山西呂梁永聚煤業有限公司辦公樓“11·16”重大火災事故調查報告
山西呂梁永聚煤業有限公司辦公樓“11·16”重大火災02manbetx.com 調查報告
2023年11月16日6時30分許，山西省呂梁市離石區永聚煤業有限公司聯合建築辦公樓(以下簡稱“聯建樓”)二層浴室發生火災，造成26人死亡，38人受傷，過火麵積約900㎡，直接經濟損失4990.26萬元。
02manbetx.com 發生後，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記作出重要指示：“山西呂梁市永聚煤礦一辦公樓發生火災，造成重大人員傷亡，教訓十分深刻!要全力救治受傷人員，做好傷亡人員及家屬善後安撫工作，盡快查明原因，嚴肅追究責任。各地區和有關部門要深刻吸取此次火災02manbetx.com 教訓，牢固樹立安全發展理念，強化底線思維，針對冬季火災02manbetx.com 易發多發等情況，舉一反三，深入排查重點行業領域風險隱患，完善應急預案和防範措施，壓實各方責任，堅決遏製重特大事故發生，切實維護人民群眾生命財產安全和社會大局穩定。”李強總理等中央領導同誌作出重要批示，對搜救失聯、醫療救治、善後處置、事故調查、專項整治等工作提出了明確要求。國務院副總理張國清赴現場指導救援和應急處置工作，並看望受傷人員，慰問消防救援隊伍。山西省委、省政府堅決貫徹落實習近平總書記等中央領導同誌的重要指示批示精神，省委書記唐登傑和省長金湘軍第一時間趕赴現場指揮救援，先後召開省委常委會會議、省委常委會擴大會議暨全省持續深入開展安全隱患排查整治工作會議、省政府黨組會議、省政府常務會議等，研究部署事故調查及加強全省安全生產穩定工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《山西省火災事故調查工作規定(試行)》等法律法規和有關規定，山西省政府於事故發生當日成立永聚煤業辦公樓“11·16”重大火災事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，由省委常委、常務副省長吳偉任組長，副省長楊勤榮任副組長，省政府辦公廳、省消防救援總隊、省應急廳、省能源局、省住建廳、國家礦山安全監察局山西局、省紀委監委、省檢察院、省公安廳、省衛健委、省市場監管局、省總工會等單位組成的重大火災事故調查組。事故調查組下設技術組、管理組、救援評估組、綜合組、執紀監督組，屬地黨委政府成立了善後處置組和社會穩定組。11月17日，國務院安委會決定對事故查處掛牌督辦，並派出工作組進駐山西全程督辦。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻03manbetx 、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明了有關部門和單位、屬地黨委政府存在的問題和責任，總結03manbetx 了事故主要教訓，提出了整改和防範措施建議。
調查認定，山西呂梁永聚煤業有限公司辦公樓“11·16”重大火災是一起因企業安全主體責任不落實，超限額加裝電動吊籃、違規敷設吊籃供電線路，違規在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品，安全管理混亂，吊籃供電線路短路引燃吊籃內可燃物，初期火災處置不力，地方黨委政府和有關部門履職不到位而導致的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位情況
該起事故涉及山西呂梁離石永聚煤業有限公司(簡稱永聚煤業)、呂梁永寧煤焦集團有限責任公司(簡稱永寧煤焦)、山西東泰能源集團有限公司(簡稱東泰公司)等企業，其中，東泰公司為永寧煤焦的母公司，永寧煤焦為永聚煤業的控股公司。
1.永聚煤業
成立於2012年7月。現法定代表人王慶斌，統一社會信用代碼91140000051974358L，《采礦許可證》證號C1400002009111220044244，《安全生產許可證》編號(晉)MK安許證字〔2023〕JLSJ087DB1。經營範圍經過多次變更，事故發生時為“礦產資源開發：煤炭開采;煤炭洗選;煤炭銷售”。實際股權比例為永寧煤焦82%、王國慶18%。實際負責人為韓文明。
2009年由三家煤炭企業整合而成，年生產能力90萬噸。2013年與另一煤炭企業礦井合並開采，年生產能力120萬噸。2022年4月確定為核增產能保供煤礦，年生產能力核增至150萬噸。礦區麵積13.2889平方公裏。永聚煤業安全管理相關部門分別為安檢科、培訓中心、調度指揮中心、地麵機電隊、綜合辦公室等，東泰公司負責指導。
2.上級單位
(1)永寧煤焦
成立於2004年2月。現法定代表人、執行董事兼總經理劉文強，統一社會信用代碼91141100757289854L，經營範圍為“煤炭零售經營”。由東泰公司全資控股。實際總經理為東泰公司副總經理閆展望。
(2)東泰公司
成立於2012年12月。現法定代表人劉文強，統一社會信用代碼91141100058882069B，經營範圍為“一般項目：以自有資金從事投資活動;煤炭及製品銷售;金屬材料銷售;貨物進出口;技術進出口”。股東為劉文強和王江平，實際股權比例為王治平39.2%、王江平34.3%、王海平24.5%、劉文強2%。
東泰公司實際控製人為王治平，負責集團整體安全工作。安全管理職能部門為安全生產部和公共關係部。安全生產部負責煤礦生產管理以及安全生產監督檢查。公共關係部負責公司治安保衛與消防管理，下轄永聚煤礦安保隊，負責永聚煤業的消防設施管護。
3.起火聯建樓情況
2011年1月，原山西省煤炭工業廳批複同意永聚煤業兼並重組後礦井工業場地總平麵布置方案，2月批複同意礦井整合項目開工建設。聯建樓於2012年3月開工建設，9月主體完工，2016年4月原煤炭工業呂梁地方煤礦建設工程質量監督站認證為合格工程。2016年8月原山西省煤炭工程質量監督中心站認證永聚煤業有限公司90萬噸/年礦井兼並重組整合項目為合格工程(含聯建樓)，2016年11月經原呂梁市煤炭工業局批複同意通過竣工驗收。
建築坐南朝北，鋼筋混凝土框架結構，東西長91.20m，南北寬18.60m，高度17.40m，地上4層、局部5層，總建築麵積7026.78㎡。建築東、西兩側各設有一部敞開式樓梯，建築南側一至三層設有一部室外樓梯;距東牆37.50m設有寬0.10m的變形縫，填充物為聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填縫劑，未設置鋼板及阻燃帶。變形縫與四層調度指揮中心貫通。
一層設有行人斜井通道入口、猴車乘車區、猴車配電室、出入井綜合檢測、充燈房、洗衣房、應急物資庫房、井口醫療急救站、束管監測室、井口保健站;二層為井口浴室，設有職工澡堂(男浴室)、女浴室和幹部浴室;三層為任務交待室;四層為調度指揮中心。
每層設計有6個室內消火栓，實際設置數量為一層4個、二層3個，不符合規範要求。2022年、2023年開展消防設施改造，增設火災自動報警係統等，2023年4月基本安裝完畢，已對相關人員進行了操作培訓，但整體安裝工程未驗收交付。
截至事發時，永聚煤業聯建樓未取得國有土地使用權證、建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建設工程消防設計審核(審查)驗收手續。
4.二層浴室電動更衣吊籃係統情況
涉事電動更衣吊籃係統(以下簡稱吊籃)主要由支架、卷軸、電機、無線接收器、分層吊籃、吊籃框架、控製箱、電源櫃、主供電線、升降繩、自鎖裝置、底板和包布等部件組成。籃體分上、下兩層，上層為從動籃、下層為主動籃，上升後合為一體，落地自動分開，籃體使用冷拔絲噴塑，底板為中密度顆粒板，內部配有包布。控製係統采用IC卡無線遙控，最多可實現5個吊籃同時升降，無法實現大麵積同時升降功能。
2021年對吊籃係統進行改造，增設27個交流空氣開關。
吊籃係統供電線路由一層猴車配電室引至二層浴室值班室，經吊籃專用電源櫃將380V交流電轉換為48V直流電。起火區域正極主供電線利用金屬線卡固定在負極支架上，負極未單獨采用線路敷設，主要依托吊籃支架、框架為負極。
(二)相關單位情況
1.太原理工礦山設計研究所
係聯建樓設計單位。前身為山西礦業學院煤礦設計研究所，2002年更名，歸口太原理工大學建築設計研究院管理，使用太原理工大學建築設計研究院資質，法定代表人田取珍，2020年12月工商注銷。
2010年12月編製《山西呂梁離石永聚煤業有限公司礦井兼並重組整合項目(90萬噸/年)初步設計》(含聯建樓)。
2.宋四清、古衛東施工隊
係聯建樓施工單位。2012年，四川籍工頭宋四清、古衛東冒用河南城建建設集團有限公司資質承攬永聚煤業綜合樓、辦公樓建築施工項目並組織施工。
3.山西省煤炭建設監理有限公司
係聯建樓建設工程監理單位。成立於1996年4月，法定代表人崔科斌，統一社會信用代碼91140100602066461A，經營範圍為工程建設監理、谘詢等，具有工程監理綜合資質。
2011年1月，與永聚煤業簽訂礦井兼並重組整合項目委托監理合同。2014年10月簽訂補充協議，約定合同期限延長至2015年12月。項目總監理工程師金建功、聯合建築施工監理人員桑增錄、見證取樣員薛豔江對工程進行了監理。
4.呂梁亨業建築工程有限公司
係聯建樓水暖、消防設施安裝單位。成立於2000年1月，法定代表人薛保生，統一社會信用代碼911411001126417343，經營範圍：建築工程施工總承包叁級。
2013年4月，與永聚煤業簽訂聯建樓給排水、采暖、消防安裝合同。經查，實際為閆林虎借用該企業資質組織施工，相關圖紙、施工材料均由永聚煤業提供，為聯建樓安裝了自來水、排水、暖氣、消火栓的水管。
5.陝西拓築建設工程公司呂梁分公司
係聯建樓消防設施改造單位。成立於2022年5月，統一社會信用代碼：91141102MA7XXHUY5M，經營範圍含建設工程設計、建設工程施工、輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗、消防器材銷售、安防設備銷售等。陝西拓築建設工程公司以授權委托的形式同意呂梁分公司使用其設計乙級資質、施工安裝一級資質。
2022年5月與永聚煤業簽訂消防設計合同。2023年2月與永聚煤業簽訂消防設施改造合同，負責具體實施聯建樓的應急照明、疏散指示、防火門、自動報警係統等消防設施改造，至今整體工程未投入使用。
6.長治市陳熙吊籃開發有限公司
係永聚煤業吊籃生產安裝單位。成立於2008年8月，法定代表人胡振剛，統一社會信用代碼91140421678183664U，經營範圍包括專用設備製造、普通機械設備安裝服務、通用設備修理等。主要產品為熙特牌電動更衣吊籃。發布有《電動更衣吊籃》企業標準，有效期至2019年7月1日，屆滿後未再發布。
2013年至2019年期間，永聚煤業先後3次與該公司簽訂購買安裝吊籃合同，共計購買安裝吊籃1734套，安裝技術協議中明確“電線穿阻燃PVC管敷設”。
7.山西天石認證谘詢有限公司
係永聚煤業90萬噸/年礦井兼並重組整合項目申報資料造假單位。山西天石認證谘詢有限公司，統一社會信用代碼：91140100728188413G，成立於2001年4月9日，法定代表人陳新豔。經營範圍：礦山工程技術谘詢服務;建築、水利工程技術服務;認證谘詢;水土保持方案、能源審計、節能評估、建設項目可行性及礦山生態恢複方案谘詢等。
(三)事故發生過程
2023年11月16日6時左右，早班工人陸續來到聯建樓，召開班前會，領取下井設備，更換衣服，準備下井作業，同時，井下礦工陸續升井。火災發生時，聯建樓內共有437人，其中一層12人、二層150人、三層109人、四層166人。
6時34分許，男浴室清潔工馮保其發現二層大更衣區西北角頂部吊籃有明火，並呼喊著火。綜采一隊檢修班工人高忠吉，男浴室清潔工梁晉興、馮鳳明使用手提式滅火器進行滅火。6時39分50秒，視頻監控顯示大更衣區西北角有燃燒物從頂部墜落。6時46分許，永聚煤業總工程師張雙聯在辦公樓一層窗戶看到聯建樓二層浴室位置著火，立即使用內線電話聯係調度指揮中心。6時48分許，大更衣區西北角區域北側窗戶被燒脫落，火焰向窗外噴射。6時54分許，大更衣區西北角火勢變大，多個吊籃內的隔絕式壓縮氧氣自救器(以下簡稱氧氣自救器)受高溫後導致鋼瓶內高壓純氧泄漏噴射，加速火勢燃燒蔓延。高溫有毒濃煙迅速彌漫整個二層，大量吊籃掉落影響疏散，在場部分人員沒有第一時間逃生，造成21人死亡。
煙氣通過三、四層窗戶向上卷吸，通過西側和東側樓梯間向上擴散的同時，變形縫內填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填縫劑被引燃，大量有毒濃煙從四層調度中心防靜電地板間隙滲出，並向四層樓道彌漫。三層人員全部逃生。四層有部分人員破窗後通過伸縮梯獲救，有人爬上排水管逃生，5人未能及時逃生，吸入有毒濃煙不幸遇難。
(四)事故現場情況
事故現場過火麵積900m2，其中二層浴室全部燒毀，大更衣區0625號電動吊籃附近區域對應頂部吊籃框架變形嚴重，地麵瓷磚燒毀炸裂;三層、四層部分玻璃炸裂，有煙熏痕跡。死亡人員分布於二、四層，其中二層21名，四層5名。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡
此次火災事故造成26人死亡、38人受傷。26名遇難者屍表檢驗均未見致命機械性損傷，心血檢出氰離子濃度在0.23μg/mL-2.06μg/mL範圍內，碳氧血紅蛋白飽和度在32.5%-83.4%範圍內。
26名遇難者分布於二層、四層。二層21名，其中，小更衣區8名、大更衣區4名、淋浴區附近9名。四層5名，其中調度指揮中心2名、405室3名。
2.直接經濟損失
本次火災事故造成聯建樓二層、三層、四層房屋部分裝修及室內部分物品、設施設備不同程度損壞，直接財產損失價值為180.27萬元;現場救援和清理費用19.61萬元;死傷人員醫療費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、事故賠償等費用4790.38萬元。共計4990.26萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
呂梁市消防救援支隊指揮中心接到報警後，於6時52分迅速調集、派出北川河西路特勤消防救援站、離石區龍鳳大街消防救援站、信義鎮政府專職消防隊、方山縣政府專職消防隊、柳林縣青龍大街消防救援站5個消防救援站(隊)，共計18輛消防救援車、75名指戰員趕赴現場救援。呂梁市應急綜合救援支隊派出兩個小隊20名指戰員，趕赴現場救援。
6時57分，離石區公安分局和城北派出所接呂梁市110指揮中心指令後，先期派出警力開展疏導管控、秩序維護、輿情監控、調查取證等工作。7時24分，離石區消防救援大隊隊長向離石區區長彙報事故信息。7時36分，呂梁市公安局離石分局向離石區政府辦報告事故信息。7時44分，離石區政府辦向市政府值班室報告事故信息。7時28分至7時50分，離石區政府、區衛健局、醫療集團、區應急管理局、城北街道黨工委、相關社區等領導及工作人員趕赴事故現場，開展應急救援、進行失聯人員排查。8時35分，離石區委書記到達現場，和先期到達的離石區區長、副區長及區應急管理局、公安分局、衛健局、城北街道辦等人員彙合，並依據《離石區突發事件總體應急預案》《離石區生產安全事故應急預案》(離政辦發〔2021〕56號)啟動一級響應，成立現場指揮部，組織開展應急處置工作。
6時55分，呂梁市120應急救援指揮中心接報後，陸續調派各類救護車輛30輛、急診醫護人員90餘名趕赴現場，開展應急救援。市人民醫院開通綠色通道，組織呼吸科、重症監護室、骨科、燒傷整形科、手足顯微外科、心胸外科、神經外科、消化內科等40餘名醫護人員，參與緊急醫療救治。7時29分，呂梁市消防救援支隊向省消防救援總隊報告事故信息。7時37分，呂梁市消防救援支隊向市委、市政府值班室報告事故信息。7時43分，呂梁市委總值班室電話向省委總值班室報告事故信息。7時56分，呂梁市應急管理局向市委、市政府值班室報告事故信息。8時04分，呂梁市應急管理局向省應急管理廳報告事故信息。9時許，呂梁市政府相關領導到達事故現場，依據《呂梁市火災事故應急預案》(呂政辦發〔2022〕8號)，啟動火災事故應急預案一級響應，成立現場指揮部，指揮應急處置工作。10時15分，呂梁市委政府相關領導到達現場，指揮救援處置工作。
同時，聯動電力、公安、醫療到場協助處置。7時43分至14時05分搜救結束，呂梁市委、市政府總值班室多次向省委、省政府總值班室報告事故信息。
7時41分，省消防救援總隊向國家消防救援局報告事故信息。8時20分，省應急管理廳向應急管理部報告事故信息。8時31分，省應急管理廳、省消防救援總隊先後向省委、省政府總值班室彙報事故信息。9時10分，省政府依據《山西省火災事故應急預案》(晉政辦發〔2021〕33號)啟動火災事故應急預案二級響應。11時左右，省政府相關負責同誌到達現場，成立現場指揮部，統一指揮應急處置工作。8時04分省應急管理廳接報後，啟動了應急管理廳應急響應，成立前方、後方工作組，11時10分，前方工作組到達現場，指導現場應急救援工作。12時許，省消防救援總隊全勤指揮部到達現場，參與指導現場應急救援工作。11時10分至12時許，省衛健委、省公安廳、國家礦山局山西局、省住建廳、省能源局等部門負責人帶領有關人員先後到達事故現場，按省指揮部安排，參與指導救援工作。
13時45分，所有火情消除。
14時05分，現場指揮部確定送醫治療64人，其中26人死亡，38人住院治療。現場搜救結束，應急響應終止。
(二)事故現場應急處置情況
6時34分，浴室保潔員馮保齊發現大更衣室西側頂部0625號吊籃附近起火，呼喊示警。6時35分，綜采一隊檢修班工人高忠吉，男浴室清潔工梁晉興、馮鳳明使用手提式滅火器進行滅火。6時40分，吊籃維修工王誌文到二樓值班室切斷所有電源;6時48分，地麵機電隊電工孫小強關閉樓內電源分閘和總閘。後續，地麵機電隊隊長薛根平組織疏散二樓人員，調度中心主任宋彥亮、監控室主任毛健飛組織疏散四樓人員，在三樓開班前會的各隊(組)自行撤離。生產副礦長沙飛組織疏散出十餘名被困人員，並安排毛健飛通知井下所有人員出井;黨支部書記韓文明組織人員疏通消防救援通道，清理停車位車輛;安全礦長申文文負責組織力量清點井上井下人員，礦長馬峰跟隨急救車輛奔赴醫院，協助安置受傷人員。
7時04分，第一批消防救援力量到達現場;8時35分，現場明火被撲滅;13時45分，所有火情消除。14時05分，經過反複搜索，確認現場無被困人員，應急救援結束。各相關部門和單位密切協同配合，確定送醫治療64人，其中26人死亡，38
人住院治療。現場搜救結束，應急響應終止。
(三)醫療救治和善後情況
1.醫療救治情況
事故發生當日，呂梁市共調派30輛救護車、90餘名急診醫護人員參與應急救援、醫療轉運，在呂梁市人民醫院開設專門病區，收治38名傷員(危重症4名、重症3名、輕症31名)。期間，在國家衛健委的大力支持下，抽調北京中日友好醫院等國內、省內五十餘名專家和醫護骨幹，對危重、重症傷員進行“一人一團隊”管理、“一人一策”救治、“一對一”看護，專家定期巡診、及時會診、動態調整治療方案，及早開展心理疏導，實現了醫療救治零死亡。
經精心監護治療，截至12月26日38名傷員全部出院，預後良好。對出院人員成立“一對一”工作專班，跟蹤實施健康監測、安撫疏導。
2.善後處置情況
屬地市、區兩級成立26個“一對一”善後工作專班，與遇難者家屬對接溝通，截至12月23日，26名遇難者已全部安葬。統一死亡賠償標準，準確核定金額，協助解決遇難者家屬特殊困難。啟動工傷賠償，設立傷殘救助基金，積極予以幫扶。對事發時現場職工組織健康監測，未發現本次火災關聯後遺症。
(四)信息發布情況
事故發生當日，現場指揮部兩次發布《情況通報》，公布事故進展。11月17日，省政府新聞辦組織召開事故情況通報會，公布事故搶險救援、傷員救治等相關工作進展情況。中央、省、市20餘家媒體第一時間發聲，回應社會關切。
(五)事故應急處置評估
省事故調查組、現場指揮部統籌開展事故處置，市區兩級黨委、政府反應迅速，各級消防、應急、衛健、公安等部門協同聯動，組織有力，決策科學，救援高效有序，傷員救治及時，沒有發生次生衍生事故災害。
調查評估認為，事故初期應急處置仍存在一些問題，主要是企業地麵消防救援能力不足、初期火情處置不當、應急準備不到位，造成重大人員傷亡。
三、事故直接原因
綜合調查詢問、現場勘驗、視頻03manbetx 、實驗驗證以及技術鑒定，認定起火時間為11月16日6時30分許，火災直接原因為二層井口浴室大更衣區0625號吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內的可燃物所致。
(一)直接原因03manbetx
1.起火原因分析
一是起火區域吊籃電機供電線路未單獨設負極，而是將頂部的吊籃支架作為負極使用，電機主供電線未穿管保護，利用金屬線卡固定在負極支架上，造成了正負極僅有一層電線絕緣層相隔。
二是電機主供電線與金屬線卡在吊籃電機啟動過程中發生機械震動摩擦，長期運行導線絕緣層破損導致短路，產生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內放置物品。吊籃電機直流供電係統選用交流空氣開關做保護，在斷開直流電路時滅弧能力不足。
2.火災蔓延原因分析
一是火災發生時，部分吊籃自鎖裝置啟動，吊籃卡在金屬框架上持續燃燒，進而引燃周邊其它吊籃。
二是吊籃所使用的包布、中隔板及底板均為易燃、可燃材料，吊籃及更衣櫃內有大量衣物、鞋、雨衣、氧氣自救器等易燃、可燃、助燃物品，火災荷載大。
三是吊籃密集布置形成可燃物悶頂，熱煙氣層和樓板的高溫輻射導致吊籃包布、氧氣自救器塑料外殼、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大麵積快速燃燒。
四是多個吊籃內的氧氣自救器受高溫後導致鋼瓶內高壓純氧泄漏噴射，助長火勢燃燒蔓延。
五是建築變形縫未按規定設置鋼板及阻燃帶，所填充的可燃物被引燃。
3.人員傷亡原因分析
一是企業改變建築布局，將二層職工澡堂西側淋浴區改為小更衣區，同時在大更衣區的疏散過道上方增設了吊籃，整個區域高密度設置吊籃1734個(參照相關國家標準，結合現場實際麵積，測算最多允許設置724個)，一方麵增大火災荷載，一方麵燃燒墜落後阻礙逃生。二是企業增設、改造消防設施工程進展緩慢，直至事發仍未驗收並投入使用。起火時光電感煙火災探測器雖正常報警，但火災報警控製器處於“手動”控製狀態，火災聲光報警器未能聯動啟動，應急廣播未發揮預警功能。三是最先發現火情的職工沒有立即報警，在場人員或圍觀或洗澡更衣，沒有第一時間逃生自救，僅有個別員工使用了手提式滅火器進行滅火，無法有效控製初期火情。四是大量可燃物燃燒產生高溫濃煙，含有一氧化碳、氰化氫、氮氧化物等毒性氣體，缺氧窒息合並吸入有毒有害煙氣是造成人員死亡的主要原因。
(二)事故相關檢測鑒定及實驗情況
經山西國海質檢技術服務有限公司檢驗，吊籃包布氧指數為13，屬易燃物品。經應急管理部天津消防研究所檢驗，氧氣自救器塑料外殼氧指數為18.2，屬於易燃材料。經應急管理部天津消防研究所測試，二層井口浴室吊籃包布以及吊籃內的氧氣自救器、衣服、手套、橡膠雨靴、安全帽等可燃物品以及變形縫內的聚苯乙烯塑料泡沫板，燃燒產物中含有的主要有毒氣體有一氧化碳、氰化氫、氮氧化合物等，最大濃度分別為684.3μL/L、69.2μL/L、113.0μL/L。
經按照起火部位吊籃及陳設物品真實尺寸搭建場地進行燃燒實驗證明，當吊籃上部出現明火4分鍾後，煙氣下降至吊籃底部附近;經火災現場模擬光源與原視頻火星掉落現象比對實驗發現：當模擬光源位於0625號吊籃區域時，與原始起火視頻中的光斑位置最為一致。清華大學合肥公共安全研究院實驗報告顯示，48V直流供電線路發生短路故障後，產生的電弧火花能夠引燃吊籃包布及吊籃內放置物品。經武漢理工大學火場數值模擬重構分析，火場局部最高溫度超過1400℃,二層平均溫度1000℃,總火災荷載高達228395.2MJ;起火部位北側外窗受熱炸裂後，更衣區內局部火源功率從1MW增至峰值59.26MW，規模擴大增至60倍，爆發式增長階段熱釋放速率的增長係數為7.21，遠超常規快速火的增長係數0.18，熱釋放速率增長係數為普通建築火災的40.06倍。
(三)其他可能原因排除
排除放火、遺留煙頭、電池類帶電設備故障、照明燈電氣線路故障、排除吊籃電機故障。
四、有關責任單位存在的主要問題
(一)事故單位
1.永聚煤業
(1)違法違規建設使用。建設工程未依法辦理土地使用手續，未辦理《建設用地規劃許可證》《建設工程規劃許可證》擅自建設;除職工宿舍外，未依法辦理包括聯建樓在內的建設工程消防設計審查、消防驗收和備案抽查手續;聯建樓投入使用後違規改造職工浴室，改變原有使用功能。(2)消防安全責任人、管理人職責不落實。永聚煤業法定代表人、礦長、實際負責人均未依法履行消防安全職責。(3)安全風險防範意識不強。安全風險管理和事故隱患分級分類中缺少地麵建築消防安全內容，未認真開展地麵建築安全風險辨識，對超限額加裝吊籃、浴室內違規存放礦燈和氧氣自救器、調度室設在伸縮縫上、伸縮縫違規填充易燃材料，以及職工浴室易燃可燃物多、火災荷載大等危險因素未能辨識，從源頭上埋下火災隱患。(4)安全管理製度不健全。未按規定針對地麵區域建立消防設施器材維護管理、消防安全培訓、日常巡查檢查、滅火和疏散預案及演練等製度。(5)安全管理製度落實不到位。未按規定執行消防控製室24小時雙人值班、持證上崗製度;企業內部安全管理製度不落實，對工人長期在浴室抽煙、違規將礦燈和氧氣自救器放置在吊籃內的行為失控漏管。(6)安全隱患排查整治不徹底。未有效開展聯建樓、辦公樓、食堂、宿舍等地麵建築安全隱患排查治理，特別是對浴室長期存在的吊籃電線未穿管保護、直流供電係統選用交流空氣開關做保護等隱患未排查治理，2021年以來，對消防救援機構3次檢查發現的消防隱患整改工作不重視，部分問題未及時整改。(7)聯建樓消防設施未保持完好有效。聯建樓原設計每層有6個室內消火栓，但實際一層隻有4個，二層隻有3個，數量設置不符合規範要求。(8)未依法組織針對地麵區域安排部署消防安全培訓工作。(9)未依法開展應急救援和疏散逃生演練。未嚴格履行法定職責，組織開展針對性的應急救援和疏散逃生演練，企業應急救援能力不足，初期火災處置不力、應急準備不到位。(10)竣工驗收資料弄虛作假。2016年9月聯建樓竣工驗收資料造假，2020年6月偽造《呂梁市行政審批服務管理局關於山西呂梁離石永聚煤業有限公司120萬噸/年兼並重組整合項目消防設計審的函》，違反了《國家能源局關於印發<煤礦建設項目竣工驗收管理辦法>(修訂版)的通知》(國能發煤炭〔2019〕1號)第十六條的規定。
2.上級單位
東泰公司、永寧煤焦
對永聚煤業存在的非法占地、違規建設行為失管;對永聚煤業消防安全管理、員工消防安全教育培訓、地麵滅火和疏散預案編製、演練等消防安全主體責任落實情況監督管理不力，違反了《山西省生產經營單位主要負責人安全生產責任製規定》第十七條的規定。
(二)其他相關單位
1.長治市陳熙吊籃開發有限公司
2013年9月4日，永聚煤業與陳熙吊籃公司簽訂的技術協議中明確“電線穿阻燃PVC管敷設”，實際電線接頭采用簡單的絞接方式，未穿管保護，違反了《國家電氣設備安全技術規範》(GB19519-2009)和《消防法》第二十七條的規定。臨時聘用未經安全教育培訓的社會人員施工安裝，缺少施工現場組織管理，違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條的規定。
2.山西省煤炭建設監理有限公司
該公司臨時聘用社會人員作為永聚煤業土建項目監理人員，且項目總監無國家注冊監理工程師資質，日常監理履職不到位，違反了《建設工程監理規範》(GB50319-2013)的規定。
3.呂梁亨業建築工程有限公司
該公司無消防施工安裝資質，將建築安裝資質借予施工負責人閆林虎承攬永聚煤業消防設施改造工程，違反了《建設工程質量管理條例》第二十五條、《建築業企業資質管理規定》第二十三條的規定。
4.山西天石認證谘詢有限公司
2015年，該公司違法為永聚煤業90萬噸/年礦井兼並重組整合項目驗收資料造假。因其違法行為超過追溯期，依法不予追溯。
宋四清、古衛東施工隊為臨時組建的工隊，該項目施工結束後已解散。公安部門赴宋四清、古衛東原籍調查，未找到本人。
(三)有關職能部門
1.能源部門(原煤炭管理部門)
(1)原離石區煤炭工業局
未嚴格按職責實施監督管理，對90萬噸/年礦井兼並重組整合項目(含聯建樓建設項目)竣工驗收後，未通過消防、環境保護等專項驗收擅自組織生產的問題漏管失控。未按職責開展監督檢查，對永聚煤業90萬噸/年礦井兼並重組整合項目申請變更初步設計未經批準的情況下違規施工問題，未製止查處。未按規定執行驗收標準，2016年9月竣工預驗收時，未發現聯建樓二層浴室吊籃電氣線路敷設違規問題。
(2)離石區能源局
未認真按照“三管三必須”要求履行煤礦安全管理職責，未按要求加強煤礦建設項目監管，2020年11月至事故發生前，對永聚煤業120萬噸/年礦井兼並重組整合項目消防設計審查文件偽造、以宿舍樓消防驗收備案手續作為整個項目消防設施專項驗收手續等問題失察。未按規定嚴格履行事中事後監管職責。未按要求有效落實近三年能源行業安全生產專項行動。
(3)原呂梁市煤炭工業局
未嚴格按照職責落實煤炭行業管理和煤礦安全監督管理，2016年10月在組織永聚煤業90萬噸/年礦井兼並重組整合項目驗收工作時，對申請變更初步設計未經批準的情況下違規施工問題、聯建樓二層浴室吊籃電氣線路敷設違規問題失管失察。未嚴格按照職責檢查指導工程質量監督、工程監理工作，2012年4月至2016年4月，所屬煤礦建設工程質量監督站對永聚煤業聯建樓建設過程監管缺失，單位工程質量認證時未發現聯建樓二層浴室吊籃電氣線路敷設違規、總監理工程師無資質、項目申報資料造假等問題。
(4)呂梁市能源局
未認真履行行業管理和“三管三必須”安全監管職責，未按要求加強煤礦建設項目監管，2020年11月至事故發生前，對永聚煤業120萬噸/年礦井兼並重組整合項目消防設計審查文件偽造、以宿舍樓消防驗收備案手續作為整個項目消防設施專項驗收手續等問題失察。未按規定嚴格履行事中事後監管職責，三年能源行業安全生產專項行動開展不紮實。未認真督促指導離石區能源局落實行業安全管理職責。
(5)原山西省煤炭工業廳所屬煤炭工程質量監督中心站
未按要求認真組織單項工程質量認證，2016年8月，在永聚煤業90萬噸/年兼並重組整合項目單項工程質量認證過程中，聯建樓被抽中檢查，未發現二層浴室吊籃電氣線路敷設違規、總監理工程師無資質、項目申報資料造假等問題。
(6)山西省能源局
未認真督促指導呂梁市能源部門落實三年能源行業安全生產專項行動;未嚴格按照“三管三必須”要求履行煤礦安全管理職責;收到《山西省人民政府安全生產委員會辦公室關於深刻吸取中煤華晉集團有限公司王家嶺煤礦“4·17”火災事故教訓全力做好煤礦地麵區域消防安全管理工作的通知》(晉安辦發〔2022〕62號)後，未作出安排部署。
2.住房和城鄉建設部門
(1)離石區住房和城鄉建設局
未按規定要求開展管轄範圍內煤礦企業房屋建築工程施工的安全監管工作，也未會同行業安全管理和行業安全監管部門做好生產性建築工程的安全監管工作。未按要求越權出具了永聚煤業“辦公樓、宿舍樓、聯合建築、食堂、綜采設備庫等建築符合煤礦礦區建設工程規劃許可和建設施工許可條件”的說明文件。
(2)原呂梁市住房保障和城鄉建設管理局
未嚴格按照規定履行職責，2011年至2015年，對永聚煤業建設項目未辦理《建設用地規劃許可證》《建設工程規劃許可證》的違法行為失察。
(3)呂梁市住房和城鄉建設局
未按職責要求開展全市工礦商貿企業非生產性房屋建築工程施工的安全監管工作，也未會同呂梁市煤礦行業安全管理和行業安全監管部門對轄區內煤礦企業生產性建築工程開展安全監督檢查。2019年以來，未按職責對永聚煤業90萬噸/年礦井兼並重組整合項目(含聯建樓建設項目)未經消防驗收備案投入使用的違法案件進行查處;未按要求履行建設工程消防設計審查、驗收備案和抽查等職責。
(4)山西省住房和城鄉建設廳
未認真履行監督指導職責，對呂梁市住房和城鄉建設部門履行建設工程消防設計審查、驗收備案和抽查等職責監督指導不力。未按《山西省人民政府安全生產委員會辦公室關於深刻吸取中煤華晉集團有限公司王家嶺煤礦“4·17”火災事故教訓全力做好煤礦地麵區域消防安全管理工作的通知》要求，作出有效安排部署。
3.消防救援機構
(1)離石區消防救援大隊
未認真履行消防監督檢查職責，對檢查發現永聚煤業存在的消防安全隱患未督促企業整改到位;未按規定製作、送達《責令限期改正通知書》《消防監督檢查記錄》，並依法處罰;
2016年至2019年期間，對永聚煤業90萬噸/年礦井兼並重組整合項目(含聯建樓建設項目)，未按規定檢查消防驗收備案情況;未深刻吸取王家嶺煤礦“4·17”地麵綜合樓浴室火災事故教訓，對轄區煤礦企業地麵區域建築的消防安全風險研判不精準，日常監督檢查和部門聯合檢查工作不到位。
(2)呂梁市消防救援支隊
未認真督促、指導離石區消防救援大隊履行消防監督檢查職責，對離石區消防救援大隊存在的未責令改正、未依法實施行政處罰、未監督整改落實到位等執法不嚴行為失管。
(3)山西省消防救援總隊
未認真督促、指導呂梁市消防救援機構履行職責，對其存在的消防監督檢查不嚴格等問題失察。
4.自然資源部門
(1)離石區自然資源局
未按職責對永聚煤業工業廣場長期未辦理土地使用手續的違法行為進行監管，未對管轄範圍內煤礦企業違法占地行為嚴格執法。
(2)呂梁市規劃和自然資源局
指導離石區自然資源局查處包括永聚煤業在內的煤礦企業建設用地土地違法行為不力。
5.應急管理部門
(1)離石區應急管理局
未認真履行工作職責，對與離石區消防救援大隊聯合檢查永聚煤業發現的消防隱患，未及時下達整改指令並督促企業落實到位;對永聚煤業職工違反《永聚煤業自救器管理製度》的情況失察。
(2)呂梁市應急管理局
2022年5月，聯合市消防救援支隊對全市煤礦地麵消防聯合檢查工作作出安排部署後，組織不認真，未發現離石區應急局與離石區消防救援大隊對永聚煤業的聯合檢查有漏洞。
6.礦山安全監察機構
國家礦山安全監察局山西局五處
對永聚煤業安全設備設施監管執法不力，對職工違反《永聚煤業自救器管理製度》，升井後將自救器放入浴室吊籃的情況失察失管。
(四)地方黨委政府
1.城北街道黨工委、辦事處
未認真落實屬地管理責任，對永聚煤業聯建樓違法用地、違法建設的問題未發現、未報告;未認真落實《山西省消防安全責任製實施辦法》有關規定，消防安全組織機構、製度不健全，直到2023年5月才組建了城北街道消防安全委員會;未認真貫徹上級安全生產決策部署，在開展安全生產專項整治三年行動、大排查大整治大提升行動、重大事故隱患專項排查整治2023行動中，未將煤礦企業地麵建築列入重點排查整治範圍，督促永聚煤業整改聯建樓消防隱患不到位。對安全監管隊伍建設重視不夠，安全監管人員專業知識嚴重不足;所屬安監站(公共安全辦公室)履行職責不到位，未將企業安全製度、安全“三同時”、重大隱患排查治理等體現企業主體責任的相關內容，納入日常安全監督檢查重點事項推進落實，安全檢查流於形式。
2.離石區委、區政府
落實屬地管理責任不力，對自然資源、住建、消防等職能部門履行監管職責不嚴不實問題失察失管，督促城北街道落實安全生產和消防責任製不力;對區能源局履行煤礦建設工程事中事後監管職責不到位的問題失察;未深刻汲取王家嶺煤礦“4·17”火災事故教訓，落實省安委會消防專項行動不力，未將煤礦聯建樓等地麵建築列入煤礦消防專項整治重點範圍。
3.呂梁市委、市政府
安全發展理念樹得不牢，統籌發展和安全存在不足;對煤炭企業安全生產工作重井下、輕井上，存在不全麵、不係統的問題;對有關職能部門和離石區人民政府未認真履行安全生產和消防工作職責失察。
五、對有關單位及責任人的處理建議
(一)司法機關采取強製措施人員
公安機關對永聚煤業總經理兼法定代表人(實際已調離崗位)王慶斌、實際負責人韓文明、礦長馬峰、安全副礦長申文文、機電副礦長馬建國、綜合辦主任王雲峰、保安隊長梁磊、浴室管理員賀澤軍、地麵機電隊長薛根平、吊籃維修工王誌文、保安當日值班長蘇甜勇，東泰公司總經理王治平、副總經理閆展望、副總經理兼培訓中心主任毛建武、安保科科長賈麗強，陳熙吊籃公司總經理陳瑞強、業務員葉憨則、安裝工葉國梁共18人立案偵查，采取強製措施。韓文明、馬峰、申文文、馬建國、王雲峰、梁磊、閆展望、賈麗強、陳瑞強、葉國梁共10人因涉嫌重大勞動安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被檢察機關批準逮捕。
對司法機關免予刑事處罰的，由呂梁市應急管理局依法給予行政處罰。
(二)對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
建議給予行政處罰單位(4個)
1.永聚煤業
建議由呂梁市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定給予行政處罰。
2.長治市陳熙吊籃開發有限公司
建議由呂梁市住房和城鄉建設局依照《建設工程安全生產條例》第六十二條、《建設工程質量管理條例》第六十四條規定給予行政處罰。
3.山西省煤炭建設監理有限公司
建議由呂梁市住房和城鄉建設局依照《建設工程安全生產管理條例》第五十七條規定給予行政處罰。
4.呂梁亨業建築工程有限公司
建議由呂梁市住房和城鄉建設局依照《建築業企業資質管理規定》第三十七條規定給予行政處罰。
建議行政處罰人員(2人)
1.劉文強，中共黨員，東泰公司、永寧煤焦執行董事兼總經理(實際為東泰公司供應部科員)。建議由山西省應急管理廳依照《中華人民共和國安全生產法》第九十四條規定給予終身不得擔任本行業生產經營單位主要負責人的行政處罰。
2.沙飛，中共黨員，永聚煤業生產礦長。未依法履行安全生產管理人員職責，建議由山西省應急管理廳依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定給予吊銷其與安全生產有關資格的行政處罰。
(三)有關公職人員
對在事故調查中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方麵存在的問題等線索及相關材料，移交省紀委監委追責問責組。
(四)對地方黨委政府的處理建議
1.呂梁市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。
2.離石區委、區政府向呂梁市委、市政府作出深刻檢查。
六、事故主要教訓
(一)安全發展理念樹得不牢
習近平總書記指出，安全是發展的前提，發展是安全的保障。隻有著力防範化解重大風險，才能從容應對各種挑戰，保持經濟持續健康發展和社會大局穩定。呂梁市各級黨委、政府“兩個至上”的理念樹得不牢，沒有統籌好發展和安全、安全發展與能源保供的關係，對本地區存在的重大風險認識不清，未深刻汲取河南安陽“11·21”、北京豐台“4·18”等重特大火災事故教訓，特別是對今年5月7日、5月8日臨縣、汾陽市接連發生的兩起高層住宅火災事故暴露出的供電線路安全問題缺乏係統性思考，隻針對高層建築部署了消防安全隱患大排查大整治行動，沒有切實做到舉一反三，在重點行業領域開展消防安全隱患排查整治工作，研究解決製約本地區安全發展的深層次、根本性問題不夠。
(二)部門安全責任沒有壓緊壓實
涉事聯建樓集礦燈房、井口浴室、總調度室、任務交待室及辦公室於一體，功能複雜、結構特殊、人員密集，安全風險高，為有關部門監管的重點場所。此次事故暴露出，在永聚煤業聯建樓消防設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用全鏈條安全監管中，原煤礦管理部門和能源部門在曆次審查審批中存在把關不嚴的問題;原國土和資源管理部門對部分煤礦企業未辦理土地使用手續的違法行為查處不力;住建部門未會同行業安全管理和行業安全監管部門對煤礦企業生產性建築工程開展監督檢查;消防部門對發現的隱患未跟蹤落實到位，執法不嚴格;應急管理部門對煤礦標準化驗收不認真;礦山監察部門重井下輕井上。多部門多層級存在監管責任沒有壓緊壓實、超前防範意識不強，沒有形成各負其責的監管責任體係。
(三)隱患排查整治不深入不細致
雙重預防機製已推行多年，但一些生產經營單位在風險辨識、研判中，沒有精準把脈，找準突出問題，采取針對性防範措施。安全生產專項整治三年行動、重大事故隱患專項排查整治和曆次專項整治中，都對安全工作全麵安排部署，但部分企業仍然不重視，安全主體責任不落實，有的安全製度未健全完善，有的安全製度沒有嚴格落實，喊在嘴上，掛在牆上，日常檢查走過場，安全管理軟虛空，風險隱患長期存在、久拖不改，尤其是電動吊籃線路違規敷設、吊籃內長期違規存放易燃可燃物及礦燈、氧氣自救器等，最終釀成慘劇。行業主管部門、行業監管部門、專業監管部門在督導專項整治過程中不深入、不紮實，未發現企業違規改造井口浴室，超限額安裝電動吊籃，未發現企業存在製度不健全、演練不落實、應急處置能力不強等問題，未對發現的隱患督促整改、查處到位，一定程度上縱容了企業違法。
(四)應急處置能力不足
最早發現事故和第一時間應對處置至關重要。該起事故暴露出，企業員工不會報警，未編製地麵建築火災應急預案，未開展過針對地麵區域的應急培訓和疏散逃生演練，也未深刻汲取王家嶺煤礦職工浴室“4·17”較大火災事故教訓，員工應急避險意識不強，火災逃生常識和自救互救能力不足，以致大量從業人員安全素養不高,麵對突發情況等待觀望、漠然處之、意識不到危機、錯失最佳逃生時間,導致事故後果擴大，造成重大人員傷亡。這起事故中,火災現場僅有3名員工自發使用滅火器進行了滅火撲救;火災發生後，個別員工依然更衣下井、脫衣沐浴、拍照留影。
七、事故防範措施及建議
為汲取教訓，防止類似事故再次發生，提出以下防範措施和建議：
(一)提高政治站位，樹牢安全發展理念
各級各部門各單位要深入貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要論述，進一步提高政治站位，牢固樹立“兩個至上”理念，堅持底線思維和係統觀念，更好統籌發展和安全，真正做到前瞻性思考、係統性謀劃、整體性推進。要著力解決本地區安全發展的苗頭性、傾向性問題，全麵提高安全防範能力;要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，壓實各方責任，形成共治合力;要堅持問題導向，采取切實可行的舉措，最大限度化解各類風險隱患，以高水平安全保障高質量發展。
(二)全力消除吊籃係統風險隱患
省能源局要會同國家礦山安全監察局山西局和省應急管理廳，分析研判礦山地麵建築場所和吊籃係統安全風險，製定出台相關規範性文件和技術標準，指導各地做好礦山企業地麵建築安全監管工作。對已經停用但未完全拆除吊籃係統的礦山企業，對其係統支架、卷軸、升降繩、籃體以及底板等構件阻燃性能進行檢查評估，對不符合場所火災危險性的，予以限期拆除。標準規定出台後，對仍選擇使用吊籃係統的礦山企業，要對照標準，嚴把恢複使用關。日常監管中，各級各部門都要加強對吊籃係統的監督檢查，防止安全設防標準低、不符合要求的吊籃流入礦山企業，防止礦燈、氧氣自救器等不應存入的物品存放在吊籃內，嚴格落實國家及省已有管理製度規定。
(三)深化專項治理，防範化解礦山企業地麵建築安全風險
各級各部門各單位要嚴格按照山西省委、省政府關於印發《山西省進一步加強礦山安全生產工作措施》的通知(晉發〔2024〕10號)，山西省安全生產委員會《全省建設工程消防審驗問題專項整治工作方案》(晉安發〔2023〕13號)，山西省安全生產委員會辦公室《關於深刻吸取呂梁離石“11·16”火災教訓切實加強消防安全工作的通知》《全省冬春季節消防安全攻堅治理方案》(晉安辦發〔2023〕144號)《關於貫徹落實<關於防範遏製礦山領域重特大生產安全事故的硬措施>的實施措施》(晉安辦發〔2024〕34號)要求，深入開展礦山企業地麵建築場所安全隱患排查整治，聚焦煤礦地麵行政和公共建築，以及工業建築物與構築物，切實加強隱患排查治理，妥善解決全省建設工程消防驗收職責移交及曆史遺留問題，嚴防同類事故再次發生。針對此次事故暴露出的問題，研究出台煤炭工業地麵建築防火設計地方標準，填補規範標準空白。加強日常監管，對新建建築，按照標準辦理相關手續後方可投入使用;對改變使用功能和非法擴建的建築，經整改仍達不到要求的，要責令恢複原狀和拆除，對一時不能拆除的，要督促企業采取技術措施，嚴加防範。
(四)健全“一件事”全鏈條安全監管機製，壓緊壓實監管責任
各級住建、行政審批部門要嚴格履行對礦山地麵建(構)築物的消防設計審查驗收職責。各級住建、行政審批、能源、消防、應急、礦山監察等部門要按照“三管三必須”和“誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”原則，各負其責，主動履職，形成礦山地麵建(構)築物消防安全的監管合力。各有關部門要針對該起事故暴露出的問題，查缺補漏，進一步健全完善製度、規範、標準，嚴禁超量設置，違規存放，嚴格落實國家礦山安全監察局《礦用電動更衣吊籃安全管理規範》《礦山地麵建築設施安全防護要求》以及《煤礦自救器管理辦法(試行)》(晉應急規發〔2024〕1號)等製度，形成全鏈條安全監管機製。
(五)嚴格監管執法，推動企業主體責任落實
各級自然資源、能源、住建、消防、應急、礦山監察等部門要按照職責，加強對礦山企業地麵建築的監管執法，要聚焦火災風險高、易引發群死群傷等重點單位、重點場所，開展精準執法，嚴肅查處長期以來存在的非法用地、違規建設、違規使用以及消防安全製度不落實、消防安全隱患不整改、設施設備安裝不符合消防安全標準規範等非法違法行為;要舉一反三，加大人員密集場所、重點行業、新業態新領域、施工動火等高風險作業的監督檢查力度，督促企業嚴格落實安全生產和消防安全責任製。
(六)加強宣傳教育培訓，提升應急處置能力
各級各部門要聚焦應急預案的科學性、培訓的專業性、演練的實用性，進一步強化對應急準備工作的監督檢查，加強對各類生產經營單位應急預案編製、培訓、演練、評估工作的督促指導，著力解決生產經營單位及其員工初期應急處置、組織疏散逃生、自救互救等能力不足問題。加強企業從業人員安全教育和應急培訓，深入開展警示教育，紮實開展應急演練，提升早發現、早報告、早預警、早處置和避險逃生技能。同時，要深入開展安全宣傳“五進”活動，特別是在冬春季火災高發期，加大公益廣告和安全提示宣傳力度，提高全民安全意識，形成“人人講安全、個個會應急”的良好社會氛圍。
