河南地煤集團季布煤業有限公司"8·16"其他事故調查報告

二架棚梁的棚腿過程中，班長荀某見注入煤體的水開始從注水孔附近的瓦斯抽放孔往外流，便將注水閥門關閉，隨後將2支礦用注水封孔器從注水孔（上一班施工的）中抽出放置到巷道底板上。當班架棚任務完成後，荀某沒有安排施工新的注水孔，而是於22時10分許將2支礦用注水封孔器分別放進位於巷道下幫側、上幫側的2個瓦斯抽放孔中的篩管內（內徑40mm，篩管內壁較為光滑），並打開注水閥門注水，之後離開12060運輸巷迎頭區域升井。
8月15日22時10分許，掘進隊副隊長範某某主持召開8月16日零點班班前會，安排12060運輸巷掘進、架棚、施工注水孔等事項。班前會結束後，班長王某某和另外13人開始下井，於23時許先後到達工作地點。14人中：8人在12060運輸巷迎頭區域進行掘進、架棚、清挖機尾等作業，1人在12060運輸巷風門處看管通風機，1人運輸刮板輸送機鏈條，4人在四聯巷幹雜活。在12060運輸巷區域工作的還有通防科瓦檢員李某木、安檢科安檢員劉某某。
王某某到達12060運輸巷迎頭不久，正在組織人員進行清挖機尾、運送支護材料等工作時，劉某某來到12060運輸巷迎頭，發現有2個注水棒（即礦用注水封孔器）放在瓦斯抽放管裏，就要求王某某趕緊打新的注水孔。王某某說：現在迎頭煤垛長度不夠，無法站在上麵打鑽，準備先向前掏槽（用於放置棚梁的頂梁），用掏出的煤增大煤垛，人員可站在上麵打鑽施工注水孔。劉某某沒有提出異議，後離開12060運輸巷迎頭到其他地點進行安全檢查。
在12060運輸巷迎頭頂板向前清挖出能夠放置1架頂梁的空間後，王某某開始組織人員在迎頭架設頂梁（先向前移動前探梁托住頂梁，再通過緊固前探梁吊環上的螺絲抬起頂梁到恰當位置）。8月16日1時07分許，王某某和掘進工王某星正在緊固上幫側的前探梁吊環螺絲，掘進工彭某傑、荀某文、荀某正、李某某、彭某某等人正在向前移動下幫側的前探梁。此時，位於下幫側用作注水孔的瓦斯抽放孔內口向外流水，影響人員繼續作業。彭某某等人要求關閉該注水孔的注水閥門，隨後彭某傑轉身到該注水孔閥門處將閥門關閉，還沒起身就聽到身後有人大叫一聲，轉頭過來看到彭某某頭朝上幫、麵朝上倒在地板上，在其身邊有一支掉落的礦用注水封孔器。
（二）事故應急處置
王某某等人員看見彭某某倒地，立即圍過來呼喊彭某某，發現彭某某隻是哼、不能說話，隨即將其抬至副斜井底，然後使用平板車於8月16日2時01分許將其運送升井。調度室接到事故報告後，安排人員於1時53分撥打120求救，同時安排車輛將彭某某送往禹州市中心醫院，途中於2時13分許和禹州市中心醫院120救護車、醫護人員會合，彭某某被護送至禹州市中心醫院；3時30分許，經搶救無效死亡。
（三）事故報告情況
事故發生後，王某某立即向正在掘進隊隊部值班的範某某打電話報告：彭某某在井下被注水棒打住受傷，不會說話，喊著會哼。範某某隨即將事故情況先後向礦調度室、掘進隊隊長李某某報告。正在距離12060運輸巷迎頭約66米南水倉口處的劉某某和李某木看到彭某某被抬出後，立即詢問情況，並先後通過電話向礦調度室、安全副礦長石某某、總工程師楊某某報告了事故情況。礦調度室8月16日1時17分接到事故報告後，立即電話先後報告當天值班生產副礦長常某某、安全副礦長石某某及在外學習的礦長張某某（1時25分接報）等人員。3時06分，張某某向禹州市應急管理局報告了事故情況；3時35分，楊某某向國家礦山安全監察局河南局報告了事故情況。
（四）善後處理情況
事故發生後，季布煤礦開展了善後處理工作，於2024年8月19日就死亡賠償等善後事宜和遇難礦工家屬簽訂賠償協議，8月22日遇難人員遺體火化。
三、事故直接原因及暴露出的有關問題和事故性質
（一）事故直接原因
12060運輸巷掘進工作麵煤體注水時，將迎頭下幫側1個瓦斯抽放鑽孔用作注水孔，高壓水通過礦用注水封孔器注入到篩管、瓦斯抽放孔、周圍煤體中，沒有對封孔器進行捆綁固定；供水閥門關閉後，礦用注水封孔器管體收縮，其和篩管內壁間的摩擦力迅速減小，被高壓水頂出瓦斯抽放孔，將站立在該瓦斯抽放孔正後方作業的1名工人擊傷，經搶救無效死亡。
（二）事故暴露出的有關問題
1.違規注水、違章作業。掘進隊8月15日四點班的班長沒有按照《河南地方煤炭集團季布煤業有限公司12060運輸巷掘進煤層注水設計及安全技術措施》的有關規定，將礦用注水封孔器放置在專門的注水孔中，而是放置在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水，沒有對封孔器進行捆綁固定，形成事故隱患；沒有執行現場交接班製度，未將不按規定注水的問題向下一班交代清楚，違反了《河南地方煤炭集團季布煤業有限公司全員安全生產責任製》有關規定；掘進隊8月16日零點班人員違反《河南地方煤炭集團季布煤業有限公司12060運輸巷掘進煤層注水設計及安全技術措施》的有關規定，站立在高壓注水的瓦斯抽放孔正後方作業，被高壓水頂出的礦用注水封孔器擊傷致死。
2.現場安全管理不到位。8月16日零點班12060運輸巷有關區域安檢員發現將礦用注水封孔器放在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水的事故隱患後，沒有督促掘進隊及時消除；掘進隊8月16日零點班班長沒有及時消除將礦用注水封孔器放在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水的事故隱患，沒有及時糾正現場人員站立在高壓注水的瓦斯抽放孔正後方作業的違章行為；掘進隊副隊長督促掘進隊作業人員落實安全生產職責、注水安全技術措施不力，對事故當班作業人員按章作業提醒督促不夠，違反了《河南地方煤炭集團季布煤業有限公司全員安全生產責任製》的有關規定；
3.安全風險辨識評估不全不細。《季布煤礦2024年度安全風險分級管控工作製度》中缺少月度現狀安全風險辨識評估方麵的規定，且煤巷掘進工作麵月度現狀安全風險辨識評估僅辨識評估了頂板管理方麵的安全風險，未辨識評估出12060運輸巷掘進工作麵礦用注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風險，違反了《河南省煤礦安全風險管控與事故隱患排查治理雙重預防體係建設規定》的有關規定。
4.安全教育培訓不力。《季布煤礦安全培訓管理製度》中缺少對作業01manbetx 、安全技術措施方麵的培訓要求，違反了《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全培訓規定》的有關規定；掘進隊組織《12060運輸巷掘進煤層注水設計及安全技術措施》貫徹學習不到位，參加培訓僅28人，未覆蓋在12060運輸巷掘進工作麵作業的全部人員。
5.安全生產責任製和規章製度不健全。《季布煤礦全員安全生產責任製》中缺少掘進隊注水工安全生產責任製，未製定區隊跟班管理製度，違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定。
6.事故上報不及時。季布煤礦2024年8月16日1時08分許發生事故，礦長於1時25分接到事故報告，直到3時06分才向政府有關部門報告，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定。
7.上級公司安全監督管理有漏洞。豫煤公司對季布煤礦安全生產監督指導不力，督促落實安全技術措施不到位。
（三）事故性質
經調查認定，季布煤礦“8·16”其他事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員、責任單位的處理建議
通過對事故的調查03manbetx ，依據《中國共產黨紀律處分條例》《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《國有企業人員處分條例》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等規定，對事故有關責任人員、責任單位的責任認定及處理建議如下：
（一）對事故有關責任人員的處理建議
1.荀某，群眾，季布煤礦掘進隊班長，負責8月15日四點班12060運輸巷掘進、注水等安全生產工作。沒有按照規定將礦用注水封孔器放置在專門的注水孔中，而是放置在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水，沒有對封孔器進行捆綁固定，形成事故隱患；且沒有執行現場交接班製度，未將不按規定注水的問題向下一班交代清楚。對事故的發生負有直接責任。建議給予留用察看處分，並依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，對其處1萬元的罰款。
2.王某某，群眾，季布煤礦掘進隊班長，負責8月16日零點班12060運輸巷掘進、注水等安全生產工作。沒有及時消除將礦用注水封孔器放置在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水的事故隱患，沒有及時糾正現場人員站立在注水孔正後方作業的違章行為。對事故的發生負有主要責任。建議給予留用察看處分，並依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，對其處1萬元的罰款。
3.劉某某，群眾，季布煤礦安檢科安檢員，負責8月16日零點班12060運輸巷有關區域安全檢查、督促事故隱患整改等工作。發現礦用注水封孔器放置在瓦斯抽放孔篩管中進行高壓注水的事故隱患後，沒有督促掘進隊及時消除。對事故的發生負有主要責任。建議給予留用察看處分，並依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，對其處0.6萬元的罰款。
4.範某某，群眾，季布煤礦掘進隊副隊長，協助隊長做好掘進隊安全生產工作，事故當班值班隊長，負責對事故當班掘進隊的安全管理等工作。督促掘進隊作業人員落實安全生產職責、注水安全技術措施不力，對事故當班作業人員按章作業提醒督促不夠。對事故的發生負有主要責任。建議給予撤職處分，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處其上一年年收入20%的罰款。
5.李某某，中共黨員，季布煤礦掘進隊隊長，掘進隊安全生產第一責任人。對掘進隊工人違章作業行為監督不力；參與的煤巷掘進工作麵月度現狀安全風險辨識評估，未辨識評估出12060運輸巷掘進工作麵注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風險；組織《12060運輸巷掘進煤層注水設計及安全技術措施》貫徹學習不到位，全隊43人參加培訓僅28人，未覆蓋在12060運輸巷掘進工作麵作業的全部人員。對事故的發生負有主要責任。建議給予黨內嚴重警告（影響期兩年）、撤職處分，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處其上一年年收入20%的罰款。
6.侯某某，中共黨員，季布煤礦生產副總工程師兼調度室主任，負責礦井生產組織協調和采掘係統安全管理等工作。對掘進隊工人違章作業行為監督不力；參與的煤巷掘進工作麵月度現狀安全風險辨識評估，未辨識評估出12060運輸巷掘進工作麵注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風險；參與編製的《季布煤礦全員安全生產責任製》中缺少掘進隊注水工安全生產責任製。對事故的發生負有主要責任。建議給予黨內嚴重警告、降級（降低工資級別）處分，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處其上一年年收入20%的罰款。
7.蘇某某，群眾，季布煤礦安全副總工程師兼安檢科科長，負責礦井安全監督檢查、安全教育培訓和製定安全生產規章製度等工作。對安檢員管理不到位，對掘進隊安全教育培訓工作督促檢查不到位；參與製定的《季布煤礦安全培訓管理製度》中缺少對作業01manbetx 、安全技術措施方麵的培訓要求；參與編製的《季布煤礦全員安全生產責任製》中缺少掘進隊注水工安全生產責任製。對事故的發生負有主要責任。建議給予降級（降低工資級別）處分，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處其上一年年收入20%的罰款。
8.常某某，中共黨員，季布煤礦生產副礦長，分管礦井生產組織管理等工作。督促掘進隊落實煤層注水安全技術措施不到位；組織的煤巷掘進工作麵月度現狀安全風險辨識評估，未辨識評估出12060運輸巷掘進工作麵注水封孔器被高壓水頂出傷人的安全風險；參與編製的《季布煤礦全員安全生產責任製》中缺少掘進隊注水工安全生產責任製；未牽頭製定區隊跟班管理製度。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、記大過處分，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處其上一年年收入20%的罰款。
9.石某某，群眾，季布煤礦安全副礦長，分管礦井安全監督管理、安全教育培訓等工作。督促安檢科履行安全檢查職責不到位；未辨識評估出12060運輸巷掘進工作麵注水封孔器被高壓水頂出傷人的風險；牽頭製定的《季布煤礦安全培訓管理製度》中缺少對作業01manbetx 、安全技術措施方麵的培訓要求；牽頭編製的《季布煤礦全員安全生產責任製》中缺少掘進隊注水工安全生產責任製；對掘進隊安全教育培訓工作監督指導不力。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予記大過處分，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，處其上一年年收入20%的罰款。
10.張某某，中共黨員，季布煤礦礦長，負責礦井安全生產全麵工作，礦井安全生產第一責任人。組織製定的《季布煤礦2024年度安全風險分級管控工作製度》《季布煤礦安全培訓管理製度》《季布煤礦全員安全生產責任製》不健全；對12060運輸巷掘進工作麵安全風險辨識評估、掘進隊安全教育培訓不到位、職工違章作業行為失察。對事故的發生負有重要領導責任，且遲報事故。建議給予黨內嚴重警告、降級（降低工資級別）處分，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條、第一百一十條的規定，處其上一年年收入100%的罰款。
11.李某某，中共黨員，豫煤公司生產技術部部長，負責生產技術和生產調度管理工作，監督檢查所屬煤礦采掘作業規程、安全技術措施編製落實情況。對季布煤礦安全生產監督指導不力，督促落實安全技術措施不到位。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予警告處分。
對以上有關事故責任人員，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，暫停或吊銷（撤銷）安全生產知識和管理能力考核合格證、特種作業操作證。
（二）對事故有關責任單位的處理建議
季布煤礦對“8·16”其他事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規定，對季布煤礦處70萬元的罰款；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條和《關於防範遏製礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》第八條19的規定，暫扣季布煤礦安全生產許可證，並責令停產整頓。
以上罰款由國家礦山安全監察局河南局實施；暫扣安全生產許可證、暫停或吊銷（撤銷）安全生產知識和管理能力考核合格證、特種作業操作證由河南省工業和信息化廳實施；責令停產整頓由禹州市應急管理局實施。
五、事故防範和整改措施
（一）紮實開展治本攻堅三年行動。季布煤礦要全麵落實礦山安全生產治本攻堅三年行動工作部署，嚴格執行《關於防範遏製礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》各項要求，深入宣貫落實《煤礦安全生產條例》，聚焦安全生產深層次矛盾問題，著力提升安全生產裝備水平，加快推進采掘綜合機械化工作，並提高安全生產管理水平，從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。
（二）加強現場安全管理。季布煤礦要強化現場安全管理，現場作業人員嚴格按照設計和安全技術措施施工注水鑽孔，正確放置使用礦用注水封孔器，封孔器放入注水孔後，必須用鐵絲等材料進行捆綁固定；嚴禁人員站立在高壓注水的注水孔正後方等危險區域作業；完善安全檢查製度，尤其要明確現場發現事故隱患的處置方式方法，做到緊盯事故隱患、隱患不消除不作業，切實保障職工生命安全。
（三）落實落細安全風險辨識評估。季布煤礦要完善安全風險辨識評估和管控工作製度，細化安全風險辨識評估範圍、方法程序及管控工作流程；要針對生產(作業)流程、場所、設備、裝置、人員等情況，全過程、各環節開展安全風險辨識評估，確保安全風險辨識全麵、準確，並製定針對性管控措施，有效解決“想不到、管不到、控不住”導致事故發生問題；要針對本次事故暴露出的問題，立即組織開展一次煤層注水專項安全風險辨識評估和采掘係統專項隱患排查治理工作。
（四）做實安全教育培訓。季布煤礦要健全完善安全教育培訓製度，明確規程措施培訓形式、時間、範圍、頻次和考核要求；要嚴格規程措施的貫徹學習，對涉及區隊和人員必須做到全覆蓋，並常態化分工種對規程措施掌握和落實情況進行檢查，對規程措施掌握不清的，一律責令停工學習；發現違章作業的，一律嚴肅處理。要深刻反思事故暴露出的問題，開展一次全員事故警示教育，深刻吸取事故教訓，防範同類事故發生。
（五）健全落實安全生產責任製。季布煤礦要對各工種、崗位進行全麵梳理，建立覆蓋各部門、各崗位的全員安全生產責任製和考核製度，形成人人有責、各負其責、權責清晰、失職追責的安全生產責任體係；要製定區隊跟班管理製度，強化跟班人員配備，明確區隊跟班人員範圍、入井時間、工作職責、獎懲方法等，確保管理製度落地生效。
（六）強化安全監督管理。豫煤公司要切實加強對所屬煤礦的安全生產監督和管理，不斷加大安全投入，配齊配強技術團隊和安全管理人員，督促所屬煤礦健全安全生產責任體係、完善安全規章製度、提升安全管理水平。要督促、組織所屬煤礦加強安全生產法律法規學習，牢固樹立依法辦礦理念，嚴格按照規定及時如實報告事故，尤其是在事故有關情況不明時先電話快報、再核實情況續報，杜絕遲報、謊報、瞞報事故情況發生。
季布煤礦“8·16”其他事故調查組