窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司三號井“8·30”頂板事故調查報告
2023年8月30日18時52分，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司三號井(以下簡稱天祝煤業三號井)1207綜放工作麵回撤通道33#液壓支架架前煤壁處發生02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失224.02萬元。
02manbetx.com 發生後，天祝煤業三號井向窯街煤電集團有限公司報告，窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了02manbetx.com 。接到02manbetx.com 報告後，武威市應急管理局、國家礦山安全監察局甘肅局立即派員趕赴事故現場。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同武威市應急管理局、市公安局、市總工會等有關部門，依法成立了窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司三號井“8·30”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請武威市紀委監委介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、03manbetx 論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防範措施。
一、事故發生單位基本情況
(一)甘肅能化股份有限公司
甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業上市公司。2022年12月，甘肅靖遠煤電股份有限公司並購窯街煤電集團有限公司後，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業，現有9處生產礦井，3處基建礦井。
(二)窯街煤電集團有限公司
窯街煤電集團有限公司是由始建於1958年的原窯街礦務局改製成立。2022年12月，經中國證券監督管理委員會批準，窯街煤電集團有限公司成為甘肅能化股份有限公司的全資子公司。現有4處生產礦井，2處基建礦井，天祝煤業三號井為其下屬主力生產礦井之一。
(三)天祝煤業三號井
天祝煤業三號井始建於1952年,礦區麵積4.6391km2，核定原煤生產能力90萬噸/年。礦井為高瓦斯礦井，通風方式為單翼對角抽出式，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵具有爆炸性，水文地質類型為中等。礦井為斜井開拓，布置一個采區，分上、下山開采，采用走向長壁放頂煤開采工藝。
該礦在冊職工1439人，“三項”崗位人員774人，設部室16個，單列機構2個，區隊14個，“五職”礦長配備齊全。礦井安全監控、人員定位、壓風自救、供水施救、通信聯絡、緊急避險“六大係統”齊全完善。
(四)礦井證照情況 礦井“三證一照”齊全有效。
(五)事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班礦領導掘進副總工程師張新寶在主井下車場巡查。
(六)事故地點情況
通過現場勘查和調查取證，綜合03manbetx 認定事故地點位於天祝煤業三號井1207綜放工作麵回撤通道33#液壓支架架前煤壁處。
1.1207綜放工作麵基本情況
1207綜放工作麵采用走向長壁一次性放頂采煤法，設計走向長度442m，工作麵平均傾斜長度104m，最大采放比為1:3，采煤高度為2.9m，放煤平均高度為6.3m。工作麵距停采線20m停止放頂，距停采線12m開始掛網。設計回撤通道走向長度12m(共20幫，每幫0.6m)，頂板采用錨網(索)支護，工作麵煤壁采用圓木加錨杆臨時支護。事故發生的前一班開始施工回撤通道第一幫，工作麵傾斜方向平均傾角26°，走向方向傾角為13°。
2.機電設備情況
1207綜放工作麵有MG300/730-WD型雙滾筒采煤機1台，ZT16000/20/32型端頭液壓支架1副、ZFG5200/20/32型過渡液壓支架2副、ZFY5000/18/32型基本液壓支架(以下簡稱支架)108副、SGZ764/315型前部刮板輸送機1台、SGZ764/315型後部刮板輸送機1台。
3.事故現場情況
1207綜放工作麵32#支架的伸縮梁和護幫板被收回，33#、34#支架的伸縮梁未全部伸出，護幫板未貼實煤壁，35#支架的伸縮梁和護幫板緊貼煤壁，煤壁和護幫板間斜壓1根φ200mm×3000mm的半圓木。33#-35#支架上方的頂板鋪設一張長×寬為10m×0.9m的菱形金屬網，餘留的金屬網從32#與33#支架頂梁之間垂落。
33#與34#支架之間的工作麵煤壁片幫，煤壁有明顯凹陷。33#支架下方的刮板輸送機上有一塊長×寬×高約為2.7m×1.5m×0.6m的煤塊，煤塊下方壓有鑽杆、半圓木各一根。35#支架頂梁下方放置1台錨杆鑽機。事故現場示意圖見圖1。
圖1事故現場示意圖
1.《煤礦安全01manbetx 》第一百零四條：嚴格執行敲幫問頂及圍岩觀測製度。
礦井《1207工作麵製作回撤通道的安全技術措施》製作回撤通道期間防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術措施：人員架前及機道內作業前，必須嚴格落實安全確認製度及許可製度,由跟班隊長、班長和安檢員進行全麵檢查和安全風險評估，先檢查作業地段支架的完好性及支護情況，確保支架完好，伸縮梁及護幫板正常使用，並嚴格落實防片幫、漏頂傷人措施，在全麵落實好安全防範措施的前提下，確保安全無誤後，方可允許作業人員進入架前或機道作業，並由跟班隊長隨時進行監護，發現異常必須立即撤出人員進行處理，嚴禁冒險作業或違章指揮。人員進入架前及機道內作業前，必須嚴格落實動態“敲幫問頂”及“圍岩觀測”製度，由跟班隊長負責監護頂幫狀況並指派專人(經驗豐富人員)站在作業地點上方側支架下安全地點用長柄工具撬掉頂幫活煤矸，確保頂幫無危石及活煤矸，傘簷不超過01manbetx 規定。
通過調查，當班作業時將1#-48#支架分為4個作業段，第一段(1#-12#支架)由副班長高文德負責，第二段(13#-24#支架)由跟班副隊長王明明負責，第三段(事故發生段，25#-36#支架)由副班長馬小林負責，第四段(37#-48#支架)由副隊長王飛負責，事故發生段作業時缺少跟班隊長隨時監護，作業前未落實動態“敲幫問頂”製度，在沒有確認安全無誤的情況下進入煤壁側作業。
2.礦井《1207工作麵製作回撤通道的安全技術措施》製作回撤通道期間防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術措施：人員架前及機道內作業期間，必須按《1207工作麵作業01manbetx 》規定及時打開伸縮梁、護幫板護幫護頂，並采取可靠護頂護幫措施，嚴禁空頂空幫作業，確保作業安全。
製作回撤通道期間，必須先護幫後開展頂板支護作業，為確保機道內人員作業安全，在機道內作業前在煤壁打設“H”型護幫板木，采用長3m半圓木並使用φ22mm×2400mm錨杆固定(半圓木中心打眼)或采用長3m半圓木或板木對作業地點及上、下5m範圍內每副支架護幫板下方煤壁進行加強支護，固定後的半圓木必須貼緊靠實煤壁並拴好保險繩，加強支護段長度以確保作業人員人身安全為宜，但不得小於10m。
安全風險辨識評估管控：1207工作麵因大傾角大坡度(傾角25°、仰采坡度16°)回采，製作回撤通道期間，存在人員滑倒、大塊煤下滑滾落、錨杆鑽機及支護材料下滑傷人的風險。
通過調查，安全技術措施中對大傾角仰采工作麵施工回撤通道煤壁片幫的風險製定管控措施不具體，未明確護幫施工的作業流程。現場32#支架的伸縮梁和護幫板被收回，33#、34#支架的伸縮梁未全部伸出，護幫板未貼實煤壁，未在煤壁打設“H”型護幫板木，存在空幫作業。事故發生段作業時沒有落實“先護幫後開展頂板支護作業”的要求，而是未護幫先進行頂板支護。
二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2023年8月30日12時00分，綜采一隊黨支部書記蘇多德主持召開了中班班前會，跟班副隊長王明明、班長符永傑、副班長馬小林等27人參加，會上安排施工1207工作麵回撤通道第一幫，強調了安全注意事項。12時55分，王明明等27人陸續入井。在對1#-48#支架段割煤後，馬小林帶領采煤工王繼棟、陳春壽對25#-36#支架段進行護幫護頂工作。3人首先對35#支架煤壁打設護幫板木，把金屬網掛到頂板上並用錨杆固定，接著對34#、33#支架掛頂網，但未按照措施要求先打設護幫板木。18時52分，3人在34#支架收回護幫板準備打設護幫板木時，33#支架架前煤壁突然片幫，站在煤壁前的王繼棟被一大塊煤砸壓。
(二)事故救援情況
王繼棟被大塊煤砸壓後，馬小林立即呼叫附近人員救援。18時52分，安檢員李多海向天祝煤業公司三號井調度監測集控中心進行了彙報。18時58分，現場人員利用鑽杆、半圓木撬起大塊煤一端將王繼棟救出，19時45分，傷者升井後被送往天祝縣炭山嶺鎮衛生院急救，20時45分，被轉至天祝縣人民醫院救治，23時50分，經搶救無效死亡。
(三)傷亡人員情況
蘭州市第五醫院司法鑒定所《司法鑒定意見書》(蘭五醫司法〔2023〕鑒字第0021號)認定：王繼棟應係胸腹部、四肢受巨大外力致呼吸、心跳驟停死亡。
(四)事故發生時間和報告情況
根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，03manbetx 認定事故發生時間為2023年8月30日18時52分。
事故發生後，天祝煤業公司三號井向窯街煤電集團有限公司調度中心和武威市應急管理局彙報了事故情況，窯街煤電集團有限公司接報後立即向國家礦山安全監察局甘肅局報告了事故。
(五)應急處置評估情況
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。
(六)善後處理情況
事故發生後，天祝煤業三號井與遇難職工家屬積極協商，按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金，簽訂了善後處理協議，善後工作得到妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別
(一)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB 6721-1986)等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失224.02萬元。
(二)事故類別
通過現場勘查、調查取證分析認定，本起事故為頂板事故。
四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
(一)直接原因
1207綜放工作麵製作回撤通道，在未采取護幫措施的情況下，現場人員違章進入煤壁側作業，被突然發生片幫的大塊煤砸傷致死。
(二)間接原因
1.現場安全管理不到位。未嚴格落實動態“敲幫問頂”製度，人員進入煤壁側作業前未進行敲幫問頂，未及時發現和清除鬆動的煤塊。未落實《1207工作麵製作回撤通道的安全技術措施》“先護幫後開展頂板支護作業”的要求。安全管理人員未按規定對各分段作業進行監護，沒有及時發現和製止違章作業行為。
2.隱患排查治理不到位。安全管理人員未對工作麵施工回撤通道過程中存在的安全隱患進行排查和動態檢查，沒有對支架伸縮梁未打設到位、護幫板未緊貼煤壁等片幫風險采取管控措施。
3.安全技術措施編製不完善。《1207工作麵製作回撤通道的安全技術措施》製定不完善，措施審批把關不嚴，未明確護幫施工方式和打設“H”型護幫板木的作業流程，業務指導和監督管理不到位。
4.職工安全教育培訓不到位。作業人員安全意識淡薄，對大傾角仰采工作麵施工回撤通道煤壁片幫的風險認識不足，未按措施規定工藝施工。不執行防止片幫、漏頂及大塊煤滾落傷人的安全技術措施，盲目冒險空幫作業，自保互保能力不強。
(三)事故性質
經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
(一)事故責任人員的處理建議
1.王繼棟，綜采一隊當班采煤工。對作業現場煤壁片幫風險認識不足，在未采取護幫措施的情況下違章進入危險區域作業，對事故發生負直接責任。鑒於其在事故中遇難，免予追究其責任。
2.馬小林，綜采一隊當班副班長，負責第三作業段安全生產管理工作。未嚴格按照措施規定組織施工，作業現場隱患排查治理不到位，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[1]，建議給予留用察看一年處分。
3.李多海，當班安檢員。現場安全檢查管理不到位，未及時製止施工現場違章作業行為，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
4.符永傑，綜采一隊當班班長，負責本班安全生產工作。現場安全管理不到位，未及時製止工人進入危險區域違章作業行為，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[2]，建議給予警告，並處7000元的罰款。
5.王明明，中共黨員，綜采一隊當班跟班副隊長，負責當班安全生產管理工作。未按措施規定監護作業，未及時發現製止違章作業行為，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
6.鄭永剛，中共黨員，綜采一隊技術副隊長，負責本隊技術管理工作。對大傾角仰采工作麵施工回撤通道煤壁片幫的風險認識不足，措施編製未明確護幫施工的作業流程，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處5000元的罰款。
7.蘇多德，中共黨員，綜采一隊黨支部書記，當班值班隊幹部，負責當班生產組織及本隊教育培訓工作。組織規程措施培訓不力，班前會安排施工作業流程不到位，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
8.馬斌，中共黨員，綜采一隊隊長，負責本隊安全生產工作。對作業現場規程措施執行管理不到位，安全隱患排查治理不落實，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
9.劉強，中共黨員，安全管理部副部長(主持工作)，當班重點工程部室跟班人員，負責礦井安全管理監督檢查工作。現場隱患排查治理不到位，未及時發現製止作業人員違章行為，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處8000元的罰款。
10.範寶賢，中共黨員，采煤副總工程師、生產技術部副部長，負責采煤管理工作。對大傾角仰采工作麵施工回撤通道煤壁片幫的風險認識不足，現場施工管理和業務指導不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處5000元的罰款。
11.張龍，中共黨員，生產副總工程師、生產技術部部長，負責礦井生產管理和勞動組織工作。對大傾角仰采工作麵施工回撤通道煤壁片幫的風險認識不足，對現場施工業務指導和監督管理不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處5000元的罰款。
12.蔡明，中共黨員，副經理，分管礦井采煤工作。對大傾角仰采工作麵施工回撤通道煤壁片幫的風險認識不足，組織現場施工指導和監督管理不力，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處7000元的罰款。
13.宋鵬，中共黨員，副經理，分管礦井安全管理和監督檢查工作。組織現場安全檢查不到位，對隱患排查治理工作督促不力，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
14.唐小榮，中共黨員，總工程師，分管礦井安全生產技術管理工作。對大傾角仰采工作麵施工回撤通道煤壁片幫的風險認識不足，對措施審批把關不嚴，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處5000元的罰款。
15.王偉軍，中共黨員，黨委副書記、經理，分管礦井安全生產和教育培訓工作。督促檢查本單位安全生產工作不力，組織安全教育培訓工作不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[3]，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。
16.劉國軍，中共黨員，黨委書記、董事長，礦井安全生產第一責任人。督促檢查本單位安全生產工作不力，組織隱患排查治理工作不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。
(二)事故責任單位的處理建議
2023年8月30日18時52分，天祝煤業三號井1207綜放工作麵回撤通道33#液壓支架架前煤壁處發生事故，造成1人死亡。本起事故是生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[4]，建議對天祝煤業三號井處七十五萬元的罰款。
六、事故防範和整改措施
(一)切實加強現場安全管理。現場安全管理人員要認真履行安全生產崗位責任製，督促采煤工作麵嚴格執行敲幫問頂和圍岩觀測製度。施工人員必須在頂板支護完好的區域作業，嚴格按照作業規程和安全技術措施要求施工，切實加強工作麵頂板和煤幫管理，嚴禁空頂空幫作業。
(二)嚴格落實隱患排查治理。對采煤工作麵要全麵開展安全風險辨識和隱患排查治理，充分認識大傾角大坡度工作麵施工回撤通道頂幫片幫、抽冒和大塊煤矸傷人的風險。作業人員必須掌握存在的安全風險和有效應對措施，堅決杜絕趕急圖快、冒險蠻幹。加大內部安全管理和監督檢查力度，嚴厲查處違章指揮、違章作業行為。
(三)強化技術管理源頭管控。要從製度、設計、規程、措施等源頭抓起，全麵研判施工地點、作業環節存在的安全風險，製定切合實際的作業規程和安全技術措施，並根據現場條件變化及時修改、補充完善。建立健全規程措施審批審核責任體係，嚴格規程措施集中會審製度，嚴把專業審批關口。進一步修訂完善工作麵製作回撤通道期間的安全技術措施，嚴格執行領導帶班跟班製度，確保各項措施落實到作業現場。
(四)加強職工安全教育培訓。不斷改進安全培訓的方式方法，開展具有針對性、實操性、指導性的教育培訓，多種形式加大對學習效果的考核力度，提升全員安全意識，確保規程措施入腦入心，增強職工危險源辨識能力和自保互保意識，保證技能培訓效果，提高安全素質和操作技能，規範作業行為。
(五)落實安全生產主體責任。窯街煤電集團有限公司要深入貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示精神和《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關於進一步加強礦山安全生產工作的意見》，牢固樹立安全發展理念，增強紅線意識和底線思維，認真吸取事故教訓，督促所屬煤礦加強采煤工作麵風險辨識和隱患排查治理，切實加強頂板管理和支護施工質量。製作本起事故警示教育片，進一步加強事故警示教育工作，提高事故防範能力，確保安全生產形勢穩定好轉。
窯街煤電集團天祝煤業公司三號井
“8·30”事故調查組
2023年11月15日
[1]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強令工人違章冒險作業的;(三)未按規定進行安全生產教育和培訓並經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的;(四)製造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產經營，拒不執行有關部門整改指令的;(六)拒絕執法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。
[2]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，並可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反01manbetx 或者安全管理規定作業的;(二)違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的;(三)發現從業人員違章作業不加製止的;(四)超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的;(五)對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。
[3]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。
[4]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發生生產安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。
