延安黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司 “5·4” 一般運輸事故調查報告
2023年5月4日22時40分，黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司（以下簡稱“南川二號煤礦”）副斜井井底甩車場交岔口發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失187.5萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定和領導批示要求，由國家礦山安全監察局陝西局和延安市人民政府組織02manbetx.com 調查。2023年5月5日，國家礦山安全監察局陝西局組織延安市應急管理局、發改委、公安局、總工會及黃陵縣人民政府成立了黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司“5·4”一般運輸事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），下設技術組、管理組、綜合組三個專業組，對該起事故展開調查。同時，邀請延安市紀委監委派員參加，成立黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司“5·4”一般運輸事故追責問責審查調查組（以下簡稱“追責問責審查調查組”），依法依規依紀開展事故追責問責審查調查工作。
5月26日，事故調查組向追責問責審查調查組移交了《延安黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司“5·4”一般運輸事故調查管理報告》。10月8日，追責問責審查調查組向事故調查組移交了《關於反饋黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司“5·4”一般運輸事故涉及相關責任人處理結果的函》。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強和改進安全工作的措施意見。
經調查認定，黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司“5·4”一般運輸事故是一起生產安全責任事故。
一、事故發生單位基本情況
（一）基本概況
南川二號煤礦為正常生產礦井，位於陝西省延安市黃陵縣店頭鎮西南方向約12公裏處,行政區劃隸屬於延安市黃陵縣店頭鎮管轄，鄉鎮煤礦，三級標準化礦井。該礦於1998年5月開工建設，2006年7月正式建成投產，核定生產能力21萬噸/年。2012年3月該礦開始機械化升級改造，2017年9月礦井機械化改造項目通過竣工驗收，核定生產能力60萬噸/年。
該礦井田由9個拐點坐標圈成，東西長4.16公裏、南北寬2.42公裏，井田麵積約6.41平方公裏。采礦許可證允許開采深度由+860米至+930米標高，2號煤層為該井田唯一可開采煤層，平均厚度2.0米。截至2023年4月底，礦井剩餘可采儲量為663.33萬噸，剩餘服務年限8.4年。
礦井采用斜井單水平開拓方式，水平標高為+883.79米，布置主斜井、副斜井、回風斜井3條井筒。沿2號煤層底板在井田中部布置有輔助運輸大巷、膠帶運輸大巷、回風大巷3條大巷。全井田共劃分為4個采區，目前生產主要集中在四采區。事故發生前，井下布置有405綜采工作麵1個采煤工作麵和406運輸順槽、407運輸順槽2個綜掘工作麵。
礦井屬低瓦斯礦井，水文地質類型“中等”，所采2號煤層為Ⅱ類自燃煤層、最短發火期54天，煤塵具有爆炸危險性，無衝擊地壓、地熱等災害。
（二）證照情況
南川二號煤礦為證照齊全、合法有效的生產礦井。
營業執照統一社會信用代碼：916100007100467910，成立日期為2000年11月1日，營業期限長期。
采礦許可證證號：C6100002011041120111615，有效期自2022年9月2日至2027年9月2日。
安全生產許可證編號：（陝）MK安許證字〔2023〕0142號，有效期2023年1月26日至2026年1月25日。
實際控製人、安委會主任宗江明主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證編號：612632196804081018，有效期自2023年2月28日至2026年2月27日；法定代表人、礦長何軍宏主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證編號：61263219710317171X，有效期2021年7月2日至2024年7月1日。
（三）安全管理機構設置及分工情況
南川二號煤礦實行礦、科室、區隊三級安全管理模式，下設安檢科、機電科、調度室等7個職能科室和綜采隊、綜掘隊、機運隊等3個生產區隊。全礦在冊職工312人，其中安全生產管理人員29人、專業技術人員18人、特種作業人員76人、其他從業人員189人。
根據《黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司關於2023年職務任命的通知》《黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司關於成立安全生產管理機構的通知》等文件及各崗位安全生產責任製，南川二號煤礦主要管理人員安全生產責任分工如下：實際控製人、安委會主任宗江明全麵負責礦井資金投入及安全管理工作；法定代表人、礦長何軍宏為煤礦安全生產第一責任人，對礦井安全生產工作全麵負責；總工程師薛永發為煤礦安全生產技術第一責任人，負責全礦井的安全生產技術管理工作，分管通風科、地測科、監控中心；安全礦長高玉祥負責煤礦安全生產監督管理及培訓工作，分管安檢科、調度室（培訓部分）；生產礦長曹相成負責采煤、掘進專業安全生產管理工作，分管生產科、調度室（生產調度部分）、綜采隊、綜掘隊；機電礦長王強負責煤礦機電運輸專業安全管理工作，分管機電科、機運隊；通風礦長郭新安負責礦井的“一通三防”現場管理工作，分管通風科。另設有掘進、通風2名副總工程師分別負責各自職責範圍內的技術管理工作。
調度室負責生產調度全麵工作，協助安全礦長開展職工安全教育培訓等工作，主任李曉輝；安檢科負責礦井安全生產管理監督檢查等工作，科長謝永鋒；機電科負責礦井機電、運輸專業的安全生產管理及日常維護等工作，科長李躍兵（高中學曆）；綜掘隊負責礦井掘進、巷道維修等作業，落實現場的安全管理工作，隊長帥士兵；機運隊負責礦井原煤提升和原煤運輸設備的維護等管理工作，隊長張紅新。
礦井安全管理製度混亂，自行編製的《安全生產責任製度彙編》《安全管理製度彙編》《01manbetx 01manbetx 彙編》等製度部分內容與礦井實際不符，存在照抄照搬現象；副斜井輔助運輸設備未設置專門機電運輸隊伍進行日常運行、維護、管理等工作，由機電科直接負責，機電科現有3名技術人員無任職、分工文件，也未取得安全生產知識和管理能力考核合格證,未配備專職設備檢修人員。
南川二號煤礦按“三八製”組織生產作業，早班7時至15時，中班15時至23時，晚班23時至次日7時。
（四）生產係統情況
1.通風係統
礦井采用中央並列式通風方式、機械抽出式通風方法，主、副斜井進風，回風斜井回風。回風斜井地麵主通風機房安裝有2台FBCDZNO19/2×160型礦用防爆對旋軸流式通風機，一用一備，礦井總回風量5110m3/min。井下掘進工作麵采用局部通風機壓入式通風。
2.供電係統
礦井雙回路電源引自石牛35kV變電站石牛南溝10kV開閉所10kV側不同母線段。工業廣場設有1座10kV變電站，分別供井下中央變電所、主斜井驅動機房、副斜井絞車房、通風機房等高壓用電和工業場地機修車間、空壓機站、工業場地生活區等低壓用電。
3.提升運輸係統
礦井主斜井安裝1部DTC100/40/400型膠帶輸送機擔負礦井原煤提升任務；副斜井按照1台JK-2.5x2型礦井提升機，承擔礦井物料、人員提升任務，其中人員運送通過RKQ15-6/6型全路況卡軌人車。井下輔助運輸采用3台ZL20EFB輪式防爆裝載機、7輛WC1.9E型防爆無軌膠輪車和兩台WC19Ｒ型無軌膠輪車運輸材料和人員。
4.排水係統
礦井副斜井井底附近設有中央排水泵房，主、副水倉總有效容量1000m3。中央排水泵房安裝3台MDF85-45×5型礦用耐磨多級離心式水泵，通過兩趟沿副斜井敷設的DN150鍍鋅鋼管，將井下積水排至工業廣場井下汙水處理站進行處理後複用。
5.防滅火、防塵灑水係統
礦井設置有井上、下消防材料庫各1座，主要機電硐室、配電點、材料堆放點等處按規定配置有滅火器材，主要硐室、水泵房設置有防火門和密閉門。采煤工作麵采用黃泥灌漿、噴灑阻化劑、人工采樣03manbetx 、監測監控綜合防滅火措施。
礦井建有2座高位水池，容積分別為500m3和200m3，消防供水管理與防塵灑水管路為同一管路。
6.安全避險六大係統
（1）壓風自救係統。礦井地麵壓縮空氣站安裝3台LG-20/8G型空壓機，兩用一備。通過Φ159主管及Φ133、Φ108支管分別送至井下各用風地點。
（2）供水施救係統。供水施救係統與井下消防灑水係統合一，水源同消防灑水係統一致，由管路鋪設至井下各作業地點。
（3）安全監控係統。礦井安裝一套KJ95X型安全監控係統，安全監測監控係統設主機2台，共安設11台監控分站，配備CH4、CO、溫度、風速等各類傳感器117台，對礦井有害氣體、風量、風速、溫度等數據進行實時監測。
（4）礦井人員定位係統。礦井安裝一套KJ69J（A）型煤礦人員管理係統，在井下主要機電硐室、采煤工作麵出入口、掘進工作麵出入口、運輸巷和材料巷道必經口、避難硐室出入口等設置12台監控分站，36個無線收發器（讀卡器），320張人員識別卡。
（5）通信聯絡係統。礦井現用通訊係統為一套KT379型程控數字礦井通信係統，井下安裝KTH108型礦用本質安全型電話機21門，地麵安裝電話24門。礦井采用KTT3多功能礦用廣播係統，采掘工作麵、人員作業地點、重要硐室、輔助運輸大巷、皮帶運輸大巷等場所共安裝廣播10部。
（6）緊急避險係統。礦井在輔助運輸大巷300m處布置有一處可容納80人的永久避難硐室。
（五）副斜井全路況卡軌人車管理情況
南川二號煤礦使用一部石家莊煤礦機械有限責任公司RKQ15-6/6型全路況卡軌人車承擔副斜井人員提升任務，產品執行標準MT388-2007、Q/01SM205-2012。
相關要求：
1.根據《煤礦01manbetx 01manbetx 》第三百八十四條第六項及《RKQ15-6/6全路況卡軌人車使用說明書》1.1相關要求，每班開車前，跟車工必須檢查車輛的連接裝置，保護鏈、卡軌裝置、製動裝置和車輛間連接管路是否緊固可靠，並且空載運行一次。
2.根據《煤礦01manbetx 01manbetx 》第三百八十八條第五項、第四百零四條規定：井底車場的信號必須經由井口信號工轉發，不得越過井口信號工直接向提升機司機發送開車信號。
3.根據《RKQ15-6/6全路況卡軌人車使用說明書》附件二《全路況卡軌人車維修工01manbetx 01manbetx 》要求，每三個月要對輪係的滾動軸承以及轉盤摩擦片加注鈣基潤滑脂保養，每天檢查車體、車軸、車閘各緊固部位是否鬆動。
在實際工作中，礦井未製定卡軌人車管理製度、日常維護保養製度和檢修製度。未配備井底信號工，未按產品說明書要求對卡軌人車進行維護保養。無卡軌人車班檢記錄。根據談話筆錄了解，當班跟車工開車前未對車輛進行全麵檢查，也未按要求運人前空載運行一次。礦井未組織開展卡軌人車運行的安全風險專項辨識，未辨識出卡軌人車卡軌輪脫落傷人的安全風險。
2023年2月10日，南川二號煤礦與陝西環標檢測科技有限公司（以下簡稱“陝西環標”）簽訂了設備檢測合同，委托該公司對礦井提升機、防爆柴油機無軌膠輪車、局部通風機、主通風機、全路況卡軌人車、主排水等設備進行檢測。由於陝西環標不具備全路況卡軌人車的安全生產檢測檢驗資質，2023年3月27日，陝西環標將全路況卡軌人車的檢測工作轉委托給內蒙古新安健技術服務有限公司（以下簡稱“內蒙古新安健”），並與內蒙古新安健簽訂了技術服務合同。2023年4月23日，內蒙古新安健直接向南川二號煤礦提交了《煤礦井下鋼絲繩牽引卡軌車安全檢測檢驗報告》，南川二號煤礦沒有對該檢測報告提出異議。
經調查，內蒙古新安健僅取得煤礦井下鋼絲繩牽引卡軌車的檢驗檢測機構資質認定和安全生產檢測檢驗資質，但未取得礦用斜井人車的檢驗檢測機構資質認定和安全生產檢測檢驗資質，屬於超出資質認可業務範圍從事安全檢測檢驗工作，且內蒙古新安健並未按全路況卡軌人車產品執行標準MT388-2007進行檢測，而是錯誤的單獨選用《煤礦井下鋼絲繩牽引卡軌車技術條件》（MT/T 590-1996）作為產品執行標準對南川二號煤礦全路況卡軌人車進行檢測檢驗。
（六）應急管理情況
南川二號煤礦編製有《生產安全事故應急預案》，並在延安市應急管理局進行了備案，明確由礦長何軍宏任應急救援指揮部總指揮，應急救援指揮部下設應急救援指揮辦公室，辦公室設在監控調度中心；該礦與黃陵縣礦山救護隊簽訂了救護協議，救護隊能夠在30分鍾內到達礦井地麵工業廣場；礦井與黃陵縣第二人民醫院簽訂了醫療救護協議，醫院救護車輛可在30分鍾內到達礦井工業廣場。
二、煤礦安全監管情況
（一）機構設置及人員配備情況
根據《中共黃陵縣委辦公室、黃陵縣人民政府辦公室關於印發〈黃陵縣工業和煤炭局職能配置、內設機構和人員編製規定〉的通知》（黃辦字〔2019〕37號）文件，黃陵縣工業和煤炭局（以下簡稱“黃陵縣煤炭局”）為縣政府工作部門，正科級建製，負責縣屬煤礦生產安全的監督管理，依法開展煤礦企業安全生產執法檢查等工作。
黃陵縣煤炭局行政編製9名，設局長1名、副局長3名。實際現有局長1名、專職副書記1名、副局長2名、黨委委員4名。內設有綜合辦公室、工業發展股、生產技術股、安全檢查股、宣傳培訓股、維穩股等7個職能股室，下轄黃陵縣煤炭安全檢查站（以下簡稱“安檢站”）、黃陵縣煤礦安全執法大隊（以下簡稱“執法大隊”）、黃陵縣礦山救護隊、黃陵縣煤礦安全技術服務中心4個事業單位。
根據《黃陵縣工業和煤炭局關於調整領導工作分工的通知》（黃工煤發〔2020〕66號）文件和2022年7月29日黨委會決定，黃陵縣煤炭局涉及煤礦安全監管的領導分工如下：黨委書記、局長李春延負責局全盤工作；黨委副書記曹軍龍負責黨建、日常政務、後勤事務及煤礦安全培訓等方麵工作，分管綜合辦公室、宣傳培訓股；黨委委員、安檢站站長郭喜鋒負責安檢站全盤工作；黨委委員、執法大隊隊長王軍陵負責縣執法大隊全盤工作；副局長康世強負責煤礦安全監管、生產技術等方麵工作，分管安全檢查股、生產技術股。
根據《黃陵縣工業和煤炭局職能配置、內設機構和人員編製規定》及《黃陵縣工業和煤炭係統疫情防控和安全生產監管責任清單》等文件，黃陵縣煤炭局涉及煤礦安全監管的股室分工如下：安全檢查股負責煤礦生產安全監管計劃編製、煤礦企業違法違規行為查處等工作，對安檢站的安全檢查工作進行監督管理，股長蘇克功；生產技術股負責新技術推廣及煤礦建設項目監督管理等工作，股長劉曉龍；宣傳培訓股負責監督管理煤礦從業人員培訓考核發證，監督檢查煤礦培訓工作，股長李珊。
執法大隊為黃陵縣煤炭局下屬副科級事業單位，實行“局隊合一”體製，為黃陵縣煤炭局執法機構，以黃陵縣煤炭局名義行使行政處罰權以及與之相關的行政檢查、行政強製等，隊長王軍陵負責執法大隊全盤工作。
安檢站為黃陵縣煤炭局下屬正科級事業單位，負責對縣級監管煤礦進行安全檢查、監督、安全技術指導及對駐礦安監員日常管理等工作。安檢站內設綜合辦公室、安檢一股、安檢二股、安檢三股、督查股5個職能股室。站長郭喜鋒負責安檢站全盤工作，分管綜合辦公室、督查股；副站長李民負責分管安檢一股；副站長白東峰負責分管安檢二股、安檢三股及黨建工作。各安檢股股長參加所轄煤礦安全隱患排查、監督駐礦安監員履職守崗，協助駐礦安監員依法行政，其中安檢二股負責南川二號煤礦的駐礦監督檢查工作，股長張國峰，駐礦安監員王軍峰（組長）、劉文晨。
（二）煤礦安全監管工作開展情況
根據黃陵縣煤炭局印發的《2023年度煤礦安全監管執法工作計劃》，黃陵縣煤礦安全生產監督管理執行企業主體管理、安檢站現場監管和局機關、執法大隊監督檢查三級管理製度。其中安檢站負責日常監管、重點監管，局機關和執法大隊負責專項檢查、安全大檢查。安檢站每周二由分管副站長、股長、駐礦安監員對煤礦開展隱患排查，周五複查銷號。截至事故發生前，黃陵縣煤炭局機關和執法大隊到南川二號煤礦開展各類監督檢查25礦次，下達執法文書3次，發現隱患35條。安檢站、局機關和執法大隊未對南川二號煤礦開展機電運輸專項檢查（年度監管計劃安排7月開展）。3月17日，黃陵縣煤炭局組織對南川二號煤礦開展了春季安全大檢查，安全檢查股編製的檢查方案未按年度執法計劃要求包含煤礦主體責任落實的檢查內容，安檢站、局機關和執法大隊對南川二號煤礦檢查出的問題多為現場問題。
《黃陵縣煤礦駐礦安全監督員實施細則》要求駐礦安監員參加煤礦礦長安全辦公會、調度會，且每人每月下井不得少於12次，每次下井時間、路線及檢查情況應詳實記錄。通過查閱駐礦日誌及人員定位係統，王軍峰（組長）、劉文晨等2名駐礦安監員未嚴格執行相關規定，4月下井檢查共計18人次（其中王軍峰9次、劉文晨9次）且未記錄檢查路線，未參加過煤礦礦長安全辦公會、調度會等會議，對南川二號煤礦存在的安全管理製度混亂、人員配備不到位等問題失察。安檢站未認真履行駐礦安監員管理職責，對駐礦安監員履職履責情況檢查不到位。
三、事故發生經過、救援和應急處置評估等情況
（一）事故發生經過
2023年5月4號11時30分,綜掘隊隊長帥士兵主持召開四點班班前會，當班出勤24人。會上帥士兵對當班工作進行了安排，其中班長朱萬斌（杜餘橋的師傅）帶領杜餘橋、劉英、譚錫橋等3名工人到四盤區回風巷維修巷道。12時02分，朱萬斌先行下井進行巷道維修前的準備工作。14時25分左右，杜餘橋、劉英和譚錫橋先後入井作業。21時30分左右，完成當班工作任務後，朱萬斌留在作業地點進行收尾工作，杜餘橋、劉英、譚錫橋三人則提前離開。22時30分左右，杜餘橋等3人到達副斜井井底並發出升井信號後，在甩車場交岔口向裏約4米處等候升井（未按規定在井底人車等候室候車）。
5月4日15時左右，跟車工邢保安到崗後未對卡軌人車進行全麵檢查也未進行一次空載實驗，即開始作業。22時37分，安全礦長高玉祥乘坐卡軌人車入井。卡軌人車運行至約150米處時，卡軌輪鬆動與地麵磨擦了約8米後脫落，沿副斜井向井底滾衝約240米，砸中杜餘橋胸部導致事故發生。
（二）現場應急響應及救援過程
事故發生後，譚錫橋將杜餘橋扶起來，劉英發現杜餘橋腹部有一個直徑20公分，厚度5公分的圓形鐵盤，人已處於昏迷狀態。22時40分，在附近巡檢的電工許龍發現該情況後立刻跑到中央變電所向帶班礦領導王強彙報，王強趕往事故現場了解情況後電話通知綜掘隊隊長帥士兵，安全礦長高玉祥組織邢保安、劉英、譚錫橋等人將杜餘橋抬上人車。22時50分，卡軌人車提升至井口。23時01分，掘進隊值班班長李光水等人將杜餘橋抬上救援車輛，送往黃陵礦業中心醫院救治。23時50分，傷者杜餘橋經搶救無效死亡。
（三）事故應急處置評估情況
事故發生後，現場作業人員立即向附近人員求助、開展救援，未貽誤搶救時機，未造成次生事故。
經公安機關核實當班入井人數46人，安全升井45人。
（四）事故信息報告情況
2023年5月4日22時45分，掘進隊隊長帥士兵在值班室接到王強關於事故的報告。帥士兵立即安排值班人員李光水到井口查看情況。22時57分，李光水在井口查看情況後向礦長何軍宏彙報了事故情況。23時39分，何軍宏向黃陵縣煤炭局報告了事故情況。5月5日0時30分，黃陵縣煤炭局向國家礦山安全監察局陝西局、延安市應急管理局報告了事故情況。
（五）事故善後處置情況
在黃陵縣人民政府指導下，南川二號煤礦積極開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，2023年5月10日，南川二號煤礦與遇難人員家屬簽訂賠償協議，遇難人員善後事宜處理完畢。
四、事故基本要素
（一）事故發生地點
5月5日、6日，事故調查組先後2次下井對事故地點及周邊巷道進行了全麵勘察。根據現場勘察、談話取證綜合03manbetx 認定，事故發生地點為：副斜井與甩車場交叉口向裏約4米處，距離副斜井井口約394米，距離井下甩車場信號打點器約17米，見圖1。
圖1 事故現場示意圖
（二）事故發生時間
經事故調查組查閱工業視頻、談話取證綜合03manbetx 認定，事故發生時間為：2023年5月4日22時40分。
（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡（杜餘橋，男，漢族，45歲，出生年月1978年7月29日，初中文化，身份證號420323197807292835，湖北省竹山縣人，掘進隊支護工）。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失187.5萬元。
（四）事故類別及等級
依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為運輸事故；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》，本起事故等級為一般事故。
五、事故原因及性質
（一）直接原因
未按規定進行檢測檢修的卡軌人車，在運行過程中卡軌輪脫落，沿副斜井向井底滾衝，將副斜井井底未在規定候車室等候升井的人員砸傷，導致本次事故發生。
（二）間接原因
1.安全生產主體責任落實不到位。一是關鍵少數履職不到位。實際控製人未認真履行相關安全生產管理職責，參與煤礦安全生產管理不夠，對煤礦各級領導幹部履職情況監督檢查不到位。二是各級安全人員配備不足。機電科科長學曆不符合任職要求，機電科現有3名技術人員無任職、分工文件，也未取得安全生產知識和管理能力考核合格證,未配備專職設備檢修人員；未按規程要求配備井底專職信號工，由跟車工代替井底信號工。三是安全管理製度混亂。該礦自行編製的《安全生產責任製度彙編》《安全管理製度彙編》《01manbetx 彙編》等部分內容與礦井實際不符，存在照抄照搬現象。四是安全管理人員崗位責任製落實不到位，礦井各級安全管理人員責任心不強，反“三違”不力，對長期存在的工人站在交岔口違規候車行為未予製止。
2.輔助運輸管理混亂。一是設備管理製度缺失。未製定卡軌人車管理製度、日常維護保養製度和檢修製度。二是安全風險分析研判不到位，未辨識出卡軌人車卡軌輪脫落傷人的安全風險。三是設備檢測檢驗把關不嚴。委托不具有安全生產檢測檢驗資質的單位對卡軌人車進行檢測。四是卡軌人車日常使用、維護不規範。跟車工未按要求每班運人前空載運行一次，也未對卡軌人車進行全麵檢查；未按照卡軌人車使用說明書對卡軌輪組進行定期維護保養。五是技術規範執行有差距。副斜井巷道內多處軌道連接處間隙大於5毫米，不符合此型號的全路況卡軌人車說明書中兩節軌道直接接縫不大於5毫米的要求。
3.安全教育培訓不到位。一是安全培訓管理製度執行不嚴，從業人員安全培訓檔案“一期一檔”不健全。二是安全教育培訓效果差，職工安全風險辨識能力不足，對卡軌人車運行期間潛在安全風險缺乏認知，遵章守紀意識薄弱，自保互保意識差。三是崗位人員技能培訓不到位，礦井未分專業、分工種開展崗位培訓，跟車工對卡軌人車的結構、性能和檢修內容不清楚，對01manbetx 不熟悉。四是師帶徒製度流於形式，新工入職雖簽訂有師徒協議，但實習期間即安排新工獨立上崗作業，師傅未起到安全監護作用。
4.安全監管有差距。一是駐礦盯守製度執行不到位。駐礦安監員履行工作職責不認真，未嚴格按照要求次數下井並做好記錄，未參加煤礦礦長安全辦公會、調度會，對煤礦存在的安全管理製度混亂、人員配備不到位等問題失察。二是安全監管執法不嚴不細。安全檢查股編製的檢查方案未按監管計劃要求將煤礦主體責任落實納入檢查內容，安檢站、局機關和執法大隊對南川二號煤礦檢查出的問題多為現場問題。
（三）事故性質認定
經調查認定，本起事故屬於一起生產安全責任事故。
六、事故責任認定及對責任者處理建議（18人）
（一）免於追究責任人員（1人）
1.杜餘橋，男，1978年7月出生，群眾，南川二號煤礦綜掘隊支護工。安全風險辨識能力不足，安全自保意識差，違章進入危險區域候車，對本起事故發生負有直接責任。
鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。
（二）建議移送司法處理人員（1人）
1.邢保安，男，1970年9月出生，群眾，南川二號煤礦跟車工，負責當班卡軌人車的安全運行和安全檢查。未認真履行工作職責，未按要求每班運人前空載運行一次，也未對卡軌人車進行全麵檢查，對本起事故發生負有主要責任。
建議移送司法機關調查處理。
（三）建議給予黨紀政務處分及行政處罰的企業人員（9人）
1.朱萬斌，男，1970年11月出生，群眾，南川二號煤礦綜掘隊班長、遇難人員師傅，負責本班組現場安全生產及徒弟的安全監護。未認真履行工作職責，班組安全管理不到位，師帶徒製度執行不到位，對本起事故發生負有主要責任。
依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項規定，建議由南川二號煤礦與其解除勞動合同。
2.帥士兵，男，1968年9月出生，群眾，南川二號煤礦綜掘隊隊長，負責綜掘隊全麵工作。未正確履行安全生產管理職責，對綜掘隊工人安全教育培訓不到位，師帶徒製度執行情況監督不嚴，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入（138000元）百分之三十的罰款，即罰款41400元。
3.李躍兵，男，1967年9月出生，群眾，南川二號煤礦機電科科長，負責機電科全麵工作。未正確履行安全生產管理職責，對卡軌人車及軌道日常使用、維護不規範，對跟車工管理不到位，卡軌人車使用期間安全風險分析研判不到位，對本起事故發生負有主要責任。
依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項規定，建議由南川二號煤礦與其解除勞動合同；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
4.李曉輝，男，1973年2月出生，群眾，南川二號煤礦調度室主任，負責調度室全麵工作，協助安全礦長管理安全培訓工作。未正確履行安全生產管理職責，安全培訓管理製度執行不嚴，崗位人員技能培訓不到位，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月，並處上一年年收入（82000元）百分之二十的罰款，即罰款16400元。
5.謝永鋒，男，1975年7月出生，群眾，南川二號煤礦安檢科科長，負責日常安全管理。未正確履行安全生產管理職責，日常安全監督管理不到位，對工人站在交岔口附近候車違規行為失察，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1個月，並處上一年年收入（122000元）百分之二十的罰款，即罰款24400元。
6.高玉祥，男，1963年12月出生，群眾，南川二號煤礦安全礦長。未正確履行安全生產管理職責，對分管科室工作監督落實不到位，對職工安全教育培訓管理不到位，乘坐事故卡軌人車入井前，未對乘坐人車進行安全檢查。對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上一年年收入（200000元）百分之二十五的罰款，即罰款50000元。
7.王強，男，1976年8月出生，群眾，南川二號煤礦機電礦長、當班帶班礦領導。未正確履行安全生產管理職責，對機電科工作檢查落實不到位，卡軌人車管理製度缺失，維護保養不到位；設備檢測檢驗把關不嚴，對本起事故發生負有主要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處上一年年收入（200000元）百分之三十的罰款，即罰款60000元。
8.何軍宏，男，1971年3月出生，中共黨員、黃陵縣政協委員，南川二號煤礦法定代表人、礦長。未正確履行安全生產管理職責，機電運輸係統崗位工及安全管理人員配備不足，安全管理製度混亂，職工安全教育培訓不到位，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中共共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款規定，建議由所在黨支部給予其黨內警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定，建議處上一年年收入（250000元）百分之四十的罰款，即罰款100000元。
9.宗江明，男，1968年4月出生，中共黨員，南川二號煤礦實際控製人、安委會主任。未正確履行安全生產管理職責，參與煤礦安全生產管理不夠，對煤礦各級領導幹部履職情況監督檢查不到位，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定，建議處上一年年收入（350000元）百分之四十的罰款，即罰款140000元。
（四）建議給予黨紀政務處分的公職人員（7人）
1.劉文晨，男，1989年7月出生，群眾，安檢站駐礦安全監督員。履行駐礦安監員工作職責不到位，未嚴格執行《黃陵縣煤礦駐礦安全監督員實施細則》相關規定，未嚴格要求煤礦執行安全管理製度，對《煤礦01manbetx 》等法規製度學習掌握不透徹，對煤礦存在的安全隱患問題未及時發現，未做到實時監督，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國監察法》第十五條第六項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務警告處分。
2.王軍峰，男，1971年3月出生，群眾，安檢站駐礦安全監督員（組長）。未嚴格履行《煤礦駐礦安全監督員管理辦法》，未嚴格執行《黃陵縣煤礦駐礦安全監督員實施細則》相關規定，對《煤礦01manbetx 》等法規製度學習掌握不透徹，對南川二號煤礦的日常監督檢查不夠細致，存在漏洞和缺陷，未做到實時監督，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國監察法》第十五條第二項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務警告處分。
3.張國鋒，男，1970年12月出生，中共黨員，安檢站安檢二股股長。監督駐礦安監員工作不全麵不細致，安全監管執法存在缺項，製度執行存在漏洞，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國監察法》第十五條第二項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務警告處分。
4.蘇克功，男，1971年3月出生，群眾，黃陵縣煤炭局安全檢查股股長。履行煤礦安全監管職責不到位，安全監管執法不嚴不細，未結合年度執法計劃要求編製檢查方案，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國監察法》第十五條第二項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務警告處分。
5.郭喜鋒，男，1975年10月出生，黃陵縣煤炭局黨委委員、安檢站站長。監督檢查駐礦安監員工作不到位，對煤礦安全檢查、巡查工作中不嚴不細、督導不力，對安檢站工作指導不到位，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國監察法》第十五條第二項、第四十五條第二項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款，建議給予其政務警告處分。
6.康世強，男，1994年10月出生，黃陵縣煤炭局副局長。履行帶隊下礦檢查職責不嚴不細，對分管股室及業務指導督促不力，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國監察法》第十五條第一項、第四十五條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條、第十二條，建議給予其批評教育處理。
7.李春延，男，1968年1月出生，黃陵縣煤炭局黨委書記、局長。履行煤礦安全監管職責不到位，在履職過程中對幹部管理不到位、監管不嚴，對南川二號煤礦複工複產把關不嚴，對本起事故發生負有重要責任。
依據《中華人民共和國監察法》第十五條第一項、第四十五條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十一條、第十二條，建議給予其批評教育處理。
（五）對事故責任單位的處理建議
依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定，建議對南川二號煤礦罰款70萬元。責成其向黃陵縣煤炭局作出書麵檢查。
針對陝西環標違規將卡軌人車的檢測工作轉委托給內蒙古新安健的問題，建議移送陝西省應急管理廳按照相關規定進行處理；針對內蒙古新安健超出資質認可業務範圍從事安全檢測檢驗工作的問題，建議移送內蒙古自治區能源局按照相關規定進行處理。
黃陵縣煤炭局履行煤礦安全監管職責不到位，建議其分別向黃陵縣委、縣政府作出書麵檢查。
七、事故防範措施
（一）提高政治站位。全麵學習貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示精神和安全生產十五條硬措施，樹牢“兩個至上”安全理念。清醒認識當前煤礦安全生產嚴峻形勢，進一步提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，切實把安全“紅線”意識和底線思維落實到決策部署工作，把各項工作抓嚴抓實抓細，堅決防範遏製傷亡事故發生。
（二）認真吸取事故教訓。一是投資人、實際控製人要按規定落實主體責任，加大對煤礦安全生產的管理力度，配齊配強安全管理人員，徹底解決安全管理混亂、安全管理人員不足的問題。二是南川二號煤礦要深刻吸取本次事故教訓，把製度完善落實在生產安全管理全過程和監督檢查細節中，克服麻痹大意思想，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。三是立即組織開展全麵的隱患大排查和機電運輸專項檢查以及員工不安全行為的專項整治，認真排查各類不安全隱患、完善物的不安全狀態、糾治人的不安全行為，對排查出的隱患、不安全行為和設備上的不安全狀態要製定台賬，按照隱患整改“五落實、五到位”的要求，逐項進行整改。
（三）嚴格現場安全管理。一是進一步增強跟班領導、班組長、安檢員的安全管理精細化水平，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用，細化現場管理，及時消除事故隱患，確保工作現場職工安全作業。二是舉一反三，加強對礦井安全管理，建立健全安全生產責任製度，建立提升係統安全管理製度，並嚴格落實日常製度執行及安全管理工作。三是充分研判潛在的安全風險，製定科學合理的安全風險管控措施，確定管控重點，明確管控責任，監督落實到位，提高全體職工安全素質和安全防範能力。
（四）加強安全教育培訓。一是認真組織職工安全教育培訓，不斷增強職工自保、互保、聯保安全意識和業務素質、操作技能、危險辨識以及應急處置能力。二是煤礦各級管理人員尤其是“關鍵少數人”要認真學習安全生產法律法規，樹立法製思維，提高安全管理業務能力，堅持依法管礦、依法辦礦，堅決杜絕違章指揮、違章作業等行為。三是一線職工要認真學習各項規章製度，形成按章作業的良好習慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防範煤礦安全事故發生。
（五）加強煤礦安全監管。黃陵縣人民政府及黃陵縣煤炭局要認真吸取本次事故教訓，嚴格貫徹落實上級有關煤礦安全生產的法律法規及決策部署，加快淘汰斜井人車運輸工作進度。發揮好駐礦安全監督員駐礦盯守作用，強化安全監督檢查，進一步堵塞漏洞和盲區，依法嚴厲打擊煤礦企業主體責任不落實、工人違章作業等行為。定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅持煤礦隱患排查治理，落實煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防範和遏製02manbetx.com 發生。
黃陵縣南川二號煤炭實業有限責任公司
“5·4”一般運輸事故調查組
2023年10月8日
