赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦“8·3”一般機電事故調查報告
赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦
“8·3”一般機電02manbetx.com 調查組
2023年8月3日19時55分，赤峰市元寶山區赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦發生一起一般機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失180萬元。
2023年8月4日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等規定，國家礦山安全監察局內蒙古局會同赤峰市發展和改革委員會，組織元寶山區人民政府，元寶山區應急管理局、赤峰市公安局元寶山區分局、元寶山區總工會等成立了赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦“8·3”一般機電事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作，同時邀請元寶山區紀委監委介入。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，聘請1名專家參與。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問調查、現場模擬、綜合03manbetx 等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，03manbetx 了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防範和整改措施，形成了事故調查報告並由事故調查組成員簽名確認。
經調查認定，赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦“8·3”一般機電事故是一起因現場作業人員違章作業造成的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況
1.建昌營煤礦概況
赤峰市建昌營煤業有限責任公司煤礦(以下簡稱建昌營煤礦)位於內蒙古自治區赤峰市元寶山區元寶山鎮，地方國有煤礦，為元寶山鎮人民政府、元寶山鎮建昌營村、元寶山鎮南荒村共同投資興辦的股份製企業，在冊員工730人。礦區麵積1.4257平方千米，設計生產能力45萬噸/年，可采煤層共6個煤組，12個煤層，剩餘可采儲量824.9萬噸，剩餘服務年限13年。低瓦斯礦井，水文地質類型中等，無衝擊傾向性，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。開拓方式為立井開拓，通風方式為分區式，通風方法為機械抽出式，開采方式為綜合機械化開采。
煤礦證照齊全，均在有效期內，為正常生產煤礦。
建昌營煤礦設置了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，設副總工程師6名。設有安質部、技術科、地測科、通風科、生產科、機電科、培訓科、調度室等科室，采煤隊、開拓隊、運輸隊、機電隊等區隊。
2.勞動組織形式
建昌營煤礦自2023年5月1日起，勞動組織形式由原來的“三八”作業製，改為“四六”作業製，班次和作業時間分別為早班：2:00-8:00;午班：8:00-14:00;中班：14:00-20:00;晚班：20:00-2:00。相比原“三八”作業製，改為“四六”作業製後，每個班組內設工作崗位數量不變。
3.安全規章製度及培訓情況
建昌營煤礦按照規定建立了全員安全生產責任製，製定了安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx 。煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓並經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證;特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書;其他從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。各級安全生產管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證，並建立了相應的安全生產管理製度及安全生產崗位責任製。
4.事故發生前安全管理情況
(1)煤礦液壓支架運輸檢修相關安全管理情況
7004采煤工作麵於2022年11月采完畢，12月回撤完畢後封閉。7004工作麵液壓支架共57部，型號為ZY3000/12/28，回撤出的液壓支架存放在175回風石門內。2023年6月，上述液壓支架中的33部已裝運到6032備采工作麵，剩餘的24部仍存放在175回風石門內。運送物料的1號井井筒直徑為4.5米，裝備一對罐籠，罐籠最大提升設備規格為：長2.5米、寬1.1米、高4.5米，絞車最大提升能力5噸。液壓支架自重10.2噸，必須拆解後才能升井檢修，程序複雜不利於安全，煤礦領導安排在175回風石門內設置175檢修硐室，在井下檢修液壓支架。
2023年7月3日建昌營煤礦編製了《液壓支架檢修安全技術措施》，2023年7月7日審批通過，2023年7月8日組織采煤隊人員貫徹學習。措施中要求檢修工作時，不得帶壓拆卸各類膠管和液壓元件，膠管和液壓元件確需拆卸更換時，必須先關閉主進液管路，壓力釋放後再拆卸更換。檢修液壓支架需要升降立柱時，必須使高壓管路與液壓支架控製閥組升降柱孔連接後，使用液壓控製閥遠程操控，嚴禁人員進入液壓支架內進行操作。
(2)監管部門安全監管情況
建昌營煤礦日常安全監管工作由元寶山區應急管理局負責。2023年計劃對建昌營煤礦檢查12次，已檢查9次，共計查出問題隱患136項，處罰10項，罰款29.4萬元。
(三)事故發生經過
8月3日13時許，采煤隊隊長李建軍、副隊長劉立軍組織召開班前會，強調了作業期間的安全注意事項，安排副班長郭樹林帶領張寶仁、李剛到175回風石門維修軌道，維修完畢後裝運第4部液壓支架到175檢修硐室。14時36分郭樹林、李剛一起入井，15時許到達175回風石門開始維修軌道，18時30分許軌道維修完畢，準備裝運第4部液壓支架。此時要裝運的第4部液壓支架處於半升起狀態，為保證運輸安全，按照建昌營煤礦《綜采工作麵回撤、搬家作業01manbetx 》要求，運輸的液壓支架要收縮到最小尺寸。19時許3人開始第4部液壓支架的清泥、除鏽工作。清理完畢後郭樹林安排張寶仁、李剛去檢修硐室推平板車。郭樹林利用專用工具拆除第4部液壓支架右側立柱控製閥組上的礦用液壓堵頭後，鑽進液壓支架內拆除左側立柱控製閥組上的礦用液壓堵頭，將液壓支柱強製卸壓，液壓支架頂梁下降。19時55分，張寶仁、李剛推平板車到距離第4部液壓支架20米處時聽到郭樹林的呼救聲，同時看到郭樹林被擠壓在液壓支架頂梁和抬底千斤頂之間，右腿邁過抬底千斤頂，麵朝下趴著(見圖1、圖2)。
(四)事故現場情況
事故發生在175回風石門內，現場共存放24部液壓支架。7月30日開始檢修作業。事故發生時，其中3部液壓支架已裝運至175檢修硐室檢修，正準備裝運第4部液壓支架。事故發生地點巷道斷麵為寬5.2米、高2.6米，中間鋪設有軌道，左側放置有5部液壓支架，右側放置9部液壓支架，距第4部液壓支架24米處安設一部回柱絞車。距第4部液壓支架20米處設有一個乳化液液壓控製閥(見圖3)。第4部液壓支架靠右側巷道立柱控製閥組降柱孔上的礦用液壓堵頭已拔掉，現場有自製拆除礦用液壓堵頭工具。(見圖4)。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況
根據赤峰市公安局元寶山區分局出具的證明材料和赤峰寶山中醫醫院出具的死亡證明，確定此次事故共造成1人死亡。
2.直接經濟損失情況
根據建昌營煤礦提供的統計結果，確定截至2023年8月7日，事故共造成直接經濟損失180萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
1.事故信息接報情況
8月3日20時18分，跟班副隊長劉立軍在現場向調度室報告了事故情況。
8月3日20時20分，調度室向礦長薑海利報告了事故情況。
8月3日20時53分，礦長薑海利向赤峰市元寶山區應急管理局報告了事故情況。
8月3日20時57分，礦長薑海利向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法六處報告了事故情況。
2.事故信息響應情況
接到事故報告後，元寶山區應急管理局、赤峰市發展和改革委員會、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法六處等單位人員，第一時間趕赴建昌營煤礦指導事故應急處置工作。 (二)事故現場應急處置情況8月3日19時55分，張寶仁、李剛看到郭樹林被擠在液壓支架內後，立即趕到第4部液壓支架處。張寶仁立即將乳化液液壓管從外側立柱控製閥組降柱孔拔出接到升柱孔上，隨後喊李剛打開乳化液液壓閥門，液壓支架升起後張寶仁、李剛將郭樹林從第4部液壓支架內拽出，郭樹林當時還有氣息、有意識，說心口疼，走不了路。張寶仁讓李剛去175檢修硐室取來擔架，一起用擔架將郭樹林抬到175回風石門口。在175回風石門口遇到跟班副隊長劉立軍。20時18分，劉立軍向調度室報告井下發生事故，有人被擠傷，趕快聯係120，隨後安排晚班來接班的人員抬著郭樹林升井。20時20分，調度室給赤峰寶山中醫醫院120急救中心打電話。20時45分，赤峰寶山中醫醫院救護車到達井口。20時51分郭樹林升井，隨即交給120醫護人員。 (三)醫療救治和善後情況1.醫療救治情況
2023年8月3日20時51分，郭樹林升井後120醫護人員立即對其進行搶救，並立即送往赤峰寶山中醫醫院。2023年8月3日21時40分，郭樹林經搶救無效死亡，死亡原因為顱腦損傷。至此事故救援工作結束。
2.事故善後情況
事故發生後建昌營煤礦成立了善後工作組，在元寶山區相關部門的指導下，對郭樹林家屬進行善後處置及安撫工作。2023年8月7日，郭樹林家屬簽署賠償協議，善後處理工作結束，未引發導致社會不穩定的情況和事件。
(四)事故應急處置評估
1.事故應急處置情況
事故發生後，事故現場人員進行了先期處置並報告了事故情況，礦長接到報告後迅速啟動了應急救援預案，立即組織搶救，安排專人保護事故現場，在規定時限內向元寶山區應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法六處報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善後事宜。
2.政府部門應急處置情況
元寶山區應急管理局接到事故報告後，隨即向赤峰市人民政府報告，並立即組織相關部門趕到建昌營煤礦，在國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法六處的指導下開展現場應急處置工作。先後組織勘查了事故現場，核實了事故傷亡人數等情況，將核查結果及時按規定程序上報，並安排專人負責後續事故信息的接收、流轉與報送工作，指導建昌營煤礦妥善處置了遇難人員善後事宜。
3.應急處置評估結論
從事故應急處置總體情況看，這起事故現場人員先期處置及時，建昌營煤礦應急救援預案啟動迅速，運行順暢，元寶山區人民政府事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現場管控有序，善後處理工作得當。
三、事故原因03manbetx
(一)直接原因
當班副班長郭樹林違規進入液壓支架內拆除液壓支架控製閥組降柱孔上的礦用液壓堵頭，液壓支架強製卸壓，導致液壓支架頂梁快速下降，將郭樹林擠壓在頂梁和抬底千斤頂之間，導致事故發生。
(二)間接原因
1.現場安全管理缺失。建昌營煤礦對生產作業的關鍵環節、重點工程現場安全監管缺失。在裝運、檢修液壓支架作業過程中，未安排人員現場監督安全技術措施的落實，現場隻有1名作業人員違章操作液壓支架升降，沒有安全監護人員，導致未能及時製止違章作業。
2.安全技術措施落實不力。建昌營煤礦督促落實安全技術措施不力，未能及時排查治理作業現場存在的事故隱患，現場作業人員習慣性違章行為沒有得到有效管控。
3.安全教育培訓質量差。建昌營煤礦對作業人員安全教育培訓效果差，培訓的針對性和實效性不強，培訓內容缺乏精準性，對作業人員現場作業安全指導性差。
4.崗位安全責任落實不徹底。建昌營煤礦各級安全生產管理人員落實崗位安全責任落實差距大。現場作業人員安全意識淡薄，自保互保意識差，對崗位存在的安全風險辨識不清，風險意識差。
四、事故責任認定及處理建議
經事故調查組調查確定，提出責任認定及處理建議如下：
(一)對建昌營煤礦礦長、總工程師、機電副總兼機電科長、安質部部長、采煤隊隊長、采煤隊副隊長、采煤隊機電副隊長等7名相關責任人員暫停安全資格證書，予以行政處罰。
(二)對事故責任單位處理建議
1.建昌營煤礦未認真落實安全生產主體責任，現場安全管理、安全監督檢查不力，安全培訓效果差，現場作業人員違章作業，導致發生一般生產安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。
2.建昌營煤礦發生一般生產安全死亡事故。依據《煤礦安全生產標準化管理體係考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議自2023年8月3日起，撤銷建昌營煤礦三級安全生產標準化管理體係等級。
五、事故主要教訓
(一)作業現場安全管理跟進不及時。各級安全生產管理人員履職不力，現場安全管理不到位，對重點工程、關鍵環節漏管失控。對安全技術措施落實不重視，液壓支架裝運、檢修工作未安排專門人員現場監護，現場作業人員習慣性違章。
(二)落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製不力。安全技術措施落實和隱患排查治理工作不實。安全管理人員未能認識到液壓支架裝運、檢修過程中存在的安全風險，液壓支架等大型機電設備未安排升井維修，現場作業空間小，安全作業條件差，安全風險隱患增大。對現場作業人員習慣性違章行為未采取有效措施治理。
(三)事故警示教育不到位，安全教育培訓質量差。事故教訓吸取不深刻，未認真吸取新井02manbetx.com 和本礦2022年“12·28”事故教訓。事故警示教育和安全教育培訓的針對性和指導性差，從業人員掌握安全技術措施、應急處置能力差。
(四)安全生產主體責任落實不到位。作業人員崗位安全責任落實不徹底，現場安全監督管理不深入，對現場違章行為的懲治力度不夠，導致現場作業人員安全意識淡薄，自保互保意識差，對存在的安全風險辨識不清，習慣性違章作業。
六、事故防範和整改措施
(一)建昌營煤礦要全麵落實安全生產責任製，開展事故隱患排查。全麵落實全員安全生產責任製，紮實開展事故隱患排查治理工作，針對排查出的問題，製定切實有效的整改措施，消除管理盲區，確保安全風險和安全隱患排查到位、整改到位。
(二)建昌營煤礦要切實加強現場安全管理。要對各作業地點的施工作業、現場管理嚴格把關，安全技術措施必須落實到位。各級安全管理人員要切實履行安全生產工作職責，發揮好班組長、區隊長、安全檢查人員、帶班礦領導現場安全監督管理作用。井下有人作業的地點特別是臨時性工程的作業場所必須加裝視頻監控，加大對違章行為的監督整治力度。
(三)建昌營煤礦要認真落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製。紮實做好煤礦各作業環境下的風險辨識和隱患排查治理工作。強化對重點工程、關鍵環節的監督檢查，安排安全檢查人員現場盯守，堅決杜絕“三違”，對現場作業人員各類違章行為要采取有效措施製止。
(四)建昌營煤礦要深刻吸取事故教訓，加強安全教育培訓。擺正安全和生產、安全和效益的關係。深刻吸取事故教訓，深入反思事故暴露出的安全意識和製度措施方麵的問題原因。提高安全教育培訓的針對性，確保作業人員全麵掌握規章製度、作業01manbetx 、安全技術措施、應急處置措施，不斷提升現場作業人員的事故防範能力。
