畢節百裏杜鵑化窩煤礦“5·15”機電02manbetx.com 調查報告
畢節百裏杜鵑化窩煤礦“5·15”機電02manbetx.com 調查組
2023年6月12日 目 錄
一、02manbetx.com 單位基本情況
(一) 礦井概況。
1.證照情況。
3.礦井開采技術條件。
4.礦井開拓開采情況。
5.主要係統概況。
(二)02manbetx.com 地點概況。
二、事故發生及搶救經過
(一)事故發生經過。
(二)搶險救援經過及善後情況。
(三)事故報告情況。
(四)事故應急處置評估。
(五)事故相關檢驗檢測和鑒定情況。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失
四、事故原因和性質
(一)直接原因。
(二)間接原因。
1.工人現場違章作業。
3.安全教育培訓不到位。
(三)事故類型。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員。
(二)建議給予行政處罰的企業人員。
(三)對事故責任單位的處理建議。
六、事故防範和整改措施建議
(一)認真落實企業安全生產主體責任。
(二)深刻吸取事故教訓，強化隱患排查治理。
(四)加強機電運輸管理。
(五)認真做好職工安全教育和培訓工作。
(六)嚴格事故信息報送。
畢節百裏杜鵑化窩煤礦“5·15”機電事故
調查報告
2023年5月15日2時25分，貴州百裏杜鵑潤景能源投資有限公司貴州百裏杜鵑金坡鄉化窩煤礦(以下簡稱化窩煤礦)31502綜采工作麵發生一起機電(機械傷害)事故，造成1人死亡，直接經濟損失563.9萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《中央編辦關於國家礦山安全監察局設在地方的機構設置有關事項的通知》(中編辦發〔2021〕190號)等規定，2023年5月15日，由國家礦山安全監察局貴州局牽頭，會同畢節市能源局、百裏杜鵑管理區管理委員會及區能源局、公安(分)局、應急局和工會，成立了化窩煤礦“5·15”機電(機械傷害)事故調查組 (以下簡稱事故調查組) ，全麵開展事故調查工作。事故調查組邀請區紀檢監察工委參加，並聘請專家組協助調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一) 礦井概況。
貴州百裏杜鵑潤景能源投資有限公司貴州百裏杜鵑金坡鄉化窩煤礦，隸屬貴州百裏杜鵑潤景能源投資有限公司，位於貴州省畢節市百裏杜鵑管理區金坡鄉化窩村，為設計生產能力30萬噸/年的正常生產礦井，礦井瓦斯等級為高瓦斯。
1.安全生產管理機構和人員配備情況。
法定代表人白某林;礦長許某迎，煤礦安全生產第一責任人，負責全麵安全生產工作;總工程師塗某偉，負責技術管理工作;安全副礦長王某榮，分管安全生產管理工作;生產副礦長劉某，負責生產管理工作;機電副礦長孫某峰，負責機電運輸管理工作，以上人員均持有安全生產知識和管理能力考核合格證明。配有安全副總工程師史某平，通防副總工程師司某，地測副總工程師趙某朝，機電副總工程師陳某強，采掘副總工程師潘某算，安全技術員李某，通防技術員吳某紀，地測技術員晏某，機電運輸技術員段某，采掘技術員張某祥、李某勇等副總工程師和工程技術人員。設立有安全科、通防科、生產技術科、機電運輸科、地質防治水科、調度室等6個安全生產管理科室。現有職工335人，煤礦配備特種作業人員共71名：安全檢查作業人員12名、瓦斯檢查作業人員11名、安全監控作業人員9名、探放水作業人員10名、井下電氣作業人員5名、爆破作業人員4名、瓦斯抽采人員6人、采煤機司機7名、提升機司機2名、防突工5人。
礦井采用三八工作製，采煤工作麵早班檢修，中、夜班組織生產;掘進工作麵三班正常組織生產。其它輔助工隊人員根據生產需要進行安排，按照勞動定員規定組織生產作業。
2.礦井開采技術條件。
礦區內可采煤層有M4、M9、M15號煤層，M4煤層平均厚度為1.4m,M9煤層平均厚度為1.4m，M15煤層平均厚度為1.7m，煤層傾角平均9°，M4、M9煤層平均間距為26.33m、M9、M15煤層平均間距64.02m。M4、M9、M15煤層自燃傾向性為Ⅲ類不易自燃,煤塵無爆炸性;水文地質條件複雜程度為中等。
3.礦井開拓開采情況。
礦井采用斜井開拓，礦區劃分為兩個水平、四個采區，水平標高為+1455m和+1364m。+1455m標高以上為一采區，+1455m～+1364m標高為二采區，M15煤層在+1370標高以上突出鑒定範圍內為三采區，+1370運輸大巷南翼方向至井田邊界劃分為四采區。目前該礦主采M15煤層，在三采區範圍內進行采掘作業，布置有31502綜采工作麵，31503切眼、31503運輸巷、北翼行人上山掘進工作麵。
4.主要係統概況。
(1)通風係統：礦井采用中央並列式通風方式，機械抽出式通風方法，主要通風機選用2台FBCDZNo·21型對旋軸流通風機，掘進工作麵采用壓入式通風方法，目前礦井總進風量為4891 m3/min，總回風量為4977m3/min。
(2)提升運輸係統：副斜井配備一台型號為JTP-1.6×1.2變頻絞車，配套電機功率1132kW，擔負提升設備、材料的任務。煤流運輸係統:31502綜采麵、北翼行人上山掘進工作麵、北翼機軌合一掘進工作麵原煤運至1364運輸大巷煤倉，再通過1364運輸大巷煤倉下口給煤機運至主井強力皮帶機，後通過主井強力皮帶機運至地麵，其中主井強力皮帶機型號為DTL100/80/2×200，帶寬800mm，帶速2.1m/s，輸送能力200t/h，給煤機型號為GLD800/7.5S。
(3)供電係統：地麵10kV變電所配置兩台1250kVA主變壓器，采用雙回路供電。一回路電源引自金坡35kV變電站，二回路電源引自仁和35kV變電站。一台1000kVA柴油發電機作為自備電源，滿足單回路運行期間通風、排水需要。
(5)壓風係統：壓風機房配備1台MDE200A型螺杆式空氣壓縮機，風量為42m3/min，排氣壓力0.80MPa。
(6)監測監控係統：安全監控係統為KJ90X型煤礦綜合監測監控係統。地麵監控中心操作室配備兩台主機，有雙機熱備功能，並能正常自動切換;井下使用KJJ15型礦用本安型百兆環網交換機，安全監測監控係統配備的激光甲烷傳感器具有自診斷功能，在用監測監控分站和傳感器數量滿足要求。
(7)安全避險六大係統：人員定位係統、緊急避險係統、壓風自救係統、供水施救係統、監測監控係統、通信聯絡係統運行正常。
(二)事故地點概況。
事故發生在31502綜采工作麵1號支架處。31502綜采工作麵開采的M15煤層傾角平均9°，煤厚平均1.3m，采高2.4m，頂板岩性為泥岩、粉砂岩;底板岩性為泥岩、鋁土岩。
31502綜采工作麵采麵斜長150米，走向長1200米，采煤方式為傾斜長壁後退式，目前傾向剩餘可采長度805.8米，全部垮落法管理頂板。回采工藝為綜合機械化采煤，采煤機型號：MG2×160/730-AWD，刮板輸送機型號：SGZ764/500，工作麵共安裝有101組掩護式液壓支架，其中：96組型號為ZY4200/11/26，另外5組型號為ZYG4200/13/30。
經現場勘察，31502綜采工作麵1號支架頂梁下表麵距底板間距1780mm，支架向行人側傾斜，傾角12°。1號支架和2號支架頂梁前端間距600mm，尾部間距440mm。1號支架上方頂板平整，麵向采空區1號支架左側有3根單體柱配合π型梁作為端頭支護，第2根單體柱表麵從上至下有劃痕，長度430mm;單體柱左側有大量硫鐵結核矸石堆放，高度1m左右，矸石表麵存在明顯打設單體的痕跡。1號支架底座(鄰近2號支架一側)抬起，高度150mm，頂梁(人行道一側)距頂板150-300mm。1號支架前梁下方矸石表麵有少量血跡。
二、事故發生及搶救經過
(一)事故發生經過。
2023年5月14日22時30分，采煤隊長樊某平組織召開班前會，安排31502綜采工作麵正常回采。采麵當班作業人員16人，具體分工為采煤機司機蔡常某、尹某梁2人負責操作割煤機，張某友、奚某才2人負責拉架、推溜，楊某輝、袁某正2人負責打超前支護，關某寶負責操作刮板輸送機，潘某利負責操作轉載機，羅某負責機電管理，黃某貴負責操作皮帶機，杜某明、楊某、陳某倫、吳某國4人負責處理大塊矸石和清理浮煤，班長王某林、副班長王某林(死者)負責組織采麵正常生產。
5月15日0時30分左右，當班16人陸續到達31502綜采工作麵，班長王某林與上一班班長薑某成完成交接後，安排從20號支架開始向機頭方向割煤，割完以後返空刀到機尾再往下割。
5月15日2時25分左右，在采麵下出口開刮板運輸機的關某寶和在附近休息的杜某明、楊某看見王某林獨自1人在調整1號支架。不一會，突然聽到一聲異響，隨後關某寶等人和正在6號支架處理大塊矸石的王某林、陳某倫，趕到1號支架位置時，發現當班副班長王某林趴在1號支架下麵矸石上，事故發生。
(二)搶險救援經過及善後情況。
事故發生後，王某林、關某寶、陳某倫、奚某才、杜某明等人在1號支架對王某林進行施救。奚某才把支架升起後，將傷者王某林救出。5月15日3時20分左右，王某林、張某友等人將王某林運送到副井口。生產副礦長劉某、綜采隊隊長樊某平、後勤負責人張某等人立即用皮卡車將王某林送往黔西市林東醫院救治。5月15日4時8分送到黔西市林東醫院，經值班醫生診斷，王某林已無生命體征。
目前，事故善後工作已妥善處理完畢。
(三)事故報告情況。
2023年5月15日2時31分礦長許某迎接到煤礦值班人員報告，31502綜采工作麵發生一起工傷，4時8分經醫院確認傷者王某林死亡後，煤礦於5月15日4時57分向百裏杜鵑管理區能源局報告事故情況，事故遲報。
(四)事故應急處置評估。
事故發生後，現場工人立即組織救援，及時向礦調度室進行彙報，調度室值班人員按要求向礦主要負責人進行彙報。礦井主要負責人未第一時間聯係救護車到礦對傷者進行搶救，安排礦上皮卡車將傷者運送醫院救治，延誤了救治時間。
本次應急救援工作整改建議：結合礦井實際編製各類事故專項應急救援預案，加強應急預案的培訓，加強事故演練，確保事故發生時，各小組能按照責任分工，迅速開展好救援工作。
(五)事故相關檢驗檢測和鑒定情況。
據黔西市林東醫院門診病曆記錄，5月15日4時8分，工友將王某林送到黔西林東醫院，經值班醫生周某青診斷，王某林已無呼吸、心跳、四肢冰涼，判定已無生命體征。王某林左側顱骨塌陷，左側頭頂部可見約5cm裂口，深達腦組織，傷口周圍大量血跡附著，可見血染腦組織外溢及耳鼻漏，捫及明顯骨擦感，頸部、胸部、腹部、四肢無明顯畸形，未見開放性傷口。診斷為顱骨開放性骨折伴隨重度腦挫裂傷。
受畢節市公安局百裏杜鵑分局委托，貴州名鑒司法鑒定中心對王某林死亡原因進行司法鑒定，2023年5月18日出具了《司法鑒定意見書》。對王某林頭顱局部進行解剖，見顱骨崩裂性多發骨折、顱內出血、腦挫傷等,顱腦損傷特點為外輕內重,其顱骨崩裂性骨折為顱腦受到左右擠壓形成的整體變形所致,排除斧錘、棍棒、磚石及銳器等損傷,其顱腦所受損傷的程度屬重型,傷後導致中樞性呼吸循環衰竭死亡。經鑒定，死者王某林係重型顱腦損傷導致中樞性呼吸循環衰竭死亡。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失
經調查認定，該起事故造成1人死亡 ，直接經濟損失563.9萬元。
四、事故原因和性質
(一)直接原因。
當班作業人員使用單體液壓支柱調整31502綜采工作麵1號支架時，單體液壓支柱滑倒，懸空的支架失穩(下墜、滑移)撞擊王成林導致事故發生。
(二)間接原因。
1.工人現場違章作業。王某林違反《31502綜采工作麵補充安全技術措施》中“使用單體支柱調架時，不少於三人操作”規定，獨自1人使用單體支柱調整支架。
2.煤礦安全管理不到位。一是現場作業環境差，采麵下出口和1號支架附近堆積大量硫鐵結核矸石，導致調整1號支架的操作空間狹窄。二是未及時消除事故隱患。當班班長在發現1號、2號支架分家的情況，未先消除事故隱患，就組織生產作業。三是帶班領導未認真履行職責。上一班的帶班領導未向當班的帶班領導說明31502綜采麵工作麵存在1號、2號支架分家的安全隱患;當班帶班領導直至事故發生時仍未到生產作業的采麵進行巡查檢查。
3.安全教育培訓不到位。作業人員未按規定培訓即入井作業。煤礦招聘的新工人(含王成林)未培訓滿72學時就入井作業，安全意識差，自保互保能力弱。
(三)事故類型。
經調查認定，該起事故是一起機電(機械傷害)事故。
(四)事故性質。
經調查認定，該起事故是一起責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員。
王某林，化窩煤礦當班副班長。違反《31502綜采工作麵補充安全技術措施》，獨自1人操作單體支柱對傾斜的1號支架進行調整，在注液過程中單體柱滑倒，支架失穩，砸中其頭部，造成事故。對事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議給予行政處罰的企業人員。
1.王某林，化窩煤礦當班班長。對班組作業現場安全生產工作管理不力，在發現31502綜采工作麵1號、2號支架分家的情況，未先消除事故隱患，就組織生產作業。對事故發生負主要責任。其行為違反了《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第三款的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項[]的規定，建議給予警告，並處罰款。
2.劉某明，化窩煤礦當班安全員。對作業現場安全監督不力，在發現31502綜采工作麵1號、2號支架分家的情況，未及時督促消除事故隱患。對事故發生負主要責任。其行為違反了《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第三款的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，並處罰款。
3.陳某強，化窩煤礦機電副總工程師，當班帶班領導。未認真履行安全管理職責，未嚴格按照煤礦製定的《化窩煤礦領導帶班下井製度》對重點部位和關鍵環節檢查巡查。對事故發生負重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[]的規定，建議暫停其安全生產管理從業資格，並處按上一年年收入40%罰款。
4.王某榮，化窩煤礦安全副礦長和事故上一班帶班領導。未認真履行安全管理職責，對新招錄的職工培訓不足72小時入井作業的情況失察，未向當班的帶班領導說明31502綜采麵工作麵1號、2號支架分家的安全隱患。對事故發生負重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產管理從業資格，並處按上一年年收入49%罰款。
5.劉某，化窩煤礦生產副礦長。未認真履行安全管理職責，未及時消除采麵下出口長期堆積硫鐵結核矸石致空間狹窄的隱患。對事故發生負主要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產管理從業資格，並處按上一年年收入30%罰款。
6.許某迎，化窩煤礦礦長。未認真履行安全管理職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;未認真落實本單位全員安全生產責任製，對各級安全管理人員的履職情況監督檢查不力。對事故發生負主要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[]的規定，建議對其處按上一年年收入40%罰款。事故發生後，其未按規定時間向有關部門報告事故，遲報事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款[]的規定，建議對其處按上一年年收入70%罰款。兩項合並罰款。
(三)對事故責任單位的處理建議。
化窩煤礦。化窩煤礦安全生產主體責任不落實，對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[]的規定，建議對其處90萬元的罰款。事故後發生，未按照規定及時上報，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第(一)項[]之規定，建議給予警告，對其處10萬元的罰款。兩項合並建議對其給予警告，並處100萬元罰款。
六、事故防範和整改措施建議
(一)認真落實企業安全生產主體責任。煤礦企業要堅持“人民至上、生命至上”理念，牢固樹立安全生產紅線意識，堅守安全生產底線，正確處理安全與生產、安全與發展的關係，切實提高依法辦礦管礦意識，認真落實安全生產主體責任，提高煤礦安全管理水平，改善煤礦安全基礎條件，有效防範和遏製各類事故。
(二)深刻吸取事故教訓，強化隱患排查治理。化窩煤礦要迅速開展事故警示教育活動，“舉一反三”，結合煤礦安全生產綜合整治、重大事故隱患排查整治，全麵開展隱患排查治理,認真排查排除現場存在的安全隱患，確保崗位操作安全。
(三)強化現場安全管理。加強現場環境治理力度，改善現場作業環境;認真落實現場管理人員崗位職責，做好現場安全確認工作，及時消除各類安全生產事故隱患;落實好現場管理人員帶班盯崗管理製度，堵塞現場安全管理漏洞;加大對現場的安全監督檢查力度，將各類生產安全事故隱患消除在萌芽狀態。
(四)加強機電運輸管理。煤礦要落實好機電運輸各層級安全生產責任製，嚴格執行機電運輸各項管理製度，認真落實01manbetx 01manbetx 和安全技術措施，確保機電設備完好、安全設施和保護裝置健全、靈敏、可靠，按01manbetx 01manbetx 操控和運行，嚴禁違規操作。
(五)認真做好職工安全教育和培訓工作。加大“三大規程”學習貫徹力度，提升員工安全素質和職工危險預知、危害辨識能力,強化職工自主保安和相互保安意識,杜絕違章現象發生，強化技術管理人員現場監督檢查工作，確保現場嚴格按照規程措施規定作業。
(六)嚴格事故信息報送。煤礦企業要認真學習貫徹《國家礦山安全監察局關於印發<礦山生產安全事故事故報告和調查處理辦法>的通知》(礦安〔2023〕7號)的學習貫徹，嚴格執行事故信息報送有關規定，認真按照規定的時限和程序報告事故信息，杜絕瞞報、遲報、漏報事故。
