達拉特旗內蒙古北聯電能源開發有限責任公司 高頭窯煤礦“12·1”一般車輛傷害事故 調查報告　

　　2023年12月1日15時47分許，內蒙古北聯電能源開發有限責任公司高頭窯煤礦(以下簡稱“高頭窯煤礦”)地麵物資材料庫發生一起車輛傷害02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失約233.4722萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

　　依照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等國家有關法律法規，2023年12月7日，達拉特旗人民政府成立了由旗應急管理局局長為組長、旗紀委監委、旗應急管理局、旗能源局、旗總工會、旗公安局、旗網絡安全應急指揮中心相關人員以及專家為成員的02manbetx.com 調查組(附件2)，立即開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調取視頻監控等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失。

　　經調查認定，內蒙古北聯電能源開發有限責任公司高頭窯煤礦“12·1”事故是一起因煤礦工人張某違反《高頭窯煤礦輔助運輸車輛管理製度(修訂)》規定，違規操作防爆無軌膠輪車導致車輛移位，造成其被擠壓致死的一般車輛傷害生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發生單位概況

　　高頭窯煤礦位於鄂爾多斯市達拉特旗境內，行政區劃隸屬於達拉特旗昭君鎮，屬正常生產煤礦。高頭窯煤礦隸屬於內蒙古北聯電能源開發有限責任公司，該公司於2004年12月由北方聯合電力有限責任公司、華能煤業有限公司、內蒙古蒙電華能熱電股份有限公司合資組建，2007年開工建設，2014年6月建成投產，礦井初步設計生產能力8.00Mt/a，2022年4月核定生產能力10.00Mt/a，2023年生產原煤1058萬噸，銷售商品煤948.37萬噸。高頭窯煤礦屬國有重點煤礦，采礦許可證證號：C100000201205******4916，有效期為2012年5月9日至2042年5月9日、安全生產許可證證號：(蒙)MK安許證字[2013]K****，有效期為2022年9月11日至2025年9月11日、營業執照統一社會信用代碼91150621******720N,有效期2021年6月2日至2031年6月2日。煤礦法人代表(礦長)趙某某，身份證：210902********0052，聯係電話：150********，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證明。

　　(二)負有安全生產監管責任的部門概況

　　1.鄂爾多斯市能源局，主要承擔全市煤炭、電力、石油、天然氣、新能源和可再生能源，以及煉油、煤製燃料和燃料乙醇等行業的管理。按規定權限審批、核準、備案、審核轉報全市能源固定資產投資項目;負責全市煤礦、石油天然氣長輸管道安全生產監管、執法檢查、專項整治工作，監督落實安全生產責任製，指導煤礦安全基礎建設和從業人員培訓工作;負責市本級能源領域行政執法工作，查處全市性、跨旗區能源領域違法行為，辦理大案要案。指導、監督管理旗區行政執法工作。

　　2.鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊，負責全市能源行業執法工作。鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊執法二大隊負責東勝區、達拉特旗中央企業絕對控股煤礦、配套洗(選)煤廠及上級公司的安全生產監管工作，轄區旗(區)能源局直接監管煤礦的監督抽查工作。

　　2023年1月-11月期間，鄂爾多斯市能源管理綜合行政執法支隊共對高頭窯煤礦開展執法檢查12次，複查12次，發現問題99項，已全部整改完畢。

　　(三)事故發生單位安全管理情況

　　高頭窯煤礦現有從業人員979人，五職礦長配備齊全，井下專職安全管理人員配備齊全。煤礦設置有安監部、機電物資部、生產技術部、調度室等12個管理部室，設有綜采一隊等12個生產區隊。

　　(四)事故發生經過

　　2023年12月1日14時許，生產車隊和通風探放水隊在召開完班前會後，分別安排魏某某和張某到物資材料庫裝磚並倒運至六號宿舍樓供地麵鋪砌使用。15時25分許，司機魏某某駕駛18#防爆無軌膠輪車到達物資材料庫後，將車停在磚垛旁。為避免車輛長時間在戶外熄火後不好啟動，按照公司車輛“冬防”要求，魏某某將手閘製動，檔位掛到空擋位置並下車給車輛安裝了阻車器後，將車保持在未熄火狀態。15時27分許，見張某未到崗，魏某某便前往通風隊庫房尋找張某裝車。見到張某後，魏某某告知張某車已停好，可以裝磚，之後便去了廁所。15時29分許，張某到崗並開始獨自裝車(期間周邊無其他人員在場監護)。在將防爆無軌膠輪車尾部裝滿後，張某第一次站在防爆無軌膠輪車旁操縱車輛倒車未果，之後走到防爆無軌膠輪車尾將阻車器取出後，於15時47分再次站在車輛駕駛室旁操縱車輛，此時車輛突然後退將張某擠在門柱和駕駛室之間。15時51分，生產車隊職工楊某在物資庫領料返回時發現張某，於是立即將情況彙報至生產車隊值班室。15時54分許，司機魏某某返回裝料現場，將防爆無軌膠輪車挪開，張某被救出。

　　(五)事故現場情況

　　事故中心現場為煤礦工業場地物資庫內一空院，院內堆放有磚塊，該空院北側為注漿機房，南側為物資材料庫，西側為物資材料庫二。於該空院西南側物資材料庫北牆上，發現一枚攝像頭，該攝像頭朝向空院方向。空院南牆上留有兩門柱，門柱上未見掛有大門，兩門柱相距5m,門柱大小為65cm×75cm×224cm,於東側門柱西側麵上，距北側邊緣20cm,距地麵121cm處，發現31cm×32cm 範圍內的擦蹭痕跡，於東側門柱西側麵上，距北側邊緣3cm，距地麵58cm處，發現17cm×21cm 範圍擦蹭痕跡。院內東南側、距東側門柱37cm處，停放一輛帶鬥工程車(防爆無軌膠輪車)，該車車頭朝西南方向(車頭與東側門柱向北延長線呈向西南方向53度夾角狀態)，車尾朝東北方向(門柱向北延長線與車鬥呈西北方向27度夾角)，車頭與車鬥呈西北方向56度夾角,該車車牌為:高AFBC18，車寬195cm，駕駛室車門呈180度平角開啟狀態(與車體平行)，車門大小為83.5cmX139.5cm,駕駛室門前側邊緣距東側門柱西南角156cm、距門柱西北角178厘米,門後邊緣距門柱西南角92cm、距門柱西北角94cm。駕駛室靠西北側有一黑色檔杆,檔杆距前門後邊緣62厘米，將車門閉合後，檔杆距駕駛門47cm,車門下邊緣距地麵53cm。於現場地麵上，東側大門柱北側、車頭東南側,發現一隻靴子。事故現場照片如下：

　　(六)人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡。直接經濟損失人民幣約233.472200萬元。(不含事故罰款)(見附近1)

　　死者信息：張某，男，內蒙古自治區鄂爾多斯市達拉特旗樹林召鎮人，身份證號：152722********7373，住址：內蒙古鄂爾多斯市達拉特旗***鎮***西街北第***街坊***號。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　(一)事故信息接報及響應情況

　　12月1日15時51分許，生產車隊職工楊某在物資庫領料返回時發現張某被車擠壓在無軌膠輪車車頭和門柱中間，於是立即將情況彙報至生產車隊值班室;生產車隊值班副隊長趙某接到報告後立即向礦調度室進行了彙報;15時51分許，調度室人員向調度室主任於某進行了報告;16時許，於某趕到現場，在對現場情況查看後，於16時11分許分別向礦長趙某某、分管安全副礦長趙某等人進行了彙報;礦長趙某某分別於17時03分、17時08分、17時13分向國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法三處、鄂爾多斯市能源局和達拉特旗應急管理局報告了事故情況。

　　(二)事故現場應急處置情況

　　15時51分許，生產車隊職工楊某在物資庫領料返回時發現張某被車擠壓在無軌膠輪車車頭和門柱中間，於是立即將情況彙報至生產車隊值班室。15時54分許，魏某某返回裝料現場後發現張某被擠在無軌膠輪車車頭和磚庫門柱中間，於是立即啟動車輛將車挪開並對張某施救，期間楊某撥打了120急救電話等待救援。接到事故報告後，高頭窯煤礦立即安排救護隊、醫務室人員前往現場進行救援。事故發生後，高頭窯煤礦安排人員對事故發生區域進行了圍欄封閉，避免了現場被破壞的風險。

　　經評估，事故發生後，高頭窯煤礦立即啟動了事故應急預案，安排救護隊、醫務室到現場進行救援，後安排人員對事故發生區域進行了圍欄封閉，避免了現場被破壞的風險，應急響應及時，處置得當。

　　(三)醫療救治和善後情況

　　16時27分，張某被送往鄂爾多斯市中心醫院進行搶救，17時45分到達鄂爾多斯市中心醫院。18時01分，張某經搶救無效死亡。事故發生後，旗人民政府成立善後處置組積極與高頭窯煤礦和死者家屬對接，安撫家屬情緒，協商賠償事宜，高頭窯煤礦按照國家有關政策妥善處置了死者善後事宜，並與死者家屬簽訂《張某工傷死亡賠償協議》，目前善後處理工作已全部結束。

　　三、事故原因03manbetx

　　(一)直接原因03manbetx

　　通過現場勘查、詢問當事人和調取現場視頻資料03manbetx ，事故發生的直接原因為高頭窯煤礦通風探放水隊隊員張某違反《高頭窯煤礦輔助運輸車輛管理製度(修訂)》規定，違規操作防爆無軌膠輪車導致車輛移位，造成其被擠壓致死。

　　(二)間接原因03manbetx

　　1.高頭窯煤礦安全發展理念不牢，安全生產主體責任落實不到位，對安全生產法律法規和各級黨委、政府、部門安全生產工作部署落實不嚴格。

　　2.高頭窯煤礦01manbetx 01manbetx 與企業實際不符，不能有效指導企業安全生產正常操作。《防爆無軌膠輪車01manbetx 01manbetx (材料車司機)》(2023.8.18)第19條：“司機上崗後，不得擅自離開崗位，嚴禁在車輛未停穩時離開司機室。司機暫時離開崗位時必須做好機車製動，依次做好工作製動、手閘製動、柴油機急速運轉、停機、鎖車等步驟”。該01manbetx 01manbetx 內容要求司機暫時離開崗位時要有鎖車動作，實際企業防爆無軌膠輪車無鎖車功能，操作內容與企業車輛設備實際情況不一致。

　　3.高頭窯煤礦對地麵施工作業現場安全管控不力。公司共有25名專職安全管理人員，均負責井下作業的安全管理工作，對於地麵施工作業，公司未設置專職安全管理人員進行現場管理。

　　4.安全意識淡薄，作業前風險分析不到位。事故當天，通風探放水隊在安排作業時未按照《通風探放水隊安全生產責任製》第十一條規定對裝磚作業過程中可能存在的風險進行分析，製定對應的預防措施;作業現場未安排人員跟班作業，確保01manbetx 01manbetx 的遵守和安全措施的落實。

　　5.安全教育培訓落實不到位。安全監察部未嚴格按照《高頭窯煤礦安全培訓管理製度》第二節：轉崗、返崗人員安全培訓管理規定對張某開展礦級培訓。

　　四、有關責任單位存在主要問題

　　高頭窯煤礦安全發展理念不牢，安全生產主體責任落實不到位，安全生產責任製和安全生產規章製度執行不嚴，對地麵工程作業現場安全管控不力，安全教育培訓工作不到位。

　　五、對事故責任人員、責任單位的責任認定和處理建議

　　(一)免於追究責任人員

　　張某，高頭窯煤礦工人。因違規操作無軌膠輪車，被擠壓在無軌膠輪車頭與磚庫門柱之間造成傷害，對事故發生負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，建議免於追究其刑事和行政責任。

　　(二)對事故有關責任單位和責任人員的行政處罰建議

　　高頭窯煤礦安全發展理念不牢，安全生產主體責任落實不到位。未建立有效機製保證全員安全生產責任製的落實;張某由生產車隊轉崗到通風探放水隊後，未按照公司規定對其開展礦級培訓;未采取有效措施加強地麵危險作業現場安全管理;作業前未對裝卸磚作業過程中可能存在的風險進行辨識，未製定對應的預防措施。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款、第二十八條第一款、第四十四條第一款的規定[ ]，建議由應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[ ]對其進行處罰。

　　趙某某，男，中共黨員，高頭窯煤礦法定代表人(礦長)，全麵主持高頭窯煤礦工作。在實際履職過程中，落實全員安全生產責任製不到位;組織實施本單位安全生產教育和培訓工作不到位;督促、檢查本單位的安全生產工作，特別是對地麵工程的安全管理不到位，在該起事故中負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第二十一條第(一)、(三)、(五)項的規定[ ]，建議由應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[ ]對其進行處罰。

　　趙某，男，中共黨員，高頭窯煤礦安全副礦長，負責協助礦長管理安全管理工作。在實際履職過程中，監督培訓辦公室落實對張某開展轉崗前的礦級培訓不到位;監督安全生產責任製、安全生產規章製度的有效執行不到位;檢查安全生產狀況，提出改進安全生產管理的建議工作不到位，對事故發生負有領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(一)、(二)、(五)項的規定[ ]，建議由應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[ ]對其進行處罰。

　　陳某，男，中共黨員，高頭窯煤礦總工程師，負責協助礦長管理通風探放水隊安全管理工作。在實際履職過程中，未能有效教育和督促分管範圍內從業人員嚴格執行和落實本單位的安全生產規章製度和崗位安全生產責任，對事故發生負有領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(一)項的規定，建議由應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條對其進行處罰。

　　吳某某，男，中共黨員，高頭窯煤礦總會計師，分管物資庫物資供應業務安全管理工作。在實際履職過程中，未能有效教育和督促分管範圍內從業人員嚴格執行和落實本單位的安全生產規章製度和崗位安全生產責任，對事故發生負有領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(一)項的規定，建議由應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條對其進行處罰。

　　王某某，男，中共黨員，高頭窯煤礦安監部部長，在安全副礦長的領導下，負責礦安全生產監督管理工作。在實際履職過程中，監督落實全員安全生產責任製工作不到位，未按照公司規定對張某開展轉崗前的礦級培訓，對事故發生負有領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(二)、(五)項的規定，建議由應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條對其進行處罰。

　　田某某，男，中共黨員，高頭窯煤礦物資部負責人，負責物資庫的安全管理工作。在實際履職過程中，對本部門的安全責任製認識不清，落實崗位安全生產責任不到位，未嚴格按照《機電物資部安全生產責任製》要求有效督促庫管員做好物資出入庫過程中的現場安全確認和風險辨識工作。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條[ ]，建議由高頭窯煤礦按照相關製度對其進行處理。

　　趙某某2，男，中共黨員，高頭窯煤礦通風探放水隊隊長，負責通風探放水隊安全管理工作。在實際履職過程中，落實崗位安全生產責任不到位，未嚴格按照《通風探放水隊安全生產責任製》第十一條規定對裝磚作業過程中可能存在的風險進行分析，製定對應的預防措施;帶班期間，未安排人員對裝磚作業進行跟班，監督員工按章操作、規範行為，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條，建議由高頭窯煤礦按照相關製度對其進行處理。

　　魏某某，男，群眾，高頭窯煤礦生產車隊司機。執行本單位規章製度不到位，違反《防爆無軌膠輪車操作規程(材料車司機)》(2023.8.18)第19條：“司機上崗後，不得擅自離開崗位，嚴禁在車輛未停穩時離開司機室。司機暫時離開崗位時必須做好機車製動，依次做好工作製動、手閘製動、柴油機急速運轉、停機、鎖車等步驟”要求。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條，建議由高頭窯煤礦按照相關製度對其進行處理。

　　(三)其他處理建議

　　在本起事故中，如有涉嫌瀆職、失職的公職人員，由有管轄權的紀委監委進行追責問責。

　　六、事故防範和整改措施

　　企業要牢固樹立安全發展的理念，統籌發展與安全關係。針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強安全生產工作，有效防範類似事故發生，對今後生產經營提出如下措施建議：

　　(一)根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規，組織崗位技術人員對本單位的安全生產規章製度和操作規程重新進行梳理，製定符合本單位實際情況的安全生產規章製度和操作規程。

　　(二)進一步明確各崗位安全生產責任，加強對全員安全生產責任製落實情況的監督考核。

　　(三)組織防爆無軌膠輪車等運輸車輛專項隱患排查，建議車輛增加鎖閉車門功能，聯係生產廠家實施冬季發動機加熱係統技改項目，實現司機暫時離開崗位時車輛熄火的功能，從本質安全的角度達到避免或減少事故發生的概率。

　　(四)強化作業現場的安全管控。高頭窯煤礦要加強對地麵工程施工現場的安全管控力度，對作業時存在的風險進行精準辨識和評估，製定對應的預防措施。作業現場管理人員要嚴格履行安全管理職責，加強對各崗位操作人員的監督檢查，嚴防“三違”行為。

　　(五)嚴格執行隱患排查管理製度，管理層要樹立榜樣帶頭履職，不能將“安全第一”的方針政策停留在口頭，要積極參加隱患排查工作，調動全員隱患排查積極性，安全監察部要認真履職，嚴格開展考核工作，推動企業安全發展。