內蒙古平莊煤業（集團）有限責任公司老公營子煤礦“11·24”一般其他瞞報事故調查報告
2021年11月24日14時20分，內蒙古平莊煤業(集團)有限責任公司老公營子煤礦(以下簡稱老公營子煤礦)4#轉運站至儲煤篩分破碎車間棧橋第七段桁架處地麵工業廣場發生一起一般其他02manbetx.com ，造成2人死亡，2人受傷，直接經濟損失425萬元。02manbetx.com 發生後，02manbetx.com 責任單位未向當地政府及有關部門報告02manbetx.com 情況，刻意隱瞞事故真相，後經群眾舉報、有關部門核查，查實了其瞞報事故行為。
2023年9月7日，國家礦山安全監察局內蒙古局(以下簡稱內蒙古局)接到內蒙古自治區安全生產委員會辦公室《關於老公營子煤礦瞞報事故調查處理的督辦函》：“根據《內蒙古自治區安全生產委員會關於對內蒙古平莊煤業(集團)有限公司老公營子煤礦生產安全瞞報事故掛牌督辦的通知》(內安委督〔2023〕5號)要求，請國家礦山安全監察局內蒙古局牽頭，赤峰市人民政府及有關部門參加，依法依規成立事故調查組，加快事故調查處理進度，盡快查明事故原因，認定事故性質，明確事故責任，按期完成事故調查報告。”
2023年9月20日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》等規定，內蒙古局會同赤峰市人民政府，組織赤峰市發改委、公安局、應急管理局、總工會等有關單位，成立了內蒙古平莊煤業(集團)有限責任公司老公營子煤礦“11·24”一般其他瞞報事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請赤峰市紀委監委介入，依法進行事故調查。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，聘請2名專家參與事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調閱資料、詢問談話、綜合03manbetx 等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失和瞞報經過等情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，03manbetx 了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了主要事故教訓，提出了事故防範和整改措施，形成了事故調查報告並由事故調查組成員簽名確認。
經調查認定，內蒙古平莊煤業(集團)有限責任公司老公營子煤礦2021年“11·24”事故是一起因桁架傾倒導致2死2傷的一般其他瞞報生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位情況。
1.上級公司概況
老公營子煤礦的上級公司內蒙古平莊煤業(集團)有限責任公司(簡稱平莊煤業)為國家能源投資集團有限責任公司權屬公司，前身為於1959年建企的平莊礦務局，成立於2000年7月，營業執照統一社會信用代碼：91150403114863701Q，現有所屬煤礦生產露天礦、井工礦共9處，總核定產能5490萬噸/年。
2.老公營子煤礦概況
老公營子煤礦位於赤峰市元寶山區風水溝鎮，隸屬於平莊煤業，中央企業，在冊員工1249人。2004年9月開工建設，2008年10月移交投產，井田麵積5.95km2，核定生產能力1.8Mt/a。剩餘可采儲量6889.39萬噸，剩餘服務年限27.3年。開采方式為井工開采，采煤工作麵采用走向長壁後退式采煤方法，綜合機械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板。掘進工作麵采用綜合機械化掘進，巷道支護形式為錨網(索)聯合支護。井田內共有6個可采煤組，18個可采煤層，其中3、4、5、6煤組為主采煤組。煤層總厚度平均35.16m，可采煤層平均總厚度31.45m。礦井通風係統、排水係統、供電係統、提升運輸係統、安全監測監控、精準人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通訊聯絡、應急廣播、緊急避險等係統完善，運行正常。煤礦證照齊全，均在有效期內，為正常生產煤礦。
3.相關單位概況
2020年10月，老公營子煤礦將儲煤場封閉項目發包中鼎國際工程有限責任公司(以下簡稱中鼎國際公司)。中鼎國際公司與河北雲雷建築勞務分包有限公司(以下簡稱雲雷公司)、魯京建設工程有限公司(以下簡稱魯京公司)簽訂勞務分包合同。儲煤場封閉項目監理公司為內蒙古金鵬建設監理有限公司(以下簡稱金鵬公司)。
(1)中鼎國際公司。成立於2006年11月，法定代表人為趙桂生。持有房屋建築工程施工總承包壹級、礦山工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、隧道工程專業承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級、房地產開發壹級、公路工程總承包貳級、工程設計乙級、橋梁工程專業承包貳級、機電安裝工程施工總承包貳級、電力工程總承包叁級、防腐保溫工程專業承包叁級資質。
(2)雲雷公司。成立於2010年3月，法定代表人為邸文先。持有不分專業施工勞務不分等級、模板腳手架專業承包不分等級資質。與中鼎國際公司簽訂儲煤場封閉項目土建部分勞務分包合同。
(3)魯京公司。成立於2003年1月，法定代表人為石蘭英。持有建築裝修裝飾工程專業承包壹級、建築機電安裝工程專業承包壹級、電子與智能化工程專業承包貳級、消防設施工程專業承包貳級、防水防腐保溫工程專業承包貳級、建築工程施工總承包叁級、石油化工工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、機電工程施工總承包叁級、鋼結構工程專業承包叁級、環保工程專業承包叁級、施工勞務不分等級、模板腳手架專業承包不分等級資質。與中鼎國際公司簽訂儲煤場封閉項目鋼網架部分勞務分包合同(發生事故的4#運轉站至儲煤篩分破碎車間棧橋群工程為順延項目，不包含在合同中)。
(4)金鵬公司。成立於2000年11月，法定代表人為高秀林。持有房屋建築工程監理甲級、礦山工程監理甲級、電力工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質。
1.安全管理機構設置和人員配備情況。
老公營子煤礦設置了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，成立了由礦長擔任主任的安全生產委員會，設立專職安全管理機構為安全監察科，配備專職安監人員。同時設立安檢站，配備專職安檢員。現有安全管理人員69人。
2.勞動組織形式
老公營子煤礦勞動組織形式為“三班兩倒”工作製。每8個小時為一個班次，每天分3個班次：早班工作時間為8時至16時;中班工作時間為16時至24時;夜班工作時間為24時至次日8時。
3.安全規章製度及培訓情況
老公營子煤礦按照規定建立了全員安全生產責任製，製定了安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx 。煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓並經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證;特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書;從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。
4.事故發生前封閉項目安全管理情況
(1)煤礦安全管理情況。2020年11月4日，老公營子煤礦成立了儲煤場封閉項目專項管理領導小組，明確領導小組和各科室工作職責，定期對項目進行監督檢查，2021年檢查共發現問題和隱患170項，全部由中鼎國際按照“五落實”整改閉環，並由相關科室驗收合格。
(2)上級公司安全管理情況。2021年，平莊煤業對老公營子煤礦開展安全檢查4次，發現問題和隱患299項，以上問題和隱患均不涉及儲煤場封閉項目。
(三)事故發生經過。
2021年11月24日6:30許，魯京公司項目部負責人席歡喜、生產副經理張誌武及班組長郭磊組織召開班前會，安排組裝4#轉運站至儲煤篩分破碎車間棧橋第七段桁架作業任務，並強調安全注意事項。
7:00許，6名工人(王建東、陳顯明、任紅衛、陳林棟、王立財、周坤)到達現場開始作業，先將桁架第一組單片(事故中傾倒的單片)用兩台吊車吊起直立，在單片兩側焊接角鋼作為臨時支撐，並在外側用3根倒鏈繩固定到樹上，隨後解開吊裝繩，吊起第二組單片，並保持直立，與第一組單片對齊，準備焊接。
12:30許，開始焊接兩組單片之間的橫梁。
14:10許，在準備點焊第四根橫梁時，王建東用手拉葫蘆調整第一組單片焊接位置，造成單片局部失穩，整體傾倒，將王建東、陳顯明、任紅衛、陳林棟砸在桁架下。
(四)事故現場情況。
事故地點在4#轉運站至儲煤篩分破碎車間棧橋第七段桁架處地麵工業廣場，此段桁架長56.9m，寬3.4m，高3.5m，由兩組桁架單片、底板及橫梁等組成。 (五)人員傷亡和直接經濟損失情況。1.人員傷亡情況。根據赤峰寶山中醫醫院提供的院前診療記錄，王建東、陳顯明診斷為院外死亡，陳林棟、任紅衛診斷為受外傷，確定此次事故共造成2人死亡、2人受傷。
2.直接經濟損失情況。根據老公營子煤礦提供的統計結果，確定截至2023年9月22日，事故共造成直接經濟損失425萬元。
二、事故應急處置、善後處理及瞞報核查情況
(一)事故應急處置情況。
事故發生後，現場人員撥打了120，中鼎國際公司和魯京公司項目部負責人和有關人員趕到事故現場開始救援，利用氧氣焊切割鋼梁，救出被壓人員，對傷者采取蓋被子保暖等措施。14:40許，赤峰寶山中醫醫院120救護車到達事故現場，確認王建東、陳顯明當場死亡，任紅衛、陳林棟受傷，兩名傷者被運送至赤峰寶山中醫醫院救治，至此事故救援工作結束。 (二)事故善後處理情況。中鼎國際公司與死者家屬、傷者協商，簽署了賠償協議，賠償死者家屬及傷者共計425萬元。
(三)事故瞞報核查情況。
事故發生後，中鼎國際公司項目部經理劉正忠向中鼎國際公司陝西分公司總經理劉建華報告了事故，中鼎國際項目部安全經理張傳誌向中鼎國際公司陝西分公司安全副總經理唐長華彙報了事故，通過調查，以上人員均未向老公營子煤礦和有關監管監察部門報告事故。2023年5月19日，內蒙古自治區應急管理廳接到群眾舉報後將舉報線索移交赤峰市人民政府，赤峰市人民政府接到瞞報事故舉報線索後，立即成立核查組進行核查。經核查，老公營子煤礦2021年11月24日發生一起一般其他事故，造成2人死亡、2人受傷，事故發生後未按要求上報事故情況，瞞報了事故。
三、事故原因03manbetx
(一)直接原因。
魯京公司班長王建東在桁架第一組單片已固定的情況下，使用手拉葫蘆拉動單片，造成單片整體傾倒，導致王建東、陳顯明當場死亡，任紅衛、陳林棟受傷。
(二)間接原因。
1.現場技術管理缺失，措施可操作性不強。承建單位中鼎國際公司編製的《老公營子煤礦4#運轉站至儲煤篩分破碎車間棧橋群工程專項施工方案》未經建設單位老公營子煤礦審核，施工組織設計/(專項)施工方案報審表無審批意見。編製的《老公營子煤礦4#運轉站至儲煤篩分破碎車間棧橋群工程安全施工措施》(以下簡稱《安全措施》)無具體施工步驟和桁架支撐措施，可操作性不強，難以指導施工。
2.施工現場管理混亂，安全監督監理缺位。施工過程中，施工單位魯京公司對作業現場關鍵部位的檢查確認環節缺失，未采取安全防護措施;承建單位中鼎國際公司項目經理、安全員，監理單位金鵬公司總監、安全監理均不在崗履行監督管理職責;建設單位老公營子煤礦未對承建單位、監理單位人員到崗履職情況進行有效管理。
3.安全培訓流於形式，員工法製意識淡薄。施工作業前，承建單位中鼎國際公司未對作業人員進行規範的培訓教育和安全技術交底，未對地麵組裝作業現場進行風險辨識。各級管理人員及職工安全法治意識淡薄，現場負責人違章作業，且事故發生後，中鼎國際公司未按有關規定將事故情況報告煤礦和有關監管監察部門，瞞報了事故。
4.安全生產主體責任落實不到位。建設單位老公營子煤礦及上級公司對施工單位監督檢查不到位，未及時排查出存在的安全隱患，對施工現場管理混亂的問題未及時跟蹤問效。煤礦未將施工單位安全生產工作納入統一協調、管理體係，存在“以包代管”現象，導致事故發生後瞞報。
四、責任劃分和處理建議
事故調查組對12名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，中鼎國際公司駐老公營子煤礦項目部經理，瞞報事故給予撤職處分並處上一年年收入80%的罰款、移交公安機關處理。中鼎國際公司陝西分公司總經理、中鼎國際公司駐老公營子煤礦項目部安全副經理，處上一年年收入50%的罰款;時任煤礦礦長予以記過、處上一年年收入百分之40%的罰款;時任安全副礦長、機電副礦長、總工程師、掘進二隊支部書記、機電科科長、準備隊隊長、機電區區長，分別予以警告、記過等處分，暫停其《安全生產知識與管理能力考核合格證》，並處罰款;對事故直接責任者，因在事故中死亡不予追究責任;對中鼎國際公司罰款100萬元，瞞報事故罰款300萬元;對煤礦罰款100萬元，瞞報事故罰款200萬元、列入嚴重失信主體名單，降低煤礦安全生產標準化體係等級;責令平莊煤業向國家能源集團作書麵檢討。
五、事故主要教訓
(一)安全發展理念樹立不牢。
煤礦及中鼎國際公司安全意識、法律意識以及安全生產主體責任意識淡薄，對煤礦地麵工程建設項目重視程度不夠，降低安全標準，放鬆安全管理，為事故發生埋下禍根，甚至發生瞞報行為。
(二)外委安全管理標準不高。
煤礦及中鼎國際公司外委人員準入管理把關不嚴，“等同化、一體化”管理要求落實不到位，對“小邊散遠”區域及工程建設安全監管方法、手段欠缺，管理上仍存在“懸空”“真空”現象。
(三)作業安全風險辨識不足。
中鼎國際公司、煤礦及上級公司針對工程建設項目，麵臨的安全生產新風險，沒有引起足夠重視，對風險隱患心存僥幸，各級責任落實還存在缺位、錯位，安全生產管理體係、風險管控能力亟待完善和提升。
(四)隱患排查整治質量不高。
煤礦企業隱患排查整治存在形式主義，重檢查數量和痕跡、不重質量，發現問題避重就輕、一交了之，導致一些深層次的隱患常治長存、治標不治本，最終造成不可挽回的損失。
六、事故防範和整改措施
(一)樹牢安全發展理念，嚴厲打擊謊報瞞報行為。
煤礦企業及上級公司要認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示批示精神，完整準確全麵貫徹新發展理念，更好統籌發展和安全，真正擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。地方政府及相關部門要高度重視對礦山生產安全事故舉報線索的核查工作，加大對事故謊報瞞報等行為的懲處力度，對因謊報瞞報等原因造成事故傷亡擴大、影響事故救援等涉嫌犯罪的，要堅決追究其刑事責任。
(二)壓實安全主體責任，加強外委隊伍安全管理。
煤礦企業要進一步落實外委施工隊伍安全生產“等同化、一體化”管理要求。規範準入條件，嚴格監控安全投入，豐富對外委施工隊伍的監管手段，著重開展高風險作業“旁站式監督”、重點時段、特殊天氣、作業環境發生改變後的現場監督與檢查，倒逼安全責任落實，全麵消除“以包代管、包而不管、管而不嚴”等現象，確保任何時間、任何區域、任何性質的外委施工隊伍安全生產都處於可控、在控狀態，真正將“不安全不生產”的思想落到實處，堅決杜絕事故瞞報行為。
(三)有效防範風險隱患，從嚴落實安全監督管理。
煤礦企業要全麵推進安全風險分級管控及隱患排查治理，從“人、機、環、管”角度，全方位、全過程辨識風險隱患，確保始終處於受控狀態，樹立“風險隱患就是事故”的觀念，持續提高安全管控力度、深度、廣度，將安全監督貫穿生產經營活動全產業、全過程，實現全覆蓋，高度重視重點單位、重點領域和關鍵環節，始終保持高壓震懾態勢，敢於唱黑臉、出重拳，凡是發現履職盡責不到位、問題隱患頻發等情況的，進行嚴肅考核問責。
(四)深刻反思事故原因，補齊補全安全生產短板。
煤礦企業要深刻汲取事故教訓，針對事故暴露出的安全管理短板，舉一反三全麵整改，明確崗位職責和管理流程，加強施工轉場和安裝現場安全管理，落實特種作業持證上崗、培訓教育、技術交底、關鍵環節驗收製度，堅決杜絕無證作業、違章作業和違章指揮。按照對施工現場安全生產負總責的要求，嚴格執行專項方案編製、審核、審批等技術管理製度，嚴格規範各崗位職責和管理人員行為，落實關鍵崗位人員旁站和帶班製度。
(五)加強安全教育培訓，提高員工自保互保能力。
煤礦企業要強化安全精準培訓，有針對性地開展不同工種、不同崗位人員安全教育和培訓工作，提高從業人員自保、互保意識和風險辨識能力，提升應知應會和崗位操作技能，定期采取知識測試、現場提問、手指口述、實操演練等方式測試其對相關知識的掌握情況，培養員工按章作業的自覺性、主動性，克服圖省事、怕麻煩和鬆懈、麻痹、僥幸思想，消除習慣性違章和不安全行為，嚴禁安排未經安全培訓或培訓不合格從業人員上崗作業。
(六)強化監管監察工作。
監管監察部門要加強煤礦重要工程施工安全風險03manbetx 研判，督促煤礦企業切實落實安全生產主體責任，加強事故隱患排查治理，強化對煤礦現場安全管理工作的監督檢查和指導，嚴禁煤礦企業“以包代管”。同時用好舉報獎勵製度，加強宣傳推廣，通過微信公眾號、舉報網址、舉報電話等多種渠道，鼓勵社會公眾和企業員工參與群防群治安全生產工作，防止瞞報事故發生。
