2023年8月6日03時50分許，甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井(以下簡稱王家山煤礦四號井)中二401綜放工作麵65#液壓支架處發生02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失200.28萬元。
02manbetx.com 發生後，王家山煤礦四號井向甘肅靖煤能源有限公司彙報了02manbetx.com 情況，甘肅靖煤能源有限公司按程序向相關單位報告了02manbetx.com ，接到事故報告後，白銀市應急管理局、國家礦山安全監察局甘肅局立即派員趕赴事故現場。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同白銀市應急管理局、市公安局、市總工會，依法成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“8·6”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請白銀市紀委監委介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及責任人的處理建議和防範措施。
一、事故發生單位基本情況
(一)甘肅能化股份有限公司
甘肅能化股份有限公司的前身為甘肅靖遠煤電股份有限公司，是甘肅省煤炭行業上市公司。2022年12月，甘肅靖遠煤電股份有限公司並購窯街煤電集團有限公司後，更名為甘肅能化股份有限公司，下轄甘肅靖煤能源有限公司和窯街煤電集團有限公司，形成了以煤炭開采、洗選、銷售為核心的主業，現有9處生產礦井，3處基建礦井。
(二)甘肅靖煤能源有限公司
2023年6月13日，甘肅靖煤能源有限公司注冊成立，原甘肅靖遠煤電股份有限公司所屬生產建設礦井劃歸甘肅靖煤能源有限公司管理。現有甘肅靖遠煤電股份有限公司大水頭煤礦、魏家地煤礦、紅會第一煤礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井5處生產礦井，核定生產能力1054萬噸/年;靖煤集團景泰煤業有限公司1處建設礦井，設計生產能力90萬噸/年。
(三)王家山煤礦四號井
王家山煤礦四號井井田位於靖遠煤田西北部的王家山礦區中西部，麵積7.3953km2，開采深度1780～850m水平，核定生產能力240萬噸/年。該礦為衝擊地壓礦井，水文地質類型為中等，屬低瓦斯礦井。截至2023年7月底，剩餘可采儲量10430.98萬噸，剩餘服務年限為31年。
礦井采用斜井多水平開拓，生產水平為+1105m水平，開拓水平為+850m水平。現有三個生產采區即東一采區、中二采區、西二采區。礦井采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采，采用兩翼對角抽出式通風，排水係統采用兩級排水，雙回路供電至井下中央變電所，防滅火係統采用灌漿和注氮防滅火，安設有束管監測、安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡係統。
(四)中二采區
1.基本情況
王家山煤礦四號井中二采區位於井田中部，可采煤層三層，分別為煤2、煤4、煤3(局部可采)，采區剩餘可采煤量1479.39萬噸，可采期為11.8年。
目前中二采區1275m階段布置有中二401綜放工作麵，中二204回風順槽掘進工作麵。1190階段石門布置有中二204運輸順槽掘進工作麵。
2.中二401綜放工作麵情況
中二401綜放工作麵位於中二采區西翼，工作麵設計可采走向長度541m，平均斜長122m。可采儲量50.2萬噸。截至2023年8月6日已累計回采430m，剩餘可采長度111m，剩餘可采儲量13.4萬噸。
事故發生時工作麵斜長116m，坡度32～48°，工作麵共有液壓支架78副，其中端頭架1副(型號：ZT18000/20/33)，過渡架3副(型號：ZFG5200/20.5/32)，基本架74副(型號：ZFY4800/16/30)。運輸順槽采用帶式輸送機、刮板輸送機、轉載機相互搭接的方式運輸原煤。工作麵采用MG250/600-QWD型交流電牽引采煤機，截割功率為2×250kW。
(五)礦井證照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
證照名稱
編號
有效期限
采礦許可證
C1000002011081120116754
2017年12月31日
至2047年12月31日
安全生產許可證
(甘)MK安許證字
〔2021〕G0009B
2021年3月24日
至2024年3月23日
營業執照
916200000606437968
2013年1月31日
至2033年1月30日
主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證
620424197207151819
(丁永紅)
2023年6月2日
至2026年6月1日
(六)事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井正常生產，中二401綜放工作麵處於過斷層、頂板破碎帶期間，當班工作麵定點帶班礦領導為地測副總工程師厚貴林，全麵負責現場跟班落實安全管理、工程質量工作。
(七)事故地點情況
通過現場勘查和調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點位於中二401綜放工作麵65#液壓支架處(距工作麵上口13m)。
現場勘查時，64#、65#、66#液壓支架均由下向上打設戧柱，64#～65#液壓支架錯茬400mm，65#～66#液壓支架錯茬380mm。64#液壓支架上立柱懸掛手拉葫蘆一台;65#液壓支架上立柱活柱餘量1.3m，皮帶包裹活柱高度為0.8m(用於防護立柱);66#液壓支架懸掛直通電話一部;采煤機位於64#～71#液壓支架之間。
65#液壓支架台階處有血跡。現場用於緊鏈的推移油缸處於69#液壓支架架前(缸體長度1000mm，活塞直徑100mm)，上端采用90型大鏈固定在70#液壓支架推移杆上，下部聯接的90型鏈環長度為10m，散落在68#～63#液壓支架前方，連接環一半掉落在66#～67#液壓支架立柱之間，另一半聯接在66#液壓支架架前鏈環上，連接環兩部分分離距離為1.33m。
1.《中二401綜放工作麵回采作業01manbetx 》第七章第四節第七項(支架傾角增大及壓架、咬架處理安全技術措施)規定：(1)若出現支架傾角增大、咬架時，要用頂梁、掩護梁側護裝置以及底座調架裝置調扶，必要時，可借助單體支柱扶架子。(2)出現嚴重倒架、壓架時，要根據具體情況另行編寫安全技術措施進行處理。
通過調查，綜放隊在中二401綜放工作麵出現嚴重倒架情況時，組織副隊級以上安全生產管理人員研究決定采用液壓支架推移油缸配合大鏈方式調架，未及時編寫安全技術措施。
2.《中共甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦委員會關於調整礦班子成員工作分工的通知》(王礦黨發〔2023〕39號)對礦班子成員工作進行分工：黨委副書記、礦長丁永紅主持全礦全麵管理工作。黨委書記、副礦長白鳳彪主持全礦黨委全麵工作。總工程師盧樹德負責全礦技術管理，分管生產技術部，協調中二采區安全生產標準化工作。副礦長潘團力負責全礦生產組織、采煤、掘進，分管綜放隊，協調東一采區安全生產標準化工作。
通過調查，王家山煤礦四號井按照扁平化管理模式決定：總工程師盧樹德負責安全包保中二采區，副礦長潘團力負責安全包保東一采區，副礦長雷紅兵負責安全包保西二采區。
3.《中二401工作麵跟班表》：中夜班生產期間，定點跟班人員對煤幫和支架狀態重點關注，將現場作業風險管控到位。技術指導中二401綜放工作麵回采期間的工作麵掛網、煤幫及兩道擴修、下底清理等工作，落實各項措施執行情況。
通過調查，當班定點帶班礦領導沒有及時發現和製止違章調架行為。
二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2023年8月5日20時00分，綜放隊值班副隊長裴小虎主持召開夜班班前會，當班出勤16人，班長趙忠奎安排了分工。會後當班人員陸續到達作業地點，跟班副隊長張小紅發現60#液壓支架傾斜嚴重，安排從65#液壓支架開始向下調架，利用單體液壓支柱調架時發現65#液壓支架拉不動，張小紅決定利用液壓支架油缸配合大鏈調架。作業人員將油缸固定在70#液壓支架推移杆上後，張小紅和副班長王成祥用連接環將大鏈綁紮在65#液壓支架立柱上，連接環用8#鐵絲固定。約03時50分，現場作業人員撤離到安全位置，拉架工王彥龍將油缸拉緊，張小紅操作65#液壓支架操作閥開始降架，係在65#液壓支架前立柱二級油缸上的大鏈突然斷開，大鏈一端彈回擊打在張小紅頭麵部致其受傷。
(二)事故救援情況
事故發生後，現場作業人員立即對傷者進行急救並彙報礦調度監測中心。03時54分，礦調度監測中心接到當班班長趙忠奎、安檢員楊富斌彙報後，立即啟動應急救援預案，通知下放人車，值班救護車到井口等候護送。04時43分，傷者升井後被送往白銀市中心醫院救治，05時47分，經醫院搶救無效死亡。
(三)傷亡人員情況
甘肅三聯司法鑒定所《司法鑒定意見書》(甘三聯司法鑒定〔2023〕病鑒字51號)認定：張小紅係巨大外力作用於頭麵部，造成開放性重型顱腦損傷死亡。
(四)事故發生時間和報告情況
根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，03manbetx 認定事故發生時間為2023年8月6日03時50分許。
事故發生後，王家山煤礦四號井積極組織將傷員護送至醫院搶救，向甘肅靖煤能源有限公司調度中心報告了人員受傷情況，甘肅靖煤能源有限公司向白銀市應急管理局和國家礦山安全監察局甘肅局報告了事故。
(五)應急處置評估情況
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應較為迅速、救援組織及時、處置措施基本得當。
(六)善後處理情況
事故發生後，王家山煤礦四號井積極開展遇難者家屬的安撫和事故的善後處理工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別
(一)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB 6721-1986)等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失200.28萬元。
(二)事故類別
通過現場勘查、調查取證分析認定，本起事故為機電事故。
四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
(一)直接原因
現場作業人員違章采用液壓支架推移油缸配合大鏈調整傾斜支架，跟班副隊長操作65#支架閥杆降架時，係在65#支架前立柱二級油缸上的大鏈受力突然斷開，大鏈一端彈回擊打其頭麵部受傷致死。
(二)間接原因
1.現場安全管理混亂。現場作業人員在使用礦用鋸齒連接環連接大鏈時，用鐵絲代替漲銷，違章冒險作業，導致連接環側向受力斷開。當班安檢員未製止使用液壓支架推移油缸配合大鏈調架的違章行為，定點帶班礦領導現場對重點部位、關鍵環節的檢查巡視不力，未能及時發現和製止違章調架行為。
2.技術管理存在漏洞。綜放隊未針對中二401綜放工作麵支架傾斜嚴重的情況，編製調架安全技術措施。不執行《中二401綜放工作麵回采作業01manbetx 》處理壓架、咬架的規定，擅自采用液壓支架推移油缸配合大鏈調整傾斜支架，未開展改變調架方式風險辨識和隱患排查工作，盲目組織調架作業。
3.生產組織管理不到位。生產職能部室未針對中二401工作麵過斷層、頂板破碎的特殊情況對綜放隊進行現場指導，致使工作麵支架傾斜嚴重。分管礦領導檢查指導綜放隊生產組織不力，過頂板破碎帶現場管理不到位。包片礦領導組織中二采區安全生產工作不力，對中二401綜放工作麵擅自改變調架方式失察。
4.安全培訓教育不到位。職工安全意識和風險意識不強，風險辨識能力不足，違章調架作業存在僥幸心理，現場管理人員憑經驗冒險蠻幹，自保互保意識差。
(三)事故性質
經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
(一)事故責任人員的處理建議
1.張小紅，綜放隊當班跟班副隊長。組織現場人員違規調架，未辨識連接環斷裂風險，違章站在危險區域作業，對事故發生負直接責任。鑒於其在事故中遇難，免予追究其責任。
2.王成祥，綜放隊當班副班長。違規使用液壓支架推移油缸配合大鏈調架，未排查大鏈連接環斷裂隱患，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[i]，建議給予警告，並處8000元的罰款。
3.楊富斌，當班安檢員。對現場安全監督檢查不到位，未製止作業人員違規調架行為，對事故發生負主要責任。建議按照企業內部管理製度規定調離安檢員崗位;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
4.裴小虎，中共預備黨員，綜放隊機電副隊長。對不執行《中二401綜放工作麵回采作業01manbetx 》處理壓架、咬架的規定失管，未組織開展改變調架方式風險辨識和隱患排查工作，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
5.何剛，中共黨員，綜放隊技術副隊長。未組織開展改變調架方式風險辨識和隱患排查工作，未編製調架專項安全技術措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
6.祁保中，中共黨員，綜放隊黨支部副書記、生產副隊長。對本隊職工教育培訓工作不到位，對職工違規調架作業行為失管，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[ii]，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處8000元的罰款。
7.楊智，中共黨員，綜放隊隊長。未組織開展液壓支架推移油缸配合大鏈方式調架的風險辨識和隱患排查工作，未組織編製改變調架方式安全技術措施，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處8000元的罰款。
8.馮乾剛，中共黨員，生產技術部部長。對綜放隊生產組織管理指導不到位，未對現場調架工作進行管理和技術指導，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處6000元的罰款。
9.厚貴林，中共黨員，地測副總工程師，事故現場定點帶班礦領導。現場安全管理和監督檢查不到位，對違規調架作業行為失管，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處8000元的罰款。
10.盧樹德，中共黨員，總工程師，主管全礦技術管理，分管生產技術部，負責安全包保中二采區。未督促落實中二401綜放工作麵處理咬架安全技術措施，對工作麵生產技術管理指導不到位，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[iii]，建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並處2022年年收入的百分之二十罰款。
11.潘團力，中共黨員，生產副礦長，主管全礦生產組織、采煤、掘進，分管綜放隊。對綜放隊生產組織管理不到位，對中二401綜放工作麵違規調架作業行為失察，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，並處8000元的罰款。
12.白鳳彪，中共黨員，黨委書記，主管黨務工作及安全生產宣傳教育培訓工作。履行安全生產管理職責不到位，督促指導落實職工安全教育培訓不力，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[iv]，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。
13.丁永紅，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人。履行安全生產管理職責不到位，督促檢查本單位的安全生產工作不力，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。
(二)事故責任單位的處理建議
2023年8月6日03時50分許，王家山煤礦四號井中二401綜放工作麵65#液壓支架處發生事故，造成1人死亡。本起事故是生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[v]，建議對王家山煤礦四號井處七十五萬元的罰款。
六、事故防範和整改措施
(一)加強現場安全管理。嚴格貫徹執行作業規程和安全技術措施，做到有章可循、按章操作。針對重點工程要配強安檢員，及時發現和製止“三違”行為。嚴格執行領導幹部帶班、跟班管理製度，牢牢盯住大傾角工作麵液壓支架管理等薄弱環節，及時排查發現並消除事故隱患。
(二)加強技術安全管理。在采煤工作麵過斷層、破碎帶等地質構造時要編製內容全麵的規程措施，及時補充完善並貫徹落實到位。大傾角采煤工作麵要製定液壓支架防倒防滑安全技術措施，采用液壓支架推移油缸配合大鏈調整液壓支架，要進行風險辨識和受力計算分析，編製作業流程和調架安全技術措施並認真貫徹執行。
(三)加強生產組織管理。要加強對重點工程的監督巡查，安排專業技術人員現場檢查指導，做好現場風險辨識和隱患排查工作，督促指導現場作業人員嚴格按照操作流程規範作業。要及時組織研究解決采煤工作麵出現的疑難問題和安全隱患，落實安全管理責任，提升安全生產標準化質量。
(四)加強安全教育培訓。對液壓支架工和安檢員開展針對性的專業技能知識培訓，堅決杜絕冒險蠻幹。要深刻汲取事故教訓，剖析礦井安全生產存在的薄弱環節和突出問題，舉一反三、強化措施、補齊短板、堵塞漏洞，提高各級管理人員和職工風險辨識能力，切實增強職工遵章守紀和自保互保意識。
(五)嚴格落實主體責任。甘肅靖煤能源有限公司要深入貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示精神和《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關於進一步加強礦山安全生產工作的意見》，牢固樹立安全發展理念，強化對采煤工作麵過斷層、破碎帶及大傾角工作麵液壓支架傾斜防滑倒架的技術指導和監督檢查。製作本起事故警示教育片，在所屬煤礦開展安全警示教育，提高事故防範能力，推動企業安全高質量發展。
甘肅靖遠煤電股份有限公司
王家山煤礦四號井“8·6”事故調查組
2023年10月19日
[i]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，並可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反01manbetx 或者安全管理規定作業的;(二)違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的;(三)發現從業人員違章作業不加製止的;(四)超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的;(五)對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。
[ii]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強令工人違章冒險作業的;(三)未按規定進行安全生產教育和培訓並經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的;(四)製造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產經營，拒不執行有關部門整改指令的;(六)拒絕執法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。
[iii]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
[iv]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。
[v]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發生生產安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。
