內蒙古棋盤井礦業有限責任公司榮興西來峰煤礦“7·8”一般其他事故調查報告

　　2023年7月8日18時43分，內蒙古棋盤井礦業有限責任公司榮興西來峰煤礦(以下簡稱榮興西來峰煤礦)+1170平盤南側發生一起一般其他02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失196.29萬元。

　　2023年7月9日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等規定，國家礦山安全監察局內蒙古局會同鄂爾多斯市能源局，組織鄂托克旗人民政府，鄂托克旗能源局、公安局、應急管理局、總工會成立了內蒙古棋盤井礦業有限責任公司榮興西來峰煤礦“7·8”一般其他02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作，邀請鄂托克旗紀委監委介入。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，聘請2名專家參與事故調查。

　　事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、調取視頻、查閱資料、詢問調查、綜合03manbetx 等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，03manbetx 了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防範和整改措施，形成了事故調查報告並由事故調查組成員簽名確認。

　　經調查認定，內蒙古棋盤井礦業有限責任公司榮興西來峰煤礦“7·8”事故是一起因現場生產管理人員違章指揮造成的一般其他生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發生單位概況。

　　1.榮興西來峰煤礦概況。榮興西來峰煤礦位於內蒙古自治區鄂托克旗棋盤井鎮，隸屬於內蒙古棋盤井礦業有限責任公司(以下簡稱棋盤井礦業公司)，民營企業，在冊員工145人。2010年3月榮興西來峰煤礦技術改造工程(變更開采方式)開工建設，2014年1月通過綜合驗收。礦區麵積1.755平方公裏，核定生產能力90萬噸/年，剩餘可采儲量660.8萬噸，剩餘服務年限6.7年。開采方式為露天開采，開采工藝為單鬥-卡車間斷式。劃分為一個采區開采，開采煤層編號為8-1、9-2、16-1、16-2、17，事故發生時正開采16-1煤層，下部為16-2煤層。16-1煤層厚度1.4-4.06米，平均3.02米;16-2煤層厚度2.71-5.75米，平均2.56米;兩煤層層間距0.1-5.75米，平均0.98米。

　　煤礦證照齊全，均在有效期內，為正常生產煤礦。

　　2.棋盤井礦業公司概況。棋盤井礦業公司成立於2003年8月，主要從事煤炭開采、銷售等業務。在冊員工581人。現所屬煤礦3處，總生產能力270萬噸/年，公司設安全機電部具體負責所屬煤礦安全生產監督管理工作，配備了安全副總經理、安全機電部部長等4名安全管理人員。

　　(二)事故發生單位安全管理情況。

　　1.安全管理機構設置和人員配備情況。榮興西來峰煤礦設置了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，設副總工程師1名，設有生產調度室、安監科、生產科、地質測量科、機電設備科、安全培訓檔案科、綜合行政辦公室、區隊等部門。

　　2.勞動組織形式。煤礦勞動組織形式為白天一班製，由一個區隊負責采場全部采剝作業。工作時間為6時至20時，11時30分至13時30分吃飯休息。

　　3.安全規章製度及培訓情況。榮興西來峰煤礦按照規定建立了全員安全生產責任製，製定了安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx 。煤礦主要負責人和大部分安全生產管理人員進行了相應安全培訓並經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證(總工程師高嘉敏未取得，安檢科長王鵬偉已考試合格未領取證書);特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書;從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。

　　4.隱蔽致災因素普查治理情況。榮興西來峰煤礦對采空區進行了普查，經普查，一部分采空區已經自然塌陷，一部分采空區依然“懸而未塌”形成安全隱患，且曆史遺留采空區情況不明，對後續采剝作業產生較大隱患。棋盤井礦業公司委托安徽省煤田地質局物探測量隊對榮興西來峰煤礦采空區進行勘探和治理。2021年12月，編製了《內蒙古棋盤井礦業有限責任公司榮興西來峰煤礦隱蔽致災因素普查治理報告》，煤礦存在3層采空區，分別在9-2、16-1、16-2煤層，其中16-2煤層有西南部、中部、東部3片采空區，已在《煤礦與井工老空巷對照圖》中標注。事故發生在16-2東部采空區。製定了采空區治理措施，要求采剝作業前，開展采空區影響範圍03manbetx ，在采空區上部開采時，加強對采空區的監測，避免人員設備掉入采空區內。要求現場人員發現異常情況及時上報，技術人員及時標定采空區位置，03manbetx 論證後給出處理意見。在已探明采空區的位置及範圍，采取“先探後采”的原則，實施超前鑽探，繪製采空區位置圖，標明鑽孔位置及采空區邊界線。由技術科向區隊技術交底，采取放炮崩落的方式將采空區填實。

　　5.事故發生前采空區安全管理情況。

　　(1)煤礦安全管理情況。2023年7月1日，榮興西來峰煤礦製定了《采空區專項安全技術措施》，要求將已探明和新探測的采空區及時上圖，並在現場進行測量標定，設置警示牌，嚴禁重型設備進入采空區上部作業。采空區作業指定現場作業負責人，發現采空區後立即撤出人員設備，對該區域進行警戒和設置警示牌板，上報煤礦采取相應措施處理，治理完成後再組織生產作業。對采空區現場作業人員進行培訓，讓作業人員對麵臨的風險有足夠的認識，確保作業人員能夠嚴格按照作業01manbetx 作業。對探明的采空區規定最低在覆蓋層12米時采用爆破方式處理。在采空區上部進行采剝作業時，采、運及輔助設備不得橫垮舊巷及采空區，必須由挖掘機站立在舊巷及采空區暴露端頭的一側進行挖掘。實際未對16-2東部采空區進行爆破處理，現場人員遇到采空區時，采用挖掘機鏟鬥拍壓的方式壓塌采空區。

　　(2)上級公司安全管理情況。2023年以來，棋盤井礦業公司對榮興西來峰煤礦開展安全檢查6次，發現各類安全隱患和問題49項，其中2023年7月5日檢查，查出“出煤處揭露出的采空區巷道未封堵，無警示標誌”，要求煤礦加強現場管理，遇到采空區要處理完畢後才能作業。實際煤礦未處理該區域采空區，繼續安排在采空區上部作業。棋盤井礦業公司也未對煤礦整改落實情況進行監督。

　　(3)監管部門安全監管情況。榮興西來峰煤礦日常安全監管工作由鄂托克旗能源管理綜合行政執法大隊負責。2023年計劃檢查12次，已檢查6次，共計查出問題隱患31項，處罰6項，罰款18萬元。2023年5月24日，檢查時，查出煤礦未將采空區相關信息標注在采剝工程平麵圖上，下達了現場處理決定書，要求煤礦整改。經複查，煤礦於6月12日整改完成。

　　(三)事故發生經過。

　　2023年7月8日7時許，當班隊長白豔雄未組織召開班前會，在現場簽《員工安全確認表》，白豔雄直接在現場安排當班工作任務，安排吳子玉駕駛5號挖掘機在+1170平盤南側采裝16-1煤，4台自卸卡車配合，白豔雄作為現場作業負責人在現場指揮。

　　16時許,白豔雄在+1170平盤作業現場發現已揭露的16-2煤層采空區，其後未按照《采空區治理專項安全技術措施》規定撤出人員設備，未設置警示牌板警戒，也未及時上報煤礦處理，準備采完采空區上部覆蓋的16-1煤之後，再上報處理采空區，隨後指揮吳子玉駕駛5號挖掘機繼續在已揭露采空區上部采裝作業。

　　18時43分，吳子玉駕駛5號挖掘機在+1170平盤南側采裝作業時，采空區上部突然塌陷(見圖1)，挖掘機向東北方向側翻，駕駛室擠在5號挖掘機動臂與采空區巷道巷幫之間，駕駛室擠壓變形，吳子玉困在駕駛室內(見圖2)。　　

　　(四)事故現場情況。

　　事故地點在采場+1170平盤南側，一條采空區巷道貫穿平盤，長26.3米,寬9.5米，高1.7-7.8米(見圖3)。巷道北低南高，呈斜坡狀，巷道頂部距上部16-1煤層2.6-3米(見圖4)。事故發生時5號挖掘機(型號EC480DL、自重48噸)，在采空區上部進行采裝作業，給1號自卸卡車(型號TL875B、自重29.7噸)裝煤。　

　　(五)人員傷亡和直接經濟損失情況。

　　1.人員傷亡情況。根據鄂托克旗公安局出具的證明材料和石嘴山市第二人民醫院出具的死亡證明，確定此次事故共造成1人死亡。

　　2.直接經濟損失情況。根據棋盤井礦業公司提供的統計結果，確定截至2023年7月12日，事故共造成直接經濟損失196.29萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　(一)事故信息接報及響應情況。

　　1.事故信息接報情況。

　　7月8日19時20分許，現場隊長白豔雄向棋盤井礦業公司協調許棟報告了事故情況;

　　7月8日22時15分，許棟向礦長李勇報告了事故情況;

　　7月8日22時40分，李勇向鄂托克旗能源局報告了事故情況;

　　7月8日22時42分，李勇向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處報告了事故情況。

　　經調查認定，事故發生後礦長李勇未在規定時間內報告負有安全生產監督管理職責的部門，屬於遲報生產安全事故。

　　2.事故信息響應情況。接到事故報告後，鄂托克旗能源局、鄂爾多斯市能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處等單位人員，第一時間趕赴榮興西來峰煤礦指導事故應急處置工作。

　　(二)事故現場應急處置情況。

　　事故發生後，正在現場的隊長白豔雄立即用對講機呼叫在采場北區作業的副隊長朱生華、尚增山到現場施救，並用對講機呼叫臨近的挖掘機司機李鬆鬆和宋美寧駕駛兩台挖掘機趕赴現場施救。此時吳子玉困在側翻的5號挖掘機駕駛室內，被擠在挖掘機動臂與采空區巷道巷幫之間，無法直接救出。18時55分，白豔雄指揮兩台救援挖掘機將側翻的5號挖掘機扶正。19時5分，現場救援人員將吳子玉從5號挖掘機駕駛室內救出，隨即送往采場上部地麵。

　　(三)醫療救治和善後情況。

　　1.醫療救治情況。19時20分許，運送吳子玉的車輛到達采場上部地麵，白豔雄、朱生華和趕來的許棟，立即開車將吳子玉送往石嘴山市第二人民醫院搶救。2023年7月8日20時51分，吳子玉經搶救無效死亡，死亡原因為肺部閉合性受損致死，至此事故救援工作結束。

　　2.事故善後情況。事故發生後榮興西來峰煤礦成立了善後工作組，在鄂托克旗相關部門的指導下，對吳子玉家屬進行善後處置及安撫工作。2023年7月11日，吳子玉家屬簽署賠償協議，善後處理工作結束，未引發導致社會不穩定的情況和事件。

　　(四)事故應急處置評估。

　　事故發生後，事故現場人員立即在塌陷區域設置了警戒線，禁止無關人員及設備進入，現場人員立即對傷者進行了先期處置，並將傷者送往石嘴山市第二人民醫院進行搶救。搶險救援過程中沒有造成次生事故或因搶險不力造成事故擴大，善後事宜處置妥善。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因。

　　當班隊長白豔雄在已經發現作業區存在采空區的情況下，違章指揮吳子玉駕駛挖掘機繼續在采空區上部作業，造成采空區塌陷，挖掘機側翻進塌陷的采空區內，導致事故發生。

　　(二)間接原因。

　　1.煤礦現場安全管理工作存在漏洞。現場安全管理流於形式，責任懸空。現場管理人員發現16-2煤層采空區揭露後，未按照《采空區治理專項安全技術措施》要求，及時上報處理。當班帶班礦長、安檢人員均未及時發現存在的安全風險和事故隱患，也未及時製止和糾正現場違章行為。

　　2.煤礦未嚴格執行隱蔽致災因素治理措施。對16-2煤層東部采空區，未按《采空區治理專項安全技術措施》規定要求，在采空區上部覆蓋層厚度12-20米時進行爆破處理。也未在此區域設置警示標誌，嚴防車輛和人員進入。

　　3.煤礦各級安全管理人員重生產、輕安全。各級安全管理人員在知道事故區域內存在采空區的情況下，仍然冒險組織在該區域采剝作業，對上級公司檢查提出的采空區風險不重視，未及時排除事故隱患。

　　4.棋盤井礦業公司未監督落實查出的安全隱患。7月5日，棋盤井礦業公司檢查時已經發現事故區域有采空區，要求煤礦整改完畢後方可組織作業。棋盤井礦業公司未監督查出安全隱患的整改落實情況，對榮興西來峰煤礦仍組織在采空區上部作業的問題失察。

　　四、責任劃分和處理建議

　　經事故調查組調查確定，提出責任劃分和處理建議如下：

　　(一)事故當班隊長移交公安機關依法處理;對榮興西來峰煤礦礦長、總工程師等2名責任人撤職並處以行政處罰，對安全礦長、生產礦長、安檢科長等3名責任人處以行政處罰;對棋盤井礦業公司安全副總經理調整工作崗位並處以行政處罰。

　　(二)對事故責任單位的處理建議

　　1.榮興西來峰煤礦，未認真落實安全生產主體責任，隱蔽致災因素治理不及時，現場安全管理混亂，安全監督檢查不力，安全培訓效果差，現場作業人員長期違章處理采空區，導致發生一般生產安全事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。

　　2.榮興西來峰煤礦發生一般生產安全死亡事故。依據《煤礦安全生產標準化管理體係考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議自2023年7月8日起，將榮興西來峰煤礦安全生產標準化管理體係等級由二級降為三級。

　　3.事故發生後，煤礦未在規定時間內向負有安全生產監督管理職責的部門上報事故，屬於遲報生產安全事故。依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第(六)項的規定，建議將榮興西來峰煤礦納入聯合懲戒對象。

　　五、事故主要教訓

　　(一)隱蔽致災因素普查治理工作開展不力。隱蔽致災因素普查治理工作應付了事，安全風險隱患排查治理不力，製定的治理措施落實不徹底，未及時治理揭露出的采空區，安全隱患未消除便冒險組織作業。

　　(二)技術管理和現場安全管理差。安全生產管理體製運行不順暢，作業現場安全技術措施執行不力，相關安全生產管理人員履職不力，現場安全管理流於形式，對重點崗位、關鍵環節漏管失控，現場違章指揮、違章作業等“三違”行為普遍。

　　(三)事故警示教育不到位，安全教育培訓流於形式。事故教訓吸取不深刻，未吸取新井02manbetx.com 教訓。事故警示教育和安全教育培訓的針對性和質量差，從業人員安全技術措施、應急處置措施掌握差。煤礦各級管理人員存在重生產、輕安全的思想和行為。

　　(四)棋盤井礦業公司安全責任落實不到位。棋盤井礦業公司安全發展理念樹立不牢，對所屬煤礦安全監督管理不深入，落實整改問題隱患不力，安全管理人員不足，安全管理力量薄弱，對現場違章行為的懲治力度不夠。

　　六、事故防範和整改措施

　　(一)榮興西來峰煤礦要全麵開展事故隱患排查，並認真整改排查的問題。從思想、作風、管理、製度、教育培訓等方麵全麵排查，針對排查出的問題，拿出切實有效的整改措施，確保安全風險隱患排查到位、整改到位。要深刻吸取事故教訓，深刻反思事故發生的深層次原因，理順管理體製，確保煤礦各環節安全可靠運行。煤礦要按照隱蔽致災因素普查治理工作要求，全麵排查存在的隱蔽致災因素風險，製定切實可行的治理措施，製定科學優化施工方案、安全技術措施和應急救援預案，提高現場作業過程的安全性、可靠性。

　　(二)榮興西來峰煤礦要切實加強技術管理和現場安全管理。安全技術措施必須要落實到位，要對各作業地點的施工作業、現場管理嚴格把關。各級安全管理人員要切實履行安全生產工作職責，發揮好班組長、區隊長、安全檢查人員、帶班礦領導現場安全監督管理作用，加大對違章行為的整治力度，強化對重點崗位、關鍵環節的監督檢查，堅決杜絕“三違”，有效防範事故發生。

　　(三)榮興西來峰煤礦要要進一步強化事故警示教育，深刻吸取事故教訓，加強安全教育培訓。擺正安全和生產、安全和效益的關係。深入反思事故暴露出的思想和作風方麵的問題，提高安全教育培訓的針對性和質量，確保各級人員全麵掌握規章製度、作業01manbetx 、安全技術措施、應急處置措施，切實提高作業人員的安全意識和按章指揮、遵章作業意識，大力提升作業人員事故防範能力。同時，要堅決糾正重生產、輕安全的思想和行為。

　　(四)棋盤井礦業公司要督促煤礦嚴格落實安全生產主體責任。棋盤井礦業公司要認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示精神，牢固樹立安全紅線意識，統籌發展與安全，層層壓實安全生產責任。要深刻吸取事故教訓，認真落實安全生產責任，做好隱蔽致災因素普查治理工作。在全公司開展事故警示教育，根據所屬煤礦風險災害特點和安全生產現狀，配好配強安全管理人員，加大對違章行為的整治力度，確保責任落實到崗位，措施落實到現場，嚴防各類生產安全事故發生。