旬邑虎豪黑溝煤業有限公司“10·8”一般運輸02manbetx.com 調查報告
02manbetx.com 調查組
2023年11月12日
旬邑虎豪黑溝煤業有限公司“10·8”一般運輸02manbetx.com 調查報告
2023年10月8日7時30分左右，旬邑虎豪黑溝煤業有限公司(以下簡稱“黑溝煤礦”)井下4415備用工作麵回風巷口風橋處發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失271.5萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定，由國家礦山安全監察局陝西局和旬邑縣人民政府組織事故調查。2023年10月9日，國家礦山安全監察局陝西局(以下簡稱“陝西局”)組織鹹陽市煤炭工業局及旬邑縣工業和信息化局、應急管理局、公安局、總工會等單位，成立旬邑虎豪黑溝煤業有限公司“10·8”一般運輸事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，下設技術組、管理組、綜合組三個專業組，對該起事故展開調查。同時邀請旬邑縣紀委監委介入事故調查。
12 月 12 日，事故調查組向旬邑縣紀委監委移交了《旬邑虎豪黑溝煤業有限公司“10·8”運輸事故管理組調查報告》。12月 20日，旬邑縣紀委監委向事故調查組反饋了《旬邑縣監察委員會關於旬邑虎豪黑溝煤業有限公司“10·8”運輸事故公職人員追責問責情況的函》。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強和改進安全工作的措施意見。
經調查認定，旬邑虎豪黑溝煤業有限公司“10·8”一般運輸事故是一起生產安全責任事故。
一、事故單位基本情況
(一)基本概況
黑溝煤礦位於陝西省鹹陽市旬邑縣清塬鄉蒼兒溝內，行政區劃隸屬旬邑縣清塬鎮管轄。礦井始建於1969年，原屬地方國有煤礦，1978年經技術改造後核定能力為9萬噸/年，2003年由浙江虎豪集團收購並組建了黑溝煤礦，2006年10月被山東能源新汶礦業集團(國有)收購，黑溝煤礦成為山東能源新汶礦業集團的下級單位。2022年3月，陝西大溫礦業有限公司收購原新礦管理的黑溝煤業所有股權，單位名稱仍為旬邑虎豪黑溝煤業公司，為民營企業。核定生產能力51萬噸/年。2022年9月，該礦通過二級安全生產標準化礦井驗收。
該礦井田位於陝西省黃隴侏羅紀煤田旬耀礦區北西部，旬東普勘區南部老爺嶺-郝村向斜南翼。井田範圍由14個拐點圈定，井田麵積11.1904km2。截止2022年底礦井保有工業儲量1548萬噸，剩餘可采儲量1082.6萬噸，剩餘服務年限15.2a。礦井為低瓦斯礦井，4-2煤為Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，水文地質類型為中等，地溫正常，無衝擊地壓現象。開采邊界及周邊情況如圖1所示。
礦井采用斜井-立井單水平開拓全井田，工業廣場共布置3條井筒，分別為主斜井、副斜井和回風立井。大巷采用兩巷式布置，井下在+1177m 水平沿 4-2煤層走向布置運輸大巷和回風大巷。運輸大巷承擔礦井進風和原煤運輸任務，回風大巷承擔礦井回風和輔助運輸任務。全井田共劃分為七個采區，分別為東一、東二、東三、西一、西二、西三、四采區，其中東一、東二、東三、西一、西二、西三采區已開采完畢，目前礦井僅在四采區東翼進行開采。事故發生前，井下布置有一個4413綜采工作麵、一個4415備用綜采工作麵，二個綜掘工作麵分別為4416回風巷、4416運輸巷(暫時停掘)。
(二)證照情況
黑溝煤礦為證照齊全、合法有效的生產礦井。
營業執照統一社會信用代碼：91610000758805734B，成立日期為2023年01月01日，營業有效期為長期。
采礦許可證證號：C6100002011011120112718，有效期自2022年5月24日至2025年5月23日。
安全生產許可證編號：(陝)MK安許證〔2023〕0006號，有效期2023年7月31日至2025年9月18日。
安全生產知識和管理能力考核合格證證號：礦長胡永錄220403196805112317，有效期為2021年8月3日至2024年8月2日。
(三)安全管理機構設置及分工情況
1.機構設置
2003年，由浙江虎豪集團收購並組建了旬邑虎豪黑溝煤業有限公司，2006年10月被山東能源新汶礦業集團(國有)收購。2022年3月，該公司被陝西大溫礦業有限公司收購。截至事故發生前，黑溝煤礦工商登記股權結構為：自然人吳誌華出資19030萬元持股100%。
2.職責分工
根據黑溝煤礦《關於主要負責人、安全生產管理人員、技術員任免的通知》(黑煤政字〔2023〕4號)和《旬邑虎豪黑溝煤業有限公司關於成立安全生產管理組織機構的通知》(黑煤政字〔2023〕114號)等文件及安全生產崗位責任製等有關要求，黑溝煤礦主要管理人員安全生產責任分工如下：
法人代表吳誌華是本公司實際控製人，駐礦人員梁敬鬆代表吳誌華行使實際控製人職權，為安全生產第一責任人;總經理胡永錄全麵負責礦井安全生產工作，為安全生產第一責任人;總工程師馬健負責全礦開采技術、地測防治水技術、一通三防技術管理工作等，分管生產技術科、通防科、探放水隊;生產副總經理張興起負責煤礦生產安全管理工作，分管綜采隊、綜掘隊、調度監控室;安全副總經理楊誌水負責全礦安全生產管理、應急管理與演練、安全培訓、雙重預防機製、安全避險係統等工作，組織隱患排查與整改，分管安監科;機電副總經理王賀負責煤礦機電運輸安全管理工作，分管機電科、機運隊。另設有5名副總工程師，分別負責各自職責範圍內的安全管理工作。其中，采掘副總工程師朱慶站協助總工程師做好礦井采掘部署及采掘技術管理工作，主管生產技術科;安全副總工程師兼安監科長秦衛新協助總工程師做好礦井安全技術管理工作，同時協助安全副總經理做好安全管理及隱患排查與整改、事故調查、安全培訓、安全風險分級管控開展等工作，主管安監科;通防副總工程師龐金龍兼通防科長協助總工程師做好“一通三防”技術管理等工作，主管通防科;機電副總工程師史兆國協助總工程師做好機電技術管理、機電運輸設備管理等工作，主管機電科、機運隊;地測副總工程師張桂元協助總工程師做好礦井地質、測量及防治水技術管理工作，主管探放水隊。
根據《旬邑虎豪黑溝煤業有限公司關於成立安全生產管理組織機構的通知》(黑煤政字〔2023〕114號)文件及調查情況，黑溝煤礦采用三級管理(礦、科室、區隊)模式，科級機構設置“四科一室”：生產技術科、安監科、通防科、機電科、調度(監控)室。隊級機構設置“五隊”：綜采隊、綜掘隊、機運隊、探放水隊、兼職救護隊。全礦在冊職工367人，其中安全生產管理人員25人，特種作業人員60人。
安監科全麵負責煤礦安全監督、檢查管理工作，科長由安全副總工程師秦衛新兼任;生產技術科負責礦井生產組織協調及技術管理工作，科長由李岩擔任;機電科負責全礦井供電、電氣及機械設備安裝，負責機電、提升運輸等管理工作，科長由趙榮林擔任;通防科負責全礦“一通三防”工作，科長由通防副總工程師龐金龍兼任;綜采隊負責全礦采煤工作麵安全生產，隊長譚利負責綜采隊管理工作;綜掘隊負責全礦掘進工作麵安全生產工作，隊長溫厚啟、副隊長趙月宗負責綜掘隊管理工作;機運隊負責全礦機電運輸工作，隊長李相平、副隊長門德朋負責機運隊管理工作。
黑溝煤礦按“三八製”組織生產，早班7時30分至15時30分，中班15時30分至23時30分，晚班23時30分至次日7時30分。
綜掘隊隊長溫厚啟負責隊上全盤工作，副隊長趙月宗具體負責綜掘隊二組安全生產管理工作(事故當天請病假，由綜掘隊二組組長劉鵬代行副隊長職責);綜掘隊分3個組，事故發生在綜掘隊二組作業期間，二組當班下井10人。劉鵬負責二組安全生產工作，事故當天，劉鵬主持了零點班班前會，事故當班在地麵值班。班長馬曉宏跟班負責當班安全生產工作。
(四)生產係統情況
1.通風係統
礦井采用中央並列式通風方式，回風立井地麵安裝兩台FBCDZ-6-№18B的對旋軸流式備用通風機，一台工作，一台備用，配套電動機總功率2×132kW。目前礦井總進風量2970m3/min，總回風量3027m m3/min，主扇排風量3060m3/min，有效風量率93.7%，礦井負壓1385Pa，等積孔1.65m2。
2.供電係統
礦井兩回35kV電源線路分別來自旬邑土橋降壓站、旬邑大寺子降壓站。地麵配電所設有35kV配電室與10kV配電室，安裝使用2台SZ10-4000-35/10型室外可帶載調壓主變。
地麵變電所內安裝兩台S9-800/10/0.4型變壓器，供主通風機、380V用電設備、生活用電;地麵壓風機站安裝兩台500KVA幹變、一台320KVA油浸式變壓器。地麵壓風站使用3台螺杆式空壓機;地麵副斜井提升機房使用一台JKYB-2.5×2J型液壓提升機，主電機用電電壓為10KV;主斜井皮帶機配電室安裝一台800KVA幹變，供地麵主運輸膠帶機用電。
井下設有兩個變電所，中央變電所與采區變電所。由地麵變電所10KV配電室不同母線段高壓開關櫃引出兩路高壓電纜沿主斜井至中央變電所。由地麵變電所10KV配電室不同母線段高壓開關櫃引出兩路高壓電纜沿副斜井至采區變電所。
3.提升運輸係統
礦井原煤運輸係統以帶式輸送機為主。主斜井井筒傾角 16°，斜長564m，安裝一台DSJ100/2×250(A)型帶式輸送機，承擔由井下至地麵的煤炭提升運輸任務。井下主運輸大巷安設7部DSJ100型帶式輸送機。
副斜井傾角24°，斜長364m，采用單鉤串車提升方式。副斜井提升機房安裝1台JKYB-2.5×2J型單卷筒纏繞式液壓提升機。副斜井內鋪設軌距 600mm、軌型24kg/m軌道。
副斜井底軌道運輸大巷采用CTY5/6GP電機車運輸。采、掘巷道采用3台DZ1500-3+2型單軌吊柴油機車運輸，目前在用兩台。
人員乘坐主斜井RJHY45型架空乘人裝置下井，然後步行至各作業地點。
4.排水係統
中央水泵房安裝3 台 BQS50-290-90/NS 型礦用隔爆型潛水泵，一用一備一檢。中央泵房2趟DN100排水管路沿管子道、主斜井敷設至地麵礦井水處理站。
5.安全避險六大係統
(1)監測監控係統。礦井現裝備有一套KJ83X(A)型煤礦安全監控係統，安全監控係統共設7台KJ83N(A)F型監測監控分站，共設各類傳感器85台。實現了對煤礦井下瓦斯、一氧化碳濃度、負壓、溫度、風速、粉塵等模擬量環境參數的實時監控，以及風門開關、設備開停狀態的動態監測。監測監控主傳輸采用礦用阻燃光纜由、副斜井敷設入井, 井上下設置 KJJ125 型隔爆兼本安環網通信接口(環網交換機)，信號實現了環網傳輸。
(2)緊急避險係統。礦井在副斜井井底車場建有1個可容納人數100人、額定防護時間96小時的永久避難硐室，硐室采用錨網噴支護。硐室內配備有壓風自救係統、供水施救係統、通訊係統、電力照明係統、環境監測監控係統及食品、飲用水、醫療救護器材、藥品等。
(3)壓風自救係統。井地麵空壓機房安裝2台螺杆空氣壓縮機，型號MGF19.7/12-160G，額定排氣量19.7m3/min。地麵主幹管沿主斜井井筒至機軌大巷，從機軌大巷至運輸大巷。主管路采用DN80無縫鋼管，支管采用DN50無縫鋼管。
(4)供水施救係統。礦井消防灑水管道和供水施救管道係統采用一趟管道，在地麵采用一個三通進行切換。消防主水池容量200m3，備用水池100m3，通過DN100管路沿主斜井、軌道巷、皮帶巷敷設，其他地點支管選用DN50無縫鋼管。
采掘工作麵安裝有ZGS型供水施救裝置，距掘進工作麵迎頭25-40m內安設2組供水施救裝置，距采煤工作麵上出口25-40m內安設3組供水施救裝置。
(5)人員定位係統。礦井安裝1套KJ236J型人員定位係統，井下共安裝KJ236-F2礦用無線基站13個。所有入井人員均配備了人員定位識別卡，能夠實時掌握各個區域人員的動態分布及變化情況。
(6)通信聯絡係統。礦井采用KTJ7-8000型數字程控調度交換機，容量480門，全礦井共安設調度通信電話60部。現井下安設電話30部，其中直通電話15部。
井下安設一套KXY21礦井調度廣播係統，主機設置在調度指揮中心，井下配備安裝KXY21型礦用數字抗噪音擴音話站主機15台。
(五)應急管理情況
黑溝煤礦編製有《黑溝煤業有限公司礦井2023年度生產安全事故應急預案》，並在旬邑縣工業和信息化局(以下簡稱“旬邑縣工信局”)備案。該礦於2023年2月14日與鹹陽市礦山救護大隊簽訂了《救護協議書》。2023年2月14日，黑溝煤礦與旬邑縣人民醫院簽訂了《醫療救護服務協議》。
(六)礦井安全管理暴露出的問題
(1)安全管理人員及崗位人員配備不足。
(2)礦井風險03manbetx 研判不到位。
(3)現場隱患排查整改走過場。
(4)單軌吊使用管理混亂。
(5)現場安全檢查流於形式。
(6)礦井技術管理工作存在漏洞。
(7)礦井安全教育培訓不到位。
(8)學習落實陝西局事故警示提醒(礦安陝〔2023〕69號)不認真，汲取運輸事故多發教訓不深刻。
二、煤礦安全監管情況
(一)旬邑縣工業和信息化局
1.機構設置及人員配備情況
根據《中共旬邑縣委辦公室旬邑縣人民政府辦公室關於印發縣工業和信息化局等單位職能配置人員編製和領導職數規定的通知》(旬辦字[2019]47號)，工信局是縣政府工作部門，為正科級，加掛縣煤炭工業局牌子。機關核定行政編製8名，其中：局長(兼任縣煤炭工業局局長)1名，副局長3名。
現任局長張昭主持工信局全麵工作，副局長嶽玉寧主管全縣煤礦安全監管工作，安監股股長唐建輝負責全縣煤礦安全監督、檢查、管理工作，黑溝煤礦聯係包保人為馬小龍，縣級領導包保聯係人為張鳳妮。
2.旬邑縣工信局(煤炭工業局)職能
負責全縣煤炭資源開采安全生產監督管理工作，監督落實煤礦安全生產責任製，組織開展煤礦安全監督檢查，依法查處煤礦違法違規行為，指導煤礦煤炭生產安全監管工作，依法監督02manbetx.com 隱患的整改並組織複查，督促煤礦依法關閉不具備安全生產條件的礦井，組織指導煤礦安全專項整治、資源整合和淘汰落後產能工作，負責02manbetx.com 調查處理及統計03manbetx 。……負責煤礦生產秩序和煤炭經營監督管理……負責煤礦安全培訓工作，組織煤礦主要負責人、安全管理人員、專業技術人員及特種作業人員的安全培訓和考核工作，監管全縣煤礦安全培訓機構……承擔全縣安全生產綜合監督管理和煤礦、非煤礦山等領域安全生產監督檢查工作。內設安監股、規劃股、培訓中心(督察員管理辦公室)、監控中心。
3.煤礦安全監管工作開展情況
旬邑縣工信局將全縣煤礦按照風險等級劃分為4類：即紅色(安全風險較大)、黃色(安全風險一般)、橙色(長期停工，安全風險較大)、藍色(安全風險較低)，編製有監管執法計劃，並按監管計劃和劃分類型對煤礦開展安全檢查。黑溝煤礦分類為“黃色”(安全風險一般)，按計劃每月對該礦開展安全檢查不少於1 次。
今年以來，旬邑縣工信局對黑溝煤礦獨立開展安全檢查6礦次，發現各類安全隱患140條，罰款13萬元;配合上級煤礦監管監察部門開展安全檢查4礦次;今年以來印發煤礦複工複產、專項整治、雨季三防、安全檢查等各類通知20次，先後4次聘請專家對全縣煤礦安全生產進行了安全生產隱患大排查和幫扶式安全檢查。
旬邑縣工信局製定印發了《旬邑縣駐礦安全督察員管理實施細則》《旬邑縣駐礦安全督察員工作規範》，向該礦派駐了4名駐礦安全督察員：韓和平(主任)、秦栓群(副主任)、田建強、張輝，每季度對駐礦安全督察員考核1次。
4.安全監管方麵存在的問題
(1)煤礦安全監管專業人員配備不足。
(2)煤礦安全監管執法力度不夠。
(3)日常安全檢查有缺項。
(4)駐礦安全督察員履職不到位。
(5)煤礦日常安全檢查督促落實不夠。
(二)旬邑縣委縣政府履職情況
今年以來，縣委常委會會議、縣政府常務會議累計開展習近平總書記安全生產重要批示指示精神專題學習10次，專題聽取煤礦安全生產情況彙報3次，全縣組織開展安全生產專題學習8次;堅持重大事故隱患每周一複查，累計組織開展各類煤礦安全檢查8輪次，排查安全隱患987條，已整改隱患954條，約談煤礦主要負責人2次。舉辦煤礦安全監管幹部能力提升班3期，培訓監管幹部50餘人次，調整駐礦督察員28名，新招聘礦山救護隊員11名;春節、“兩會”、五一、亞運會、國慶等重要時間節點，組織縣級黨政領導到礦督導、監管部門不間斷巡查，並安排專人駐礦蹲守。在中國—中亞峰會期間，縣級黨政領導每兩天到礦督導1次，每次駐礦檢查不少於半天時間。今年以來，包抓煤礦縣級黨政領導幹部赴礦督導檢查105礦(次)。
印發了《旬邑縣貫徹落實<地方黨政領導幹部安全生產責任製規定>實施辦法》和《縣委縣政府領導安全生產責任製清單》(旬辦發[2019]6號)，以旬邑煤礦安全生產專業委員會名義印發了貫徹落實國務院安委會安全生產“十五條硬措施”的通知(鹹煤安辦[2022]21號)和15項44條具體落實措施。組織召開全縣煤礦安全生產警示教育會8次，傳達學習了習近平總書記對內蒙古阿拉善左旗露天煤礦坍塌事故的重要指示精神和國務院和省、市領導關於延川縣新泰煤礦“8·21”重大瓦斯爆炸事故的重要指示批示精神，及時研究部署全縣安全生產重點工作，印發了《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定實施辦法》，包保聯係縣級領導帶隊采取“四不兩直”方法檢查黑溝煤礦3次。通過召開會議、進礦宣傳等方式，及時宣貫了《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關於進一步加強礦山安全生產工作的意見》。
三、事故發生經過、救援和應急處置評估等情況
(一)事故發生經過
2023年10月7日22時20分左右，黑溝煤礦綜掘隊二組組長劉鵬組織召開當班班前會，會前劉鵬電話聯係機運隊井下輔助運輸負責人李小林(請假)索要單軌吊車鑰匙，李小林隨即電話安排機修工第五富群將一把自製鑰匙交給劉鵬。會上劉鵬安排普工張茂才、齊月明、田存有負責將4415備用工作麵回風巷支護材料和不用的木料運至運輸大巷與回風大巷6#聯巷，並在會上將鑰匙交給張茂才。10月7日22時50分左右，張茂才、齊月明、田存有入井至4415備用工作麵回風巷開始作業。10月8日6時30分左右，單軌吊車司機崔紅陽運完一趟木料後提前升井，張茂才、齊月明、田存有三人開始捆紮、吊裝第二趟木料，一共兩捆木料，田存有、齊月明分別負責一捆木料，兩人采用一根鋼絲繩分成兩股置於木料底部的方式進行捆紮，然後單繩懸掛在單軌吊車起吊部單鉤上，拉導鏈起吊木料。期間發現齊月明捆紮的那捆木料(19根0.2m×0.2m×1.6m木料，捆紮4排，靠右幫側捆紮4根，另三排捆紮5根)鋼絲繩鬆動，木料吊起不平衡，兩人就用錨杆插入繩套中擰了幾圈，緊繩後發現還是不平衡，裏端輕(麵向工作麵)外端重。隨後，張茂才進入操作室準備開單軌吊，田存有扶著自己捆紮的那捆木料，齊月明就趴到自己捆紮的那捆木料輕的一端利用自身體重調整木料的平衡，隨即喊張茂才開車。10月8日7時30分左右，張茂才開動單軌吊，剛啟動田存有就喊出事了，齊月明被夾住了。張茂才急忙熄火下車，發現齊月明胸部被夾在木料和單軌吊車連接杆之間。
(二)現場應急響應及救援過程
7時30分左右，事故發生後，張茂才和田存有趕緊鬆導鏈救人，隨後田存有去距事故地點約400m處的4415備用工作麵回風巷維修點叫跟班班長馬曉宏救人。7時35分左右，張茂才向調度室電話進行了彙報。隨後，馬曉宏帶領李小峰、朱升華、張茂才、田存有用風筒布和鋼筋網製做臨時擔架，輪流抬著齊月明步行升井，中途碰見一組員工李紅樂，6人步行把傷者抬出井口。8時36分左右升井後，後勤人員溫作盤和二組員工章禮山開車將齊月明送到旬邑縣人民醫院。9時28分入院搶救，12時30分，經搶救無效，醫院宣告齊月明死亡。
(三)事故信息報告情況
10月8日7時35分，普工張茂才向調度室調度員任洋飛電話彙報井下出事故;
10月8日8時30分，礦長胡永錄向旬邑縣工信局副局長嶽玉寧報告，井下發生一起事故，受傷1人，已送醫院搶救;
10月8日12時30分，齊月明經搶救無效宣告死亡;
10月8日12時50分，旬邑縣工信局向國家礦山安全監察局陝西局統計中心報告(旬邑縣工信局執法大隊副大隊長李雲強在醫院，齊月明經搶救無效宣告死亡後報告旬邑縣工信局);
10月8日13時18分，黑溝煤礦值班調度員任洋飛向旬邑縣工信局報告;
10月8日13時22分，黑溝煤礦值班調度員任洋飛向國家礦山安全監察局陝西局統計中心報告。
四、事故基本要素
(一)事故發生地點
事故調查組根據現場勘察、談話取證、綜合03manbetx 認定，事故
發生地點為：井下4415備用工作麵回風巷口風橋處，見圖2、3。
(二)事故發生時間
根據當班井下現場相關人員談話筆錄並結合調度記錄、調度錄音及現場測試，事故調查組分析認定事故發生時間為：2023年10月8日7時30分左右。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡。死亡齊月明，男，漢族，1975年2月出生，初中文化，陝西省彬州市人，該礦綜掘隊支護工。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和有關規定統計，事故造成直接經濟損失271.5萬元。
(四)事故類別、等級
依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為運輸事故;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》，本起事故等級為一般事故。
五、事故原因及性質
(一)直接原因
工人在用單軌吊運送木料時，違章趴在吊裝木料上用自身體重調整平衡，單軌吊車啟動運行時被失穩木料擠壓在單軌吊車連接杆與木料之間，導致事故發生。
(二)間接原因
1.礦井安全管理不到位。一是安檢員未實行統一管理，且配備不足。該礦按“三八製”組織生產，目前井下有4413綜采工作麵、4415備用工作麵、4416回風順槽掘進工作麵3個作業地點，全礦隻配備6名安檢員，其中安檢科配備持證安檢員僅3名(目前在崗2名)，采掘作業地點的安檢員由綜采隊、綜掘隊自行管理，零點班全礦井下不安排安檢員跟班檢查。二是單軌吊司機配備不足。井下在用2台單軌吊三班作業，隻配備3名單軌吊司機，每班僅派1名司機，不能滿足井下運輸作業需要。三是安全風險研判辨識不精準。未對重要崗位、關鍵環節(如單軌吊運輸)開展專項安全風險辨識評估，煤礦9～10月份風險研判報告中未對單軌吊運輸進行風險研判。四是隱患排查治理不到位。日常檢查時未發現4415回風大巷風橋處巷道高度低於設計高度的安全隱患;未對使用單軌吊運輸吊裝物料的安全隱患進行排查。五是管理製度措施執行不嚴。礦井提升運輸未進行統一管理，單軌吊車隨意使用，無審批流程。
2.現場安全管理混亂。一是違章違規作業。工人未按作業01manbetx 和安全技術措施要求使用礦車裝運材料，而是圖省事方便，直接將材料吊掛在單軌吊上進行運輸。二是跟班人員安全檢查不到位。事故當班，礦級帶班領導安全副總工程師兼安全科科長、掘進隊跟班班長均未去事故地點進行過檢查。三是現場安全監督管理不嚴。當班掘進隊無跟班隊領導，當班班長不跟班，當班未安排安檢員跟班檢查;單軌吊運行前作業人員未對作業現場進行安全確認;安排非操作人員操作單軌吊車;單軌吊運行時未按規定設置跟車工。四是現場隱患排查有漏洞，未排查出當班單軌吊運輸長物料存在的安全隱患。五是運輸設備現場管理混亂。機運隊違規用鐵絲自製單軌吊車鑰匙，並將其交給掘進隊隨意使用。六是人員管理不到位，違反勞動紀律和01manbetx 措施。當班單軌吊車司機崔紅陽未到下班時間、未完成運輸工作就提前升井，也未按《單軌吊01manbetx 01manbetx 和作業01manbetx 》在現場交接班。
3.技術管理工作有漏洞。一是以總工程師為首的技術管理體係不健全。各區隊均未配備安全生產技術人員。二是未編製單軌吊使用審批管理製度。單軌吊使用不經審批隨意使用，井下運送材料均為臨時性安排，未統一管理。三是未編製單軌吊裝運超長、超寬及大件物料的安全技術措施。四是對運輸作業規程執行情況和安全技術措施落實情況監督檢查不到位。
4.安全培訓教育流於形式。一是安全培訓教育有漏洞。未組織工人學習《單軌吊01manbetx 和作業規程》《單軌吊安全技術措施》。二是規程貫徹學習和班前會走過場。齊月明(死者)沒有4415回風巷掘進作業規程的學習貫徹記錄;事故當班班前會上未明確告知作業人員用單軌吊運輸長物料應注意的安全事項。三是職工安全教育培訓效果差。工人對習慣性違章作業不以為然，對明顯的違章行為不相互提醒、不及時製止;未形成作業前先分析風險、先檢查作業場所安全的工作習慣。四是工人日常安全培訓教育不到位。現場作業人員安全意識淡薄，自保互保意識差，對單軌吊運行潛在安全風險缺乏認知，麻痹大意，冒險蠻幹。
5.安全監管工作有差距。一是旬邑縣工信局對黑溝煤礦安全監管不到位。事故前對該礦開展安全檢查6礦次，均沒有將井下輔助運輸納入檢查範圍，組織開展的安全生產隱患大排查和幫扶式安全檢查，也沒有發現該礦單軌吊運輸方麵存在的突出問題。二是駐礦督察員履職不到位。對該礦日常安全檢查不全不細，沒有將單軌吊運輸做為重點進行關注，事故前沒有去該地點檢查，沒有發現事故地點風橋高度不夠的安全隱患，對該礦多次使用單軌吊運送長木料、無操作資格人員操作單軌吊等問題失察。
(三)事故性質認定
經調查認定，本起事故屬於一起生產安全責任事故。
六、事故責任認定及對責任者處理建議(24人)
(一)黑溝煤礦(20人)
1.建議免於追究責任人員(1人)
(1)齊月明，男，1975年2月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊支護工。作業過程中未正確履行崗位職責，使用單軌吊車吊裝運輸木料時違章作業，對事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，免於追究責任。
2.建議給予黨紀政務處分及行政處罰人員(19人)
(1)張茂才，男，1980年3月出生，群眾。黑溝煤礦綜掘隊二組普工，事故發生時無單軌吊車操作資格操作單軌吊車，單軌吊車運行前未確認車輛行駛周邊安全狀況，對事故發生負有直接責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(二)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同。
(2)田存有，男，1969年4月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊二組普工，違反《單軌吊01manbetx 和作業規程》吊裝運輸木料，未及時製止違章行為。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(二)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同
(3)馬曉宏，男，1975年2月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊二組班長，事故當班跟班班長。現場安全管理不到位，對作業地點風險研判不到位，當班未對事故地點進行安全檢查，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(三)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同。
(4)崔紅陽，男，1976年9月出生，群眾，黑溝煤礦機運隊單軌吊車司機，違反勞動紀律提前升井，未按要求在井下現場交接班，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(三)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同。
(5)劉鵬，男，1982年2月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊二組組長，臨時負責事發當天班組工作。違章指揮，班前會安排不具備操作資質人員使用單軌吊車運送木料，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(三)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同。
(6)李小林，男，1977年4月出生，群眾，黑溝煤礦機運隊井下輔助運輸管理負責人，運輸設備管理不到位，事故發生前安排人員將自製單軌吊車鑰匙交給綜掘隊使用，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(三)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同。
(7)趙月宗，男，1978年2月出生，群眾，黑溝煤礦綜掘隊副隊長。負責綜掘隊安全管理並分管綜掘隊二組工作，督促職工執行崗位責任製、安全技術措施不嚴格，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(三)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同。
(8)溫厚啟，男，群眾，黑溝煤礦綜掘隊隊長，負責綜掘隊全盤工作。未認真履行職責，安全管理不到位，隱患排查治理不到位，安全培訓教育不到位，對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由考核發證部門撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(三)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同。
(9)李相平，男，群眾，黑溝煤礦機運隊隊長，負責隊上全盤工作。長期不下井履行職責，提升運輸管理不到位，運輸設備現場管理混亂，人員管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由考核發證部門撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(三)項規定，建議由煤礦與其解除勞動合同。
(10)高春桂，男，1987年8月出生，群眾，黑溝煤礦機電科技術員。負責編製煤礦井下運輸01manbetx 、技術措施。未編製單軌吊裝運超長、超寬及大件物料的安全技術措施，對運輸作業規程執行情況和安全技術措施落實情況監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規定，建議處6000元罰款。
(11)李發壽，男，1972年12月出生，群眾，黑溝煤礦安監科專職安全管理員。參與擬定煤礦01manbetx 、措施，組織煤礦安全教育培訓和排查安全事故隱患。對運輸作業規程執行情況和安全技術措施落實情況監督檢查不到位，隱患排查治理不到位，安全培訓教育不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規定，建議處7000元罰款。
(12)趙榮林，男，1969年4月出生，群眾，黑溝煤礦機電科科長。負責機電、提升運輸等管理工作，參與擬定煤礦機電設備01manbetx 、措施，組織機電運輸安全教育培訓，排查安全事故隱患。未組織編製單軌吊裝運超長、超寬及大件物料的安全技術措施，對運輸作業規程執行情況和安全技術措施落實情況監督檢查不到位，對機電運輸安全教育培訓不到位，對機電運輸方麵安全隱患排查不到位，未認真汲取運輸事故教訓，對陝西局下發的事故警示提醒未認真落實，對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由考核發證部門撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規定，建議處7000元罰款。
(13)秦衛新，男，1970年10月出生，群眾，黑溝煤礦安全副總工程師兼安全科科長，當班井下帶班領導。協助安全礦長負責礦井安全生產工作，負責隱患排查、安全培訓、安全風險分級管控等工作。安全監督檢查缺失，對職工日常安全培訓教育監督不到位，對安全風險研判辨識工作執行不到位，事故當班未去事故地點進行檢查，對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由考核發證部門撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規定，建議處7000元罰款。
(14)史兆國，男，1968年5月出生，中共黨員，黑溝煤礦機電副總工程師。協助機電礦長負責礦井機電設備管理工作，參與擬定煤礦機電設備01manbetx 、措施，參與組織煤礦機電運輸安全教育培訓，排查安全事故隱患。未組織編製單軌吊裝運超長、超寬及大件物料的安全技術措施，對運輸作業規程執行情況和安全技術措施落實情況監督檢查不到位，對機電運輸安全教育培訓不到位，未認真汲取運輸事故多發的教訓，未組織學習落實陝西局下發的事故警示提醒(礦安陝〔2023〕69號)，對機電運輸方麵安全隱患排查不認真，對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由考核發證部門撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規定，建議處9000元罰款。
(15)王賀，男，1978年3月出生，群眾，黑溝煤礦機電副總經理。負責礦井機電運輸管理工作。對機電運輸管理不嚴，對機運隊管理不到位，對機電運輸方麵存在的安全隱患監督檢查不到位，對職工安全培訓教育監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(175286元)百分之二十的罰款，即罰款35057元。
(16)楊誌水，男，1968年4月出生，中共黨員，黑溝煤礦安全副總經理。全麵負責煤礦安全生產管理、安全培訓、隱患排查治理等工作。對煤礦安全生產管理不嚴，對安全培訓監督檢查不夠，對隱患排查治理工作疏於管理，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證3個月，並處上一年年收入(151429元)百分之二十的罰款，即罰款30286元。
(17)馬健，男，1980年1月出生，中共黨員，黑溝煤礦總工程師。負責礦井生產技術工作，負責審批01manbetx 、作業規程和安全技術措施。對操作規程、作業規程執行情況監督檢查不嚴，對未製定單軌吊使用、審批管理製度失察，對執行安全技術措施日常監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停安全生產知識和管理能力考核合格證1個月，並處上一年年收入(180000元)百分之二十五的罰款，即罰款45000元。
(18)胡永錄，男，1968年5月出生，群眾，黑溝煤礦總經理。全麵負責礦井安全生產管理工作。未正確履行安全生產第一責任人管理職責，未按規定配齊配足安全生產管理人員及崗位工作人員，隱患排查治理不到位，日常安全檢查不到位，安全培訓教育工作監督檢查不到位，安全主體責任落實不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第二款規定，建議撤職，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，處上年年收入(263857元)百分之四十的罰款，即罰款105543元。
(19)吳誌華，男，1977年5月出生，群眾，黑溝煤礦法定代表人、實際控製人。未正確履行安全生產管理職責，安全生產主體責任落實不到位，對煤礦安全管理人員配備不足、安全管理製度缺失、安全隱患排查不認真、安全培訓教育不到位等問題失察，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款規定，處上年(陝西省2022年私營企業年平均工資(54557)的4倍即218228元)百分之四十的罰款，罰款87291元。
(二)旬邑縣工信局(4人)
1.韓和平，男，1978年8月出生，群眾，駐黑溝煤礦安全督察主任，負責駐黑溝煤礦安全督察員管理。履行駐礦安全督察員職責不到位。對該礦日常安全檢查安排不全不細，對單軌吊運輸安全檢查重視不夠，對事故地點風橋高度不夠的安全隱患以及該礦多次使用單軌吊運送長木料、無操作資格人員操作單軌吊等問題失察，在這起事故中負有重要責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二項規定，建議給予政務警告處分。
2.秦拴群，男，1968年2月出生，群眾，駐黑溝煤礦安全督察副主任。履行駐礦安全督察員職責不到位。對該礦日常安全檢查不全不細，事發前未按要求去事故地點進行安全檢查，對事故地點風橋高度不夠的安全隱患以及該礦多次使用單軌吊運送長木料、無操作資格人員操作單軌吊等問題失察，在這起事故中負有重要責任。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二項規定，建議給予政務警告處分。
3.唐建輝，男，1973年8月出生，中共黨員，旬邑縣工信局安監股股長，負責全縣煤礦日常安全監督檢查工作。履行煤礦安全監管職責不到位，日常安全檢查不嚴不細，在對煤礦組織開展的多次安全檢查中未將輔助運輸納入檢查範圍，在這起事故中負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款第一項規定，建議給予誡勉談話處理。
4.嶽玉寧，男，1982年11月出生，旬邑縣工信局分管煤礦安全生產工作的副局長，分管全縣煤礦安全生產工作。履行煤礦安全監管職責不到位，日常安全檢查不嚴不細，未發現黑溝煤礦安全隱患排查治理工作中存在的問題，對駐黑溝煤礦安全督察員監督管理不嚴，在這起事故中負有重要責任。依據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款第一項規定，建議給予批評教育處理。
(三)對事故責任單位的處理建議
1.黑溝煤礦安全生產主體責任未落實，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由陝西省應急管理廳暫扣其安全生產許可證;依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項規定，建議處罰款人民幣90萬元整。
2.旬邑縣工業和信息化局向旬邑縣委、縣政府作出深刻檢查，黑溝煤礦向旬邑縣工業和信息化局作出深刻檢查。
八、事故防範措施
(一)樹牢安全紅線意識。認真領會並全麵落實習近平總書記關於安全生產重要指示精神和安全生產十五條硬措施，樹牢“兩個至上”安全理念，提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，切實把安全“紅線”意識和底線思維落實到各項決策部署中，堅決防範遏製傷亡事故發生。
(二)認真吸取事故教訓。一是實際控製人和煤礦主要負責人要切實落實主體責任，加大安全投入，配齊安全管理人員，徹底解決安全管理人員不足的問題。二是黑溝煤礦要深刻吸取本次事故教訓，把作業規程、操作規程、技術措施落實在生產安全管理過程和監督檢查細節中，徹底解決想不到、看不到、管不到等麻痹大意問題。三是立即組織開展全麵安全隱患大排查和員工不安全行為專項整治，認真排查各類安全隱患、糾治違章行為，對排查出的隱患和不安全行為要製定台賬，做到實整改，真銷號。
(三)嚴格現場安全管理。一是嚴格落實跟班領導、區隊長、班組長、安檢員跟班責任，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的現場監督作用，及時消除事故隱患，確保工作現場職工安全作業;二是及時製定單軌吊使用審批管理製度，加強單軌吊運行各環節安全管理;三是要將煤礦日常被忽視的井下輔助作業地點、輔助崗位、輔助環節納入安全風險研判和隱患排查範圍，製定管控措施，確保井下作業場所、地點安全風險研判無遺漏，隱患排查無死角。
(四)加強技術管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術管理體係，配齊各工種、各崗位技術人員並實行統一管理;二是強化操作規程、作業規程、安全技術措施的製定及貫徹執行，確保每個作業人員能熟知本崗位的操作規程、作業規程以及安全技術措施;三是嚴抓規程措施落實情況的監督檢查巡查，及時製止、糾正現場違章作業行為。
(五)加強安全教育培訓。一是要認真開展職工安全教育培訓，不斷增強職工自保、互保、聯保安全意識和業務素質、操作技能、危險辨識以及應急處置能力，全麵提升職工隊伍遵章守規能力。二是煤礦領導層、管理層要相互配合，相互支持，共同抓好井下安全生產。三是要培訓教育一線職工認真學習作業規程，熟練掌握操作規程，嚴格執行安全技術措施，養成合規生產、按章操作的良好習慣，杜絕“三違”，有效防範安全事故，保護自己不受傷害，保護他人不被傷害。
(六)加強煤礦安全監管。旬邑縣人民政府及工信局要認真吸取本次事故教訓，加強煤礦日常安全監督檢查，加強對駐礦安全督察員日常考核管理，進一步堵塞監管盲區和安全漏洞，嚴厲查處煤礦企業主體責任不落實、隱患排查不認真、工人違章作業等行為，定期會商、分析研判轄區煤礦存在的突出問題，督促煤礦認真開展隱蔽致災因素普查和重大災害治理工作，嚴格按時間節點落實陝西局各項重點工作安排，堅決防範和遏製02manbetx.com 發生。
