畢節黔西龍華煤礦2023年“2·11”運輸(瞞報)02manbetx.com 調查報告
一、02manbetx.com 單位基本情況
(一)煤礦基本情況。
1.煤礦概況。龍華煤礦隸屬於貴州東銀同誠能源有限公司， 位於畢節市黔西市金蘭鎮雙玉村，為設計生產能力30萬噸/年的生產礦井，證照齊全有效。
2.開采技術條件。龍華煤礦采用平硐-斜井開拓，礦區麵積 5.8179km²,可采儲量4253.7萬噸，礦井為高瓦斯礦井，水文地 質類型為中等，煤層自燃傾向性均為不易自燃，煤塵均無爆炸危險性。
龍華煤礦實際控製人施某某。龍華煤礦礦長韓某某，安全生 產第一責任人，全麵負責安全生產工作，2023年2月5日至2 月20日韓某某(實際於2023年2月5日離職)委托總工程師何某代行礦長職責;總工程師何某，負責技術管理工作;安全副礦長張某某，負責安全管理工作;生產副礦長郭某某，負責生產管理工作;機電副礦長杭某某，負責機電運輸管理工作。配有安全副總唐某某、機電副總曹某某等副總工程師。設有調度監控中心、 機電科、安全科等10個安全管理職能機構，並設置有采煤、掘進、防突、機電運輸等生產區隊。職工186人，配有特種作業人員80人。煤礦勞動組織形式為“三八製”。
4.主要係統情況。
(1)通風係統。礦井通風方式采用中央並列式，通風方法為 機械抽出式，裝有FBCDZ-N025/2×250型防爆抽出式對旋軸流通 風機兩台，一台工作，一台備用。掘進工作麵為局部通風機壓入式通風，回采工作麵采用“U”型通風。
(2)運輸係統。主平硐安裝膠帶輸送機擔負原煤及矸石運輸。副斜井安裝提升絞車擔負設備、材料的提升運輸。
(3)礦井供電係統。礦井采用雙回路電源供電，一回路大羊 線，供電電源引自大關35kV 變電站;二回路雨羊線，供電電源引自雨朵鎮35kV變電站。
(4)安全監控係統和人員位置監測係統。安裝有KJ90X型安全監控係統和KJ251A型人員位置監測係統。
5.02manbetx.com 地點概況。02manbetx.com 發生在10901綜采工作麵運輸巷臨時 車場處。10901綜采工作麵沿9號煤層布置，傾向長度156m,走 向長620m,安裝液壓支架104架，運輸巷、回風巷采取錨網索+ 工字鋼支護，於2022年6月開始回采，12月回采結束。2023年 1月份開始從上往下回撤設備，因10901回風巷巷道變形嚴重，調整從10901運輸巷回撤設備。10901運輸巷斷麵約10m²,敷 設 2 4Kg/m的鋼軌，軌距0.6米;在10901運輸巷巷口安設有一台 JD-75 型調度絞車，岔口處(下山底彎道)設置有臨時車場。臨時車場處巷道寬度4.0米、 高度2.5米，設有空、重車車道，上幫為重車道、下幫為空車道，車場長約10米，能存放2輛平板車。
(二)上級公司情況。
貴州東銀同誠能源有限公司(以下簡稱東銀同誠公司)為其 他有限責任公司，統一社會信用代碼91520100565036051H, 有效期為2010年12月28日至長期，法定代表人王某某。安全生 產許可證：( 黔 )MK 安許證字〔2906〕,有效期至2024年9月 16日。公司下屬3處煤礦(黔西市龍華煤礦、石橋煤礦和盤州市龍鑫煤礦),總設計生產能力255萬噸/年。
1.安全管理機構設置及人員配備情況。公司總經理劉某，總工程師劉某某，安全副總經理任某某(龍華煤礦法定代表人), 生產副總經理曾某某，機電副總經理丁某某，機電副總工程師喬某某，生產副總工程師龔某某，通防副總工程師王某某，地測副總工程師蔣某某。公司設置有安全環保部、機電運輸部、生產技術部、通風與防突部、地測防治水部、安全生產調度信息指揮中心等安全管理機構。公司安全環保部配備安全管理人員4人，部長王某;安全生產調度信息指揮中心主任賈某某;機電運輸部、生產技術部、通風與防突部、地測防治水部部長均由相應副總工程師兼任。
2.對龍華煤礦安全管理情況。2023年1月，公司研判龍華煤礦存在11407采煤工作麵初采期間頂板管理不到位的風險;2月7日，公司6人對龍華煤礦開展安全大檢查，發現10條問題;2023年2月，公司提出風險管控措施為“礦井嚴格執行行車不行人、行人不行車”,未督促龍華煤礦落實安全風險辨識及管控措施。
二、事故發生經過及應急處置評估情況
(一)事故發生經過。
2023年2月11日14時30分，當班帶班領導郭某某組織召開綜采一隊中班班前會，綜采一隊隊長郭某、生產二班班長馮某 某、薛某某、曾某某(傷者)、陳某某(死者)、晏某某(死者) 等18人參會，郭某某安排10901綜采工作麵支架回撤和運輸工作。隊長郭某安排工作，王某某、文某某等5人負責回撤采麵支 架，崔某某、馮某某等5人負責裝車，薛某某、陳某某、晏某某、 曾某某等7人負責1170車場至10901綜采工作麵運輸巷裝車平台段運輸支架和打木垛用的木料。
15時50分，綜采一隊生產二班人員陸續入井，到達10901 綜采工作麵後，按照安排開始作業。19時00分陳某某、晏某某、曾某某等人將裝有木料的平板車運輸到10901綜采工作麵臨時車場空車道處。此時，薛某某收到信號鈴聲後啟動絞車，當裝有 支架的平板車拉動至臨時車場處時掉道，撞擊停在空車道上裝滿 木料的材料車，木料向巷幫滑動，將站在材料車(裝載木料)側麵躲避的陳某某、晏某某、曾某某擠壓至巷幫，事故發生。
(二)應急處置及救援情況。
事故發生後，在10901運輸巷作業的馮某某聽到有人呼救，就用燈光示意薛某某停止絞車，薛某某停止絞車後，馮某某、薛 某某等人立即前往查看，隨後當班帶班礦領導郭某某趕到事故現 場組織救援，並安排馮某某向調度室報告事故情況。15分鍾後， 將陳某某、晏某某、曾某某救出，晏某某、曾某某意識清醒、能 表達受傷情況，陳某某沒有意識。郭某某立即向調度室彙報“救 援結束，晏某某、曾某某意識清醒，陳某某死亡”,並組織人員 將3人運送出井。隨即將晏某某、曾某某送到黔西市樺晨醫院救治，晏某某經搶救無效於當晚21時40分死亡，曾某某經治療於2023年4月出院。煤礦與陳某某、晏某某家屬協商善後處理。
(三)事故瞞報過程。
2023年2月12日，煤礦分別與晏某某家屬、陳某某家屬達成賠償協議，分別賠償258萬元、208萬元。總工程師何某(代 行礦長職責)、實際控製人施某某未向有關部門報告事故，瞞報事故。
2023年12月16日，龍華煤礦向國家礦山安全監察局貴州局、黔西市人民政府書麵報告了事故情況。
(四)善後處理情況。
煤礦與死者家屬已達成賠償協議，事故善後工作處理完畢。
(五)事故應急處置評估。
事故發生後，煤礦組織搶險救援，未造成次生事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
經調查，龍華煤礦“2·11”運輸(瞞報)事故造成2人死亡、1人受傷，直接經濟損失493.5萬元。
五、事故原因及性質
(一)直接原因。
10901運輸巷運輸支架的平板車掉道後，撞擊停在臨時車場 空車道上的材料車，造成材料車上的木料向巷幫滑動擠壓工人，導致事故發生。
(二)間接原因。
1.煤礦現場安全管理不到位。臨時車場處鬆軟底板鋪設軌道 無措施，軌道不平整，道基未搗實。10901綜采工作麵支架回撤 作業現場未安排專職安全員檢查安全，提升運輸未明確專職信號工，未執行“行人不行車，行車不行人”製度。
2.煤礦安全培訓有差距。事故當班絞車司機未經專門的安全 培訓上崗作業;部分新上崗從業人員崗前安全培訓時間不足72 學時。綜采一隊隊長未經安全生產知識和管理能力考核合格。安全培訓工作有差距，職工安全意識淡薄，違反規定作業。
3.煤礦安全監督體係不完善。一是煤礦未建立以安全副礦長 為首的安全監督體係，安全副礦長履行安全監督工作有差距，實 際主要負責掘進管理工作;安全員由區隊管理，安全工作監督不力。二是人員配備不齊，安全科僅有1名科長，未配備安全技術員。
4.上級公司履行安全管理責任不實不細。一是安全檢查流於 形式。2023年1月份，龍華煤礦開展采麵回撤、安裝、掘進等正常生產工作，公司僅對煤礦開展地麵巡查。2023年2月7日，公司6人對龍華煤礦開展安全大檢查，未對10901綜采工作麵回撤等關鍵環節進行檢查。二是風險研判不到位。2023年1月，公司研判龍華煤礦11407采麵初采期間頂板管理的風險，實際 11407采麵處於安裝期間。2023年2月，公司提出風險管控措施為“礦井嚴格執行行車不行人、行人不行車”,未督促龍華煤礦落實安全風險辨識及管控措施，也未進行風險管控。三是安全管理人員配備不足。未配齊滿足機運、安全、通防、地測、采掘等工作需要的安全管理人員，直接從事安全檢查的安全環保部人員不足6人。四是安全管理混亂。安排專職負責安全管理工作的安全副總經理兼任龍華煤礦法定代表人。履行公司安全副總經理、龍華煤礦法定代表人職責不到位，不掌握龍華煤礦安全工作情況。公司對龍華煤礦安全管理漏管、失控，未掌握龍華煤礦安全生產狀況，對事故情況失察。
2.黔西市能源局。
(1)駐礦安監員未按照2023年2月11日《黔西市煤礦駐礦 工作組工作開展情況登記表》中登記的工作內容查看掌握10901綜采工作麵回撤情況，對事故情況失察。
(2)駐礦安監員未按照2022年8月25日黔西市能源局下發 的《黔西市能源局工作人員考核辦法(試行)》第十一條“駐礦 安監員每人每月入井巡查、檢查不少於15次，其中中夜班不少 於5次”的規定開展工作，2023年2月未在夜班入井巡查、檢查。
(3)黔西市能源綜合行政執法大隊巡查一組督促、管理駐礦 安監員不到位。對駐礦安監員未按規定入井巡查、檢查的問題失察。
(三)事故性質。
經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。
(四)事故類別。
經調查認定，該起事故為運輸事故。
六、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)建議不再追究責任的人員(2人)。
1.陳某某(死者),綜采一隊采煤工。在絞車提升支架時，未執行“行車不行人”製度，跟材料車隨行並違章站在材料車側麵躲避，對該起事故負主要責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2.晏某某(死者),綜采一隊采煤工。在絞車提升支架時，未執行“行車不行人”製度，跟材料車隨行並違章站在材料車側 麵躲避，對該起事故負主要責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)對有關責任人的處理建議(11人)。
3.曾某某(傷者),綜采一隊采煤工。在絞車提升支架時，未執行“行車不行人”製度，跟材料車隨行並違章站在材料車側麵躲避，對該起事故負主要責任。建議煤礦解除其勞動合同。
4.馮某某，龍華02manbetx.com 當班班長。現場管理不到位，督促 現場落實《10901采麵回撤安全技術措施》中站崗截人、行人不 行車等措施不到位，對事故發生負有重要責任。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第三款，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項，建議給予警告，處罰款伍仟元整(¥5,000.00)。
5.郭某，龍華煤礦綜采一隊隊長。對綜采一隊作業人員的教 育培訓不到位，對《10901采麵回撤安全技術措施》貫徹學習， 站崗截人、行人不行車等措施現場落實不到位，現場管理不到位， 對事故發生負有重要責任。違反《煤礦01manbetx 01manbetx 》第八條第三款，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項，建議給予警告，處罰款玖仟元整(¥9 ,000.00)。
6.張某某，龍華煤礦安全副礦長。現場監督工作失管、失控,現場無安全員實施安全監督，對職工安全教育培訓不到位，落 實風險管控和隱患排查不到位。對事故發生負有重要責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)、( 三)、(五)項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其執業資格(證書編號：522425*** *9636),並處上一年年收入百分之二十五的罰款，計陸萬貳仟伍佰伍拾柒元整(¥62,557.00)。
7.杭某某，龍華煤礦機電副礦長。未認真履行機電運輸安全管理職責，對10901運輸巷臨時車場處鬆軟底板鋪設軌道無措施、軌道不平整、道基未搗實等隱患未排查排除;督促落實《10901 采麵回撤安全技術措施》不到位。對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(五) 項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其執業資格(證書編號：512323****1333),並處上一年年收入百分之三十的罰款，計柒萬肆仟零陸拾壹元整(¥74,061.00)。
8.郭某某，龍華煤礦生產副礦長，當班井下帶班礦領導。現 場安全管理不到位，對10901運輸巷臨時車場處鬆軟底板鋪設軌道無措施、軌道不平整、道基未搗實等隱患未排查排除;對職工安全教育培訓不到位;沒有及時發現工人違章作業行為。對事故發生負有重要責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第(二)、(三)、(五)項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其執業資格 (證書編號：410403****3019),並處上一年年收入百分之三十的罰款，計柒萬零壹佰壹拾伍元整(¥70,115.00)。
9.何某，龍華煤礦總工程師，當班地麵值班礦領導，事故發 生時代行礦長職責。督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發現並消除10901采麵回撤運輸支架的事故隱患，組織安全教育培訓不到位，組織貫徹10901采麵回撤安全技術措施不到位，建立安全監督體係不到位。對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(二)、( 三 )、(五)項之規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十 五條第(一)項之規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款;事故發生後，對事故隱瞞不報。違反《中華人民共和國安 全生產法》第二十一條第(七)項之規定，依據《中華人民共和 國安全生產法》第一百一十條第二款之規定，建議處上一年年收入百分之一百的罰款。兩項合並，建議對其處2022年年收入百分之一百四十的罰款，計叁拾壹萬零壹佰零壹元整(¥310,101.00)。
10.施某某，龍華煤礦實際控製人。事故發生後，對事故隱瞞不報。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(七) 項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第 二款之規定，建議處上一年年收入百分之一百的罰款。依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》(中華人民共和國應急管理部令第11號)第六條第(四)項之規定，建議將施某某納入嚴重失信主體名單。兩項合並，建議處陸拾伍萬捌仟叁佰貳拾捌元整(¥658,328.00),納入嚴重失信主體名單。
11.任某某，東銀同誠公司安全副總經理、龍華煤礦法定代 表人。未認真履行工作職責，檢查龍華煤礦的安全生產狀況不到位，未及時排查發現龍華煤礦存在的生產安全事故隱患。對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議暫停其執業資格(證書編號：410402****2513),並處上一年年收入百分之三十的罰款，計伍萬零貳佰零肆元整(¥50,204.00)。
12.劉某某，東銀同誠公司總工程師。組織開展危險源辨識 和評估不到位，督促落實重大危險源的安全管理措施不到位，未及時排查發現龍華煤礦存在的生產安全事故隱患。對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條 第(三)、(五)項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法 》第九十六條之規定，建議暫停其執業資格(證書編號：36222 21****3511),並處上一年年收入百分之二十五的罰款，計叁萬壹仟零陸拾伍元整(¥31,065.00)。
13.劉某，東銀同誠公司總經理，公司安全管理第一責任人。未履行公司安全生產第一責任人職責，公司安全管理人員配備不齊，督促、落實風險管控和隱患排查不到位。對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(一)、(五)項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項之規定，處上一年年收入百分之四十的罰款，計壹拾肆萬壹仟柒佰陸拾捌元整(¥141,768.00)。
(三)對有關公職人員的處理建議(3人)。
1.嚴某，黔西市能源局派駐龍華煤礦安監員，事業編製。2023年2月11日正常駐龍華煤礦，未查看掌握10901采麵回撤情況，對“2·11”事故失察;2023年2月未按照規定在夜班入井巡查、檢查。建議按幹部管理權限對其批評教育。
2.張某某，黔西市能源局派駐龍華煤礦安監員，事業編製。2023年2月未按照規定在夜班入井巡查、檢查。建議按幹部管理權限對其提醒談話。
3.李某某，黔西市能源綜合行政執法大隊巡查一組組長，事 業編製。對駐礦安監員日常監督管理不到位，未及時發現駐礦安監員未按規定入井巡查、檢查。建議按幹部管理權限對其提醒談話。
(四)對事故責任單位處理建議。
1.龍華煤礦。現場安全管理不到位，安全培訓工作不到位， 安全監督體係不完善，對此次事故負有責任。依據《中華人民共 和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，建議對龍華煤礦處以罰款壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。瞞報事故。(1)依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款第一項規定，建議對龍華煤礦處以罰款壹佰萬元整(¥1000,000.00)。(2)依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》(中華人民共和國應急管理部令第11號)第六條第(四)項之規定，建議將龍華煤礦納入嚴重失信主體名單。(3)依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由貴州省能源局依法暫扣其《安全生產許可證》。處罰合並，建議對龍華煤礦處罰款貳佰萬元整(¥2,000.000.00),納入嚴重失信主體名單,由貴州省能源局依法暫扣其《安全生產許可證》。
黔西市龍華煤礦“2·11”運輸事故調查組
2024年6月3日
