山西大同晉能控股煤業集團有限公司馬脊梁礦(2024)年“1·14”一般機電事故調查報告
山西大同晉能控股煤業集團有限公司馬脊梁礦(2024)年“1·14”一般機電02manbetx.com 調查報告
2024年1月14日22時28分，晉能控股煤業集團有限公司馬脊梁礦(以下簡稱馬脊梁礦)井下石炭係3#煤層二盤區8202綜采工作麵風順槽超前支護段發生一起一般機電02manbetx.com ，造成1人遇難、1人重傷，直接經濟損失211.7361萬元。02manbetx.com 發生後礦方未在規定時間內上報，屬遲報。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規和有關規定，2024年1月17日，國家礦山安全監察局山西局組織大同市應急管理局、大同市公安局、大同市總工會等有關部門，成立馬脊梁礦“1·14”一般機電事故調查組，並邀請大同市監察委員會派員參加，對該起事故展開調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，查明了事故遲報經過，認定了事故性質、責任和遲報責任，提出了對事故責任人、遲報責任人和責任單位的處理建議以及防範措施和整改建議。現報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)主體企業基本情況
1.晉能控股集團有限公司
晉能控股集團有限公司是2020年9月29日經省委、省政府批準成立，由原同煤集團、晉煤集團和晉能集團聯合重組而成，同步整合潞安化工集團、華陽新材料集團、山西焦煤集團部分煤礦、電廠和裝備製造廠，以及轉製改企後的中國(太原)煤炭交易中心，於2020年10月30日正式掛牌成立，是山西省屬重要骨幹企業。晉能控股集團有限公司實行“集團化管控、板塊化運營、專業化發展”，設有安全環保部、煤炭產業部等21個總部機構，應急指揮中心、員工培訓中心等8個服務共享中心，下設晉能控股煤業集團有限公司、晉能控股煤業集團地煤大同有限公司、山西煤炭運銷集團大同有限公司等42戶二級子分公司和提級管理單位。
《營業執照》統一社會信用代碼為91140000MA0LAJ3H0K，營業期限為長期。
《安全生產許可證》證號為(晉)MK安許證字〔2023〕BPCQ026SY1，有效期限自2023年11月23日至2026年11月22日。
2.晉能控股煤業集團有限公司概況
晉能控股煤業集團有限公司(以下簡稱晉控煤業集團)2020年12月17日正式掛牌成立，原是晉能控股集團有限公司旗下負責對整合重組後的各類煤礦及其附屬資產履行生產運營和安全監管職能的二級子公司。2022年9月重新調整管理架構後，目前下轄22座煤礦，包括馬脊梁礦、塔山、同忻、同發東周窯、馬道頭、麻家梁、北辛窯、色連、聖厚源、虎龍溝、草垛溝、煤峪口、永定莊、四老溝、忻州窯、白洞、挖金灣、晉華宮、王村、燕子山、四台、雲崗礦。
晉能控股煤業公司配備有董事長、總工程師和分管安全、生產、機電的副總經理，以及負責機電、安全等方麵工作的副總工程師;設置有機電管理部、總調度室、安全管理部、安全督查大隊等負有日常安全管理監督職責的職能部門。
《營業執照》統一社會信用代碼91140000602161688N，營業期限為長期。
《安全生產許可證》編號(晉)MK安許證字〔2023〕BYGQ010SB2，有效期限自2022年11月17日至2025年11月06日。
(二)馬脊梁礦基本情況
1.礦井概況
馬脊梁礦隸屬於晉控煤業集團，屬大型國有重點煤礦。礦井位於山西省大同市雲岡區雲燕街道，大同煤田西北部，地跨大同市雲岡區及左雲縣，距大同市區40km，西距左雲縣城30km。
該礦前身為1949年在接收和改造解放前小煤窯基礎上成立的大同礦務局馬脊梁礦，許可開采侏羅係煤層，井田麵積為32.3337km2。隨著侏羅係可采資源的逐漸減少，2008年10月石炭二疊係延深工程開工。2018年10月侏羅係煤層回采已全部結束。
礦井目前許可開采石炭係3#、5#煤層，設計生產能力430萬噸/年，石炭係井田麵積為9.3875km2。礦井為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸性，水文地質類型中等。
2.證照情況
《營業執照》統一社會信用代碼91140000110521608N，企業類型為有限責任公司分公司(國有控股)，營業期限長期，法定代表人姚富強。
《采礦許可證》證號為C1400002020061220150160，有效期限自2022年6月24日至2024年6月24日。石炭二疊係井田麵積9.3875km2，扣除井巷工程投影麵積1.2727km2，剩餘麵積21.674km2目前仍屬空白資源，尚未批準由馬脊梁礦進行開采，該礦一盤區局部、二盤區全部在該區域，屬越界開采。
《安全生產許可證》編號(晉)MK安許證字〔2023〕BYGJ045S，有效期自2023年9月1日至2024年6月24日。
礦長姚富強《安全生產知識和管理能力考核合格證》證號142723197806220617，有效期自2023年8月28日至2026年8月27日。
3.管理機構設置及人員配備情況
礦井現有職工4738人，其中采掘一線職工1247人，井下輔助職工1808人，地麵職工1683人。安全管理人員375人，特種作業人員642人。配備有黨委書記、礦長、安全副礦長、機電副礦長(代理生產副礦長)、總工程師、開拓副礦長等9名領導班子成員，另有負責機電、安全等工作的副總工程師和高級主管8人。設有綜采一隊、綜采二隊、安裝隊等14個一線隊組;皮帶隊等7個輔助單位;調度室、機電管理科、安監站等13個職能科室和18個機關單位及3家三產單位。
(三)馬脊梁礦主要係統
1.開拓方式及采掘布置
馬脊梁礦采用斜井—立井混合開拓方式。礦井現有6個井筒，其中3個斜井為進風斜井、高山主斜井和副斜井，3個立井為副立井、西一回風和回風立井。井下硐室主要布置於3#、5#、8#層，有中央變電所、中央水倉、中央水泵房和永久避難硐室等。
井田設三個水平，主水平設在5#煤層，3#、8#煤層為輔助水平，分別沿井田中部布置盤區膠帶、輔運、回風巷。目前主采3#煤層，布置一盤區和二盤區正常開采;5#煤層盤區巷已形成係統，8#煤層尚未開拓。
事故發生前礦井生產情況為：1個安裝工作麵、1個停采工作麵、6個掘進工作麵。
越界開采的為安裝工作麵3#層二盤區8202工作麵(事故發生地點)。
界內采掘工作麵為停采的3#層一盤區8107采煤工作麵和6個掘進工作麵，分別為3#層一盤區5109回風順槽反掘、正掘、3#層一盤區5115回風順槽、5#層一盤區5103回風順槽、5#層一盤區2103運輸順槽、5#層一盤區2103運輸順槽和3#層一盤區2115巷撤退掘進工作麵。
2.通風係統
通風方式為分區混合式，通風方法為機械抽出式。共有四個進風井(進風斜井、高山主斜井、副斜井、副立井)，兩個回風井(西一回風、回風立井)。礦井目前總進風量29178m3/min，總回風量29543m3/min。
3.供電係統
地麵工業場地分別建有四個35kV變電站供電，分別為馬脊梁35kV變電站、萬家嘴35kV變電站、集運站35kV變電站和辛莊35kV變電站，四個變電站為地麵工業場地和井下生產盤區提供電源。
井下設置有六處變電所為不同用電點供電，3#層盤區變電所、5#層中央變電所采用10KV四回路電源供電，3#層盤區配電點采用10KV兩回路電源供電，3#層變電所采用6KV三回路電源供電，東部中央變電所和中部變流室采用6KV雙回路電源供電。
4.運輸係統
煤流由工作麵皮帶經3#層盤區皮帶、集中皮帶運至溜煤眼，通過膠帶暗斜井皮帶轉運至11#煤倉，經外運二部、頭部大巷皮帶運至1#煤倉，經新高山主斜井皮帶運至地麵。人員可通過進風斜井和膠帶暗斜井安裝的架空乘人裝置出入井，也可以從副立井乘罐籠直接進入3#、5#煤層，再由無軌膠輪車運送至各采掘工作麵巷口。一般設備材料經副斜井、+1136m水平運輸大巷、材料暗斜井至3#煤層換裝硐室;液壓支架等大型設備由副立井運至3#煤層井底車場，再通過無軌膠輪車運送至各采掘作業地點。
5.排水係統
礦井主水倉位於副立井5#煤層井底車場附近的主水泵房，水倉容量2750m3，中央水泵房安裝型號為MD420-92×7(P)型礦用耐磨多級離心式主排水泵(功率1250kW，揚程644m，流量420m3/h)，通過沿副立井敷設的2趟DN300管路將井下積水排至地麵汙水處理廠，經處理後送至地麵靜壓水池。
6.防滅火係統
副立井工業場區安裝3套DT-3000/98型製氮機，製氮能力3000m3/h，配套6台LU355-8型螺杆式空氣壓縮機，經DN300管路入井，在采麵布置兩趟DN125鋼絲纏繞管注氮;該礦在副立井工業場地內設有灌漿站，安裝LHZ-40型製漿機，經DN100管路入井;回采工作麵設備列車處安設BZ4/15-G型阻化劑泵，阻化劑為濃度20%的工業氯化鎂溶液。配備SG-2003型束管監測係統進行巡回取樣03manbetx 。
7.安全避險“六大係統”
安全監控係統采用的是重慶梅安森科技股份有限公司研製的KJ73X型。井下人員定位係統型號為KJ150A，共安裝井下防爆交換機4台，讀卡器96台。地麵通訊係統主交換機為美國AT&T公司生產的5ESS型程控機，裝機容量2000門，井下程控交換機，是浙江大華有限公司生產的KTJ220型數字程控調度交換機，容量380門。壓風供水自救裝置型號為ZYJG型，壓風自救係統的風源由副立井工業廣場壓風機房壓風機提供，供水施救係統的食用水源由地麵礦井水處理廠西部靜壓水庫和東部西庫靜壓水庫提供。在3#層副立井車場建有井下永久避難硐室。
8.工業視頻監控係統
礦井工業視頻監控係統組建於2020年7月，包含了6台流媒體服務器，1台視頻存儲服務器，14台硬盤錄像機和48塊6TB硬盤組成的磁盤陣列，及17台井下萬兆交換機和88台監控攝像頭。視頻信號就近接入地麵及井下萬兆視頻工業環網節點傳輸設備，在調度室可實現對視頻信息的顯示、存儲、監管、處置。
9.事故地點監測監控、人員定位和視頻監控係統情況
2023年7月11日國家礦山安全監察局檢查後，馬脊梁礦進行停產整頓，隨即停止8202采煤工作麵安裝，8月11日完成該工作麵密閉工作。密閉前該礦對8202采煤工作麵(事故地點)監測監控設備、人員定位設備、視頻監控設備進行了拆除。2024年1月2日工作麵啟封至事故發生前，未恢複上述係統。
二、事故地點及相關情況
事故發生地點位於石炭係3#層二盤區8202采煤工作麵回風順槽超前支護段13#門式支架處(距切巷37.29m)，如圖1所示。
圖1事故地點及礦界區域示意圖
(一)工作麵基本情況
8202工作麵為越界布置采煤工作麵。其東北為3#層二盤區大巷;東南、西南均為實煤區;西北為8113工作麵。上覆14-2#層、14-3#層為四老溝礦、雁崖礦采空區及小窯破壞區，與上覆14-3#層的層間距平均240.07m。
工作麵傾向長度為243m，運輸和回風順槽長度均為2374m，可采長度2260m，工作麵傾角平均2.5°,屬近水平煤層。該工作麵煤層賦存較穩定，煤層厚度平均6.98m，含1-5層夾矸，以泥岩、高嶺岩為主。其運輸順槽設計斷麵5.4×3.6m，回風順槽設計斷麵5.4×3.7m，均沿煤層底板掘進。
(二)工作麵安裝、密閉及啟封等情況
8202工作麵於2023年2月13日圈出，5月10日開始由安裝隊進行安裝，6月28日主要設備基本安裝完畢。7月11日，國家礦山安全監察局檢查後，責令礦井停止安裝該工作麵、退回界內、停產整頓。8月11日礦井完成該工作麵密閉工作，密閉時運輸順槽超前支護已安裝完畢，回風順槽已安裝13架門式支架，剩餘未組裝的47組門式支架及履帶運輸車也封閉在內。
2023年9月8日礦井重新取得安全生產許可證後複產。2024年1月2日，馬脊梁礦擅自啟封該工作麵，1月10日礦長姚富強安排綜采二隊負責8202工作麵的文明生產、安裝隊負責工作麵設備安裝等相關工作。
(三)工作麵門式支架、履帶運輸車情況
8202工作麵回風順槽超前支護段首次使用門式支架進行支護，支護排距1800mm，共需支設60架，密閉前已支設了13架。門式支架由大同煤礦集團機電裝備公司中央機廠生產，型號MZH2×1200-26.5-42，配套山西天地煤機裝備有限公司生產的WCL5Y防爆柴油機履帶運輸車進行超前段運輸。
1.相關特點
單組門式支架具有“頭重腳輕”易傾倒的特點。“頭重”：頂梁長度3500mm，寬度430mm，頂梁厚270mm，重量1320kg;“腳輕”：立柱長度2020mm，柱徑160mm，單根立柱重量600kg，立柱底部托盤直徑500mm，且立柱與底部托盤采用球形萬向節聯接方式。由於頂梁重量大，單組門式支架無穩定狀態，若支架間不連接，極易失穩傾倒。
履帶運輸車升降平台具有熄火後緩慢自降的特點。為了保護自身液壓係統及相關零配件，運輸車在熄火後，升降平台在重力影響下會緩慢自降。事故調查組經過現場對該車輛進行空載和負載測試，結果顯示升降平台在空載狀態下每小時下降3.3mm，負載門式支架狀態下每小時下降11.2mm。
2.狀態還原
事故調查組經過對現場傾倒的13#門式支架及運輸車勘察測量(如圖2所示)和對涉事人員的調查取證，還原了門式支架與運輸車升降平台的狀態
圖2 8202工作麵回風順槽13#門式支架處
如圖3所示，13#門式支架被托起後未完全放進卡槽內，其頂梁底部距升降平台仍有至少282mm距離，與卡槽末端半
圓弧區域重合深度最大處僅為18mm，頂梁已接近脫離狀態。
自事故當天20時20分履帶運輸車熄火，至22時28分事故發生，負載著門式支架的升降平台緩慢自降約22.4mm，頂梁與旋轉台卡槽處於脫離狀態。
同時，巷道傾角2.5°,工作麵方向高、巷口方向低，由於頂梁重量較大，立柱與托盤采用球形萬向節聯接方式，在無任何防倒措施的情況下，造成支架失穩傾倒。如圖4所示。
圖4事故地點傷亡人員及現場設備位置示意圖
1.編製及貫徹情況
《安裝隊各工種01manbetx 01manbetx 》由安裝隊技術員趙曉宇於2023年1月10日編製完成，2023年1月16日由礦長姚富強組織相關部門完成01manbetx 會審、審批。安裝隊於5月9日-30日、6月1日-24日組織作業人員對01manbetx 01manbetx 進行了月度貫徹學習。
《3#層二盤區8202工作麵地麵及井下設備穩裝安全技術組織措施》由安裝隊技術員袁振於2023年4月12日編製完成，4月13日由礦總工程師李釗組織相關部門完成規程會審、審批。安裝隊於5月1日-9日對隊內作業人員進行了貫徹學習，至6月底安裝過程中，結合安裝進度進行了專項貫徹。
《3#層二盤區8202工作麵5202巷門式支架維護安全技術組織專項措施》由安裝隊技術員袁振於2024年1月14日編製完成，1月14日由安全副礦長李铖翔組織相關部門完成措施會審、審批。
上述安裝相關的規程和措施在2024年1月2日8202采煤工作麵啟封密閉後，馬脊梁礦均未組織作業人員重新貫徹學習。
2.規程措施中的相關規定
《安裝隊各工種01manbetx 》中門式支架操作工安全技術01manbetx 的第32條：“如果車輛無法移動，無法卸架時，應將門式支架用Φ18×64mm礦用圓環鏈條將其頂部和巷道頂部相連(至少左右各兩根鏈條)牢固。將車輛熄火，上阻車器並在前後10米外設置明顯攔人警示標誌。”
運行注意事項第13條：“當車輛在運行過程出現故障時導致不能行駛必須拉好駐車製動裝置、並在履帶下放置止退器，必須保持車燈常亮，並在車輛前後30米範圍設置警戒，及時向調度彙報。”
《3#層二盤區8202工作麵5202巷門式支架維護安全技術組織專項措施》第四條第2款第16項規定：“如果車輛無法移動，無法完成卸架時，將門式支架用Φ18×64mm礦用圓環鏈條將其頂部和巷道頂部錨索或錨杆用可靠連接件(至少左右各兩組鏈條)相連牢固，並使用上述鏈條將支架與履帶車輛抱死，嚴防支架脫落。將車輛熄火，前後駕駛室內駐車製動手柄至少有一個置於“製動”位置、操作手柄置於中位，關閉氣路總開關，上好阻車器並在前後30米外設置明顯攔人警示標誌。派專人看管，嚴禁離開施工地點，等待專業維修人員，禁止無關人員靠近。”
三、事故經過、應急處置及報告情況
(一)事故經過
2024年1月14日7時許，馬脊梁礦機電副礦長吳曉明口頭安排安裝隊隊長王立派人處理8202采煤工作麵回風順槽超前支護段13#門式支架不接頂故障，王立安排書記馬利有中班派人處理。
1月14日14時，安裝隊書記馬利有主持班前會，安排副隊長趙華(上崗幹部)、班長楊永明、員工張旺、靳寶中4人到8202采煤工作麵回風順槽超前支護段處理13#門式支架不接頂故障。
14時42分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人從進風斜井陸續入井。
16時04分，4人乘坐無軌膠輪車到達3#層盤區輔運巷1600m處(距8202采煤工作麵回風順槽調車硐室約3000m)。
16時20分許，4人到達8202采煤工作麵回風順槽2280m存
放門式支架的調車硐室處(調車硐室距WCL5Y履帶運輸車約30m，距13#門式支架約50m，距8202切巷87m)。
16時21分許，4人步行到達13#門式支架處，遇到綜采二隊盯班安檢工馬春明。趙華、楊永明、馬春明一起進行現場安全檢查。隨後趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人返回履帶運輸車處檢查車況，發現車輛缺柴油、乳化油。趙華安排楊永明、張旺、靳寶中加油，加完油後張旺啟動車輛(車輛啟動所需氣壓為0.7Mpa以上，實際啟動後氣壓不足0.7Mpa)。車輛啟動後趙華安排楊永明、靳寶中去調車硐室碼放配件、收拾雜物，隨後張旺將履帶運輸車開到13#門式支架下，趙華與張旺一起處理門式支架不接頂故障。
張旺操作履帶運輸車升降手柄，用升降平台卡槽支撐住門式支架頂梁，拆除與12#門式支架間防倒鏈。趙華將門式支架乳化液管與車輛液壓泵快速插頭連接，準備給門式支架供液升架，發現煤壁側立柱安全閥損壞，不能供液。
20時20分，履帶運輸車突然熄火。趙華去車場尋找安全閥並更換以後，對車輛進行了檢查。
20時54分，趙華到距13#門式支架30m電話處向安裝隊值班室當班值班幹部技術員張登峰彙報，履帶運輸車無法啟動，門式支架未接頂，距巷道頂板20-30mm。
21時00分，張登峰打電話詢問車輛故障情況。趙華彙報車輛仍無法啟動。張登峰向安裝隊書記馬利有彙報。馬利有趕到值班室，安排趙華用壓風管給車輛補氣。隨後趙華、張旺找來充氣管給車輛氣包補氣，補氣後車輛依然無法啟動。
21時11分，趙華再次向張登峰彙報車輛依然無法啟動。張登峰經請示馬利有後，告知趙華處理不了就讓夜班處理吧。趙華告知張登峰門式支架沒有接頂，夜班不要直接降下來。隨後趙華、張旺在明知存在安全風險的情況下，未按操作規程規定將門式支架頂梁用圓環鏈與巷道頂部連接並設置警戒線、警示標誌，僅將車輛打到製動狀態就來到調車硐室找到楊永明、靳寶中，然後4人下班出井。
22時09分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中從副立井出井。
22時25分許，綜采二隊當班作業結束，工作麵內16人(上崗幹部郝瑞軍、生產副隊長王傑(小)、班長範誌敏以及工人李亮、閆誌強、曹飛、吳潤兵、張葉軍、胡建新、李進文、張軍、王傑(大)、徐景旺、韓誌峰、魏利元、劉晉)向8202采煤工作麵回風順槽調車硐室方向行走，準備與夜班人員交接班。其中劉晉、魏利元行走在人群後方。行進過程中，前方行走人員突然聽到後方有人喊叫。眾人回身查看，發現劉晉被門式支架頂梁中部壓住小腿正大聲呼救，頭部朝順槽口方向，仰麵側躺，左臉著地;魏利元整個身體被靠煤柱側門式支架立柱壓住，頭部朝順槽口方向，趴在地上，右臉著地。
(二)應急處置情況
事故發生後，綜采二隊王傑(小)立即安排眾人抬門式支架救援，發現抬不動。隨即安排範誌敏、王傑(大)、曹飛、徐景旺4人前往8202運輸順槽轉載機處取3t手拉葫蘆準備救援。
22時30分，王傑(小)跑到距事發點30m電話處，分別向綜采二隊值班室技術員張天明、礦調度室調度員陳繼順彙報事故情況。
22時50分許，將3t手拉葫蘆取回後，現場人員將3t手拉葫蘆吊掛在頂板錨索上，並與門式支架頂梁固定。李亮、閆誌強操作3t手拉葫蘆起吊。安裝手拉葫蘆過程中王傑(大)、徐景旺、曹飛3人使用鑽杆、塑料網製作簡易擔架。將門式支架頂梁吊起20cm左右，眾人將劉晉救出，王傑(大)、曹飛、李亮、徐景旺4人將劉晉抬上簡易支架並抬到調車硐室處無軌膠輪車上，隨同陪護出井。劉晉被救出後，其餘人員繼續操作3t手拉葫蘆對魏利元進行救援。
23時28分，將魏利元救出，閆誌強、範誌敏、韓誌峰、張軍4人使用包裹門式支架的編織袋將魏利元抬到調車硐室無軌膠輪料車上，由王傑(小)陪同，無軌膠輪料車司機劉健駕駛無軌膠輪料車出井。
23時29分，劉晉被送至副立井井底。
23時32分，劉晉被送至地麵。曹飛、李亮、李進文、薛文軍4人陪同乘坐救護車，將劉晉送往國藥同煤總醫院恒安院區。
1月15日1時08分，劉晉被送至醫院，經診斷為下肢創傷性切斷(左小腿中段以遠毀損傷)、(右)踝關節骨折。
0時34分，魏利元被送至副立井井底。
0時50分，魏利元被送至副立井地麵，由王傑(小)陪同乘坐江淮商務車將魏利元送往同煤總醫院恒安院區。
2時38分，魏利元被送至醫院，經醫院搶救無效，於4時20分宣布死亡。
(三)事故報告情況
2024年1月14日22時28分，8202工作麵回風順槽綜采工作麵風順槽超前支護段發生一起機電事故後，李铖翔在1月14日0時17分，向大同市應急管理局進行彙報。1月14日0時42分，陳繼順向國家礦山安全監察局山西局監察執法二處電話彙報。0時47分，向山西局報告事故。
4時28分，調度室陳繼順、梁飛分別向國家礦山安全監察局山西局、大同市應急管理局彙報人員搶救情況。
事故發生時間為2024年1月14日22時28分。安全副礦長李铖翔接到事故彙報時間為22時41分，向大同市應急管理局電話彙報時間為0時17分，向國家礦山安全監察局山西局監察執法二處電話彙報時間為0時42分。
馬脊梁礦未在規定時間內報告事故，屬遲報。
(四)應急救援評估
1.應急響應情況：2024年1月14日22時28分事故發生，23時27分礦長姚富強接到事故彙報，用時59分鍾;事故發生後，馬脊梁礦也未立即通知井下帶班領導趕赴現場，反映出該礦在應急響應方麵不及時。
2.應急處置情況：救護車輛分工不合理，較重傷者出井後未搭乘救護車送往醫院，途中曆經近兩個小時，造成救援處置不及時。
四、企業安全管理情況及存在的主要問題
(一)馬脊梁礦安全管理及存在問題
1.安全管理情況
馬脊梁礦於2024年1月3日編製並下發了《馬脊梁礦加強2024年安全生產工作的決定》(晉控煤業馬黨發〔2024〕1號晉控煤業馬辦字〔2024〕1號)、《馬脊梁礦生產安全責任追究辦法》(晉控煤業馬黨發〔2024〕2號晉控煤業馬辦字〔2024〕2號)、《2024年安全管理製度》(晉控煤業馬黨發〔2024〕3號晉控煤業馬辦字〔2024〕3號)、《全員安全生產責任製》(晉控煤業馬黨發〔2024〕6號晉控煤業馬辦字〔2024〕6號)。
經查，馬脊梁礦每周由礦長組織，安監站牽頭，各職能部門參與對全礦開展一次全覆蓋的安全隱患排查活動。2023年9月-2024年1月份，共組織進行19次全礦安全隱患大排查，查出一般隱患1639條，無重大隱患。其中由於8202工作麵處於密閉狀態，2024年1月2日啟封前，未檢查出安全隱患，沒有提出門式支架相關隱患。
2.存在的主要問題
1.超層越界開采。馬脊梁礦拒不執行國家礦山安全監察局要求礦井退回許可礦界內的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區域的工作麵。
2.未要求當班落實安全措施。安裝隊值班技術員、值班書記明知門式支架故障未處理完畢，存在安全風險，未要求當班作業人員嚴格按照操作規程和安全措施落實防倒措施，致使作業現場的安全風險失管失控。
3.未重新組織規程措施貫徹。長期密閉的8202工作麵啟封後，馬脊梁礦未對相關作業人員重新貫徹操作規程和安全措施，安裝隊在事故當班也未對維護門式支架作業人員進行貫徹學習。
4.未進行有效的風險辨識和隱患排查治理。安排工作的礦領導、安裝隊幹部及班組長未進行作業地點安全風險辨識及強調安全注意事項;礦井隱患排查治理能力不足，對超層越界等重大隱患及安裝作業中涉及門式支架安裝、使用、維護過程存在的高風險03manbetx 排查不到位。
5.未認真組織新設備培訓。馬脊梁礦對門式支架和履帶運輸車設備首次在礦井投用重視程度不夠，僅邀請廠家人員現場操作培訓四個班次，未能確保員工真正掌握規程、措施要求，且未對安裝隊進行培訓。
6.未落實業務保安。馬脊梁礦機電管理部門未能認真履行“管業務必須管安全”，在8202工作麵多隊組平行作業時，未安排相關管理人員進行總體協調及現場指揮，未能對設備完好以及規程操作情況做到有效指導監督。
7.未恢複監測監控係統。工作麵啟封後至事故發生前，未恢複人員定位、監控係統及視頻係統的情況下，盲目組織隊組進入工作麵進行作業，違反“無監控不作業”的規定。
(二)晉控煤業集團安全管理及存在問題
1.安全管理情況
2024年1月2日，晉控煤業集團下發《晉能控股煤業集團有限公司關於加強2024年安全生產工作的決定》(晉控煤業經發〔2024〕1號)、《晉能控股煤業集團有限公司生產安全責任追究辦法(試行)》(晉控煤業經發〔2024〕2號)、《晉能控股煤業集團有限公司2024年安全管理製度》(晉控煤業經發〔2024〕3號文件);2023年6月6日下發《晉能控股煤業集團有限公司機電設備管理辦法(試行)》(晉控煤業經發〔2023〕125號)。
經查，晉控煤業集團業務處室掛牌包保每月、業務部門每季度最少對所轄煤礦進行一次檢查。2024年1月至事故發生時，對馬脊梁進行檢查3次，分別是1月8日，綜采辦公室查出3條問題;1月9日，業務處室掛牌包保(地質測量部)查出4條問題、生產技術部查出7條問題、機電部輔助運輸辦公室查出23條問題，已全部“三定五落實”整改完畢，無重大安全隱患。檢查部門對8202綜采工作麵啟封情況不知情，未到該工作麵監督檢查。
2.存在的主要問題
安全檢查避重就輕。集團業務處室多次入礦檢查均未對越界工作麵封閉情況進行監督，對政府下達的退回礦界指令重視不夠，對8202采煤工作麵擅自啟封情況失察。
五、地方煤礦安全監管部門監管情況及存在的主要問題
(一)大同市應急管理局安全管理情況及存在問題
1.安全管理情況
大同市煤礦安全監管大隊每月對包保礦井全覆蓋檢查，2024年1月至事故發生時，對馬脊梁進行檢查2次，分別為1月2日查出10條問題，1月10日查出6條問題，已全部“三定五落實”整改完畢，無重大安全隱患。兩次檢查均無8202采煤工作麵問題。
2.存在的主要問題
地方監管部門未認真履職。包保馬脊梁礦的煤礦安全監管執法人員對所包保煤礦日常檢查不細致，在檢查中未發現礦井擅自啟封礦界外工作麵。
六、事故類別、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故類別：經調查認定，本起事故類別為一般機電事故。
人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成1人遇難、1人重傷。
直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失211.7361萬元。
七、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
礦井拒不執行監管監察指令，違法越界在8202綜采工作麵組織開采，在明知存在風險，且未采取防倒措施，未設置安全警戒情況下，組織人員冒險作業，門式支架失穩傾倒，造成一人遇難，一人重傷事故。
2.間接原因
(1)馬脊梁礦違法違規組織生產。拒不執行國家礦山安全監察局要求礦井退回許可礦界內的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區域的工作麵;工作麵啟封後，在未恢複人員定位、監控係統及視頻係統的情況下，盲目組織隊組進入工作麵進行作業;機電副礦長代理生產副礦長、總工程師長期請假，“五職礦長”配備不全的情況下仍然組織生產。
(2)馬脊梁礦安全管理嚴重缺失。長期密閉的工作麵啟封後，既未進行風險辨識、規程措施貫徹，也未對履帶運輸車等重點設備檢查維護，組織的隱患排查和操作培訓也流於形式;在多隊組高風險平行作業中，未安排現場安全管理和協調指揮人員，盲目進行設備安裝相關作業。
(3)馬脊梁礦崗位安全責任層層失守。運輸車司機未認真檢查車輛氣壓，盲目操作車輛及升降平台;維護作業人員未認真檢查門式支架頂梁是否完全放進升降平台卡槽;值班幹部未要求現場人員立即采取相應措施，即默許作業人員離開現場，最終導致門式支架風險失管失控。
(4)馬脊梁礦汲取事故教訓不到位。馬脊梁礦在連續發生2019年“5.14”、2022年“4.13”和2023年“7.14”等多起一般機電事故後，未深刻汲取事故教訓，未采取針對性管控措施，導致同類型事故再次發生。
(5)馬脊梁礦上級公司未認真落實主體責任。晉控煤業集團未認真落實對馬脊梁礦的安全管理責任，對該礦日常監督檢查力度不大、質量不高、覆蓋麵不全，未能發現越界開采、安全管理混亂等問題。
(6)地方煤礦安全監管部門未嚴格落實監管責任。大同市應急局落實上級關於安全生產的方針政策及規定不到位，安全監管不力，對馬脊梁礦檢查不嚴不細，對該礦在越界開采、安全管理混亂方麵的問題失察。
(二)事故性質
經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。
八、事故責任認定與處理建議
事故調查組建議對馬脊梁礦礦長移送司法機關依法處理並給予黨內嚴重警告(影響期2年)、撤職處分和行政處罰;對馬脊梁礦安裝隊副隊長，移送司法機關依法處理;對馬脊梁礦黨委書記給予撤銷黨內職務處分和行政處罰;對馬脊梁礦安全副礦長、機電副礦長等2人給予黨內嚴重警告(影響期2年)、撤職處分和行政處罰;對馬脊梁礦機電管理部部長、安裝隊隊長、安裝隊黨支部書記等5人給予黨紀政務處分;對晉能控股煤業集團有限公司機電副總經理、機電管理部部長等2人給予黨紀處分、組織處理或行政處罰;對大同市應急管理局(地方煤礦安全監督管理局)綜合行政執法支隊隊員、煤礦監管“五人小組”組長1人給予組織處理。
針對馬脊梁礦超層越界開采的違法行為，移送至大同市規劃和自然資源局進行依法處理;馬脊梁礦未配備專職生產副礦長，屬於重大安全生產隱患，依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條第一款之規定，建議對馬脊梁礦處罰款人民幣壹佰伍拾萬元整(*1,500,000.00);馬脊梁礦拒不執行退回礦界指令，不遵守“無監控不作業”規定，明知存在重大隱患而不排除，仍冒險組織作業，導致發生一起一般責任事故，造成1人遇難、1人重傷，情節特別嚴重、影響特別惡劣，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定，建議對馬脊梁礦處罰款人民幣伍佰萬元整(*5,000,000.00);馬脊梁礦事故發生後遲報，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第(一)項之規定，給予馬脊梁礦警告，並處罰款人民幣壹拾伍萬元整(*150,000.00);馬脊梁礦近年來連續發生“5.14”(2019年)、“4.13”(2022年)和“7.14”(2023年)多起一般機電事故，性質惡劣、情節嚴重，按照國家礦山安全監察局山西局《煤礦安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》，建議將馬脊梁礦納入安全生產嚴重失信主體名單管理。
九、防範措施與整改建議
為深刻汲取事故教訓，舉一反三，補齊生產安全短板，完善相關管理措施，有效防範和遏製類似生產安全事故，提出如下措施建議：
(一)加強員工安全思想教育，提高全員安全意識。馬脊梁礦要常態化組織從業人員反複觀看、學習《黑色三分鍾生死一瞬間》係列視頻教材，使幹部、員工深刻汲取事故教訓，敬畏安全，敬畏生命，樹牢“三不傷害”理念，真正“看明白、想明白、幹明白”，從思想根基上提升安全意識、責任意識，提高安全素養，有效遏製“三違”行為發生。
(二)深入開展崗位操作規程學習，加強對新設備的安全教育和培訓。馬脊梁礦要深入開展崗位操作培訓，使用新設備時，要讓每名員工熟悉掌握新設備的性能、操作規程，以及注意事項，切實提高從業人員的自保互保意識、業務素質、操作技能和風險管控能力，引導從業人員自覺遵守安全生產規章製度和作業規程。
(三)加強業務部門監督管理工作。馬脊梁礦各業務部門管理人員要深入井下現場，對重點環節、變化作業科學指導，如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施，提高從業人員安全生產責任意識和操作技能，進一步提升員工自保互保意識，使從業人員真正做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。
(四)規範現場平行作業管理。馬脊梁礦要製定平行作業管理辦法，首先要避免或減少安排多隊組平行作業，確實需要多隊組平行作業時，要安排礦領導跟班帶班，落實統一管理管控措施，包括措施製定與培訓考試、班前會召開、出入井現場協調、安全互保聯保，嚴禁各自為陣，分散管理。
(五)加強隱患排查治理，消除現場安全風險。馬脊梁礦要立即開展一次全麵專項安全風險辨識和隱患排查，重點針對每個環節、每個部位、每個崗位可能導致事故發生的“人的不安全行為、物的不安全狀態、管理缺陷和環境因素”進行專項風險辨識評估，製定針對性管控措施，並嚴格落實執行。相關業務部門要派人對作業現場進行巡查，基層區隊每班開工前必須組織隱患排查，對各級人員查處的隱患必須及時安排人員處理，未處理完成的必須設置安全警戒、安全標識，留設人員進行看守，防止隱患引發事故。
(六)強化“無監控不作業”，持續開展“用視頻、反三違、防風險”活動。馬脊梁礦要加大安全投入，在維護好、使用好現有視頻監控設備的基礎上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備安設，實現煤礦所有有人作業場所視頻監控全覆蓋，構建無監控不作業、作業行為受監督的作業現場可視化監控環境。
(七)進一步增強法治意識、依法依規辦礦。馬脊梁礦要強化法治意識、規矩意識，嚴格遵守采礦秩序，杜絕越界開采等違法行為，堅持依法辦礦、依法管礦，嚴格執行事故信息上報規定，及時準確上報事故。
(八)上級公司要切實履行安全管理主體責任。晉能控股集團有限公司、晉控煤業集團要強化各類專項整治的組織領導，嚴格監督所屬煤礦樹立安全發展理念，杜絕越界開采等嚴重違法行為，切實履行對所屬企業安全管理的主體責任;要進一步加強對所屬煤礦的業務技術指導，提高礦井安全保障能力，嚴防各類安全生產事故的發生。
(九)切實加強地方政府監管責任的落實。大同市地方煤礦安全監管部門要進一步強化安全監管責任，持續保持打非治違高壓態勢，嚴厲打擊以越界開采為重點的違法違規行為。要加強執法隊伍能力水平建設，按要求開展業務培訓，充分發揮監管職能，切實擔負起日常安全監管職責，監督煤礦落實安全生產主體責任，督促煤礦有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理工作，切實落實管控措施，確保安全生產。
