內蒙古白音華蒙東露天煤業有限公司白音華煤田三號露天礦“10·6”一般運輸事故調查報告
2023年10月6日16時35分,內蒙古白音華蒙東露天煤業有限公司白音華煤田三號露天礦發生一起一般運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失178.56萬元。
2023年10月7日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等規定，國家礦山安全監察局內蒙古局會同錫林郭勒盟行政公署，組織錫林郭勒盟能源局、公安局、總工會，西烏珠穆沁旗人民政府，西烏珠穆沁旗工信局、應急管理局成立了內蒙古白音華蒙東露天煤業有限公司白音華煤田三號露天礦“10·6”一般運輸02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作，邀請錫林郭勒盟紀委監委介入。事故調查組設技術組、管理組、綜合組，聘請3名專家參與。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問調查、現場模擬、綜合03manbetx 等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，03manbetx 了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防範和整改措施，形成了事故調查報告並由事故調查組成員簽名確認。
經調查認定，內蒙古白音華蒙東露天煤業有限公司白音華煤田三號露天礦“10·6”一般運輸事故是一起因現場作業人員違章作業造成的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況
內蒙古白音華蒙東露天煤業有限公司白音華煤田三號露天礦(以下簡稱白音華三號礦)位於內蒙古錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗境內的白音華工業園區。礦區麵積46.566平方公裏，剩餘可采儲量7.67億噸，設計生產能力1500萬噸/年，核定生產能力2000萬噸/年，剩餘服務年限34.9年。剝離作業采用半連續工藝和間斷工藝,采煤作業采用半連續工藝。
煤礦證照齊全有效，為正常生產煤礦。營業執照統一社會信用代碼為9115252679019876X3，營業期限自2006年8月28日至長期;采礦許可證號為C1000002009121110053938，有效期至2036年3月30日;安全生產許可證號為蒙MK安許證字〔2012HG007〕，有效期至2025年3月14日;主要負責人安全生產知識與管理能力考核合格證號為62222419881014001X，有效期至2026年8月15日。
1.安全管理機構設置和人員配備情況
白音華三號礦設置了安全生產管理機構，配備了五職礦長，設有安環部、生技部、機電部等13個職能部門，采運部、加工部、維修部、供電部等7個基層部門，現有104名安全生產管理人員。共有采煤剝離外委隊伍5家，其中剝離隊伍4家，采煤隊伍1家，現在冊員工2127名，外委隊伍共配備專職安全管理人員67名，5家外委隊伍均設有生產部、安全部、機電部、綜合辦公室等專業部室。
2.勞動組織形式
白音華三號礦剝離作業勞動組織形式為“三班三倒”作業製，班次和作業時間分別為白班：8:00-16:00;四點班：16:00-24:00;零點班：24:00-8:00。
3.安全規章製度及培訓情況
白音華三號礦按照規定建立了全員安全生產責任製，製定了安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx 。煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓並經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證;特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書;從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。
4.事故發生前安全管理情況
白音華三號礦製定了《內蒙古白音華蒙東露天煤業有限公司作業01manbetx 》的規定，要求駕駛自卸車作業前必須按照規定檢查包括製動是否有效等23個項目進行檢查，確保自卸車安全狀況完好後，方可駕駛自卸車作業。製定了《內蒙古白音華蒙東露天煤業有限公司設備檢修管理辦法》，明確了設備的檢修管理流程。成立了工程項目管理部，配備了安全員、技術員和現場監察員，每天對采煤剝離作業現場和檢修區進行檢查巡視，定期聯合安環部、機電部開展礦級隱患排查和專項檢查。外委隊伍均設置了檢修區，配備了機電經理、檢修班長和檢修安全員，檢修作業時要求執行工作票管理製度並進行旁站監督。
(三)事故發生經過。
2023年9月27日14時許，白音華三號礦剝離外委隊伍華煤集團有限公司西烏珠穆沁旗分公司(以下簡稱華煤分公司)N118號自卸車白班司機尹寶國作業過程中發現機油報警器報警，機油壓力表顯示沒有壓力，尹寶國將自卸車停在南排土場1080平盤入口拐彎處後，立即向班長馬文力報告。隨後馬文力、華煤分公司機電經理姚興民等人先後到達現場。
四點班隊長高磊接班後，因N118號自卸車停放位置影響其它車輛通行，決定將其挪至臨時檢修點。由於此型號自卸車具有停車抱死功能，需解除製動係統後才能挪車，高磊便電話通知檢修班長沈誌永解除N118號自卸車製動係統挪車，隨即沈誌永安排檢修工吳額爾德木吐到現場解除製動係統。吳額爾德木吐到現場後，采用調整螺栓增大製動間隙的方式解除了製動係統，現場告訴高磊解除製動完畢後便返回華煤公司檢修區。隨後高磊安排挖掘機將N118號自卸車挪至1080平盤臨時檢修點，此後至事故發生前一直未安排恢複製動係統。吳額爾德木吐返回華煤公司檢修區後將解除製動情況告知沈誌永。之後吳額爾德木吐和沈誌永將此情況告知華煤公司檢修區安全員姚興全，並一起討論自卸車故障原因。
9月27日17時20分，沈誌永安排吳額爾德木吐到臨時檢修點檢查車輛故障，後發現是發動機故障。隨後用高磊電話報告沈誌永，隨後沈誌永安排吳額爾德木吐返回華煤公司檢修區。
9月27日17時26分，姚興全聯係西烏珠穆沁旗向東修理廠修理工徐向東到臨時檢修點修理發動機。9月28日12時40分，姚興全帶領徐向東到達臨時檢修點拆卸了發動機，期間未挪動車輛。
10月6日9時，姚興民帶領徐向東到臨時檢修點安裝維修好的發動機並旁站監督。16時許，姚興民離開臨時檢修點，由姚興全進行旁站監督。16時20分許，發動機安裝完畢。
16時21分，徐向東啟動自卸車檢查發動機情況後告訴姚興全發動機故障已修好。姚興全便帶領徐向東離開臨時檢修點出礦。
16時30分，姚興全通知當班班長關玉華N118號自卸車修好了，讓N118號自卸車四點班司機許連春把車開到車輛備停區。關玉華告訴姚興全，許連春正駕駛其它自卸車作業，等卸完車就去開。隨後姚興全通知當班隊長兼安全員徐振峰將N118號自卸車開到車輛備停區，徐振峰隨後駕駛生產指揮車到達臨時檢修點，此時臨時檢修點無其他人員。
16時32分，徐振峰進入N118號自卸車駕駛室，隨後啟動自卸車從臨時檢修點開往車輛備停區，自卸車以10-18千米/小時的速度行駛了480米。
16時34分53秒，車速迅速上升，此時徐振峰發現製動失效，1分鍾內車速從18千米/小時升高到64千米/小時，16時35分54秒，N118號自卸車在空車道向左側傾，位於自卸車左側的駕駛室撞到隔離擋牆底部。
(四)事故現場情況。
事故發生在南排土場1020平盤聯絡線空車道。臨時檢修點至事故發生地點距離1282米，下降高差63.5米，總坡度5.1%。道路寬度31米，空重車道分離，空重車道間設置隔離擋牆。空車道寬7.8米，行駛路段坡道5處、緩和坡段5處，5處減速帶。 (五)人員傷亡和直接經濟損失情況。1.人員傷亡情況
根據西烏珠穆沁旗公安局和白音華礦區醫院提供的材料，確定此次事故共造成1人死亡。
2.直接經濟損失情況
根據白音華三號礦提供的統計結果，確定截至2023年10月10日，事故造成直接經濟損失178.56萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
1.事故信息接報情況
16時38分，N086號自卸車司機洪萬龍發現前車側傾後，立即用對講機報告華煤分公司當班工長賈貴豐。
16時48分，華煤分公司生產經理李學叢打120請求急救，隨後120通知119火警出動，因事故發生在煤礦，119火警通知白音華礦山救護隊救援。
17時7分，白音華礦山救護隊副隊長張衛龍趕往煤礦途中告知白音華三號礦安環部郭宏偉發生事故要進礦救援。
17時12分，郭宏偉向礦調度室報告發生事故。
17時19分，調度室值班主任吳達核實事故情況後向安全副總經理陳誌新報告。
17時22分，陳誌新到事故現場後向總經理賈宏君報告。
17時49分，賈宏君向國家礦山安全監察局內蒙古局報告。
17時52分，賈宏君向錫林郭勒盟能源局報告。
2.事故信息響應情況
接到事故報告後，錫林郭勒盟能源局、西烏珠穆沁旗工信局、西烏珠穆沁旗應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法五處等單位人員，第一時間趕赴白音華三號礦開展事故應急處置工作。 (二)事故現場應急處置情況10月6日16時41分，賈貴豐接到N086號自卸車司機洪萬龍報告到達現場後與現場人員共同開展救援。
16時42分，NQ07號挖掘機將側傾的N118號自卸車扶正，賈貴豐等人隨即將徐振峰救出，立即進行搶救。
17時22分，白音華礦山救護隊到達事故現場。
17時25分，120救護人員到達事故現場，立即對徐振峰進行緊急救護。
17時49分，120救護人員確認徐振峰死亡(後西烏珠穆沁旗公安局認定死因為“車禍傷，胸外傷窒息”)。
至此事故救援工作結束。 (三)事故善後情況事故發生後白音華三號礦成立了善後工作組，對徐振峰家屬進行善後處置及安撫工作。2023年10月8日，徐振峰家屬在賠償協議上簽字，善後處理工作結束，未引發導致社會不穩定的情況和事件。
(四)事故應急處置評估
1.煤礦應急處置責任落實情況
事故發生後，事故現場人員進行了先期處置並報告了事故情況，白音華三號礦接到事故報告後迅速啟動了應急救援預案，開展應急處置工作，並安排專人保護事故現場，向錫林郭勒盟能源局、國家礦山安全監察局內蒙古局如實報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善後事宜。
2.政府部門應急處置責任落實情況
錫林郭勒盟能源局接到事故報告後，隨即向錫林郭勒盟行政公署報告，並立即組織相關部門趕到白音華三號礦，開展現場應急處置工作。先後組織勘查了事故現場，核實了事故傷亡人數等有關情況，將有關核查結果及時按規定程序上報，並安排專人負責後續事故信息的接收、流轉與報送工作，指導白音華三號礦妥善處置了遇難人員的善後事宜。
3.應急處置評估結論
從事故應急處置總體情況看，事故現場人員先期處置及時，白音華三號礦應急救援預案啟動迅速，運行順暢。錫林郭勒盟行政公署事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現場管控有序，善後處理工作得當。
三、事故原因03manbetx
(一)直接原因
徐振峰駕駛自卸車前未檢查自卸車安全狀況，便駕駛已解除製動係統的N118號自卸車從南排土場臨時檢修點開往備停區，自卸車下行過程中失速後失控，在南排土場東幫1020平盤聯絡線空車道處向左側傾，位於自卸車左側的駕駛室撞到隔離擋牆，導致事故發生。
(二)間接原因
1.自卸車製動係統解除後未及時恢複
華煤分公司維修人員采用調整螺栓增大製動間隙的方式解除車輛製動係統後，未及時恢複，導致N118號自卸車行車製動係統和駐車製動係統全部失效。
2.未按規定流程處理故障自卸車
華煤分公司車輛設備全壽命周期管理有缺失，缺少規範的檢修流程。對日常檢修過程不夠重視，未按規定流程處理車輛故障，也未排查出N118號自卸車製動係統已經解除的生產安全事故隱患。
3.安全培訓不到位，從業人員應急處置能力缺乏
現場從業人員安全意識淡薄，自保互保意識差，檢修和駕駛車輛時未按照01manbetx 01manbetx 、安全管理製度在行駛車輛前檢查車輛安全性能、安全風險管控措施落實情況。安全培訓的內容未貫穿生產作業全過程。
4.檢修過程安全監管不到位
對故障自卸車檢修過程缺少有效監督，故障自卸車安全風險隱患排查未做到全覆蓋，對自卸車解除製動係統的風險隱患沒有進行辨識和排查，未有效消除生產安全事故隱患。
四、責任劃分和處理建議
事故調查組對12名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，對礦長建議予以警告並處2022年年收入40%的罰款;對生產副總經理、機電副總經理、安環部主任兼工程項目管理部主任等3人，建議分別予以警告、記過，暫停《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並處罰款;對華煤分公司項目經理、機電經理、安全經理、生產經理、技術經理、車隊隊長、檢修區安全員等7人，給予撤職、開除等處分，建議暫停《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並處罰款;對事故直接責任者，因在事故中死亡不予追究責任;針對事故對煤礦罰款70萬元;降低煤礦安全生產標準化體係等級。
五、事故主要教訓
(一)外委隊伍安全管理存在漏洞
采煤工程、剝離工程外委隊伍多、從業人員流動大、素質能力低、管控難度大。外委隊伍作業人員文化水平及技術能力普遍偏低，對安全管理人員與檢修人員崗位能力審核把關不嚴，對外委隊伍設備檢修、維護保養、設備全壽命周期管理缺少有效監督。
(二)車輛檢修運行管理不規範
機電檢修管理製度不完善，缺少規範的檢修流程。檢修驗收環節沒有具體要求，未明確驗收人員與驗收標準;未對檢修作業和車輛運行開展有針對性的風險辨識與評估，造成車輛檢修環節和車輛運行環節管理漏洞。
(三)安全培訓及警示教育監管不到位
對從業人員培訓質量管控不足，對外委隊伍自行組織的培訓與考試把關不嚴。培訓針對性不強，沒有針對不同崗位開展培訓，員工對本崗位所需技能知識掌握不牢，組織開展能力提升與技能方麵的培訓，培訓強度不夠。警示教育流於表麵，汲取教訓不深刻，沒有做到舉一反三。
(四)安全生產主體責任落實不徹底
未能深刻汲取露天煤礦運輸事故教訓。檢修製度不夠全麵，缺少對外委隊伍設備檢修方麵的具體標準與要求，對設備檢修監督、檢查、指導不到位，對設備檢修管理日常監管力度不夠。
六、事故防範和整改措施
(一)壓緊壓實安全生產責任
深刻吸取事故教訓，對生產作業各環節開展有針對性的風險辨識與評估，全麵消除安全風險漏洞。對各類作業車輛進行可靠性檢驗檢測，開展全覆蓋、拉網式安全風險隱患排查。組織召開安全生產警示教育大會，深刻剖析事故暴露出的問題隱患，舉一反三，壓實安全生產主體責任，全麵整改提升管理。
(二)加大外委隊伍監管力度
開展外委隊伍專項整治行動，全麵排查整治外委隊伍準入、選擇、使用、評價全過程存在的問題和隱患。進一步完善員工培訓管理規定，切實將外委隊伍員工培訓納入一體化管理，定期組織對外委隊伍培訓效果進行評價。
(三)強化安全生產教育培訓
組織全體員工對“三大01manbetx ”進行再培訓、再考試，考核合格後方可上崗作業。邀請作業設備廠家專業技術人員對檢修工開展設備檢修專題培訓，提升員工自保互保能力和安全操作技能，增強從業人員正規操作意識，杜絕違章作業。
(四)加強作業現場安全管理
增派專業技術人員補充到外委隊伍中，按照“網格化”分工，加大對外委隊伍作業現場管理力度。充分發揮科技手段，對車輛駕駛輔助預警係統“OTW係統”進行完善與升級，對駕駛員進行實時監管。
(五)強化應急能力提升
結合現場和工作崗位實際，在長坡道與彎道設置車輛應急避險車道與應急避險緩衝區。定期開展應急演練，提升全員應急能力。
