窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司“8•21”運輸事故調查報告
窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司“8•21”運輸
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調查報告
2018年8月21日3時02分，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司一采區運輸上山發生一起運輸 02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失76.5792萬元。
02manbetx.com 發生後，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司向窯街煤電集團有限公司報告了 02manbetx.com 情況，窯街煤電集團有限公司向武威市 安全生產監督 管理局、甘肅 煤礦 安全監察局蘭州監察分局、甘肅省 安全生產監督 管理局、甘肅 煤礦 安全監察局等單位報告了事故。接到事故報告後，相關單位立即派員趕赴事故現場。
2018年8月21日，按照相關 法律 法規的規定，由甘肅 煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同武威市安全生產監督 管理局、監察委員會、人力資源和社會保障局、公安局及總工會依法成立了窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司“8·21”運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組）。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，並提出了防範 措施。
一、事故單位概況
（一）窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司前身為窯街礦務局，成立於1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業之一，1998年交甘肅省 管理，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達資產管理股份有限公司、中國華融資產管理公司共同出資重組為股份製企業，2008年7月16日經國家工商總局核準，更名為窯街煤電集團有限公司。現有窯街三礦、金河 煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業有限責任公司等4處生產礦井。
（二）窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司概況
1. 基本情況
窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司位於武威市天祝縣炭山嶺鎮。始建於1952年，2014年改製為有限責任公司，是窯街煤電集團有限公司四個骨幹礦井之一，屬國有煤炭企業。
窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司所采煤田南北長10km，東西寬1.09km。2009年6月30日，經甘肅省發改委批複，同意該礦三號井進行改擴建，將原有一、三采區的兩套生產係統改造整合為一套生產係統。
2017年，天祝煤業有限責任公司三采區與祁連山自然保護區實驗區重疊，窯街煤電集團有限公司製訂了《天祝煤業有限責任公司扣除式退出祁連山自然保護區實施方案》並經上級部門批準，按照方案要求退出與祁連山自然保護區試驗區重疊的三采區，隻對處於祁連山保護區之外的一、二采區的煤炭資源進行開采。2017年11月30日該礦核定生產能力為90萬噸/年，服務年限14年，礦井現有職工1511人。截止2018年5月底，礦井保有工業儲量2492.5萬噸，可采儲量1804.8萬噸。
礦井采用斜井開拓方式,現生產采區為一、二采區，二采區正在開拓延伸。礦井采用分區對角機械抽出式通風，總進風量4874m 3/min，總回風量為5026m 3/min；采用兩回路供電，分別引自菜籽灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段；礦井相對瓦斯湧出量16.21m 3/t，絕對瓦斯湧出量24.248m 3/min，為高瓦斯礦井；煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發火期為3～6個月，煤塵具有爆炸性；水文地質類型為中等；礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”以及製氮防滅火係統、礦用光纖分布式測溫及多氣體監測火災預測預報係統。
2.礦井領導班子成員構成
2017年12月8日，窯街煤電集團有限公司決定天祝煤業有限責任公司正式以公司製形式運營，調整領導班子成員如下：
黨委書記、董事長李滋榮，公司法定代表人，全麵負責公司黨委和行政工作；總 工程師趙忠，負責公司技術管理工作；副經理蘇保山，負責公司生產工作；副經理賈登興，負責公司 安全管理工作；副經理徐杜明，負責公司機電運輸和環保工作。
3.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
4.礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態。事故當班帶班下井礦領導為生產副總 工程師李樹華，發生事故時位於一采區1104進風掘進工作麵。
二、一采區運輸上山巷道及設備情況
（一）一采區運輸上山基本情況
一采區運輸上山 設計斜長828m，坡度為14°，巷寬4.8m，淨斷麵16.72m 2。巷道為半圓拱矩形錨噴支護。該運輸上山為機軌合一巷道，巷道自上而下（以下均以自上而下為參考方向）從左向右依次為水溝（寬為0.33m）、軌道、人行台階（寬為0.51m）、膠帶輸送機。
巷道左側布置有2596、2512和2457等3個甩車場，下部車場為2400車場，自下部車場起坡點向上37m處為2400人車等候室。
巷道左幫距2457車場向下43m、83m、123m、163m處共有4處躲避硐室；由於人行台階設在軌道與膠帶輸送機之間，躲避硐室無法躲避人員。
（二）巷道內主要設備（設施）情況
一采區運輸上山安裝的設備（設施）有：
1.提升絞車：型號JKB-2.5×2A，功率280kW，直徑2.5m，提升能力24.5噸，最大速度3.2m/s，平均速度2.5m/s，鋼絲繩型號6V×19+FC，繩經φ26mm；主要承擔一采區運輸上山各水平提升運輸工作。
2.膠帶運輸機：型號DTL100/30/160X，帶速2.0m/s，輸送傾角-14°（下運），膠帶寬度1m，輸送長度605.5m。距下部車場起坡點108.8m處安設有膠帶輸送機機尾，機尾處有1處硐室(寬×深：5.9m×1.45m)，該膠帶運輸機主要擔任一采區煤炭運輸任務。
3.給煤機及給煤機平台。距下部車場起坡點向上162.3m處膠帶輸送機上方安裝1台給煤機，型號為GLD-DC800/5.5/S，給煤機平台(長×寬：5.9m×1.45m)距地麵高1.85m，平台上安裝有控製開關等設備。
給煤機平台爬梯現場
該礦給煤機平台由機電動力環保部 設計，於2017年4月15日下發施工通知單到運輸隊，運輸隊負責安裝施工。爬梯（寬0.3m）垂直人行台階搭設至給煤機平台（橫擋在人行台階上），行人經過時必須繞行到軌道側才能通過。
4.局部通風機：距給煤機爬梯向下15m處安有2台局部通風機（1台備用），型號為FBD№6.3（2×30kW），距給煤機爬梯向上26m處安有2台局部通風機（1台備用），型號為FBD№7.1（2×45kW）；4台局部通風機均安裝在膠帶運輸機上方。事故發生時，有2台局部通風機正常運行。
5.軌道：巷道左側敷設30㎏/m軌道，長度820m，軌距0.6m，軌道鋪設符合規定要求。
6.礦用斜井提升信號裝置：該裝置由礦用隔爆兼本安型可編程控製器、本安型控製顯示台、礦用本安型提升機房控製顯示台、本安型語音信號箱等組成，該信號裝置用於各水平之間與提升機房提升運輸時的信號聯係。2596、2512、2457水平車場與一采區運輸上山交叉處和下部車場各設有信號硐室，硐室內各安設1台本安型控製顯示台；各車場交叉處和下部車場巷道頂部均安設1台XXH1-15型礦用本安型語言信號箱，用於信號發出時，同步LED顯示並語音報警“正在行車、嚴禁行人”；提升信號裝置運行正常。
7.其它設施設備: 巷道左幫頂部敷設供水、壓風、注氮管路3趟和信號、照明、監測電纜21根，巷道右幫敷設動力電纜12根，巷道內共設置4道ZDC30-2.2型跑車防護裝置，運行正常。
（三） 現場勘查情況
一采區運輸上山自上而下距2457給煤機爬梯16.4m處軌道內軌枕上有摩擦痕跡，24.5m至34.3m軌道內散落有礦燈頭、防塵口罩、安全帽帶、自救器碎片等物品，37.1m處軌道內有血跡和腦漿， 50.1m處膠帶運輸機機尾護欄損壞，68.5m處有由鋼絲繩牽引的5輛礦車（前2輛車掉道、第3輛車側翻、後2輛車未掉道），均裝滿砂子，第3輛礦車車輪有血跡。
給煤機爬梯與軌道之間道基不平整（凹坑、道碴較少、枕木露出較多），行人不暢。
現場實測溫度14℃、風速2.5m/s、CH 4濃度0%、C0 2濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況，巷道支護完好，巷道內無淋水、衝刷、積水、燃燒、爆炸等情況。
現場實測噪音情況：給煤機爬梯處92dB,30kW風機處92.5dB，45kW風機處92dB,2457車場入口處79dB。
（四） 事故發生地點
通過現場勘察、調查取證認定事故地點位於：一采區運輸上山2400車場起坡點向上162.3m處。
（五） 相關安全技術措施規定
1.天祝煤業有限責任公司編製的《信號掛鉤工崗位職責與工作 標準》中規定：
上崗人員必須嚴格遵守勞動紀律，上班時精神集中，不做與本崗位無關的事，不與他人閑聊和打鬧。
2.2400人車等候室公示排版顯示：
一采區運輸上山人車運行時間為早班05:00-07:30、08:30-09:30；中班13:30-15:30；夜班21:30-23:30。
3.天祝煤業有限責任公司編製的《一采區運輸上山提升運輸的 安全技術 措施》中規定：
（1）人車運行時間以外為提升物料時間。（2）運輸上山各水平車場由運輸隊安排信號工（兼職警戒員）負責車輛檢查及車輛運行期間的安全警戒工作。（3）斜巷提升嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的規定。（4）提升前，一采區運輸上山各水平車場信號掛鉤工要設置好本車場的安全警戒工作，嚴禁人員進入斜巷行走或者作業。（5）車輛提升或下放前，所有車場信號工要及時跟其它水平車場信號工聯係，要求其做好本車場的安全警戒工作。車場信號工要檢查巷道內有無行人或人員工作，若有人工作，必須待人員撤離到安全地點後方可繼續提升。（6）發出行車信號後，各水平車場內的所有人員必須進入到安全硐室內，車場信號工負責警戒工作，嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的規定。
三、事故發生經過、應急處置及善後情況
（一）事故發生經過
2018年8月20日20時，綜掘隊隊長馬英主持召開了班前會，參加班前會的有值班隊長丁兆強、副隊長石軍等共計22人，其中四班9人由趙文崗帶領負責1104回風順槽清理起底工作，其餘人員負責1104進風順槽絞車房整改工作，班前會上馬英安排了當班工作任務和安全工作重點。
21時30分，副隊長（跟班隊長）石軍、驗收員張海成與四班9人到達工作地點，班長趙文崗安排了當班工作任務。21日2時50分，工作任務完成並經驗收員驗收後，所有人員陸續離開工作地點。淩晨3時，趙文崗和趙健兩人下班路過2457車場，看到信號掛鉤工邰生清坐在信號硐室的椅子上，兩人直接進入一采區運輸上山往2400車場方向行走。此時，一采區運輸上山正在從2512車場下放5輛裝滿砂子的串車，信號已發出，2457車場語言信號箱LED顯示“正在行車、嚴禁行人”。3時02分，當他們行走通過給煤機爬梯時，趙健聽到趙文崗說“快走，車來了”後，發現趙文崗不見了，他立即尋找，發現趙文崗斜躺在巷道內。
（二）應急處置情況
事故發生後，趙健背起趙文崗跑向2400車場，一采區運輸上山皮帶機機尾皮帶工徐成立聽到趙健哭喊後，向運輸隊值班副隊長嚴興元彙報了情況，嚴興元立即給調度室韓傑林彙報一采區運輸上山有人受傷。3時08分，調度員韓傑林通知窯街煤電集團有限責任公司礦山救護中心天祝中隊出動救人，並繼續聯係了解井下受傷人員情況，通過帶班礦領導了解到詳細情況後彙報董事長李滋榮，李滋榮安排及時啟動應急救援 預案並報告集團公司。救護隊接到通知後立即出動，於3時39分到達2400運輸大巷，遇到帶班礦領導李樹華等現場搶救人員。4時35分，趙文崗被送至窯街煤電集團有限責任公司總醫院天礦分院進行搶救，4時45分，經搶救無效被醫院確認死亡。
（三）傷亡人員情況
結合法醫學屍體鑒定書（（武）公（司）鑒（病理）字〔2018〕47號）和窯街煤電集團有限公司總醫院天礦分院居民死亡醫學證明（推斷）書認定：
趙文崗係生前遭受巨大鈍性外力作用（如：碰撞、碾壓等）致顱腦崩解、重度胸腹部損傷死亡。
死者基本情況
（四）對本次事故應急處置的評估
對於本次事故搶險救援工作， 03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合 評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置 措施得當。
（五）善後處理情況
事故發生後，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司認真開展了善後處理工作，按照國家有關規定與遇難礦工家屬達成了賠償協議，善後工作得到妥善處理。
四、事故原因、類別及性質
（一）直接原因
趙文崗違章進入正在行車的一采區運輸上山，在繞行通過給煤機平台爬梯時，被從2512車場下放的礦車碰撞、碾壓、拖帶受傷。
（二）間接原因
1.現場安全生產責任製不落實，違章作業。2512水平車場信號掛鉤工在車輛下放前未按規定與2457車場取得聯係，直接下放車輛；2457水平車場信號掛鉤工未履行行車時阻止人員進入一采區運輸上山的崗位責任，未向區隊彙報現場無警戒繩的情況；趙文崗與趙健未經車場信號掛鉤工同意、無視“正在行車、嚴禁行人”警示信號，違章進入正在行車的一采區運輸上山，違反“行車不行人”的規定。
2.礦井 安全管理工作存在漏洞。未按規定為2457車場配備警戒繩；給煤機平台爬梯架設在人行道台階之上，導致行人不暢；一采區運輸上山為機軌合一巷道，人行道 設計在軌道和膠帶輸送機之間，寬度不符合要求；躲避硐室位置不當，緊急情況下無法實現人員躲避功能；現場噪音大，且一采區運輸上山2400至2457段無聲光報警裝置。
3.礦井隱患排查治理不到位。企業隱患排查過程中，未排查出“人行道鋪設不符合規定，給煤機爬梯、躲避硐室位置設置不當，2457車場以下未安設聲光報警裝置”等安全隱患；對現場噪音超標的安全隱患未及時治理；對現場作業人員違章作業現象未及時發現；對2457車場未配備警戒繩未及時排查和督促整改。
4.職工安全培訓教育不到位，安全意識淡薄。現場作業人員安全素質差，不能有效預判風險，不嚴格執行運輸 管理 製度， 班組安全建設質量不高，班長帶頭違章。職工自保互保能力不足，不能相互監督和落實安全職責。
（三）事故類別
通過調查取證、現場勘察、查閱相關資料，並結合法醫學屍體鑒定意見書結論，綜合 03manbetx 認定：該起事故為運輸事故。
（四）事故性質
通過調查取證、查閱相關資料，綜合 03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。
五、對事故有關責任人員的處理建議
（一）建議免於追究責任人員
趙文崗，當班班長，當班安全第一責任人。未經信號掛鉤工同意，無視“正在行車、嚴禁行人”警示信號，違章進入正在行車的一采區運輸上山，違反“行車不行人”的規定，對事故負直接責任。鑒於其在事故中遇難，建議免予追究其責任。
（二）建議給予政務處分和行政處罰的人員
1.趙健，通滅隊工人，借調綜掘隊。未經信號掛鉤工同意，無視“正在行車、嚴禁行人”警示信號，違章進入正在行車的一采區運輸上山，違反“行車不行人”的規定，自保互保意識差，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予趙健留用察看處分。
2.邰生清，2457車場信號掛鉤工，負責2457車場信號發送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未履行行車時阻止人員進入一采區運輸上山的崗位責任，未向區隊彙報現場無警戒繩的情況，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予邰生清留用察看處分。
3.汪新軍，2512車場信號掛鉤工，負責2512車場信號發送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未嚴格按照《一采區運輸上山提升運輸 安全技術措施》作業，在車輛下放前未按規定與2457車場取得聯係，直接下放車輛，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予汪新軍降級處分。
4.鄭珠元，運輸隊當班班長，負責當班軌道運輸作業和 安全管理。當班軌道運輸 安全管理工作不到位，未按規定為2457車場配備警戒繩，未及時發現2457車場和2512車場崗位工不嚴格履行崗位責任製的違章行為，對事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予鄭珠元5000元的罰款。
5.馬英，綜掘隊隊長、安全生產第一責任人。對本隊職工安全教育工作不到位、本隊 班組安全建設質量不高，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予馬英警告處分，並處以6000元的罰款。
6.孫林，運輸隊隊長、安全生產第一責任人。對本隊職工安全教育工作不到位、一采區運輸上山安全隱患排查治理工作不力、給煤機平台爬梯安裝不合理，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予孫林撤職處分。
7.王忠民，機電動力環保部副部長，負責機電運輸技術管理工作。一采區運輸上山安全隱患排查治理工作不力，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予王忠民記過處分，並處以4000元的罰款。
8.楊毅，安全管理部副部長，分管井下機電運輸安全檢查。現場安全隱患排查治理不力，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予楊毅記過處分，並處以4000元的罰款。
9.伊玉祥，機電運輸副總 工程師兼機電動力環保部部長，負責本部全麵工作。給煤機平台爬梯 設計不合理，現場安全隱患排查治理不力，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予伊玉祥記過處分，並處以8000元的罰款。
10.周營，安全副總 工程師兼安全管理部部長，負責本部全麵工作。一采區運輸上山隱患排查治理工作不力，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予周營記過處分，並處以6000元的罰款。
11.李樹華，生產副總工程師兼生產部部長，負責本部全麵工作，當班帶班礦領導。職工教育管理不力，未及時發現和製止當班違章行為，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予李樹華警告處分，並處以5000元的罰款。
12.徐杜民，機電副經理，負責公司機電運輸和環保工作，主管公司機電運輸、設備與配件管理等工作。督促落實安全生產責任製不力，組織開展運輸環節風險辨識工作不到位，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予徐杜民記過處分，並處以8000元的罰款。
13.賈登興，安全副經理，負責公司安全管理工作，主管公司職工教育培訓、應急救援管理、職業衛生與健康等工作。督促落實安全生產責任製不力，組織隱患排查治理和職業衛生管理不到位，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予賈登興記過處分，並處以8000元的罰款。
14.蘇保山，生產副經理，負責公司生產工作，主管生產管理、安全生產 標準化等工作。督促落實安全生產責任製不力，對事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予蘇保山警告處分，並處以6000元的罰款。
15.李滋榮，黨委書記、董事長，全麵負責公司黨委和行政工作，公司安全生產第一責任人。督促職工教育管理工作不到位，督促相關部門排查治理事故隱患不力，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議對李滋榮處以上年度收入的30%計1.57萬元的罰款。
六、對事故單位的行政處罰建議
窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司一采區運輸上山發生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議對窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司處以45萬元的行政處罰。
七、防範措施
1.切實推動責任落實。天祝煤業有限責任公司要建立健全 煤礦安全生產責任製，完善相關職責和各項規章 製度，尤其要突出以完善提升運輸崗位安全生產責任製為重點，建立健全“明責、知責、履責、問責”的安全生產責任體係，做到各司其職，各負其責，必須嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的規定，嚴禁在物料運輸時間人員進入一采區軌道上山。強化各水平警戒責任落實，信號掛鉤工和絞車工必須嚴格按照 製度規定進行提升運輸前的信號及電話溝通聯係工作。要進一步強化貫徹執行和監督考核，督促嚴格履職，保障各部門各崗位安全生產責任製落到實處。
2.加強技術管理工作。天祝煤業有限責任公司要立即根據國家相關 法律 法規的要求，對編製的各項設施設計、規章 製度、 01manbetx 01manbetx 、 安全技術措施等開展一次全麵排查，發現問題及時補充、修改完善。對一采區運輸上山承擔車輛運輸和行人功能進行重新論證，行人台階、躲避硐室設置必須符合規定，聲光報警信號要實現運輸巷道全覆蓋，實現提升運輸的本質安全管理。
3.加強隱患排查治理工作。天祝煤業有限責任公司要高度重視隱患排查和治理，特別是對提升運輸係統要經常性開展全係統、各部門、每個環節、每個崗位的自查自改工作，及時發現並排查各類安全隱患，消除事故風險。要加強區隊、部室對各工作崗位地點的全麵隱患排查治理工作，及時發現、糾正職工違章行為。要增強各級安全管理人員的責任心，認真落實安全隱患排查及治理製度，堅決杜絕不排查或隻排查不治理現象。
4.全麵加強對職工的安全培訓教育。天祝煤業有限責任公司要進一步提高職工安全培訓教育的針對性，切實提高職工安全意識和危險辨識能力，自覺遵守崗位責任製和 01manbetx 措施，杜絕職工習慣性違章。要認真反思事故，深入開展事故 案例警示教育，提高全員的 法律意識，防止類似事故發生，做到警鍾長鳴。
5.窯街煤電集團公司要舉一反三，盡快組織對各礦井提升運輸係統進行一次隱患大排查，特別是針對機軌合一運輸巷道的運輸管理方麵，要嚴格落實機電運輸 管理製度，規範員工操作，堅決杜絕違章指揮、違章作業，落實安全生產責任製，從根本上消除事故隱患。
窯街煤電集團有限公司天祝煤業
有限責任公司“8·21”運輸事故調查組
2018年8月21日3時02分，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司一采區運輸上山發生一起運輸 02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失76.5792萬元。
02manbetx.com 發生後，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司向窯街煤電集團有限公司報告了 02manbetx.com 情況，窯街煤電集團有限公司向武威市 安全生產監督 管理局、甘肅 煤礦 安全監察局蘭州監察分局、甘肅省 安全生產監督 管理局、甘肅 煤礦 安全監察局等單位報告了事故。接到事故報告後，相關單位立即派員趕赴事故現場。
2018年8月21日，按照相關 法律 法規的規定，由甘肅 煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同武威市安全生產監督 管理局、監察委員會、人力資源和社會保障局、公安局及總工會依法成立了窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司“8·21”運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組）。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，並提出了防範 措施。
一、事故單位概況
（一）窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司前身為窯街礦務局，成立於1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業之一，1998年交甘肅省 管理，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達資產管理股份有限公司、中國華融資產管理公司共同出資重組為股份製企業，2008年7月16日經國家工商總局核準，更名為窯街煤電集團有限公司。現有窯街三礦、金河 煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業有限責任公司等4處生產礦井。
（二）窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司概況
1. 基本情況
窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司位於武威市天祝縣炭山嶺鎮。始建於1952年，2014年改製為有限責任公司，是窯街煤電集團有限公司四個骨幹礦井之一，屬國有煤炭企業。
窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司所采煤田南北長10km，東西寬1.09km。2009年6月30日，經甘肅省發改委批複，同意該礦三號井進行改擴建，將原有一、三采區的兩套生產係統改造整合為一套生產係統。
2017年，天祝煤業有限責任公司三采區與祁連山自然保護區實驗區重疊，窯街煤電集團有限公司製訂了《天祝煤業有限責任公司扣除式退出祁連山自然保護區實施方案》並經上級部門批準，按照方案要求退出與祁連山自然保護區試驗區重疊的三采區，隻對處於祁連山保護區之外的一、二采區的煤炭資源進行開采。2017年11月30日該礦核定生產能力為90萬噸/年，服務年限14年，礦井現有職工1511人。截止2018年5月底，礦井保有工業儲量2492.5萬噸，可采儲量1804.8萬噸。
礦井采用斜井開拓方式,現生產采區為一、二采區，二采區正在開拓延伸。礦井采用分區對角機械抽出式通風，總進風量4874m 3/min，總回風量為5026m 3/min；采用兩回路供電，分別引自菜籽灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段；礦井相對瓦斯湧出量16.21m 3/t，絕對瓦斯湧出量24.248m 3/min，為高瓦斯礦井；煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發火期為3～6個月，煤塵具有爆炸性；水文地質類型為中等；礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”以及製氮防滅火係統、礦用光纖分布式測溫及多氣體監測火災預測預報係統。
2.礦井領導班子成員構成
2017年12月8日，窯街煤電集團有限公司決定天祝煤業有限責任公司正式以公司製形式運營，調整領導班子成員如下：
黨委書記、董事長李滋榮，公司法定代表人，全麵負責公司黨委和行政工作；總 工程師趙忠，負責公司技術管理工作；副經理蘇保山，負責公司生產工作；副經理賈登興，負責公司 安全管理工作；副經理徐杜明，負責公司機電運輸和環保工作。
3.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
| 證照名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C6200002009121120053006 | 2020年11月30日 |
| 安全生產許可證 | （甘）MK安許證字〔2017〕G0173Y | 2020年11 月30 日 |
| 礦長安全資格證 | 610113196805270058（李滋榮） | 2019年9月30日 |
| 工商營業執照 | 91620623756560374C | 2020年11月30日 |
事故發生時礦井處於正常生產狀態。事故當班帶班下井礦領導為生產副總 工程師李樹華，發生事故時位於一采區1104進風掘進工作麵。
二、一采區運輸上山巷道及設備情況
（一）一采區運輸上山基本情況
一采區運輸上山 設計斜長828m，坡度為14°，巷寬4.8m，淨斷麵16.72m 2。巷道為半圓拱矩形錨噴支護。該運輸上山為機軌合一巷道，巷道自上而下（以下均以自上而下為參考方向）從左向右依次為水溝（寬為0.33m）、軌道、人行台階（寬為0.51m）、膠帶輸送機。
巷道左側布置有2596、2512和2457等3個甩車場，下部車場為2400車場，自下部車場起坡點向上37m處為2400人車等候室。
巷道左幫距2457車場向下43m、83m、123m、163m處共有4處躲避硐室；由於人行台階設在軌道與膠帶輸送機之間，躲避硐室無法躲避人員。
（二）巷道內主要設備（設施）情況
一采區運輸上山安裝的設備（設施）有：
1.提升絞車：型號JKB-2.5×2A，功率280kW，直徑2.5m，提升能力24.5噸，最大速度3.2m/s，平均速度2.5m/s，鋼絲繩型號6V×19+FC，繩經φ26mm；主要承擔一采區運輸上山各水平提升運輸工作。
2.膠帶運輸機：型號DTL100/30/160X，帶速2.0m/s，輸送傾角-14°（下運），膠帶寬度1m，輸送長度605.5m。距下部車場起坡點108.8m處安設有膠帶輸送機機尾，機尾處有1處硐室(寬×深：5.9m×1.45m)，該膠帶運輸機主要擔任一采區煤炭運輸任務。
3.給煤機及給煤機平台。距下部車場起坡點向上162.3m處膠帶輸送機上方安裝1台給煤機，型號為GLD-DC800/5.5/S，給煤機平台(長×寬：5.9m×1.45m)距地麵高1.85m，平台上安裝有控製開關等設備。
給煤機平台爬梯現場
該礦給煤機平台由機電動力環保部 設計，於2017年4月15日下發施工通知單到運輸隊，運輸隊負責安裝施工。爬梯（寬0.3m）垂直人行台階搭設至給煤機平台（橫擋在人行台階上），行人經過時必須繞行到軌道側才能通過。
4.局部通風機：距給煤機爬梯向下15m處安有2台局部通風機（1台備用），型號為FBD№6.3（2×30kW），距給煤機爬梯向上26m處安有2台局部通風機（1台備用），型號為FBD№7.1（2×45kW）；4台局部通風機均安裝在膠帶運輸機上方。事故發生時，有2台局部通風機正常運行。
5.軌道：巷道左側敷設30㎏/m軌道，長度820m，軌距0.6m，軌道鋪設符合規定要求。
6.礦用斜井提升信號裝置：該裝置由礦用隔爆兼本安型可編程控製器、本安型控製顯示台、礦用本安型提升機房控製顯示台、本安型語音信號箱等組成，該信號裝置用於各水平之間與提升機房提升運輸時的信號聯係。2596、2512、2457水平車場與一采區運輸上山交叉處和下部車場各設有信號硐室，硐室內各安設1台本安型控製顯示台；各車場交叉處和下部車場巷道頂部均安設1台XXH1-15型礦用本安型語言信號箱，用於信號發出時，同步LED顯示並語音報警“正在行車、嚴禁行人”；提升信號裝置運行正常。
7.其它設施設備: 巷道左幫頂部敷設供水、壓風、注氮管路3趟和信號、照明、監測電纜21根，巷道右幫敷設動力電纜12根，巷道內共設置4道ZDC30-2.2型跑車防護裝置，運行正常。
（三） 現場勘查情況
一采區運輸上山自上而下距2457給煤機爬梯16.4m處軌道內軌枕上有摩擦痕跡，24.5m至34.3m軌道內散落有礦燈頭、防塵口罩、安全帽帶、自救器碎片等物品，37.1m處軌道內有血跡和腦漿， 50.1m處膠帶運輸機機尾護欄損壞，68.5m處有由鋼絲繩牽引的5輛礦車（前2輛車掉道、第3輛車側翻、後2輛車未掉道），均裝滿砂子，第3輛礦車車輪有血跡。
給煤機爬梯與軌道之間道基不平整（凹坑、道碴較少、枕木露出較多），行人不暢。
現場實測溫度14℃、風速2.5m/s、CH 4濃度0%、C0 2濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況，巷道支護完好，巷道內無淋水、衝刷、積水、燃燒、爆炸等情況。
現場實測噪音情況：給煤機爬梯處92dB,30kW風機處92.5dB，45kW風機處92dB,2457車場入口處79dB。
（四） 事故發生地點
通過現場勘察、調查取證認定事故地點位於：一采區運輸上山2400車場起坡點向上162.3m處。
（五） 相關安全技術措施規定
1.天祝煤業有限責任公司編製的《信號掛鉤工崗位職責與工作 標準》中規定：
上崗人員必須嚴格遵守勞動紀律，上班時精神集中，不做與本崗位無關的事，不與他人閑聊和打鬧。
2.2400人車等候室公示排版顯示：
一采區運輸上山人車運行時間為早班05:00-07:30、08:30-09:30；中班13:30-15:30；夜班21:30-23:30。
3.天祝煤業有限責任公司編製的《一采區運輸上山提升運輸的 安全技術 措施》中規定：
（1）人車運行時間以外為提升物料時間。（2）運輸上山各水平車場由運輸隊安排信號工（兼職警戒員）負責車輛檢查及車輛運行期間的安全警戒工作。（3）斜巷提升嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的規定。（4）提升前，一采區運輸上山各水平車場信號掛鉤工要設置好本車場的安全警戒工作，嚴禁人員進入斜巷行走或者作業。（5）車輛提升或下放前，所有車場信號工要及時跟其它水平車場信號工聯係，要求其做好本車場的安全警戒工作。車場信號工要檢查巷道內有無行人或人員工作，若有人工作，必須待人員撤離到安全地點後方可繼續提升。（6）發出行車信號後，各水平車場內的所有人員必須進入到安全硐室內，車場信號工負責警戒工作，嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的規定。
三、事故發生經過、應急處置及善後情況
（一）事故發生經過
2018年8月20日20時，綜掘隊隊長馬英主持召開了班前會，參加班前會的有值班隊長丁兆強、副隊長石軍等共計22人，其中四班9人由趙文崗帶領負責1104回風順槽清理起底工作，其餘人員負責1104進風順槽絞車房整改工作，班前會上馬英安排了當班工作任務和安全工作重點。
21時30分，副隊長（跟班隊長）石軍、驗收員張海成與四班9人到達工作地點，班長趙文崗安排了當班工作任務。21日2時50分，工作任務完成並經驗收員驗收後，所有人員陸續離開工作地點。淩晨3時，趙文崗和趙健兩人下班路過2457車場，看到信號掛鉤工邰生清坐在信號硐室的椅子上，兩人直接進入一采區運輸上山往2400車場方向行走。此時，一采區運輸上山正在從2512車場下放5輛裝滿砂子的串車，信號已發出，2457車場語言信號箱LED顯示“正在行車、嚴禁行人”。3時02分，當他們行走通過給煤機爬梯時，趙健聽到趙文崗說“快走，車來了”後，發現趙文崗不見了，他立即尋找，發現趙文崗斜躺在巷道內。
（二）應急處置情況
事故發生後，趙健背起趙文崗跑向2400車場，一采區運輸上山皮帶機機尾皮帶工徐成立聽到趙健哭喊後，向運輸隊值班副隊長嚴興元彙報了情況，嚴興元立即給調度室韓傑林彙報一采區運輸上山有人受傷。3時08分，調度員韓傑林通知窯街煤電集團有限責任公司礦山救護中心天祝中隊出動救人，並繼續聯係了解井下受傷人員情況，通過帶班礦領導了解到詳細情況後彙報董事長李滋榮，李滋榮安排及時啟動應急救援 預案並報告集團公司。救護隊接到通知後立即出動，於3時39分到達2400運輸大巷，遇到帶班礦領導李樹華等現場搶救人員。4時35分，趙文崗被送至窯街煤電集團有限責任公司總醫院天礦分院進行搶救，4時45分，經搶救無效被醫院確認死亡。
（三）傷亡人員情況
結合法醫學屍體鑒定書（（武）公（司）鑒（病理）字〔2018〕47號）和窯街煤電集團有限公司總醫院天礦分院居民死亡醫學證明（推斷）書認定：
趙文崗係生前遭受巨大鈍性外力作用（如：碰撞、碾壓等）致顱腦崩解、重度胸腹部損傷死亡。
死者基本情況
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 | 安全教 育情況 |
| 趙文崗 | 男 | 漢 | 47 | 初中 | 掘進工 | 甘肅 古浪 |
死亡 | 2003年2月 | 天祝煤業公司安全培訓 |
（四）對本次事故應急處置的評估
對於本次事故搶險救援工作， 03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合 評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置 措施得當。
（五）善後處理情況
事故發生後，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司認真開展了善後處理工作，按照國家有關規定與遇難礦工家屬達成了賠償協議，善後工作得到妥善處理。
四、事故原因、類別及性質
（一）直接原因
趙文崗違章進入正在行車的一采區運輸上山，在繞行通過給煤機平台爬梯時，被從2512車場下放的礦車碰撞、碾壓、拖帶受傷。
（二）間接原因
1.現場安全生產責任製不落實，違章作業。2512水平車場信號掛鉤工在車輛下放前未按規定與2457車場取得聯係，直接下放車輛；2457水平車場信號掛鉤工未履行行車時阻止人員進入一采區運輸上山的崗位責任，未向區隊彙報現場無警戒繩的情況；趙文崗與趙健未經車場信號掛鉤工同意、無視“正在行車、嚴禁行人”警示信號，違章進入正在行車的一采區運輸上山，違反“行車不行人”的規定。
2.礦井 安全管理工作存在漏洞。未按規定為2457車場配備警戒繩；給煤機平台爬梯架設在人行道台階之上，導致行人不暢；一采區運輸上山為機軌合一巷道，人行道 設計在軌道和膠帶輸送機之間，寬度不符合要求；躲避硐室位置不當，緊急情況下無法實現人員躲避功能；現場噪音大，且一采區運輸上山2400至2457段無聲光報警裝置。
3.礦井隱患排查治理不到位。企業隱患排查過程中，未排查出“人行道鋪設不符合規定，給煤機爬梯、躲避硐室位置設置不當，2457車場以下未安設聲光報警裝置”等安全隱患；對現場噪音超標的安全隱患未及時治理；對現場作業人員違章作業現象未及時發現；對2457車場未配備警戒繩未及時排查和督促整改。
4.職工安全培訓教育不到位，安全意識淡薄。現場作業人員安全素質差，不能有效預判風險，不嚴格執行運輸 管理 製度， 班組安全建設質量不高，班長帶頭違章。職工自保互保能力不足，不能相互監督和落實安全職責。
（三）事故類別
通過調查取證、現場勘察、查閱相關資料，並結合法醫學屍體鑒定意見書結論，綜合 03manbetx 認定：該起事故為運輸事故。
（四）事故性質
通過調查取證、查閱相關資料，綜合 03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。
五、對事故有關責任人員的處理建議
（一）建議免於追究責任人員
趙文崗，當班班長，當班安全第一責任人。未經信號掛鉤工同意，無視“正在行車、嚴禁行人”警示信號，違章進入正在行車的一采區運輸上山，違反“行車不行人”的規定，對事故負直接責任。鑒於其在事故中遇難，建議免予追究其責任。
（二）建議給予政務處分和行政處罰的人員
1.趙健，通滅隊工人，借調綜掘隊。未經信號掛鉤工同意，無視“正在行車、嚴禁行人”警示信號，違章進入正在行車的一采區運輸上山，違反“行車不行人”的規定，自保互保意識差，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予趙健留用察看處分。
2.邰生清，2457車場信號掛鉤工，負責2457車場信號發送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未履行行車時阻止人員進入一采區運輸上山的崗位責任，未向區隊彙報現場無警戒繩的情況，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予邰生清留用察看處分。
3.汪新軍，2512車場信號掛鉤工，負責2512車場信號發送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未嚴格按照《一采區運輸上山提升運輸 安全技術措施》作業，在車輛下放前未按規定與2457車場取得聯係，直接下放車輛，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予汪新軍降級處分。
4.鄭珠元，運輸隊當班班長，負責當班軌道運輸作業和 安全管理。當班軌道運輸 安全管理工作不到位，未按規定為2457車場配備警戒繩，未及時發現2457車場和2512車場崗位工不嚴格履行崗位責任製的違章行為，對事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予鄭珠元5000元的罰款。
5.馬英，綜掘隊隊長、安全生產第一責任人。對本隊職工安全教育工作不到位、本隊 班組安全建設質量不高，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予馬英警告處分，並處以6000元的罰款。
6.孫林，運輸隊隊長、安全生產第一責任人。對本隊職工安全教育工作不到位、一采區運輸上山安全隱患排查治理工作不力、給煤機平台爬梯安裝不合理，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予孫林撤職處分。
7.王忠民，機電動力環保部副部長，負責機電運輸技術管理工作。一采區運輸上山安全隱患排查治理工作不力，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予王忠民記過處分，並處以4000元的罰款。
8.楊毅，安全管理部副部長，分管井下機電運輸安全檢查。現場安全隱患排查治理不力，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予楊毅記過處分，並處以4000元的罰款。
9.伊玉祥，機電運輸副總 工程師兼機電動力環保部部長，負責本部全麵工作。給煤機平台爬梯 設計不合理，現場安全隱患排查治理不力，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予伊玉祥記過處分，並處以8000元的罰款。
10.周營，安全副總 工程師兼安全管理部部長，負責本部全麵工作。一采區運輸上山隱患排查治理工作不力，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予周營記過處分，並處以6000元的罰款。
11.李樹華，生產副總工程師兼生產部部長，負責本部全麵工作，當班帶班礦領導。職工教育管理不力，未及時發現和製止當班違章行為，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予李樹華警告處分，並處以5000元的罰款。
12.徐杜民，機電副經理，負責公司機電運輸和環保工作，主管公司機電運輸、設備與配件管理等工作。督促落實安全生產責任製不力，組織開展運輸環節風險辨識工作不到位，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予徐杜民記過處分，並處以8000元的罰款。
13.賈登興，安全副經理，負責公司安全管理工作，主管公司職工教育培訓、應急救援管理、職業衛生與健康等工作。督促落實安全生產責任製不力，組織隱患排查治理和職業衛生管理不到位，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予賈登興記過處分，並處以8000元的罰款。
14.蘇保山，生產副經理，負責公司生產工作，主管生產管理、安全生產 標準化等工作。督促落實安全生產責任製不力，對事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予蘇保山警告處分，並處以6000元的罰款。
15.李滋榮，黨委書記、董事長，全麵負責公司黨委和行政工作，公司安全生產第一責任人。督促職工教育管理工作不到位，督促相關部門排查治理事故隱患不力，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議對李滋榮處以上年度收入的30%計1.57萬元的罰款。
六、對事故單位的行政處罰建議
窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司一采區運輸上山發生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議對窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司處以45萬元的行政處罰。
七、防範措施
1.切實推動責任落實。天祝煤業有限責任公司要建立健全 煤礦安全生產責任製，完善相關職責和各項規章 製度，尤其要突出以完善提升運輸崗位安全生產責任製為重點，建立健全“明責、知責、履責、問責”的安全生產責任體係，做到各司其職，各負其責，必須嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的規定，嚴禁在物料運輸時間人員進入一采區軌道上山。強化各水平警戒責任落實，信號掛鉤工和絞車工必須嚴格按照 製度規定進行提升運輸前的信號及電話溝通聯係工作。要進一步強化貫徹執行和監督考核，督促嚴格履職，保障各部門各崗位安全生產責任製落到實處。
2.加強技術管理工作。天祝煤業有限責任公司要立即根據國家相關 法律 法規的要求，對編製的各項設施設計、規章 製度、 01manbetx 01manbetx 、 安全技術措施等開展一次全麵排查，發現問題及時補充、修改完善。對一采區運輸上山承擔車輛運輸和行人功能進行重新論證，行人台階、躲避硐室設置必須符合規定，聲光報警信號要實現運輸巷道全覆蓋，實現提升運輸的本質安全管理。
3.加強隱患排查治理工作。天祝煤業有限責任公司要高度重視隱患排查和治理，特別是對提升運輸係統要經常性開展全係統、各部門、每個環節、每個崗位的自查自改工作，及時發現並排查各類安全隱患，消除事故風險。要加強區隊、部室對各工作崗位地點的全麵隱患排查治理工作，及時發現、糾正職工違章行為。要增強各級安全管理人員的責任心，認真落實安全隱患排查及治理製度，堅決杜絕不排查或隻排查不治理現象。
4.全麵加強對職工的安全培訓教育。天祝煤業有限責任公司要進一步提高職工安全培訓教育的針對性，切實提高職工安全意識和危險辨識能力，自覺遵守崗位責任製和 01manbetx 措施，杜絕職工習慣性違章。要認真反思事故，深入開展事故 案例警示教育，提高全員的 法律意識，防止類似事故發生，做到警鍾長鳴。
5.窯街煤電集團公司要舉一反三，盡快組織對各礦井提升運輸係統進行一次隱患大排查，特別是針對機軌合一運輸巷道的運輸管理方麵，要嚴格落實機電運輸 管理製度，規範員工操作，堅決杜絕違章指揮、違章作業，落實安全生產責任製，從根本上消除事故隱患。
窯街煤電集團有限公司天祝煤業
有限責任公司“8·21”運輸事故調查組
