平涼新安煤業有限責任公司新安煤礦 “7·28”機電事故調查報告
2023年7月28日13時30分，平涼新安煤業有限責任公司新安煤礦(以下簡稱新安煤礦)5206綜放工作麵拉移液壓支架時發生02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失170.15萬元。
02manbetx.com 發生後，新安煤礦按程序向相關單位報告了02manbetx.com 。接到02manbetx.com 報告後，崇信縣人民政府、平涼市應急管理局、國家礦山安全監察局甘肅局立即派員趕赴事故現場。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，國家礦山安全監察局甘肅局會同平涼市應急管理局，崇信縣人民政府，崇信縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣能源中心等有關部門，依法成立了平涼新安煤業有限責任公司新安煤礦“7·28”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請崇信縣紀委監委介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、03manbetx 論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防範措施。
一、事故發生單位基本情況
(一)平涼新安煤業有限責任公司新安煤礦
1.基本情況
新安煤礦隸屬於徐州礦務集團有限責任公司管理，位於甘肅省平涼市崇信縣城南約40km處，行政區劃隸屬崇信縣新窯鎮。井田麵積4.513km2，地質資源量為1.1億噸，設計可采儲量為7425萬噸，核定生產能力為150萬噸/年。
礦井安全生產管理機構健全。全礦在冊職工992人，“五職”礦長配備齊全，安全管理及專業技術人員162人，設有機關部室13個，區隊9個。礦井安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”裝備齊全。
礦井有兩個進風井，一個回風井，采用立井單水平方式開拓。通風方式為中央並列式，通風方法為抽出式。礦井主采煤層為煤5，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險性，瓦斯等級為低瓦斯，水文地質類型為中等，礦井最大湧水量45m3/h，正常湧水量32m3/h。
礦井采用走向長壁綜合機械化放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板，目前井下布置1個采煤工作麵為5206綜放工作麵，1個回撤工作麵為3205工作麵，4個掘進工作麵分別為3207集中軌道巷(岩巷)、3203運輸道、3203材料道和3207材料運輸聯巷(岩巷)掘進工作麵。
2.礦井證照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
證照名稱
證照號
有效期至
采礦許可證
C6200002011031130112027
2036年2月22日
安全生產許可證
(甘)MK安許證字〔2021〕G0443Y
2024年5月26日
營業執照
916208237623684421
2030年8月17日
主要負責人安全
生產知識和管理
能力考核合格證
320828197204062817(唐殿貴)
2024年6月14日
(二)事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班礦領導總經理唐殿貴在井下+535m軌道石門處。
(三)事故地點情況
通過現場勘查和調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點位於新安煤礦5206綜放工作麵第114#液壓支架處(液壓支架與前部刮板輸送機之間)，距離工作麵上出口(材料道)3m。
5206綜放工作麵設計走向長度1000m，傾斜長度171m，傾角6°，平均煤厚8m，2023年6月16日開始生產。截至7月28日夜班，運輸道累計推進77.4m，材料道累計推進82.2m。工作麵安裝液壓支架116副，其中工作麵中部采用ZF6200/17/32型低位放頂煤液壓支架(107副)支護頂板、放煤，端頭采用ZFG6500/20/36型低位放頂煤液壓支架過渡架(機頭4副，機尾5副)進行支護。
經現場勘查，114#液壓支架為機尾過渡架，架前散落安全帽、礦燈、自救器及φ50×190mm規格齒軌銷各一個。其中安全帽左帽簷碎裂，缺口長度100mm，安全帽上有明顯血跡。礦燈及自救器位於安全帽旁邊，礦燈燈頭護罩碎裂。齒軌銷上端有血跡，端頭部存在明顯裂紋，整體彎曲變形。
114#液壓支架前護板未伸出，前梁下垂未接頂，連接前梁與頂梁的千斤頂縮回，無行程。前梁千斤頂缸筒前端、前梁千斤頂活塞杆連接處有明顯受擠壓變形痕跡，凹痕呈圓形，與現場遺留齒軌銷端麵相吻合。液壓支架前梁下方的采煤機電纜槽內遺落一根環狀彎曲的鐵絲。現場對114#液壓支架進行測試，向前梁千斤頂供液後，活塞杆伸出，前梁升起，停止供液後前梁回落。前梁千斤頂自鎖功能失效。
1.《徐礦集團平涼新安煤業有限責任公司5206工作麵回采作業01manbetx 》第二章第二節第四條：電液控支架采用自動跟機移架，當不滿足自動移架條件時人工幹預，鄰架或隔架拉移液壓支架。
通過調查，事故當班采用人工移架，支架工王世文違反作業01manbetx 規定，在114#液壓支架下本架操作拉移液壓支架。
2.《徐礦集團平涼新安煤業有限責任公司5206工作麵回采作業01manbetx 》第八章第三節移架第六條：移過渡支架原則以人工移架為主(1人監護);第九條：當班損壞的液壓件必須及時更換，防止管路漏液。
通過調查，事故當班支架工王世文拉移114#液壓支架(過渡支架)時，現場無人監護，單崗作業;114#液壓支架前梁千斤頂損壞，前梁無法升起，未及時按作業規程規定處理，違規使用齒軌銷支撐前梁。
3.《新安煤業公司幹部值班跟班及下井管理規定》第三項第2條：井下采掘單位跟班作業幹部必須實行現場交接班，跟班時間不得低於8小時。
通過調查，事故當班5206綜放工作麵無跟班作業幹部。
二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2023年7月28日07時30分，采煤工區副區長張忠強主持召開早班班前會，生產班班長尹長安、驗收員蘇世軍等21人參加。會上安排張忠強帶領5人去3205工作麵拆除液壓支架，尹長安帶領支架工王世文等14人到5206綜放工作麵組織正常生產。08時46分，尹長安、王世文等人到達5206綜放工作麵，前期開展安全隱患排查、打掃衛生、安全生產準備等工作。12時30分，5206綜放工作麵開始生產，王世文負責刮板輸送機機尾段107#-116#液壓支架範圍內移架、推移刮板輸送機工作。采煤機割完機尾段後，王世文開始推移前部刮板輸送機並拉移液壓支架，因114#液壓支架前梁千斤頂卸載導致前梁無法升起，王世文找來一個齒軌銷頂在前梁千斤頂活塞杆處，並用鐵絲捆綁固定，防止前梁下垂。13時30分，王世文在114#液壓支架頂梁下操作升架過程中由於前梁升至頂板受力，齒軌銷受擠壓後崩出，擊中王世文頭部。
(二)事故救援情況
驗收員蘇世軍從材料道返回機尾處時，發現王世文斜躺在114#液壓支架底座上，頭部受傷。蘇世軍立即使用語音廣播通知尹長安。尹長安立即到現場查看王世文受傷情況後，13時32分向調度室進行了彙報。蘇世軍帶領人員用簡易擔架將傷者護送升井，在近水平采區集中膠帶巷上口遇到救護隊及醫護人員，對傷者進行了急救，14時14分升井後被護送至華亭市第二人民醫院搶救。19時39分，經搶救無效死亡。
(三)傷亡人員情況
甘肅省崇信縣公安司法鑒定中心《法醫學屍體檢驗意見書》(崇)公(刑)鑒(法病)字〔2023〕020號認定：王世文係生前機械性外力作用致開放性顱腦損傷死亡。
(四)事故發生時間和報告情況
根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，03manbetx 認定事故發生時間為2023年7月28日13時30分。
事故發生後，班長尹長安13時32分向調度室電話彙報了人員受傷情況，調度員13時59分向黨委書記、董事長王友海彙報了事故情況，並向崇信縣應急管理局報告事故。崇信縣應急管理局接到事故報告後，向平涼市應急管理局、甘肅省應急管理廳和國家礦山安全監察局甘肅局報告了事故。
(五)應急處置評估情況
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。
(六)善後處理情況
事故發生後，新安煤礦與遇難職工家屬積極協商，按照國家相關政策給予經濟賠償和撫恤金，簽訂善後處理協議，善後工作得到妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別
(一)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB 6721-1986)等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失170.15萬元。
(二)事故類別
通過現場勘查、調查取證分析認定，本起事故為機電事故。
四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
(一)直接原因
支架工王世文在液壓支架前梁千斤頂損壞的情況下，違章使用齒軌銷支撐液壓支架前梁，被升架過程中受擠壓崩出的齒軌銷擊中頭部致其死亡。
(二)間接原因
1.現場安全管理不到位。7月28日早班5206綜放工作麵無區隊跟班人員，現場安全管理力量薄弱;支架工現場風險辨識不到位，發現設備故障未及時正確處理，冒險蠻幹;反“三違”力度不夠，現場安全生產管理人員未及時發現並製止支架工的違章作業行為。
2.作業規程落實不到位。支架工未嚴格執行《5206綜放工作麵作業規程》中拉移支架相關規定，違章在本架操作拉移支架，且現場拉移過渡支架時無人監護。
3.職工安全教育培訓不到位。礦井安全教育培訓效果差，操作人員安全意識淡薄，對崗位責任製、作業規程不熟悉;礦井對培訓效果的監督考核不嚴格，作業規程培訓考試流於形式，培訓考核缺乏針對性。
(三)事故性質
經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
(一)事故責任人員的處理建議
1.王世文，采煤工區當班液壓支架工。安全意識淡薄，違章作業導致事故發生，對事故發生負直接責任。鑒於其在事故中遇難，免予追究其責任。
2.尹長安，采煤工區生產班班長。現場安全管理不到位，未及時發現並製止支架工違章作業行為，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[i]規定，建議給予警告，並處6000元的罰款。
3.呂永宏，事故當班跟班安檢員。現場安全檢查不到位，未及時發現並製止支架工違章作業行為，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處6000元的罰款。
4.堅亞博，中共預備黨員，采煤工區副區長兼技術主管，分管本區隊職工安全教育培訓工作。職工安全教育培訓工作不力，職工安全意識淡薄，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處5000元的罰款。
5.張厚春，中共黨員，采煤工區黨支部書記，負責本隊職工思想教育和安全教育培訓工作。職工安全教育培訓效果差，反“三違”力度不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[ii]規定，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處8000元的罰款。
6.王冠南，中共黨員，采煤工區區長，負責采煤工區全麵工作。事故當班未安排管理人員對5206采煤工作麵現場跟班，反“三違”力度不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處8000元的罰款。
7.韓宏偉，中共黨員，培訓中心副主任(主持工作)，負責礦井安全教育培訓工作。職工安全教育培訓工作不到位，職工安全意識淡薄，培訓效果差，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處4000元的罰款。
8.陳雲，中共黨員，安全監察部部長，負責礦井安全管理監督檢查工作。未正確履行安全管理職責，反“三違”工作落實不力，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處5000元的罰款。
9.馬德昌，中共黨員，生產副總經理，分管礦井生產組織工作，分管采煤工區。對采煤工區安全管理不到位，反“三違”工作力度不夠，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處9000元的罰款。
10.趙東城，中共黨員，安全副總經理，分管礦井安全管理監督檢查工作。安全管理工作不到位，對現場安全管理力量薄弱的問題失察，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處8000元的罰款。
11.付德軍，中共黨員，黨委副書記、工會主席，分管礦井安全教育培訓工作。督導安全教育培訓工作不力，職工安全意識淡薄，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，並處7000元的罰款。
12.唐殿貴，中共黨員，總經理，礦井安全生產主要負責人，事故當班帶班領導。未正確履行安全管理職責，安全管理工作不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[iii]規定，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。
13.王友海，黨委書記，董事長，全麵負責礦井安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全管理工作不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規定，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。
(二)事故責任單位的處理建議
新安煤礦“7·28”機電事故是一起生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[iv]規定，建議對新安煤礦處七十五萬元的罰款。
六、事故防範和整改措施
(一)加強作業現場的風險管控和安全管理。礦井要督促現場人員作業前對周邊環境開展風險辨識評估，並對辨識出的風險隱患及時進行有效管控;進一步加強各生產場所、各作業環節的安全管理工作，強化區隊跟班帶班人員嚴格落實現場管理責任，加強對重點區域、重點環節、重點工程的檢查巡視，每個采掘工作麵必須安排安全生產管理人員現場跟班，加強工作麵的現場安全管理;嚴格落實設備檢修保養製度，強化采掘設備檢修力度，確保設備性能完好，及時消除設備故障，杜絕設備“帶病”運轉。
(二)嚴格落實作業規程和各項技術措施規定。礦井要加強安全管理製度、安全技術措施、作業規程的現場督促落實，做到所有作業必須有規必依，操作支架時必須鄰架或隔架操作，拉移過渡支架時必須有專人監護;要嚴格規範職工的操作行為，杜絕違章作業，作業前必須對作業環境進行安全確認，消除安全隱患後方可作業。
(三)強化職工的安全教育培訓和素質提升。強化全員安全教育培訓，做到培訓全覆蓋，通過培訓切實提高職工的安全意識、風險辨識和防控能力;根據不同崗位、不同工種分類培訓，增強培訓的針對性，提升培訓的質量和效果;強化01manbetx 、作業規程、安全技術措施的學習，采取多種形式對職工的掌握情況進行監督考核，確保作業人員牢固掌握作業規程和安全技術措施。
(四)深刻吸取事故教訓，全麵提升礦井安全管理能力。礦井要深刻吸取事故教訓，強化安全發展理念，認真貫徹落實“兩個至上”“兩個根本”要求，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展的關係，深刻認識和反思事故暴露出的深層次問題，建章立製從根本上預防同類事故再次發生。製作本起事故的警示教育片，在全礦井開展事故警示教育，用事故教訓提高職工安全意識和防範事故的能力，推動安全生產工作整體提升。
(五)落實地方黨委政府責任，推動礦山企業高質量發展。地方黨委政府及其監管部門要認真全麵貫徹落實《中共中央辦公廳國務院辦公廳關於進一步加強礦山安全生產工作的意見》和國務院安全生產十五條措施，落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製》，健全安全監管工作機製，按照規定及時如實報告事故，強化安全監管責任落實。督促煤礦企業深刻吸取事故教訓，舉一反三，消除事故隱患，落實安全生產主體責任，推動礦山企業安全高質量發展。
平涼新安煤業有限責任公司
新安煤礦“7·28”事故調查組
2023年10月19日
[i]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，並可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反01manbetx 或者安全管理規定作業的;(二)違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的;(三)發現從業人員違章作業不加製止的;(四)超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的;(五)對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。
[ii]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強令工人違章冒險作業的;(三)未按規定進行安全生產教育和培訓並經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的;(四)製造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產經營，拒不執行有關部門整改指令的;(六)拒絕執法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。
[iii]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。
[iv]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發生生產安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。
