寧夏王窪煤業有限公司王窪煤礦“3·15”一般其他事故調查報告
寧夏王窪煤業有限公司王窪煤礦“3·15”一般其他02manbetx.com 調查報告
寧夏王窪煤業有限公司王窪煤礦“3·15”02manbetx.com 調查組
2024年4月25日
2024年3月15日12時45分，寧夏王窪煤業有限公司王窪煤礦(以下簡稱王窪煤礦)8煤南集中運輸大巷發生一起一般其他02manbetx.com ，造成1人遇難，直接經濟損失222.235萬元(不含02manbetx.com 罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》有關規定，成立了由國家礦山安全監察局寧夏局牽頭，固原市應急管理局、公安局、總工會參加的寧夏王窪煤業有限公司王窪煤礦“3·15”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並聘請專家參與事故調查。同時，邀請固原市紀委監委派員參加。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過查閱資料、現場勘驗、調查取證等方式，認定事故的性質和事故責任，查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，提出對事故責任者的處理建議及防範和整改措施建議。
經調查認定，王窪煤礦“3·15”事故是一起因現場作業人員違章作業造成的一般其他生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況
1.寧夏王窪煤業有限公司基本情況。寧夏王窪煤業有限公司位於固原市彭陽縣王窪鎮境內，成立於2008年，隸屬於原寧夏發電集團，2013年歸屬於中鋁寧夏能源集團有限公司。公司主營業務為煤炭開采、煤炭洗選加工、煤炭銷售、礦用設備檢修保養及維護等。公司成立了以黨委書記、總經理為主任的安全環保健康委員會，明確了主任、副主任及成員職責，配備總工程師、安全總監和分管機電運輸、計劃經營、項目管理的副總經理，設置生產技術部、機電動力部、安全環保健康部、人力資源部(培訓中心)等九個職能管理部室。公司法定代表人葉力進，證照齊全，合法有效。
2.王窪煤礦基本情況。王窪煤礦1984年開工建設，設計生產能力21萬噸/年。2007-2009年，經過兩次技術改造生產能力達到120萬噸/年。2012年7月實施600萬噸/年改擴建項目建設，2021年12月項目通過竣工驗收，正常生產礦井。礦井開拓方式為斜井開拓，“一井兩麵”生產布局，目前開采5煤和8煤，采煤方法為綜合機械化放頂煤工藝。礦井水文地質類型為複雜，屬低瓦斯礦井，5煤和8煤屬Ⅰ類易自然發火煤層，煤塵具有爆炸危險性。煤層頂、底板岩性以泥岩、粉砂岩為主，巷道變形量大，頂板支護困難。礦井采礦許可證、安全生產許可證、營業執照及主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證明等齊全有效。
3.軟岩災害治理項目情況。8煤直接頂、老頂單軸抗壓強度在9.74∽16.35MPa，屬於典型的軟弱岩層，受礦壓影響，8煤南集中運輸大巷局部出現底鼓、肩窩及幫部變形。為解決軟岩支護問題，2022年5月寧夏王窪煤業有限公司與澤慶建設工程有限公司簽訂王窪煤礦軟岩治理研究項目技術服務合同，在8煤南集中運輸大巷進行軟岩治理試點;同年5月，寧夏王窪煤業有限公司印發《關於機構設置和職務任免的通知》(王煤黨發〔2022〕18號)文件，將澤慶建設工程有限公司項目部劃轉為巷修一隊，配備隊長、副隊長、技術員和安全員等15人，統一按照煤礦自有隊伍管理，從業人員共計172人。
(二)事故發生經過
3月15日早班，巷修一隊隊長李某主持召開班前會，安排班長母某國，無極繩牽引絞車司機馬某學，巷道支護工馬某虎、馬某4人到8煤南集中運輸大巷用平板車運送10架U型鋼支架(10根棚梁、20根棚腿)。
8時15分許，4名作業人員到達8煤南集中運輸大巷無極繩牽引絞車機頭進行倒車、掛車作業，兩輛分別裝有錨索和U型鋼棚(10根棚梁、20根棚腿)的平板車到達卸車點後，作業人員先將第一輛平板車上的錨索卸到碼放點。隨後卸了第二輛平板車內的7根棚腿;12時45分許，母某國在用手拉葫蘆起吊另外13根棚腿時，平板車上的10根棚梁突然傾倒，棚梁一端砸在母某國頭部，將母某國頭部擠在巷幫。 事故現場情況 事故發生在8煤南集中運輸大巷距離巷口1900m處。8煤南集中運輸大巷為中央采區與11采區聯絡大巷，總長2222m，巷道為機軌合一布置，巷口安裝一部無極繩調速機械絞車。事故地點頂板完好，采用π型鋼頂梁加單體液壓支柱“一梁三柱”支護，底鼓變形，軌道西高東低。一輛平板車上裝有U型鋼棚的10根棚梁和13根棚腿，棚梁傾斜，一端倚靠在巷道東側巷幫，另一端倚靠在手拉葫蘆吊起的棚腿上。
(四)人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人遇難，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失222.235萬元(不含事故罰款)。
二、事故應急處置情況
(一)事故信息接報及響應情況
12時50分，現場安檢員向礦調度中心彙報發生事故。13時00分，王窪煤礦啟動應急預案。13時15分，王窪煤礦分別向彭陽縣應急管理局、固原市應急管理局報告事故;13時20分，王窪煤礦向國家礦山安全監察局寧夏局報告事故。事故發生後，國家礦山安全監察局寧夏局、固原市應急管理局等有關部門負責同誌第一時間趕赴事故現場指導處置工作。
(二)事故現場應急處置情況
12時50分，巷修一隊跟班副隊長張某組織人員用兩塊板皮抬著母某國使用帶式輸送機拉運到第四中部車場，再用礦車轉運升井。14時04分，母某國被運送至地麵。
(三)醫療救治和善後情況
14時30分，母某國被送往固原市彭陽縣人民醫院進行搶救。15時25分，經搶救無效死亡。
事故發生後，王窪煤礦與遇難人員家屬達成補償協議，善後事宜已處理完畢。
三、事故原因03manbetx
(一)直接原因
事故的直接原因是：作業人員在卸料過程中，違規作業，被突然傾倒的U型鋼棚棚梁砸在頭部致死。
(二)間接原因
1.現場作業人員未嚴格執行安全技術措施，違規使用手拉葫蘆起吊U型鋼棚腿;未對平板車上豎放的棚梁采取有效的防傾倒措施。
2.安全管理人員履行職責不到位，未認真檢查8煤南集中運輸大巷的安全生產狀況，及時排查、消除生產安全事故隱患。
3.對全員安全生產責任製等相關製度的落實監督管理不
力，未采取有效的管控措施，及時發現並消除軟岩災害治理項目施工中存在的生產安全事故隱患。
4.安全生產教育和培訓效果差，不能保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，掌握本崗位的安全操作技能。
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議
對事故發生單位依據《煤礦安全監管監察行政處罰自由裁量基準》的裁量階次、適用條件和具體標準給予上限處罰。對巷修一隊2名事故責任人員給予罰款的行政處罰;對軟岩災害治理項目部1名事故責任人員給予罰款的行政處罰;對王窪煤礦2名事故責任人員給予罰款的行政處罰，其中1名事故責任人員暫停安全生產知識和管理能力考核合格證明;對寧夏王窪煤業有限公司1名事故責任人員給予罰款的行政處罰。
五、事故整改和防範措施
(一)強化企業主體責任落實。要進一步樹牢安全發展理念，嚴格落實企業安全生產主體責任，建立健全覆蓋各層級、各崗位的全員安全生產責任製，及時發現並消除事故隱患，不得在事故隱患未消除、安全措施不到位的情況下組織生產。要開展針對性安全教育培訓，提高職工自保互保、風險辨識意識和崗位操作技能，將風險管控落實到安全生產各係統、各環節、各崗位，最大限度化解風險隱患，對安全出問題的責任單位、責任人員一律從嚴考核問責，堅決扭轉被動局麵，守住安全底線。
(二)嚴格作業人員行為管控。要認真開展思想認識、行為規範、現場管理專項整治活動，建立健全崗位“明白卡”和風險“告知欄”，加大對作業流程現場執行情況的監督檢查，確保高風險作業場所和特殊作業環節都要有管理人員現場指揮，切實把責任措施壓實到基層末梢、場景環節、人員崗位。要認真督促、檢查物料裝載、運輸、卸車等零星作業的薄弱環節，全麵排查從業人員是否落實崗位責任，是否滿足崗位能力要求，是否具備應急技能，對各類工傷事故中暴露出的違章現象、涉險行為、低級失誤，持續從嚴管控。
(三)強化作業現場安全管理。寧夏王窪煤業有限公司及王窪煤礦領導班子成員及部門負責人要認真履行安全生產管理職責，對分管部門和業務範圍內的風險管控措施落實情況和管控效果進行檢查03manbetx ，對可能導致事故發生的人的不安全行為、物的不安全狀態、環境的不安全因素進行全麵排查。要細化安全巡查、檢查職責，對崗位標準作業流程進行修訂完善，針對裝卸U型支架人工不便操作的實際，對U型支架的搭接長度、卡纜數量等參數進行優化設計，防範在運輸過程中出現傾倒風險。
(四)確保警示教育落實到位。要持續深入學習貫徹兩辦《意見》《硬措施》《煤礦安全生產條例》《治本攻堅三年行動》等政策法規和工作部署，牢記“防的工作再被動也是主動，出了事故再主動也是被動”。要深刻汲取事故教訓，充分利用班前會、培訓會、安全例會抓好警示教育，對事故暴露出的主要問題，持續深入反思事故何其相似、教訓何其深刻、錯誤何其低級、責任何其沉重、損失何其慘重，借鑒各類典型事故提出的防範措施及工作要求，認真對照自查，著力解決“看不到、想不到”和“看慣了、習慣了、幹慣了”等問題，確保不安全不生產。
