雲南東源鎮雄煤業有限公司朱家灣煤礦“12·22”一般頂板事故調查報告
雲南東源鎮雄煤業有限公司朱家灣煤礦“12·22”一般頂板02manbetx.com 調查報告
2023年12月22日5時20分，雲南東源鎮雄煤業有限公司朱家灣煤礦(以下簡稱朱家灣煤礦)152202綜采工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失158.18萬元。
02manbetx.com 發生後，朱家灣煤礦立即啟動應急響應並向上級有關部門報告02manbetx.com 情況。國家礦山安全監察局雲南局、昭通市能源局接到事故報告後立即派人趕赴事故現場。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定，由國家礦山安全監察局雲南局(以下簡稱雲南局)牽頭，於2023年12月23日會同昭通市能源局及鎮雄縣公安局、應急管理局、總工會、能源局等部門成立了雲南東源鎮雄煤業有限公司朱家灣煤礦“12·22”一般頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請鎮雄縣紀委監委派員介入，對此次事故開展調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過查閱資料、現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)上級公司情況
1.雲南省煤炭產業集團有限公司。雲南省煤炭產業集團有限公司(以下簡稱雲煤集團),統一社會信用代碼91530000MA6VWXP88G，法定代表人：寧德剛，企業性質：有限責任公司(國有控股);於2019年7月1日正式掛牌成立，注冊資本100億元，雲南省能源投資集團有限公司占股70%，雲南煤化工集團有限公司占股30%，屬雲南省國有重點企業。
2.雲南東源鎮雄煤業有限公司。雲南東源鎮雄煤業有限公司(以下簡稱鎮雄公司)成立於2004年7月，隸屬於雲煤集團，為省屬國有企業。統一社會信用代碼9153062776386013XQ，安全生產許可證號(滇)MK安許證字〔20170016〕，有效期至2026年12月11日。公司配有黨委書記、董事長1人，黨委副書記、總經理1人，分管“一通三防”、生產、安全副總經理各1人。公司下轄長嶺一號煤礦、朱家灣煤礦、選煤廠3個生產單位及礦山救護隊、運銷分公司、後勤服務中心3個輔助單位，設有安全環保生產部、經營管理部、綜合管理部、黨委工作與人力資源部、紀委辦公室、工會辦公室6個職能部室。
(二)煤礦概況
1.礦井概況
朱家灣煤礦位於昭通市鎮雄縣赤水源鎮板橋村，核定生產能力60萬噸/年，屬證照齊全的生產礦井。采礦許可證號C5300002011121140121809，有效期至2024年4月6日;安全生產許可證號(滇)MK安許證字〔20130009〕，有效期至2025年10月25日，安全生產標準化等級為三級。該礦井田麵積10.5567km2，工業儲量5701.3萬噸，可采儲量3423.6萬噸;開采C5b、C6a、C6c煤層，均為近水平煤層，C5b煤層全區穩定可采，平均厚度2.8m，C6a、C6c煤層局部可采，平均厚度1.03m;礦井劃分為+1660m一個水平兩個采(盤)區開采，現開采二盤區的C5b煤層。礦井瓦斯等級為煤與瓦斯突出(事故發生時為高瓦斯)，水文地質類型為中等，煤層為Ⅲ類不易自燃、煤塵無爆炸性。
2.機構設置及人員配備情況
煤礦配備有黨總支書記、礦長、工會主席、總工程師，分管安全、生產、機電、通風、經營的副礦長，配備了采煤、掘進、機電、運輸、通風、地測防治水等專業技術人員;設有安全環保科、生產技術科、機電科、通風科、地測防治水辦公室、調度(信息化)室、安全生產標準化辦公室、綜合管理辦公室、經營管理科等9個科室，設有綜采隊、綜掘隊、機電運輸隊、通風隊、瓦斯抽采隊、維修隊等6個生產連隊;在冊職工401人，井下勞動組織形式為“三八製”，夜班0時-8時、早班8時～16時、中班16時～24時。
煤礦綜采隊在冊50人，主要負責152202綜采工作麵的回采作業，隊長張某義，副隊長袁某雲、朱家永，綜采隊下設5個班組，分別為采煤一班、采煤二班、采煤三班、電工組、機修組。此次事故發生在綜采隊采煤一班。
3.各生產係統情況
⑴開拓係統。礦井采用平硐開拓，布置有主平硐、副平硐、回風平硐3個井筒。井下現布置有152202綜采工作麵及+1660m水平軌道運輸大巷、+1660m水平膠帶運輸大巷、+1660m水平回風大巷延伸3個掘進工作麵。
⑵通風係統。礦井通風方式為中央並列式，主、副平硐進風，回風平硐回風，礦井總進風4773m3/min，總回風4842m3/min，通風阻力1596Pa，等積孔為2.41m2，通風難易程度為簡單。
⑶供電係統。礦井采用兩回路10kV電源供電，兩回路電源均取自35kV東源變電站;另建設有赤—朱應急回路，從赤水源110kV變電站—朱家灣10kV配電室。
⑷運輸係統。礦井原煤采用帶式輸送機連續運輸，采掘工作麵的原煤通過帶式輸送機運輸至井底煤倉，經主平硐帶式輸送機運輸至地麵儲煤場;副平硐采用CTL12/6GB蓄電池機車運輸人員和物料，盤區內主要使用SQ-80(60)/75(B)無極繩連續牽引車和單軌吊車運輸物料。
⑸排水係統。礦井煤係地層屬於弱含水層，主要補給水源為大氣降雨，正常湧水量為281.1m3/h，最大湧水量為421.2m3/h;一采區老空水和補總回風巷零星頂板淋水通過排水溝自流至副平硐排出地麵，二盤區生產用水及頂板零星淋水通過潛水泵和氣動隔膜泵抽排至副平硐後自流出地麵。
⑹瓦斯抽采係統。煤礦建有地麵瓦斯抽放泵站，安裝了高、低負壓瓦斯抽采係統各一套，低負壓係統負責采空區隅角瓦斯抽放，高負壓係統負責采煤工作麵及掘進巷道本煤層瓦斯預抽。
⑺監測監控係統。礦井安全監控係統型號為KJ90X，按規定安裝了相關傳感器，並設置了相關參數;人員位置監測係統型號為KJ251A，在采掘工作麵入口、巷道交岔口等重點區域安裝有讀卡分站;有線通信係統型號為KTJ129礦用程控有線電話，覆蓋主要硐室、采掘工作麵等地點;應急廣播係統型號為KT175，擴音器覆蓋主要硐室、采掘工作麵等地點;視頻監控係統型號為DS-8864N-R8，在轉載點、主要硐室、井口等地點設置42個攝像頭。
⑻其他係統。煤礦地麵建有1座300m3消防水池和1座200m3生產水池兼消防備用水池，采用DN100mm管道敷設至各采掘工作麵、帶式輸送機巷道等地點，為井下提供生產和消防、防塵供水;建有1座壓風機房，配備空氣壓縮機4台，為井下各作業點生產及壓風自救裝置供風;建有井下永久避難硐室，硐室內設置有氧氣供給、室內外環境參數監測、通訊、照明等設施。
(三)事故現場情況
事故發生在152202綜采工作麵108#～109#液壓支架間，該工作麵采用傾斜長壁布置，傾斜長912m，走向長(工作麵切眼)185m，沿傾斜方向上行開采，采用全部垮落法管理頂板;開采C5b煤層，煤層屬穩定煤層、結構簡單、平均厚度3m、平均傾角4°,煤層老頂為厚度7.84m的灰黑色泥質粉砂岩，下部夾泥質灰岩條帶，直接頂為厚度2.37m的淺灰色泥質灰岩，偽頂為厚度0.08m的黑色碳粉砂質泥岩，直接底為厚度2.86m的灰色黏土質泥岩，遇水易膨脹，老底為厚度13.07m的淺灰色鈣質細砂岩。
該工作麵設計采用綜合機械智能化采煤工藝，於2023年11月10日安裝完成，安裝1台MG300/730-AWD型采煤機(采煤機采高最高3.4m)，安裝119架ZY5200/18/38D型中間液壓支架，3架ZYG5200/18/38D型過渡液壓支架，3架ZT14500/19.5/38Z型端頭支架，支架從工作麵機頭方向開始編號，最大控頂距4.463m，最小控頂距3.833m;工作麵下端頭(152202運輸巷側)安裝1組ZT9600/22/35D型端頭液壓支架，2組ZQL2/4800/22/40D超前支護液壓支架;工作麵上端頭(152202回風巷側)采用單體液壓支柱配合π型鋼梁沿煤層傾斜方向設置支撐頂板;配套安裝3套BRW400/31.5型乳化液泵(2套使用、1台備用)為工作麵提供乳化液，泵站出口乳化液壓力為31.5MPa，供液距離1100m。
該工作麵於2023年11月11日開始試生產，截至事故發生時，因智能控製係統仍在調試中，工作麵未實現智能化采煤，而是采用人工控製方式采煤，已回采86m，回采期間工作麵煤層賦存穩定，地質情況簡單，未發現明顯節理、構造、斷層等。
經現場勘察，工作麵乳化液泵站供液正常，事故發生地點采高3.3m，MG300/730-AWD型采煤機長14.407m、寬2.088m，高1.28m，機身頂部離支架頂梁1.6m，采煤機中部蓋板上有煤渣和煤塊，停放在106#～115#液壓支架處;工作麵第89#～123#液壓支架前端未接頂，未接頂高度最大87cm、最小30cm;104#～110#液壓支架間煤壁片幫，片幫長度11m，最大深度1.75m，最大高度1.3m，片幫處液壓支架前端支撐高度2.8m;第110#液壓支架處的采煤機電纜處於出槽狀態;工作麵液壓支架護幫板均處於打開狀態(采煤機機身段液壓支架護幫板為事故發生後事故救援人員打開)，第108#、109#液壓支架間通道底板上有5塊煤塊(第1塊尺寸為70cm×30cm×25cm，第2塊尺寸為65cm×35cm×20cm，第3塊尺寸為50cm×35cm×16cm，第4塊尺寸為53cm×30cm×18cm，第5塊尺寸為85cm×55cm×28cm)。據調查，事故發生時，此5塊煤塊壓蓋在遇難者身上。工作麵上出口(152202回風巷)超前支護長度13.6m，下出口(152202運輸巷)超前支護長度22.5m。
(四)事故單位其他情況
1.安全管理職責分工
朱家灣煤礦黨總支書記全麵負責煤礦黨建工作，履行“黨政同責、一崗雙責”職責，與礦長共同承擔安全生產領導責任;礦長全麵負責煤礦安全生產工作;總工程師全麵負責煤礦技術管理工作，分管生產技術科;安全副礦長負責煤礦安全生產監督管理工作，分管安全環保科;生產副礦長負責煤礦生產組織管理，分管綜采隊;采掘副總工程師，在總工程師的領導下，具體負責煤礦采掘技術管理工作。
朱家灣煤礦安全環保科負責煤礦安全監督管理、職業危害防治、教育培訓方麵相關工作。生產技術科負責安全生產和技術管理工作，負責組織采掘作業01manbetx 和安全技術措施的編製、審核審查，對落實情況進行監督。綜采隊負責采煤工作麵安全生產管理工作。
2.安全管理工作開展情況
朱家灣煤礦規定每月由礦長組織召開一次安全辦公會議，研究解決煤礦安全生產工作中存在問題，2023年實際召開14次。每旬由分管礦領導組織開展采掘安全專項大檢查，2023年組織開展26次，查出問題174條，問題均已整改。
每月由礦長組織開展安全大檢查，2023年組織開展12次，發現問題隱患167條。最近一次安全大檢查於2023年12月21日中班開展，查出問題隱患14條，其中包括“152202工作麵85#～100#支架段煤壁片幫嚴重，152202綜采工作麵周期來壓局部地段煤壁破碎”等工作麵頂、幫管理不到位問題4條，要求由綜采隊負責現場整改，整改情況未驗收。
3.152202綜采工作麵安全管理情況
152202綜采工作麵回采前，煤礦編製了《152202智能化綜采工作麵回采作業01manbetx 》，01manbetx 中規定“工作麵每日回采4個循環，工作麵上下出口超前壓力影響範圍內各設置長度不少於20m的加強支護，工作麵液壓支架要接頂嚴實嚴禁空頂，值班隊長、班長等每班要巡回觀測壓力表的壓力情況，發現問題及時處理，采煤技術員定期對礦壓觀測數據進行彙總，根據回采經驗工作麵頂板初次垮落步距25～30m，周期來壓步距6～8m，在運行的截割滾筒5m範圍內，任何人不得在架前作業、逗留，跟機人員必須在支架內操作，采煤機割通機頭機尾時，由班組長現場巡查”等內容;工作麵試生產期間，因煤壁易片幫，煤礦補充編製了《152202工作麵防片幫安全技術措施》，組織作業人員貫徹後於2023年12月14日開始執行，措施規定“支架工必須按照液壓支架01manbetx 01manbetx 操作，保證支架接頂嚴實……。”
經調查核實：⑴煤礦《152202智能化綜采工作麵回采作業規程》是以工作麵智能化采煤為前提條件進行編製，未對工作麵調試期間采用人工控製方式進行采煤的相關事項和安全措施進行明確;⑵152202綜采工作麵設備調試以來，每班生產原煤3～4個循環，超過作業規程中“每日生產4個循環”的規定;⑶采煤工作麵初次跨落步距為70m，大於作業規程預計的25～30m，煤礦未進行03manbetx 並補充製定安全技術措施;⑷事故時工作麵正處於周期來壓期間，技術管理部門未提醒通知，現場未補充采取安全技術措施;⑸采煤作業過程中，采煤班組未安排人員巡回觀測液壓支架壓力表;⑹工作麵上出口超前壓力影響範圍內加強支護長度僅13.6m，不足20m;⑺工作麵第89#～123#液壓支架前端未接頂。
4.反“三違”工作開展情況
朱家灣煤礦在2023年組織開展了反“三違”示範礦井建設工作，印發了煤礦“三違”行為負麵清單，但是清單內容不全，未涵蓋采煤工作麵搶進度生產、液壓支架不接頂、液壓支架支護強度不足、采煤機運行期間司機違章進入危險區域等“三違”行為。
二、煤礦上級公司安全管理和監管部門安全監管情況
(一)上級公司安全管理情況
1.雲煤集團安全管理情況。按照《雲南省煤炭產業集團有限公司關於2023年煤礦安全聯係包保及駐礦盯守工作的通知》(雲煤安環發〔2023〕27號)要求，雲煤集團在昭通設安全巡查組，配備安全巡查人員4名;在朱家灣煤礦配備4名駐礦安全監督員，由鎮雄公司管理。雲煤集團對鎮雄公司所屬煤礦每季度至少開展1次安全督導，2023年對朱家灣煤礦開展安全檢查8次，查出隱患75條，其中頂板方麵隱患11條。
2.鎮雄公司安全管理情況。鎮雄公司每月對朱家灣煤礦開展一次月度安全大檢查，2023年對朱家灣煤礦開展安全檢查12次，查出隱患242條，其中頂板管理方麵隱患21條，但均未對查出的問題進行責任倒查。
(二)監管部門安全監管情況
昭通市能源局履行對朱家灣煤礦的日常監管職責，2023年，共對朱家灣煤礦開展安全檢查3次，查出隱患65條，其中頂板管理方麵隱患9條;昭通市能源局向朱家灣煤礦派駐了1名駐礦安監員，負責日常安全監督檢查工作，未發現朱家灣煤礦152202綜采工作麵頂板管理方麵的問題隱患。
三、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
2023年12月22日夜班，煤礦入井40人，分別是帶班礦領導1人、駐礦監督員1人、綜采隊18人、瓦斯(安全)檢查5人、運輸8人、排水3人、雜工4人，帶班礦領導采掘副總工程師黃某，主要工作是152202綜采工作麵正常回采。
2023年12月21日23時，綜采隊黨支部書記祝某會(值班隊領導)在隊會議室組織召開班前會，安排當班工作任務並交代安全注意事項。當班綜采隊出勤18人，分別是副隊長2人，回采作業班組10人，電工組2人，機修組4人，主要負責152202綜采工作麵的回采。
班前會後綜采隊18人陸續入井。12月22日0時37分，綜采隊跟班副隊長袁某雲在152202綜采工作麵轉載機處組織召開會議，安排工作，強調安全注意事項。根據分工，副隊長楊某德負責工作麵運輸巷的運輸設備維護管理，副隊長袁某雲負責采煤工作麵帶班巡查，班長劉某團負責當班生產組織，組長李某福帶領盧某全、繆某和負責上下兩巷超前壓力範圍內的加強支護，夏某固、呂某永(遇難者)負責操作采煤機，吳某禮和張某昆負責移架，王某璋、馮某輝負責操作轉載機，李平負責操作刮板輸送機，楊東負責維護152202運輸巷第二部帶式輸送機。會議結束後，班組人員按照分工開始作業。
5時20分，152202綜采工作麵已回采3個循環，第4個循環正在進刀，采煤機運行到106#～115#液壓支架間，前滾筒司機夏某固在117#支架處操作前滾筒，吳某禮在88#液壓支架處整理支架，張某昆在機尾123#支架處整理支架，跟班副隊長袁某雲在95#液壓支架處支設護幫板，班長劉某團在機頭處處理端頭支架;後滾筒司機呂某永發現110#液壓支架處采煤機電纜滑脫出電纜槽，便從104#液壓支架立柱後走出，準備扶正電纜;走到第108#與109#液壓支架間的空隙處時，第104#～110#液壓支架間的煤壁突然發生片幫，片幫煤塊沿著采煤機機身滑落，將呂某永砸倒，事故發生。
(二)事故救援及報告情況
1.事故救援情況
事故發生後，片幫的煤渣將工作麵刮板輸送機壓“死”，正在95#液壓支架處的袁某雲發現刮板輸送機停止運行後，便到采煤機處查看情況，發現采煤機及刮板機上有大量煤塊，呂某永倒在液壓支架處，身上還有大量煤塊。看到發生了事故，袁某雲立即呼叫前滾筒司機夏某固進行救援，同時通過工作麵的語音喊話係統通知工作麵其他人員參與救援並向礦調度室報告了事故情況。
作業人員楊某德、劉某團、李某福、吳某禮等人到達事故現場後，立即停止采煤機後滾筒並將采煤機機身處液壓支架護幫板打開，開展現場救援，清理完呂某永身上覆蓋的煤塊、煤渣後，楊某德立即對呂某永采取急救措施，現場其他人員立即製作擔架運送事故人員。7時7分，呂某永被運送出井，交由在井口等候的鎮雄縣
第一人民醫院120急救中心醫生進行急救，現場救援結束。7時50分，鎮雄縣第一人民醫院宣告傷者搶救無效死亡。
2.事故報告情況
煤礦調度信息中心值班人員接到事故報告後，立即通過電話先後向煤礦礦長、值班領導等人報告了事故情況，5時53分通過電話向昭通市能源局報告了事故情況，5時58分通過電話向雲南局
報告了事故情況。
7時50分事故人員死亡後，煤礦於7時52分、7時55分，分別向昭通市能源局、雲南局補充報告了事故情況。
(三)善後處理情況
事故發生後，朱家灣煤礦立即製定了善後處理方案，按照方案有序開展善後處置工作，善後處理工作已完成，礦區社會秩序穩定。
(四)事故應急處置評估
事故發生後，現場人員立即開展救援，煤礦及時啟動應急響應，
應急處置迅速有效，沒有引發次生事故;鎮雄縣第一人民醫院到礦及時，迅速做好準備工作，事故傷者被送出井後，結合傷者情況立即開展現場救援，應急處置有序有效。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
1.152202綜采工作麵處於周期來壓期間，頂板壓力大;工作麵第89#～123#液壓支架前端未接頂，頂板壓力通過煤壁釋放，在采煤機采動影響下煤壁片幫。
2.采煤機司機違章進入正在運轉的采煤機截割頭5m範圍內液壓支架立柱前，被工作麵片幫的煤塊砸倒，導致事故發生。
(二)間接原因
1.安全發展理念不牢。一是統籌發展與安全有差距，重生產輕安全，搶進度、搶產量組織生產，每日生產量遠超作業規程規定。二是安全培訓不到位，汲取事故教訓不深刻，現場作業人員安全意識淡薄，井下作業現場“三違”行為多發。
2.技術管理不到位。一是編製的《152202智能化綜采工作麵回采作業規程》缺乏指導性，未根據152202綜采工作麵處於智能化調試階段、大部分工序需人工操作的實際情況進行修訂完善。二是煤礦未按規定對152202綜采工作麵液壓支架工作阻力進行觀測並建立觀測台賬。三是煤礦未03manbetx 掌握工作麵頂板來壓規律，針對152202綜采工作麵實際初次來壓步距和預計初次來壓步距相差大問題，未03manbetx 原因並按照實際來壓步距補充安全技術措施。
3.現場安全管理不到位。一是152202綜采工作麵周期來壓期間，未采取控製措施。二是152202綜采工作麵未按作業規程要求進行支護，工作麵液壓支架支護強度不足。三是事故當班帶班礦領導、綜采隊跟班副隊長未對采煤機進刀、割穿機頭、機尾等重點作業環節進行巡檢。四是未對《152202智能化綜采工作麵回采作業規程》及其安全技術措施落實情況進行監督檢查。
4.風險辨識管控和隱患整改不到位。一是煤礦風險辨識不全麵，風險管控不到位，未辨識出152202綜采工作麵液壓支架未接頂、支護強度不足導致片幫傷人的風險，並采取有效的管控措施。二是隱患整改不徹底。針對事故前一班發現的152202綜采工作麵存在片幫嚴重、液壓支架初撐力不足、液壓支架未接頂等頻繁發生等隱患，未立即采取措施徹底整改，僅是要求現場人員簡單整改即恢複生產，且未對現場整改情況進行跟蹤驗收。
5.安全監管不到位。一是雲煤集團派駐朱家灣煤礦安全監管人員由鎮雄公司負責管理，上級集團公司駐礦監管效能衰減。二是鎮雄公司督促朱家灣煤礦舉一反三、從根本上整改安全大檢查查出的隱患問題的力度不夠。三是昭通市能源局、雲煤集團派駐朱家灣煤礦的駐礦安全監管人員履職效果差，督促朱家灣煤礦開展隱患排查治理有差距。
(三)事故性質
經調查認定，朱家灣煤礦“12·22”頂板事故是一起生產安全責任事故。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對事故責任人員處理建議(共22人)
1.朱家灣煤礦(15人)
⑴吳某禮，朱家灣煤礦綜采隊支架工。事故當班負責支架工作，當班支護不到位，多處液壓支架前端未接頂。對事故的發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項1的規定，建議給予警告、並處0.8萬元罰款。
⑵張某昆，朱家灣煤礦綜采隊支架工。事故當班負責支架工作，當班支護不到位，多處液壓支架前端未接頂。對事故的發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、並處0.8萬元罰款。
⑶劉某團，朱家灣煤礦綜采隊采煤一班班長，負責班組安全生產工作。事故當班帶班班長，當班未按作業規程規定對152202綜采工作麵機頭機尾區域進行巡查，未認真督促檢查支架工按作業規程進行支護，未督促事故遇難人員按01manbetx 作業，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、並處0.9萬元罰款。
⑷雷某英，中共黨員，朱家灣煤礦采煤技術員，負責編製采煤工作麵作業規程及安全技術措施。編製的作業規程內容不完善，未及時收集152202綜采工作麵礦壓觀測數據，未03manbetx 頂板周期來壓情況，未編製針對性安全技術措施，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、並處0.8萬元罰款。
⑸袁某雲，中共黨員，朱家灣煤礦綜采隊副隊長，協助綜采隊隊長做好綜采工作麵安全生產工作。事故當班跟班副隊長，未認真督促整改152202綜采工作麵回風巷超前支護距離不足的隱患，未對當班重點作業環節進行巡查，未對液壓支架支護情況進行檢查，未對液壓支架初撐力進行觀測，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷其安全生產知識與管理能力考核合格證，並處上一年年收入(8.9106
萬元)百分之二十(1.7821萬元)的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記大過處分。
⑹張某義，中共黨員，朱家灣煤礦綜采隊隊長，負責綜采隊全麵安全生產管理工作。督促落實152202綜采工作麵作業規程不到位;督促整改152202綜采工作麵隱患不徹底，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、並處1萬元罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記過處分。
⑺沈某，朱家灣煤礦安全環保科科長，負責朱家灣煤礦安全生產監督管理和安全教育培訓工作。安全培訓不到位，職工安全意識淡薄;組織開展的風險辨識內容不完善，督促整改152202綜采工作麵隱患不徹底，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、並處1萬元罰款。
⑻胡某，中共黨員，朱家灣煤礦生產技術科科長，負責朱家灣煤礦規程措施的編製、審核及監督執行等工作。未督促收集152202綜采工作麵支架初撐力觀測數據，組織編製的152202綜采工作麵作業規程內容不完善，未督促根據采煤工作麵實際來壓步距補充安全技術措施，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產知識與管理能力考核合格證30日，並處上一年年收入(9.0164萬元)百分之二十(1.8032萬元)的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記過處分。
⑼黃某，中共黨員，朱家灣煤礦采掘副總工程師，負責采掘技術管理。事故當班帶班礦領導，未對井下重點作業環節進行巡查，未及時發現並督促整改152202綜采工作麵回風巷超前支護距離不足的隱患，未及時組織補充完善152202綜采工作麵作業規程及安全技術措施，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產知識與管理能力考核合格證30日，並處上一年年收入(11.2683萬元)百分之
二十五(2.8170萬元)的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記大過處分。
⑽趙某華，中共黨員，朱家灣煤礦安全副總工程師，協助安全副礦長負責煤礦安全生產監督管理工作。未認真督促開展152202綜采工作麵風險辨識，督促整改152202綜采工作麵隱患不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、並處1萬元罰款。
⑾吳某，朱家灣煤礦安全副礦長，負責朱家灣煤礦安全監督管理工作，2023年12月開始任職。未認真督促開展152202綜采工作麵風險辨識，督促整改152202綜采工作麵隱患不到位，對本次事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、並處1萬元罰款。
⑿牟某勇，中共黨員，朱家灣煤礦生產副礦長，負責朱家灣煤礦生產管理工作。督促綜采隊落實作業規程及安全技術措施不到位，重生產輕安全，搶進度組織生產，對本次事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產知識與管理能力考核合格證30日，並處上一年年收入(18.9893萬元)百分之二十五(4.7473萬元)的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記過處分。
⒀陳某，中共黨員，朱家灣煤礦總工程師，負責煤礦技術管理工作。對152202綜采工作麵作業規程審核把關不嚴，未督促根據實際情況完善作業規程，未督促根據采煤工作麵實際來壓步距補充安全技術措施，對采煤作業規程的落實情況督促檢查不到位，對本次事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》
第九十六條的規定，建議暫停其安全生產知識與管理能力考核合格證30日，並處上一年年收入(18.2039萬元)百分之二十五(4.5509萬元)的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記過處分。
⒁張某祥，中共黨員，朱家灣煤礦礦長，全麵負責煤礦安全生產工作。組織製定並實施本單位綜采作業規程、安全技術措施有差距;督促、檢查本單位的安全生產工作並及時消除生產安全事故隱患有差距;安全發展理念樹立不牢固，重生產輕安全，朱家灣煤礦2023年連續發生2起事故，對本次事故的發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，建議處上一年年收入(23.4686萬元)百分之四十(9.3874萬元)的罰款，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第二款5的規定，建議撤銷礦長職務。
⒂胡某全，中共黨員，朱家灣煤礦黨總支書記，履行安全生產“黨政同責、一崗雙責”相關職責，與礦長共同承擔安全生產領導責任。督促檢查本單位的安全生產工作有差距，安全發展理念樹立不牢固，對本次事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，建議處上一年年收入(22.8043萬元)百分之四十(9.1217萬元)的罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記大過處分。
2.鎮雄公司(4人)
⑴郭某飛，中共黨員，雲南東源鎮雄煤業有限公司安全環保生產部部長，負責公司所屬煤礦安全生產監管工作。督促檢查朱家灣煤礦隱患整改有差距，對本次事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告、並處0.9萬元罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務警告處分。
⑵梁某權，中共黨員，雲南東源鎮雄煤業有限公司副總經理，分管安全監督管理工作。督促朱家灣煤礦整改隱患有差距，對本次事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五第(一)項的規定，建議給予警告、並處1萬元罰款。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務警告處分。
⑶李某勇，中共黨員，雲南東源鎮雄煤業有限公司總經理，全麵負責公司安全生產工作。督促朱家灣煤礦落實安全生產主體責任不到位，監督檢查相關單位及人員落實安全生產崗位責任製、安全生產規章製度有差距，對本次事故發生負有重要領導責任。責令向
雲煤集團和昭通市能源局作出深刻書麵檢查。
⑷王某富，中共黨員，雲南東源鎮雄煤業有限公司黨委書記、董事長，公司安全生產第一責任人。督促朱家灣煤礦落實安全生產主體責任不到位，監督檢查相關單位及人員落實安全生產崗位責任製、安全生產規章製度有差距，對本次事故發生負有重要領導責任。
責令其向雲煤集團和昭通市能源局作出深刻書麵檢查。
以上對事故負有責任的人員為中共黨員的，建議其所在黨組織依照黨紀黨規作出相應處理。
3.駐礦監管人員(3人)
⑴郭某誌，雲煤集團駐朱家灣煤礦安監組組長，負責朱家灣煤礦駐礦安監工作的組織、協調。事故當班駐礦安監員，未及時發現並督促整改152202綜采工作麵液壓支架未接頂、初撐力不足的隱患，督促朱家灣煤礦整改152202綜采工作麵隱患有差距，對事故
發生負有重要責任，建議雲煤集團按照內部管理辦法進行處理。
⑵薑某龍，雲煤集團昭通片區巡察組組長，負責雲煤集團昭通區域煤礦安全巡查工作。對朱家灣煤礦安全生產巡查不到位，督促煤礦整改隱患有差距，對事故的發生負有重要責任，建議雲煤集團
按照內部管理辦法進行處理。
⑶黃某宇，昭通市能源局駐朱家灣煤礦駐礦安監員，負責駐礦監管工作。履行駐礦監管職責有差距，監督煤礦落實相關安全管理製度、崗位責任製有差距，對事故發生負有重要責任，建議昭通市
能源局按照相關管理辦法進行處理。
(二)對事故責任單位處理處罰建議
鎮雄公司(朱家灣煤礦)未認真落實安全生產主體責任，吸取事故教訓不深刻，重生產輕安全，作業人員違章作業，製度措施執行不嚴格，隱患排查治理不到位，對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議對鎮雄公司(朱家灣煤礦)處100萬元罰款。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由頒證部門暫扣朱家灣煤礦安全生產許可證(此前已暫扣)。
依據《煤礦安全生產標準化管理體係考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定，建議撤銷朱家灣煤礦三級安全生產標準化等級。
六、事故防範和整改措施
(一)深刻汲取教訓，樹牢安全發展理念。一是雲煤集團要督促下屬煤礦企業深入學習習近平總書記關於安全生產重要指示精神，統籌發展和安全，努力實現高質量發展和高水平安全良性互動。二是鎮雄公司要認真落實“四個看待”工作要求，進一步深刻汲取事故教訓，從思想、製度、技術、管理、培訓等層麵進行反思，深入查找存在的問題和不足並認真整改，牢牢守住安全生產底線，切實維護人民群眾生命財產安全。三是朱家灣煤礦要建立完善考核約束機製，嚴格落實采掘計劃，嚴禁趕進度、超能力、超強度組織生產作業。四是朱家灣煤礦要加強職工安全教育培訓，常態化開展“學法規、抓落實、強管理”活動，增強煤礦安全管理人員法治意識和
製度意識，提高從業人員安全意識，提升從業人員自保、互保和安全作業能力水平。
(二)落實主體責任，強化頂板管理。一要強化主體責任意識，壓實各層級、各崗位安全責任，加強班組長、液壓支架工、采煤機司機等關鍵崗位人員的安全培訓，督促班組長、液壓支架工加強巡查檢查、確保液壓支架接頂嚴實、護幫板正常打開;督促采煤機司機規範操作，割煤時要把頂板割平、煤壁割齊，嚴禁超挖、欠挖、留有傘簷。二要落實各項支護措施，強化落實采煤工作麵端頭支護、掘進工作麵超前支護、檢修作業點臨時支護等措施，生產過程中遇有過老巷、煤柱、地質構造帶、應力集中區等特殊地段時，必須采取加強支護措施。三要嚴格落實安全生產標準化體係建設製度，每班安排專人對照安全標準化標準和采掘作業規程進行督促檢查，督促作業人員“上標準崗、幹標準活”。四要及時安排專人觀測記錄采煤工作麵支架初撐力並形成記錄台賬，結合實際生產狀況預測工作麵周期來壓步距，超前製定防範措施。五要強化支護裝備。朱家灣煤礦要對綜采液壓支架選型及安全性能進行論證並報雲煤集團審批;雲煤集團要對所屬煤礦液壓支架選型及安全性能進排查論證，一次采全高采煤工作麵液壓支架選型應與煤層厚度匹配，煤層厚度2m左右，液壓支架工作阻力不得小於5000kN，煤層厚度3m左右，液壓支架工作阻力不得小於7000kN，煤層厚度5m左右，液壓支架工作阻力不得小於10000kN。
(三)強化技術管理，提高技術保障水平。一要按照行業技術規範要求，根據煤層頂底板及巷道圍岩的岩性、礦壓顯現、采煤工藝等，確定合適的支護方式和支護參數;條件發生變化時，要及時進行修訂。二要組織製定《綜采工作麵預防冒頂片幫安全技術措施》並根據實際變化及時修訂，分析掌握采煤工作麵頂板來壓規律，采取超前拉架法、帶壓擦頂移架法、打貼幫柱等方式防止煤壁片幫，頂板壓力大、片幫嚴重時必須采取停機措施。三是強化技術先行，堅決防止走“回頭路”，采煤工作麵具備智能化開展條件的，必須實現智能化開采，嚴禁以設備調試為名長期在智能化開采工作麵進行人工控製采煤。四要健全采煤工作麵作業規程製定、審批、傳達、學習、貫徹、督促全流程管理製度，編製的作業規程和安全技術措施必須按規定審批、組織作業人員學習貫徹後，方可組織實施。
(四)強化風險管控，狠抓隱患排查治理。
一要加強開工前安全檢查和隱患治理。開工前，跟班隊長、班組長、安全員必須對工作麵頂板、煤壁、支架進行全麵檢查，發現有片幫、傘簷、支架不接頂現象時，必須徹底處理，否則不得開工。二要健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製，立即重新組織開展全員崗位安全風險辨識，從“人、機、環、管”四個方麵，查找生產過程中可能遇到的各類風險因素，並對辨識出的安全風險分級進行有效管控，特別是要加強頂板管理方麵的風險研判。三要加強國家礦山安全監察局雙重預防係統的使用，安排專人定期在雙重預防係統中上傳風險研判情況及隱患排查治理情況，並在企業內部進行通報，倒逼企業管理人員認真履行風險研判和隱患排查治理責任。
(五)抓實現場管理，嚴厲打擊“三違”行為。
一要開展“安全班組建設年”活動，加大反“三違”力度，用好崗位“明白卡”，強化從業人員對崗位“三違”行為的認識。二要完善班組安全生產管理規章製度和崗位責任製，在生產過程中，安全員、班組長、跟班隊長及帶班礦領導要對井下作業地點、重要作業環節開展不間斷安全巡查，及時發現並消除風險隱患。三要嚴格落實全員安全生產責任製內部考核獎懲製度，加強不安全行為量化考核，加大“三違”責任追究力度，采取切實有效措施加強反“三違”工作力度，杜絕“三違”現象發生。
(六)強化監管力度，提升監管執法效能。一是昭通市能源局、雲煤集團、鎮雄公司要進一步加強煤礦安全監管，進一步健全駐礦盯守管理製度，有效防範責任懸空。二是保持打非治違高壓態勢，切實加強監管執法力度，針對日常檢查發現的問題隱患，嚴格依法依規查處，切實解決部分隱患屢查屢有、屢改屢犯的問題。三是鎮雄公司要結合本次事故暴露出的突出問題，對下屬所有煤礦立即組織開展安全大檢查，針對存在類似問題的煤礦，及時采取停產措施，嚴防重蹈覆轍。
附件：事故現場示意圖
朱家灣煤礦“12·22”一般頂板事故調查組
2024年2月22日
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