內蒙古大雁礦業集團有限責任公司第三煤礦“9·7”一般其他事故調查報告
內蒙古大雁礦業集團有限責任公司第三煤礦“9·7”一般其他02manbetx.com 調查組
2023年9月7日5時30分許，內蒙古大雁礦業集團有限責任公司第三煤礦發生一起一般其他02manbetx.com ，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失131.06萬元。
2023年9月9日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等規定，國家礦山安全監察局內蒙古局會同呼倫貝爾市人民政府，組織呼倫貝爾市應急管理局、呼倫貝爾市總工會、呼倫貝爾市公安局海雁分局等單位成立了內蒙古大雁礦業集團有限責任公司第三煤礦“9·7”一般其他事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作，邀請鄂溫克族自治旗紀委監委介入。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，聘請4名專家參與。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問調查、綜合03manbetx 等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，03manbetx 了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防範和整改措施，形成了事故調查報告並由事故調查組成員簽名確認。
經調查認定，內蒙古大雁礦業集團有限責任公司第三煤礦“9·7”一般其他事故是一起因西三采區3.5米絞車硐室防火鐵門及風窗長時間關閉阻斷西三采區3.5米絞車硐室回風聯絡巷通風導致氧氣濃度降低造成的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況
內蒙古大雁礦業集團有限責任公司第三煤礦(以下簡稱大雁三礦)位於內蒙古自治區呼倫貝爾市鄂溫克族自治旗，井田麵積28.55平方千米，設計生產能力300萬噸/年，核定生產能力270萬噸/年，剩餘可采儲量2.83億噸，剩餘服務年限74.4年。
礦井水文地質類型為中等，無衝擊傾向性，低瓦斯礦井，現開采的30、33煤層自燃傾向性為容易自燃，具有煤塵爆炸危險性。開拓方式為立井開拓，通風方式為分區式，通風方法為機械抽出式，開采方式為綜合機械化開采。
煤礦證照齊全，均在有效期內，為正常生產煤礦。
大雁三礦設置了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電、安撤的副礦長，設副總工程師5名。煤礦設置9個機關部室：生產技術辦公室、安全生產辦公室、一通三防辦公室、生產指揮中心、機電供應中心、地測科、綜合部、經營部、黨群工作部;6個生產區隊：采煤隊、掘進隊、準備隊、安撤隊、機運隊、通風隊。煤礦從業人員1031人，其中安全管理人員60人。
2.勞動組織形式
大雁三礦勞動組織形式為“三八”作業製，生產區隊早班8:00-12:00檢修、12:00-16:00生產作業，中班16:00-24:00生產作業，零點班24:00-8:00生產作業。
3.安全規章製度及培訓情況
大雁三礦按照規定建立了全員安全生產責任製，製定了安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx 。煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓並經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證;特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書;其他從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。各級安全生產管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證，建立了安全生產管理製度及安全生產崗位責任製。
4.事故發生前安全管理情況
(1)西三采區3.5米絞車硐室相關安全管理情況。按照大雁三礦2022年4月30日《煤礦防滅火細則》討論落實會議紀要的要求，2023年5月10日開始在西三采區3.5米絞車硐室(以下簡稱絞車硐室)安裝防火鐵門，防火鐵門上設有風窗。5月13日竣工，牆體采用不燃性材料構築。6月4日在絞車硐室內安裝溫度傳感器。防火鐵門施工完畢後，煤礦未製定防火鐵門的安全管理措施，也未明確防火鐵門的管理部門。絞車硐室回風聯絡巷內設置兩道調節風門(見圖1)。
事故發生時絞車硐室防火鐵門和風窗(以下簡稱防火鐵門)處於關閉狀態，阻斷了絞車硐室回風聯絡巷的通風。絞車硐室溫度傳感器數據顯示，事故發生前絞車硐室內的溫度穩定在23℃左右。9月7日7時50分許，救護隊員將防火鐵門和兩道調節風門完全打開後溫度快速下降至15℃左右。9月7日12時，現場人員關閉兩道調節風門後溫度緩慢上升至18℃左右(見圖2)。結合事故救援時現場測得的空氣中4.5%的氧氣含量和空氣中缺氧性窒息導致死亡的司法鑒定意見，認定防火鐵門在事故發生前處於長時間關閉狀態。
(2)監管部門安全監管情況。大雁三礦日常安全監管工作由呼倫貝爾市應急管理局負責。2023年計劃對大雁三礦檢查4次，已檢查5次，共計查出問題隱患27項，處罰6項，罰款21.85萬元。
(三)事故發生經過
9月6日23時32分許，絞車司機鄧成彬從西三采區回風斜井入井，沿+600m回風石門經絞車硐室回風聯絡巷到達絞車硐室(期間在調節風門前因空氣中缺氧摔倒)。9月7日4時20分許，鄧成彬感覺身體不適，電話向機運隊地麵值班班長董雪報告說自己胸悶、頭疼，可能是心髒有問題。4時23分，董雪安排絞車司機趙春國去接替鄧成彬。5時12分許，趙春國從西三采區回風斜井入井，沿+600m回風石門經絞車硐室回風聯絡巷前往絞車硐室(與鄧成彬行走路線一致)。5時28分許，趙春國途經絞車硐室回風聯絡巷時，在距離調節風門回風側約15米處因空氣中缺氧倒地。5時40分，董雪從西三采區回風斜井入井經+600m上部車場，沿軌道上山到達絞車硐室(與鄧成彬、趙春國行走路線不一致)，此時鄧成彬躺在絞車操作台旁，呼吸不暢，雙腿輕微顫抖，董雪給鄧成彬服下速效救心丸。5時50分，董雪向帶班副隊長劉天亮報告鄧成彬的身體狀況，說自己也感到頭疼乏力，並報告趙春國失聯，劉天亮安排董雪和鄧成彬佩戴自救器撤離。
(四)事故現場情況
事故發生在絞車硐室回風聯絡巷距離調節風門回風側約15米處(見圖3)。事故發生時，絞車硐室回風聯絡巷設置的兩道調節風門正常關閉，調節風門的調節風窗處於打開狀態，調節風門進風側設置的防火鐵門處於關閉狀態，阻斷了絞車硐室回風聯絡巷通風。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況1.人員傷亡情況
根據呼倫貝爾市公安局海雁分局出具的材料，確定此次事故共造成1人死亡，1人受傷。
2.直接經濟損失情況
根據大雁三礦提供的統計結果，確定截至2023年9月17日，事故共造成直接經濟損失131.06萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
1.事故信息接報情況
9月7日4時20分許，鄧成彬感覺身體不適，向地麵值班班長董雪報告。
5時50分，董雪向帶班隊長劉天亮報告自己和鄧成彬身體不適、趙春國失聯。
5時52分，劉天亮向隊長郭洪喜報告董雪和鄧成彬身體不適，趙春國失聯。
6時12分，郭洪喜向值班礦領導丁柏順報告趙春國失聯。
6時15分，丁柏順向礦長高金良報告趙春國失聯。
6時50分，調度員劉平龍向雁寶公司安全監察部部長王祥海報告。
8時29分，王祥海向呼倫貝爾市應急管理局報告。
8時46分，王祥海向國家礦山安全監察局內蒙古局報告。
煤礦負責人接到事故報告後，未在1小時內報告負有安全生產監督管理職責的部門，煤礦負責人遲報了事故。
2.事故信息響應情況
接到事故報告後，呼倫貝爾市應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局等單位人員，第一時間趕赴大雁三礦指導事故應急處置工作。 (二)事故現場應急處置情況6時20分，值班礦領導丁柏順通知調度室趙春國失聯。調度員立即通過人員定位和語音廣播進行呼叫。
6時49分，總工程師付永誌03manbetx 研判後決定通知大雁公司礦山救護大隊救援，並安排臨近8名掘進工配合。
7時16分，救護隊員從西三采區回風斜井入井，佩戴救護設備分別沿鄧成彬和董雪的行走路線前往絞車硐室。
7時28分，救護隊員在絞車硐室回風聯絡巷距離風門回風側15米處找到趙春國，此時測得該地點氣體濃度：甲烷0.1%，一氧化碳0%，二氧化碳0.2%，氧氣4.5%(見圖4)，趙春國意識不清，有微弱呼吸，救護隊員現場采取急救措施。
8時20分，救護隊員將趙春國用擔架抬至西三采區回風斜井井口。
8時51分，配合救援人員用擔架抬著鄧成彬從副井升井。 (三)醫療救治和善後情況1.醫療救治情況
8時6分，120救護車到達西三采區回風斜井井口。
8時20分，醫務人員對趙春國現場進行急救。
8時25分，醫務人員確認趙春國失去生命體征(2023年10月6日，呼倫貝爾藍盾司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》中鑒定死亡原因為空氣中缺氧性窒息導致死亡)。
8時51分，鄧成彬從副井升井後送往醫院救治。
至此事故救援工作結束。
2.事故善後情況
事故發生後大雁三礦成立了善後工作組，在呼倫貝爾市相關部門的指導下，對趙春國家屬進行善後處置及安撫工作。2023年9月12日，趙春國家屬簽署賠償協議，善後處理工作結束，未引發導致社會不穩定的情況和事件。
(四)事故應急處置評估
1.煤礦應急處置情況
事故發生後，事故現場人員進行了先期處置並報告了事故情況，煤礦接到事故報告後啟動了應急救援預案，開展應急處置工作，立即組織搶救，向呼倫貝爾市應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善後事宜。
2.政府部門應急處置情況
呼倫貝爾市應急管理局接到事故報告後，立即向呼倫貝爾市人民政府進行了報告。呼倫貝爾市人民政府立即組織相關部門趕到大雁三礦，在國家礦山安全監察局內蒙古局的指導下開展現場應急處置工作。先後組織勘查了事故現場，核實了事故傷亡人數等有關情況，將有關核查結果及時按規定程序上報，並安排專人負責後續事故信息的接收、流轉與報送工作，指導大雁三礦妥善處置了遇難人員的善後事宜。
3.應急處置評估結論
從事故應急處置總體情況看，煤礦啟動了應急救援預案，通知了礦山救護隊組織救援，避免了事故擴大。礦山救護隊救援及時到達、現場處置基本得當，完成了救援任務。呼倫貝爾市人民政府事故信息報告和救援信息傳遞溝通及時，事故現場管控有序，善後處理工作得當。
三、事故原因03manbetx
(一)直接原因
絞車硐室回風聯絡巷防火鐵門長時間關閉，截斷了絞車硐室回風聯絡巷的風流，導致絞車硐室防火鐵門兩側形成272.9米(進風側115.5米，回風側157.4米)的盲巷，空氣中氧氣濃度持續下降，致使經過風門回風側的趙春國缺氧致死、風門進風側作業的鄧成彬缺氧受傷，導致事故發生。
(二)間接原因
1.大雁三礦危險源辨識和評估工作有漏洞。絞車硐室安裝防火鐵門後，煤礦各級安全管理人員未予重視。未針對通風係統中設施設備設置的變化及時開展危險源辨識和評估工作，未及時排查出防火鐵門關閉後阻斷通風的生產安全事故隱患。未及時製定防火鐵門的安全管理措施。
2.大雁三礦隱患排查治理工作不到位。隱患排查治理工作不深入。防火鐵門安裝後，管理責任不清，各級安全管理人員均忽視了防火鐵門的管理，導致防火鐵門處於無人管控狀態，長時間處於關閉狀態。各級安全管理人員也未及時排查出防火鐵門長時間關閉的生產安全事故隱患。
3.大雁三礦現場作業人員應急處置能力缺乏。現場作業人員應急處置能力和自救互救能力差。當絞車硐室的作業人員出現身體不適後，未意識到是空氣中缺氧所致，導致前來處置的班長涉險、接班的人員窒息死亡。前來處置的班長和作業人員在身體均出現嚴重不適後，仍未采取佩戴自救器或者快速移動到新鮮風流處等應急處置措施。
4.大雁三礦安全教育培訓不到位。未將作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施、應急處置等內容列入從業人員安全培訓內容。導致現場作業人員的應急救援和現場處置能力嚴重不足。
四、事故責任認定及處理建議
經事故調查組調查確定，提出事故責任認定及處理建議如下：
(一)對國家能源集團雁寶公司生產技術部主任、安全監察部主任，大雁三礦礦長、總工程師、安全副礦長、機電副礦長、安全副總工程師兼安全辦主任、通風副總工程師、通防辦主任、通防辦副主任、機運隊隊長、機運隊副隊長等12名相關責任人給予暫停相關安全資格證件，予以行政處罰等。
(二)對事故責任單位處理建議
1.大雁三礦未認真落實安全生產主體責任，安全風險分級管控和隱患排查治理工作開展不力，危險源辨識和評估工作不全麵，未及時製定絞車硐室防火鐵門安全管理措施，未及時發現並糾正長時間關閉防火鐵門的生產安全事故隱患，安全教育培訓不到位，導致發生一般生產安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。
2.大雁三礦發生一般生產安全死亡事故。依據《煤礦安全生產標準化管理體係考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議自2023年9月7日起，將大雁三礦安全生產標準化管理體係等級降為三級。
五、事故主要教訓
(一)大雁三礦落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製不到位。對作業崗位、作業場所的安全風險辨識不全麵、不嚴密，對絞車硐室安裝防火鐵門後產生的風險隱患，特別是對局部通風係統的影響，未及時開展危險源辨識和評估工作，未編製安全技術措施，未及時排查出絞車硐室防火鐵門長時間關閉的生產安全事故隱患。
(二)大雁三礦安全生產主體責任落實不到位。未牢固樹立安全發展理念，現場作業人員崗位安全責任落實不到位，現場安全管理不深入，現場作業人員安全意識淡薄，自保互保意識差，對存在的安全風險辨識不清。
(三)大雁三礦事故警示教育不到位，安全教育培訓效果差。事故教訓吸取不深刻，事故警示教育和安全教育培訓的針對性和質量差，從業人員安全技術措施的掌握不實、應急處置能力差。
(四)雁寶公司安全責任落實不到位。雁寶公司安全發展理念樹立不牢，對所屬煤礦安全生產監督管理不到位，督促開展危險源辨識和評估工作不力，督促重大危險源的安全管理措施缺失，排查消除生產安全事故隱患不到位，事故警示教育工作開展不深入。
六、事故防範和整改措施
(一)要全麵落實安全生產責任製，開展事故隱患排查。大雁三礦要全麵落實安全生產責任製，紮實開展事故隱患排查工作，針對排查出的問題，拿出切實有效的整改措施，切實消除管理盲區。要做好危險源辨識和評估工作，並製定針對性的管控措施，確保安全風險隱患排查到位、整改到位。
(二)要切實加強現場安全管理。大雁三礦要嚴格安全技術措施的編製、審批規定。各級安全管理人員要切實履行安全生產工作職責，發揮好班組長、區隊長、安全檢查人員、帶班礦領導現場安全監督管理作用，切實排查和消除現場生產安全事故隱患，有效防範生產安全事故發生。
(三)要認真落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製。大雁三礦要紮實做好安全風險辨識和隱患排查治理工作，全麵排查作業場所和工作崗位存在的安全風險和事故隱患，針對辨識出來的安全風險製定相應的管控措施，采取有效措施治理排查出的生產安全事故隱患。
(四)要深刻吸取事故教訓，加強安全教育培訓。大雁三礦要深刻吸取事故教訓，深入反思事故暴露出的工作機製及製度措施方麵的問題和事故發生的深層次原因。提高安全教育培訓的針對性和質量，確保作業人員全麵掌握規章製度、安全技術措施、應急處置措施，切實增強作業人員的自保互保意識和事故防範能力。
(五)雁寶公司要督促煤礦嚴格落實安全生產主體責任。雁寶公司要認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示精神，牢固樹立安全紅線意識，層層壓實安全生產責任。要深刻吸取事故教訓，做好危險源辨識和評估工作並督促製定管控措施。根據所屬煤礦風險災害特點和安全生產現狀，針對性開展事故警示教育，嚴防各類生產安全事故發生。
