張掖市宏能煤業有限公司 花草灘煤礦“4·13”運輸事故調查報告
2024年4月13日02時23分，張掖市宏能煤業有限公司花草灘煤礦（以下簡稱花草灘煤礦）1300水平西翼三采區回風下山運輸過程中發生一起02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失142萬元。
02manbetx.com 發生後，花草灘煤礦向相關單位報告了02manbetx.com 。接到02manbetx.com 報告後，山丹縣人民政府、張掖市應急管理局、國家礦山安全監察局甘肅局立即派員趕赴事故現場。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同張掖市應急管理局，山丹縣應急管理局、縣公安局、縣總工會，依法成立張掖市宏能煤業有限公司花草灘煤礦“4·13”事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請山丹縣紀委監委介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及責任人的處理建議和防範措施。
一、事故發生單位基本概況
（一）張掖市宏能煤業有限公司
張掖市宏能煤業有限公司成立於2004年12月，為民營企業，注冊資本4億元，負責開發建設山丹縣花草灘循環經濟產業園區，2021年12月被陝西黑貓焦化股份有限公司並購上市，是集煤炭開采、煤炭深加工為一體的大型現代化綜合性企業，設有安全管理部門7個，從業人員77人，其中，安全管理人員12人。花草灘煤礦為該公司在張掖市山丹縣投資建設的生產礦井。
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證照名稱 |
編 號 |
有效期限 |
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安全生產許可證 |
（甘）MK安許證字〔2022〕YJ0006QX |
2022年8月19日 至2025年8月18日 |
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主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證 |
610526197704072210（郗海龍） |
2023年7月13日 至2026年7月12日 |
（二）花草灘煤礦
花草灘煤礦位於甘肅省張掖市山丹縣縣城東南方向約43km處，行政區劃隸屬山丹縣老軍鄉。核定生產能力180萬噸/年。礦井水文地質類型為中等，屬於低瓦斯礦井，無衝擊地壓傾向性，主采煤層煤1、煤2層為不易自燃煤層，煤塵具有爆炸性。礦井開拓方式為立井開拓，通風方式為中央並列式，副井進風、主井回風，安全避險“六大係統”運行正常。
根據《花草灘煤礦開拓布局優化及三采區設計變更》，整個井田劃分為兩個開采水平、五個采區，第一開采水平標高為1550m，第二開采水平標高為1300m。礦井投產至今生產布局均在1550水平一采區，采用“一井一麵”模式組織生產。目前礦井水平接續工程為1300水平西翼三采區開拓準備工程。
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證照名稱 |
編 號 |
有效期限 |
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采礦許可證 |
C6200002011031110111190 |
2023年6月13日 至2042年5月31日 |
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安全生產許可證 |
（甘）MK安許證字〔2022〕YJ00456TY |
2022年8月19日 至2025年8月18日 |
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營業執照 |
統一社會信用代碼91620725767718587L |
2004年12月15日 至2054年12月14日 |
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主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證 |
230302197306246710（劉玉文） |
2022年6月28日 至2026年6月27日 |
礦井“三證一照”齊全有效。
（三）江蘇徐礦能源股份有限公司
江蘇徐礦能源股份有限公司為江蘇省大型國有企業，公司成立於2014年12月，注冊資本68.9億元，2023年3月29日在上海證券交易所掛牌上市。
2021年1月，在張掖市山丹縣成立江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司（以下簡稱徐礦能源股份山丹分公司），整體托管花草灘煤礦與原煤生產相關作業等生產係統的安全、生產、技術管理。設有安全檢查科、生產技術科、地質測量科、經營管理科、調度室、綜合辦公室（後勤）6個安全生產管理部門，現有安全管理人員59人，工程類專業技術人員72人。
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證照名稱 |
編 號 |
有效期限 |
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安全生產許可證 |
（甘）MK安許證字〔2022〕YJ00456TY |
2022年8月19日 至2025年8月18日 |
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主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證 |
230302197306246710（劉玉文） |
2022年6月28日 至2026年6月27日 |
（四）溫州二井建設有限公司
溫州二井建設有限公司成立於1982年5月，為民營企業，經營範圍包括礦山工程、公路工程施工總承包等，具有礦山工程施工總承包壹級資質。該公司在花草灘煤礦成立溫州二井建設有限公司第十三工程處花草灘項目部（以下簡稱溫州二井項目部），承包花草灘煤礦1300水平三采區開拓工程及對應巷道的修護工程，配備項目經理1人、項目副經理5人，設有技術組、通防隊、機電隊、運輸隊、掘進隊等。
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證照名稱 |
編 號 |
有效期限 |
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安全生產許可證 |
（浙）FM安許證字〔2023〕CCJ012 |
2023年7月12日 至2026年7月11日 |
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建築業企業資質證書 |
D133148674 |
2020年12月4日 至2026年7月12日 |
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營業執照 |
統一社會信用代碼91330326145737265Q |
2013年4月9日 至無固定期限 |
（五）煤礦托管情況及開拓工程承包情況
花草灘煤礦目前采取整體托管方式組織生產，委托方為張掖市宏能煤業有限公司，托管方為江蘇徐礦能源股份有限公司，雙方於2021年1月1日簽訂《張掖市宏能煤業有限公司花草灘煤礦安全生產整體托管合同》《張掖市宏能煤業有限公司花草灘煤礦安全生產整體托管安全協議書》，托管期限為2021年1月1日至2025年12月31日。
2022年1月，張掖市宏能煤業有限公司與溫州二井建設有限公司簽訂《工程承包合同及安全協議》，將1300水平延伸開拓工程作為獨立工程進行承包；2024年1月，合同到期後雙方續簽《建設工程施工合同》《井下開拓工程安全協議書》。
為進一步明確張掖市宏能煤業有限公司（甲方）、江蘇徐礦能源股份有限公司山丹分公司（乙方）、溫州二井建設有限公司（丙方）在開拓工程施工過程中的安全權利和義務，2023年5月18日，三方共同簽訂《張掖市宏能煤業有限公司花草灘煤礦井下開拓工程三方安全協議書》，對三方的權利和義務進行約定，要求三方共同嚴格遵守。
（六）事故發生前礦井狀態
事故發生前礦井處於正常生產狀態，井下托管方負責的1205綜采工作麵和1206回風順槽、1206切眼掘進工作麵，以及承包方負責的開拓岩巷1300水平西翼三采區回風下山聯絡巷掘進工作麵均正常回采和掘進。當班井下帶班礦領導為徐礦能源股份山丹分公司總工程師周某歡，事故發生時在1205綜采工作麵；溫州二井項目部未安排井下帶（跟）班項目部領導和安全員。
（七）事故地點概況
通過現場勘查、調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點位於花草灘煤礦1300水平西翼三采區回風下山距變坡點以下172.5m處。
1.巷道基本情況
1300水平西翼三采區回風下山設計總長度為1307m，坡度-18°（從上向下掘進，下同），巷道寬度5.3m，高度4.75m，斷麵22.2m2。事故發生時回風下山施工長度198m，最大坡度-18°，上部車場距變坡點7m巷道坡度為-3°。回風下山左幫吊掛一趟風水管路和一趟風筒，巷道底板左側鋪設DSJ80*55型帶式輸送機一部，右側鋪設一趟30kg/m鋼軌。上部車場變坡點以下186m處右幫垂直開口水平施工聯絡巷25m。
2.機電設備情況
（1）絞車及信號裝置：回風下山上部車場絞車硐室內安裝JD-1.6型調度絞車1台，鋼絲繩Φ18.5mm，絞車左側巷幫1.8m處安裝一組啟動按鈕及一組語音信號裝置。回風下山內已鋪設軌道末端向下12.7m右幫安裝一組語音信號裝置。
（2）擋車欄、阻車器：上部車場變坡點以上0m、1.5m處，分別安裝1道手動擋車欄及1副阻車器。回風下山內軌道末端安裝1副阻車器，阻車器向上8.5m處安裝1道剛性擋車欄；巷道內未安裝跑車防護裝置。
（3）平板車：型號為MGC5-9，自重0.96t，軸距1250mm，車輛長*寬*高為3400mm*1320mm*540mm。
（4）軌道：巷道內右側鋪設30kg/m鋼軌，軌距900mm，上部車場變坡點以下鋪設軌道158m。
（5）帶式輸送機：巷道內左側敷設一部DSJ80*55型帶式輸送機，與軌道運輸共用一套啟動信號器。
3.事故現場情況
上部車場調度絞車機體完好，無開裂、變形，基礎穩固完好，防護裝置齊全、完好；絞車兩側閘皮實測厚度為10mm，閘輪表麵沒有明顯刹車磨損痕跡，實測鬆閘狀態下閘皮與閘輪間隙為2.1mm，合閘狀態下閘皮與閘輪間隙為0mm。滾筒上纏繞鋼絲繩約300m，其中，滾筒至平板車之間鋼絲繩202.5m，無拉伸及損傷。連接平板車鋼絲繩主鉤頭繩卡、雞心環完好，位於軌道末端向下14.5m處；保險繩鉤頭繩卡、雞心環完好，無死結，無受力、拉伸情況。
上部車場阻車器、手動擋車欄完好。巷道中軌道完好無變形，枕木完好無損壞；回風下山軌道末端阻車器被撞擊撕裂長度20mm，信號裝置下方枕木被撞破損；回風下山下部擋車欄完好，軌道末端向下14.5m範圍內巷道底板、右側巷幫及左側帶式輸送機支架沒有被撞擊、刮擦痕跡。
平板車左下方0.8m處有膠靴1隻，右側1.8m處有一灘血漬，平板車前方散落錨索（4.7m）23根、菱形網6捆、錨固劑一箱、鋼帶26根、索具40個。
通過現場勘查和調查詢問，事故發生後，遇難人員位於平板車前方1.2m處。
1.《煤礦安全01manbetx 》第三百八十七條第（一）項：在傾斜井巷內必須安設能夠將運行中斷繩、脫鉤的車輛阻止住的跑車防護裝置。第（五）項：在變坡點下方略大於1列車長度的地點，必須設置能夠防止未連掛的車輛繼續往下跑車的擋車欄。
通過調查，礦井1300水平西翼三采區回風下山斜巷運輸安全防護裝置設置不符合規定，上部車場擋車欄未安裝在距變坡點下方略大於1列車長度的位置；回風下山斜巷內未安設跑車防護裝置。
2.花草灘煤礦《設備物料軌道運輸管理製度》：斜巷運輸嚴格執行“行車不行人，行人不行車”製度。
通過調查，礦井1300水平西翼三采區回風下山斜巷下放物料時未嚴格執行“行車不行人、行人不行車”製度，下放物料信號發出後，回風下山下部軌道末端2名人員未進入硐室或聯絡巷內躲避。
3.花草灘煤礦《小絞車司機崗位安全操作01manbetx 》：絞車司機必須經過技術培訓，考試合格並取得合格證後，持證上崗方可操作。與被運物或回棚指揮地點取得信號聯係後，給絞車送電，開始操作絞車。
花草灘煤礦《信號把鉤工崗位安全操作01manbetx 》：斜巷信號把鉤工培訓考試合格並持有合格證後方可操作。傾斜井巷上部車場的阻車器必須處於關閉狀態，放車時方準打開。
通過調查，礦井1300水平西翼三采區回風下山運送物料時現場作業人員未嚴格執行01manbetx ，絞車司機未送電開啟電機就下放平板車；信號把鉤工提前將上部車場阻車器、擋車欄和軌道末端擋車欄打開。絞車司機培訓虛假，培訓期間實際在井下上班；事故當班信號把鉤工無證上崗從事信號把鉤作業。
4.花草灘煤礦《三采區回風下山掘進作業規程》：行人躲避硐室，每40m在行人側，施工一躲避硐室。
通過調查，礦井1300水平西翼三采區回風下山上部車場變坡點向下46.6m、91.1m分別施工一處躲避硐室，以下100m斜巷內未施工躲避硐室。
5.《煤礦采區車場和硐室設計規範》（GB 50534-2009）3.3.1：上部平車場線路坡度應符合下列規定:單道變坡和不設高低道的雙道變坡,軌道坡度應以3‰～5‰向絞車房方向下坡。
通過調查，礦井1300水平西翼三采區回風下山上部車場變坡點向絞車房方向7m巷道為上坡，實際軌道坡度為3°。
6.花草灘煤礦《設備物料軌道運輸管理製度》：必須使用捆綁器在車體的左右兩端同時牢靠的固定在材料車上，嚴禁物料與車體之間出現相對滑動。
通過調查，礦井1300水平西翼三采區回風下山事故當班使用平板車運輸支護材料時使用鐵絲捆紮，未使用專用捆綁器捆綁。
7.《張掖市宏能煤業有限公司花草灘煤礦井下開拓工程三方安全協議書》：約定甲方在開拓工程施工整個過程中負安全監督責任及安全投入責任，嚴格進行檢查、安全監督指導。乙方作為煤礦的整體承托方，對煤礦負有安全生產管理責任，對丙方所承攬工程在安全方麵負責監督、管理、協調責任，有監督管理丙方搞好安全生產的義務。乙方有權糾正和製止丙方不符合安全施工要求的行為，發現丙方存在施工安全隱患和重大隱患，有權責令丙方限期整改和立即停止生產，並發出安全整改通知書，責令丙方限期整改並上報。甲方、乙方有權隨時對丙方施工現場進行定期或不定期安全檢查，動態評價和督導安全管理和文明施工。丙方是承包範圍內安全管理主體，配足安全生產需要的瓦斯員、安全員納入乙方統一管理，無條件接受甲方、乙方的安全監督檢查和管理工作。
通過調查，乙方參加甲方組織的全礦井統一檢查，對丙方編製的規程、措施進行把關。乙方對丙方施工的1300水平區域（包括西翼三采區回風下山）除一通三防、安全監測監控外，其他方麵不進行管理和檢查，未將安全員納入統一管理，事故當班丙方施工區域未配備安全員。
二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況
（一）事故發生經過
2024年4月12日22時00分，溫州二井項目部開拓一隊隊長張某組織召開班前會，當班共出勤13人。會議安排1300水平西翼三采區回風下山聯絡巷正常掘進，班長屈某負責當班現場安全管理和運送支護材料等工作，強調了安全注意事項。
4月13日01時10分，掘進工林某富、孫某平到達回風下山上部車場裝運錨索、鋼帶等支護材料，02時20分，2人將材料裝在平板車上使用鐵絲捆紮完畢推至上部車場變坡點前軌道上，將平板車連接絞車鋼絲繩鉤頭並掛好保險繩。林某富前往回風下山下部將擋車欄升起後發出信號等候平板車下放，屈某在未開啟電源的情況下操作調度絞車，孫某平打開上部車場變坡點處阻車器、擋車欄後，停在上部車場的平板車由於重力慣性沿回風下山軌道快速下滑，到達軌道末端後將阻車器撞擊變形，平板車越過阻車器飛出十餘米後停在巷道底板上，裝載的支護材料受慣性作用崩開捆紮的鐵絲向前方飛出，將來不及躲避的林某富撞傷。
（二）事故救援情況
事故發生後，在回風下山聯絡巷的副班長侯某文和趕來的屈某立即組織現場人員救援。02時28分，屈某向項目經理秦某標電話彙報事故情況，安排人員製作簡易擔架將傷者林某富護送升井救治。03時50分，林某富升井後由張掖區域應急救援中心煤礦中隊救援車立即送往武威市人民醫院救治，06時50分，經搶救無效死亡。
（三）傷亡人員情況
甘肅迪安同享醫學檢驗中心司法鑒定所《司法鑒定意見書》（甘迪安〔2024〕病理鑒字第0002號）認定：林某富係暴力外傷造成顱腦、頸部、胸肋部及全身多處複合型損傷致死。
（四）事故發生時間和報告情況
根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，03manbetx 認定事故發生時間為2024年4月13日02時23分。
02時56分，溫州二井項目部經理秦某標先後向徐礦能源股份山丹分公司安全副礦長劉某春、張掖市宏能煤業有限公司總經理郗某龍電話報告事故。03時29分，徐礦能源股份山丹分公司以張掖市宏能煤業有限公司花草灘煤礦名義相繼向山丹縣應急管理局和國家礦山安全監察局甘肅局電話報告事故。
（五）應急處置評估情況
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。
（六）善後處理情況
事故發生後，張掖市宏能煤業有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項目部積極進行遇難者家屬的安撫和事故的善後處理工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別
（一）人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB 6721-1986）和有關規定統計，事故直接經濟損失142萬元。
（二）事故類別
通過現場勘查、調查取證分析認定，本起事故為運輸事故。
四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
（一）直接原因
1300水平西翼三采區回風下山下放物料時未開啟調度絞車電源，上部車場的平板車發生下滑沿斜巷向下快速跑車，裝載的支護材料受慣性作用飛出，將前方來不及躲避的人員撞傷致死。
（二）間接原因
1.提升運輸管理混亂。事故當班開拓工程作業區域未配備安全員；現場作業人員未嚴格執行提升運輸管理相關製度和01manbetx ，絞車司機未開啟調度絞車電源就下放車輛，信號把鉤工提前將上部車場阻車器、擋車欄和下部擋車欄打開；未嚴格執行“行車不行人、行人不行車”製度，下部信號把鉤工發出信號後未進入硐室或聯巷內躲避；運輸物料未使用專用捆車器捆綁。
2.技術管理存在漏洞。作業規程中未明確上部車場軌道坡度應以3‰～5‰向絞車房方向下坡；調度絞車安裝驗收不嚴不細，在“變坡點下方略大於一列車長度的地點未設置擋車欄、斜巷內未安裝跑車防護裝置和聲光語音報警裝置、未按規程施工躲避硐室”輔助運輸安全設施不健全的情況下，作出“符合運輸條件，可運行”的驗收結論。
3.隱患排查治理缺失。日常安全檢查和隱患排查時，對上部車場軌道坡度不符合要求、擋車欄安裝位置不當、躲避硐室施工數量不足、未安裝跑車防護裝置和聲光語音報警裝置、帶式輸送機和軌道運輸共用一套啟動信號器等事故隱患視而不見。溫州二井項目部事故當班未安排管理人員帶班下井，未及時發現並製止職工違章操作行為。
4.安全教育培訓失管。未按照規定對新上崗的井下作業人員開展安全教育培訓，職工安全意識淡薄，自保互保能力差，遇難者2024年3月招工進礦僅參加入職時掘進工培訓，對信號把鉤工崗位責任製和操作規程不掌握，無證上崗作業；安全教育培訓走過場，絞車司機在培訓期間入井作業，對提升運輸設備操作流程不熟練。
5.安全監管職責懸空。張掖市宏能煤業有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項目部對共同簽訂的《井下開拓工程三方安全協議書》中權利和義務執行落實不到位，對開拓工程安全生產管理和日常監管檢查缺失，未按照三方安全協議書約定將項目部納入整體托管統一管理，致使開拓工程作業區域漏管失控。
（三）事故性質
經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
（一）溫州二井項目部責任人員的處理建議
建議對開拓一隊班長、運料工、隊長，運輸隊隊長，項目部技術員等5人給予警告，並處行政罰款；對項目部機電副經理、安全副經理等2人暫停其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十的行政罰款；對項目部經理處上一年年收入百分之四十的行政罰款。
（二）徐礦能源股份山丹分公司責任人員的處理建議
建議對機電副總工程師兼機電科科長、安全副總工程師兼安檢科科長、機電副礦長、安全副礦長、總工程師等5人給予警告，並處行政罰款；對礦長處上一年年收入百分之四十的行政罰款。
（三）張掖市宏能煤業有限公司責任人員的處理建議
建議對機動部負責人、安全環保部部長、機電副總經理、安全副總經理等4人給予警告，並處行政罰款；對總經理處上一年年收入百分之四十的行政罰款。
（四）事故單位的處理建議
2024年4月13日02時23分，花草灘煤礦1300水平西翼三采區回風下山發生運輸事故，造成1人死亡。本起事故是責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定，建議對該礦處70萬元的罰款。
六、事故防範和整改措施
（一）強化輔助運輸現場管理。加強運輸人員管控，礦井主要運輸路線由專業運輸隊伍負責運輸作業，作業前必須嚴格進行安全確認，嚴禁人員無證上崗、無證操作。加強運輸工序和流程管控，斜巷使用絞車運輸物料時，必須經把鉤工確認物料裝載、捆綁、固定合格後方可放車，運輸超長、超重、超寬等特殊物料時必須要有專人現場指揮；跑車防護裝置、阻車器、擋車欄必須經常關閉，放車時方準打開；斜巷提升作業期間嚴格執行“行人不行車，行車不行人”製度，嚴禁違章指揮、違章作業。
（二）強化輔助運輸技術管理。作業規程編製應當符合《煤礦01manbetx 》和設計規範要求，車場、硐室等特殊地點施工必須編製專項安全技術措施，明確車場軌道坡度等施工參數。嚴格輔助運輸係統安裝驗收標準，確保斜巷使用的調度絞車穩設牢固，製動及各類保護裝置齊全可靠，各類阻車、擋車以及跑車防護裝置設置不到位、防護不可靠的，嚴禁運輸作業。
（三）強化安全風險辨識和隱患排查治理。深刻吸取各類煤礦運輸典型事故教訓，對礦井輔助運輸係統管理製度、運輸方式、運輸設備、運輸路線、安全保護和信號裝置、安全員和崗位人員等進行一次全麵排查，對排查出的隱患按照“五落實”原則徹底整改到位，確保輔助運輸係統規範化、標準化。嚴格落實輔助運輸設備設施檢查維護和檢測檢驗製度，嚴防設備設施帶病運行。
（四）強化從業人員安全教育培訓。嚴格按照《煤礦部分工種安全技術培訓大綱及考核要求》開展井下絞車司機、信號工、把鉤工等工種培訓和考核，強化入職培訓、崗前培訓、實操培訓和應急演練，讓職工熟悉崗位責任製、作業規程、操作規程、作業環境可能麵臨的風險和出現緊急情況時的應急處置措施，切實增強崗位人員對危險源的辨識能力和專業技能，所有從業人員經考試合格後方可上崗。
（五）嚴格落實企業主體責任。張掖市宏能煤業有限公司要嚴格按照《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》履行委托方職責，保證安全生產所必須的資金投入，監督管理托管方落實責任，厘清安全生產管理責任主體，堅決杜絕推諉扯皮等現象發生。其上級企業要切實將煤礦納入安全管理範圍，定期組織專業力量實施監督檢查。
（六）嚴格落實地方監管責任。山丹縣人民政府及其有關部門要認真履行屬地監管責任，深入宣貫《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關於進一步加強礦山安全生產工作的意見》《國務院安全生產委員會關於防範遏製礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》，定期研究煤礦安全生產工作，深入井下督促檢查，按照《國家礦山安全監察局甘肅局關於開展煤礦外包工程安全生產專項整治的通知》要求，對轄區整體托管和外包工程的煤礦開展全過程全方位監管，確保合法合規安全生產，並督促花草灘煤礦製作本起事故警示教育片，深刻汲取事故教訓。
