年5月出生，群眾，府穀縣能源局駐府穀國能煤礦安全監督員，駐礦小組長(2023年3月17日派駐到府穀國能煤礦)。未嚴格履行工作職責，對煤礦日常安全檢查不到位，事故當日未入井對發生事故區域進行過安全檢查，對事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條規
定，建議給予其政務記過處分，並由府穀縣能源局按照駐礦安全監督員管理規定給予相應處理。
2.張勇，男，1984年11月出生，群眾，府穀縣廟溝門區域煤炭安全生產服務站站長。對煤礦安全生產檢查履責不到位，日常安全檢查不實不細，對駐礦安全監督員管理和考核不到位，對事故發生負有主要領導責任。
依據《中華人民共和國監察法》第四十五條規定，建議給予
其誡勉處理。
3.徐文，男，中共黨員，1976年10月出生，府穀縣能源局執法監督科科長、廟溝門轄區包片組組長。對煤礦安全生產檢查不嚴格，日常安全檢查不到位，對事故發生負有重要領導責任。
依據《中華人民共和國監察法》第四十五條規定，建議給予其責令檢查。
4.付文慧，男，中共黨員，1974年3月出生，府穀縣能源局副局長，負責全縣煤礦安全監管工作，分管老高川區域站、廟溝門區域站等。未認真履行監管職責，對包抓科室、區域站人員履職情況督促指導不力，對駐礦安全監督員管理不到位，對本起事故的發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國監察法》第四十五條規定，建議對其進行批評教育。
5.王玉平，男，1970年10月出生，中共黨員，府穀縣能源局黨組書記、局長，主持府穀縣能源局全盤工作，未認真履行煤礦安全監管工作職責，對局分管領導、廟溝門轄區包片組、府穀縣廟溝門區域煤炭安全生產服務站、駐礦安全監督員履職情況督促指導不力，對事故發生負有重要領導責任。
依據《中國共產黨黨內監督條例》第七條規定，建議對其進行工作約談。
(四)對事故責任單位的處理建議
依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項
規定，建議對府穀國能煤礦罰款70萬元;事故存在遲報情節，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第一項，建議給予府穀國能煤礦警告並處罰款10萬元;依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第六項規定，建議將府穀國能煤礦納入聯合懲戒。
府穀縣能源局履行煤礦安全監管職責不到位，建議其分別向
府穀縣委、縣政府作出書麵檢查。
七、事故防範措施及建議
(一)強化安全生產紅線意識,切實加強安全生產工作。煤礦企業要深入學習，清醒認識當前煤礦安全生產所麵臨的嚴峻形勢。堅持“兩個至上”，樹牢安全發展理念，進一步提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，結合安全生產十五條硬措施及企業自身實際製定切實可行的綜合整治措施，切實把安全“紅線”意識和底線思維落實到決策部署工作中，把各項工作抓嚴抓實抓細，從“兩個根本”的高度消除事故隱患，杜絕事故再次發生。
(二)嚴格落實企業主體責任，加強現場安全管理。一是投資人、實際控製人要按規定落實主體責任，加大對煤礦安全生產管理力度，配齊配強安全管理人員，徹底解決安全管理機構不健全、安全管理人員不足的問題;二是進一步提高跟班領導、班組長、安檢員履職能力，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用，加強規程措施落實情況的監督檢查，督促現場作業人員按
章操作強化現場管理，及時消除事故隱患，確保工作現場職工安全作業;三是大力推進平安班組建設，建立健全以基層班組長為現場安全第一責任人的班組安全責任製，嚴格落實交接班製度，加大對班組職工的安全管理。
(三)認真吸取事故教訓，健全完善安全生產“雙控”機製。一是煤礦要深刻吸取本次事故教訓，立即組織開展一次隱患大排查和員工不安全行為的專項整治，認真排查各類不安全隱患、糾治人的不安全行為，對排查出的隱患和不安全行為要製定台賬，按照隱患整改“五落實、五到位”的要求，逐項進行整改;二是進一步健全完善安全生產風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製建設，進一步完善安全風險辨識評估、管控和警示報告機製，對照標準逐項研判生產作業過程中潛在的安全風險，製定科學合理、切實可行的管控措施，確定管控重點，明確管控責任，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。
(四)加強頂板安全管理。一是不斷加強地質預測預報工作，建立完善地質構造預測預報工作體係，常態化開展隱蔽致災因素普查治理，采掘前要編製地質說明書，準確掌握地質構造、煤層賦存及地質條件;二是嚴格執行敲幫問頂及圍岩觀測製度，嚴禁空頂作業，重點抓好特殊地段(過老巷、斷層、破碎帶、應力集中區等)、特殊環節(初次放頂、老頂來壓、掘進工作麵貫通)、特殊時段(停工停產複工複產前)頂板管理工作;三是加強對巷道支護質量的檢查、驗收工作，夯實現場安全生產管理人員責任，及
時消除頂板管理和支護存在的安全隱患。
(五)加強礦井技術管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術管理體係，完善技術管理製度，配齊相關技術人員，明確和落實各級技術管理責任;二是強化采掘工作麵、巷道維修工程作業規程和安全技術措施的製定、審批及貫徹執行，科學確定采掘工作麵的支護參數，確保作業規程、安全技術措施能有效指導現場作業;三是煤礦各級管理人員要嚴抓規程措施落實情況的監督檢查，及時製止、糾正違章行為。
(六)加強安全培訓教育，提高企業安全管理水平。一是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產法律法規，樹立法製思維，提高依法辦礦水平和安全管理能力，尤其要杜絕“關鍵少數人”違章指揮現象，做依法辦礦，到依法管礦;二是嚴格按照《煤礦培訓規定》要求定期組織開展煤礦安全教育培訓，建立職工教育培訓長效機製，增強職工自保、互保、聯保安全意識和危險辨識、應急處置能力，全麵提升職工隊伍素質能力;三是認真開展培訓工作和安全警示教育活動，注重培訓效果和質量，確保職工對培訓內容入腦入心、熟練掌握、運用自如，形成按章操作的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防範煤礦安全事故發生。
(七)加強隊伍建設，提高煤礦安全監管效能。一是府穀黨委、縣政府及縣能源局要全麵學習，樹牢發展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，加強執法隊伍履職能力、鬥爭精神建設，切實擔負起促一方發展、保一方平安的政治責任。二是堅持“誰主管、誰負責”、“誰執法、誰負責”的原則，嚴格貫徹落實上級有關煤礦安全生產的法律法規及決策部署，充分發揮好駐礦安全監督員駐礦盯守作用，強化安全監督檢查，細化包保責任，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，嚴查重處煤礦重大生產安全隱患，對重大違法違規行為按照“四個一律”嚴肅處理，通過嚴格執法倒逼煤礦企業切實履行安全生產主體責任，堅決防範遏製傷亡事故發生，從源頭上扭轉安全生產不利形勢。
陝西省府穀縣國能礦業有限公司4·27”一般頂板事故調查組
2023年7月4日
