延川縣泰豐煤礦2022年“11·30”一般機電瞞報02manbetx.com 調查報告
02manbetx.com 調查組
2024年5月3日
2023年8月29日，國家礦山安全監察局陝西局(以下簡稱“陝西局”)接國家礦山安全監察局移送網絡輿情：延川縣泰豐煤礦2022年12月1日井下發生1起02manbetx.com ，導致1人死亡，涉嫌瞞報。2023年8月30日，陝西局以礦安陝辦函〔2023〕100號將相關線索函送延川縣人民政府核查。經延川縣政府組織核查證實：2022年11月30日，延川縣泰豐煤礦井下因綜掘機運行過程中碰撞，導致井下一名工人(肖永軍，男，陝西省漢中市西鄉縣白勉峽鎮中興村三組062號)死亡，煤礦隱瞞未報。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規規範性文件規定，由國家礦山安全監察局陝西局和延安市人民政府提級組織事故調查。2024年3月28日，陝西局牽頭組織延安市應急管理局、公安局、發改委、市總工會和延川縣人民政府成立延川縣泰豐煤礦2022年“11·30”一般瞞報事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，下設技術組、管理組、綜合組三個專業組，對該起瞞報事故展開調查。同時邀請延安市紀委監委介入事故調查，即時成立延川縣泰豐煤礦2022年“11·30”一般機電瞞報事故追責問責審查調查組(以下簡稱“追責問責審查調查組”)，依規依紀依法開展事故追責問責審查調查工作。
因事故發生在2022年，事故發生地點已被破壞，事故現場已不具備勘察條件，且泰豐煤礦自2023年8月23日停產至今未複工，礦井管理人員、工人多數已離礦，事故發生時礦井大部分日常管理資料丟失，已無法按正常事故調查取證。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過查閱資料、問詢談話，結合延川縣人民政府前期核查資料綜合03manbetx ，基本查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和瞞報過程等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強和改進安全工作的措施意見，形成了事故調查報告。
經調查認定：延川縣泰豐煤礦2022年“11·30”一般機電事故是一起生產安全責任事故，且瞞報。
一、事故單位基本情況
(一)延川縣泰豐煤礦基本概況
延川縣泰豐煤礦位於延川縣高家屯鄉(永坪鎮)王家屯村，行政區劃屬延川縣高家屯鄉管轄，企業性質為民營企業，該礦屬於資源整合礦井，建設規模0.60Mt/a，煤礦於2020年11月通過煤礦竣工驗收，現為正常生產煤礦(目前處於停產整改期間)。井田範圍由6個拐點圈定，麵積29.7001km2，開采深度﹢1051～﹢1002m，可采煤層為3號、3-1、3-3煤層，煤礦地質資源量24.9783Mt，可采儲量16.237Mt，煤礦核定生產能力0.60Mt/a，服務年限20.8a。
煤礦地質構造簡單，水文地質類型中等，屬低瓦斯煤礦，目前開采3-1煤層屬Ⅱ類自燃煤層，煤塵有爆炸性，煤礦無地熱危害和衝擊地壓危害。
2023年8月國家礦山安全監察局查處該礦將井下3-1煤層的掘進和采煤作為獨立工程進行非法承包等重大事故隱患，責令停產整頓。目前礦井處於停產整改狀態。
(二)證照情況
礦井安全生產許可證超過有效期，正在申請重新辦理，其他證照均在有效期內。
1.企業法人營業執照
統一社會信用代碼：916100006879943627
名稱：延川縣泰豐煤礦(普通合夥)
法定代表人：馬建強
類型：普通合夥企業
登記記機關：延川具行政審批服務局
營業期限：長期
成立日期：2008年6月25日
發證日期：2019年10月25日
2.采礦許可證
證號：C6100002010081120073155
礦山名稱：延川縣泰豐煤礦
經濟類型：私營合夥企業
生產規模：60萬噸/年
井田麵積：29.7001平方公裏
發證機關：陝西省自然資源廳
有效期限：2023年6月29日至2028年6月29日
3.主要負責人安全知識和管理能力考核合格證
姓名：劉仲鋒(礦長)
證號：61020219XXXX615
有效期限：2021年11月22日至2024年11月22日
2023年6月聘為煤礦礦長，為煤礦主要負責人。
(三)事故發生時安全管理機構設置及勞動組織情況
1.安全管理機構及人員配備情況
事故發生時，泰豐煤礦實行礦級、部室、區隊三級安全管理模式，礦井五職礦長齊全，安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。設立有生產技術科、安檢科、通防科、機電運輸科、地測科、調度監控中心等六大職能科室。生產區隊4個：采煤隊、掘進隊、機運隊、通維隊;各科室人員配備不足，未按規定配齊相關工程技術人員。
2.職責分工
按照泰豐煤礦2022年分工文件，延川縣泰豐煤礦有關礦領導分工如下：礦長文書城負責煤礦行政全麵工作，為安全生產第一責任人;生產副礦長車文生負責煤礦采掘計劃、生產組織等工作;安全副礦長陳光全負責安全管理、安全標準化、員工培訓等工作;總工程師王懷倉負責生產技術、“一通三防”、地測防治水管理等工作;機電副礦長謝保明負責機電運輸管理工作;後勤財務負責人王俊斌負責礦井財務及後勤管理工作(日常代表實際控製人賀小紅行使礦井管理權利)。
泰豐煤礦按“三八製”組織生產，早班檢修、中班、晚班生產。
(四)生產係統情況
1.開拓係統
煤礦(前期)采用斜井開拓方式，工業場地內布置主斜井、副斜井和回風斜井。
主斜井井筒傾角17°，斜長513m，淨寬4.0m，淨斷麵積14.3m2，井筒內裝備雙層帶式輸送機，擔負煤礦煤炭、井下矸石提升運輸任務、進風兼作安全出口。
副斜井(前期)井筒傾角17°，斜長410m，淨寬4.0m，淨斷麵積14.3m2，井筒鋪設24kg/m單軌、間距600mm，單鉤串車提升，擔負煤礦設備、材料下放任務，行人、進風兼作安全出口。
回風斜井(前期)井筒傾角20°，斜長205.0m，淨寬3.0m，淨斷麵積7.7m2，擔負煤礦回風任務、兼作安全出口。
2.通風係統
煤礦采用中央並列式通風方式，抽出式通風方法。回風斜井安設有兩台FBCDZ-NO22/2×132防爆對旋軸流式通風機，電動機功率2×132kW，其中一台使用、一台備用，額定風量55-82m/s，風壓1100-3350Pa,負壓為1020Pa，供風方式，采用全風壓進行通風。
3.提升運輸係統
主斜井裝備1台DTL型雙層膠帶輸送機，承擔井下煤炭運輸、矸石提升任務。副斜井裝備一台JTP-1.6×1.2型單卷筒提升絞車一台，采用單鉤串車提升，承擔煤礦輔助提升、下料任務。
井下主要運輸大巷DTL100型雙層膠帶式輸送機將煤運至煤倉和矸石皮帶;輔助運輸大巷采用軌道運輸將材料等運送至各工作地點，配合礦用WC1.3(A)型無軌防爆膠輪車將材料運至各用料地點，工作麵運輸巷采用DSJ80/40/2×55型膠帶式輸送機運煤和運矸，經運輸大巷雙層皮帶及主斜井運煤、運矸雙層皮帶運出到地麵儲煤棚和矸石山。
4.供電係統
地麵設有變電所，采用雙回路10kV電源供電，一回路采用LGJ-185的架空線路引自賀家崖村豐勝35kV變電站10kV出線段，距煤礦工業場地約6km：另一回路采用LGJ-185的架空線路引自永坪鎮變電站，供電距離8km。
5.排水係統
煤礦在+1032水平井底車場設有中央水泵房，泵房內設有MD155-30×5型礦用耐磨多級離心泵3台，分別為1台工作，1台備用，1台檢修。水泵流量155m3/h，揚程150m，電機功率110KW，滿足煤礦排水要求。副斜井內設置2趟排水管路，采用Φ194×6mm無縫鋼管，沿管子道、副斜井敷設將水直接排至地麵汙水處理車間。
(五)事故發生時煤礦施工違規承包情況
2022年2月10日，泰豐煤礦與不具備安全生產管理資質的自然人胡誌剛簽訂了《延川縣泰豐煤礦內部考核協議》約定：由胡誌剛負責3-1煤層所有采煤和掘進工程，胡誌剛負責組織人員成立采掘隊伍，並指派李東升任采煤隊隊長，負責管理采煤施工作業;李小龍任掘進隊一組組長，安勇任掘進隊二組組長，負責管理掘進施工作業。
在日常管理中，泰豐煤礦對工程一包了之，未將承包方納入安全管理範圍，對承包方作業安全措施落實情況監督不嚴，現場安全生產監管不力。
二、煤礦安全監管情況
延川縣應急管理局負責全縣煤礦安全生產監督管理工作，其中安監科具體負責泰豐煤礦的安全生產監管工作。延川縣應急管理局向泰豐煤礦派駐有2名駐礦安全監督員，分別為高峰、高軍強。
駐礦安監員履行崗位職責有差距，對現場管理混亂等問題失管失察;延川縣應急管理局對泰豐煤礦安全生產主體責任落實不到位、違法違規承包井下采掘作業、職工安全教育培訓不到位、事故瞞報等問題失察。
三、事故發生經過、救援及瞞報等情況
(一)事故發生經過及救援情況
2022年11月30日18時左右，泰豐煤礦掘進隊二組組長安勇組織召開班前會，當班班長許德華、掘進機司機周高仁、三名支護工湯友均、曹斌祥及肖永軍共5人參加會議。隊長安勇安排當班311盤區輔運大巷(延伸)綜掘工作麵正常生產，司機周高仁負責上一班遺留的巷道起底工作。
18時20分左右，班組長許德華帶領4人至井口檢身房檢身完畢後，步行入井。19時左右，5人到達311盤區輔運大巷(延伸)綜掘工作麵。許德華安排三名支護工去運輸支護材料，司機開始進行巷道起底工作，自己去取風筒布。
19時30分左右，司機周高仁完成左側巷道起底工作後，掘進機後退約3米，準備右側巷道起底時，突然聽到掘進機左側尾部處有人“哎呀”大叫一聲，周高仁立即停下掘進機，下機前去查看，發現支護工肖永軍被掘進機左側機尾擠壓至左側巷道煤壁，癱坐在巷道底板上。隨即周高仁詢問肖永軍情況，肖永軍回答屁股左側疼痛，支護工湯友均和曹斌祥聽到聲音也趕到事發地點。
事故發生後，湯友均找來手推板車，現場三人將肖永軍用手推車送出去。走到距事故地點300米處遇見班長許德華，隨即許德華向組長安勇打電話彙報了肖永軍傷情，安勇安排立即將傷員運送升井，隨後四人一起用板車將肖永軍送到井底，並一起乘坐礦車到達井口。
2022年11月30日20時左右，安勇趕至井口處，肖永軍已經被工人從井下帶至地麵。安勇詢問了司機周高仁事故發生經過。據安勇闡述，當時肖永軍被工人扶著、意識清楚、肖永軍自己說沒事。隨即幾人把肖永軍帶到洗浴室給肖永軍洗浴更衣，之後安勇和許德華開車把肖永軍送至延川縣第二人民醫院治療。醫生查看傷情後建議轉至延安大學附屬醫院進行治療。因當時疫情原因，安勇和許德華開的車輛不能到達延安市，晚22時許，許德華與肖永軍乘坐延川縣第二人民醫院救護車去延安大學附屬醫院治療，安勇開車回礦。12月1日淩晨1時許，肖永軍於延安大學附屬醫院經搶救無效死亡。
(二)事故善後及瞞報情況
事故發生後，安勇在12月1日早晨向工程承包人胡誌剛彙報了有關情況，胡誌剛向王俊斌(負責後勤和財務工作，代表實際控製人賀小紅行使礦井管理權利)進行了彙報，王俊斌讓承包人胡誌剛聯係死者家屬處理後事，因疫情影響，直至12月15日王俊斌、胡誌剛、安勇3人在延安市百米大道亞朵酒店同肖永軍家屬簽訂了賠償協議，一次性賠償218萬元，賠償協議由王俊武簽字，並安排礦出納吳娜彙款218萬元給死者家屬，12月16日吳娜分三次向肖永實(肖永軍哥哥)轉賬彙款218萬元。肖永實在收到賠償款後，將死者肖永軍拉回老家安葬，並於2023年1月12日，由西鄉縣白勉峽鎮中心村委會出具證明在西鄉縣白勉峽派出所注銷戶口，死亡證明延安大學附屬醫院出具。
因擔心發生事故後，會被政府監管部門責令停工停產、追究責任，王俊斌、胡誌剛和安勇在處理完賠償事宜後，未向礦方相關人員彙報，也沒有向監管監察部門報告事故情況，事故被瞞報。
四、事故基本要素
(一)事故發生時間 根據職工入井時間和施工循環進度推斷，經事故調查組談話取證、綜合03manbetx ，事故發生時間為：2022年11月30日19時30分左右。(二)事故發生地點
經事故調查組談話、取證，綜合03manbetx ，事故發生地點為：3-1煤311盤區輔運大巷(延伸)綜掘工作麵距四聯巷向北400米處。見事故現場示意圖。
事故現場示意圖
(三)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 本起事故造成1人死亡(肖永軍，男，漢族，50歲，身份證號：612324197409203730，陝西省漢中市西鄉縣人，掘進支護工)。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)標準等有關規定統計，事故共造成直接經濟損失224.48萬元。(四)事故類別、等級及性質
依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為機電事故;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》劃分，本起事故等級為一般事故;經調查，本起事故屬生產安全責任事故，且瞞報。
五、事故原因及性質
(一)事故直接原因
掘進機後退時，現場作業人員違章進入煤壁與機身之間，被掘進機左側機尾擠壓到巷道煤壁，導致事故發生。
(二)事故間接原因及暴露出的問題
1.安全生產主體責任未落實。一是違法違規承包采掘工程，煤礦將井下采掘作業作為獨立工程發包給無安全管理資質的自然人胡誌剛;二是礦井安全管理製度、崗位責任製未落實，礦井管理人員安全管理工作流於形式，對施工單位的安全管理以包代管，事故發生後對事故情況一概不知、集體裝聾作啞;三是安全管理人員更換頻繁，安檢員和調度員僅有3人，安檢員巡檢未落實專人盯頭盯麵;四是礦井安全管理機構與生產單位安全管理脫節，管理人員和生產人員出入井時間不同步，各項管理製度和安全技術措施未落實，現場安全監管，隱患排查流於形式。
2.煤礦安全管理混亂。一是掘進隊管理人員配備不全，僅設置隊長一名，事故發生時現場無跟班隊領導;二是技術管理不到位。311盤區輔助運輸巷掘進工藝由炮掘改為綜掘後，礦井未重行編製作業01manbetx 和技術措施;三是帶班領導安全責任心不強，不能緊盯重點場所、重要環節，帶班過程中發生事故，帶班礦領導和安檢員均不知情;四是當班事故地點未配備專職安檢員進行安全檢查。
3.安全教育培訓流於形式。一是職工安全培訓走過場。掘進工藝變更後，既沒有重行編製01manbetx 措施，也沒有對職工進行貫徹學習，《311盤區輔助運輸巷掘進作業01manbetx (炮掘)》作業01manbetx 貫徹學習記錄有代簽字情況。二是培訓效果差，職工安全意識淡薄，現場作業人員安全風險意識不足，綜掘機運行期間作業人員擅自進入到風險區域。三是煤礦管理人員法治觀念淡薄，發生事故後對現場情況一無所知，導致發生事故瞞報行為。
4.安全監管不到位。一是駐礦安全監督員未嚴格履行職責、日常安全檢查不嚴不細，對煤礦安全生產主體責任落實不到位、違規承包等問題失管失察。二是駐礦安監員履行崗位職責離要求還有很大差距，個別駐礦安監員能力差、沒擔當、管不住、盯不牢，對煤礦安全狀況掌握不清，現場檢查走馬觀花，發現隱患的能力不足。三是延川縣應急管理局日常安全監管不認真，對泰豐煤礦安全生產主體責任落實不到位、違規承包等問題失察。
(三)事故性質認定
經調查認定，本起事故屬於一起生產安全責任事故。 事故責任追究情況 事故調查組依法依規對18名責任人提出了處理意見，對時任泰豐煤礦礦長給予撤職處理和罰款的行政處罰;對當班掘進隊負責人、采掘工程承包方負責人等3人建議移送公安機關依法處理;對當班掘進機司機、掘進隊當班班長、當班安檢員給予解除勞動合同、調離崗位和罰款的行政處罰;對時任安全科長、調度主任、總工程師、安全礦長、機電礦長給予暫停證件和罰款的行政處罰;對煤礦給予罰款的行政處罰並列入嚴重失信主體名單;對延川縣應急管理局安檢科負責人、駐礦安檢員分別給予誡勉談話和政務警告處分。
七、事故防範措施
(一)樹牢安全紅線意識。一是認真領會並全麵落實習近平總書記關於安全生產重要指示批示精神和“兩辦意見”、“八條硬措施”，樹牢“兩個至上”安全理念;二是切實提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，紮紮實實開展“三年治本攻堅”行動，把安全“紅線”意識和底線思維落實到各項決策部署中，切實提高依法管礦意識，堅決杜絕瞞報事故發生。
(二)認真吸取事故教訓。一是要以本次瞞報事故為典型，深入開展警示教育。進一步健全02manbetx.com 舉報監督機製，充分發揮社會、群眾和媒體的監督作用，堅決打擊02manbetx.com 瞞報行為;二是煤礦實際控製人和管理人員要認真學習《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及刑法修正案等法律法規，提高學法、懂法、守法意識，堅決杜絕瞞報事故行為;三是加大安全投入，配齊區隊技術員、副隊長等安全管理人員，規範區隊建設。
(三)嚴格現場安全管理。一是加強現場管理，進一步增強安全管理人員現場安全管理水平，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用，及時消除事故隱患;二是嚴格按照實際情況編製作業規程及安全技術措施，提高規程、措施的針對性、可操作性，有效指導現場作業，並抓好規程措施落實情況的監督檢查，及時製止、糾正並查處違規違章作業，確保作業現場職工依規作業、安全作業。
(四)加強安全教育培訓。一是持續開展職工安全培訓，不斷增強職工自保、互保安全意識，提高業務能力和操作技能、風險隱患辨識和應急處置能力。二是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產法律法規，樹立法治思維，提高“關鍵少數人”依法管礦水平和安全管理能力。三是認真學習01manbetx 、作業規程和安全技術措施，形成按章操作、依規作業的良好習慣，杜絕違章作業，防範安全事故。
(五)加強煤礦安全監管。一是延川縣應急管理局要切實履行安全監管職責，進一步落實地方監管責任，加強對駐礦安全監督員日常考核管理，確保駐礦安全監督員履職盡責，剛性執行“十必須”“十到場”“十到位”要求，進一步堵塞監管盲區和安全漏洞;二是嚴厲打擊轄區煤礦違法承包、轉包、分包和瞞報事故行為。督促煤礦企業切實落實安全生產主體責任，定期會商、03manbetx 研判轄區煤礦存在的突出問題，督促煤礦認真開展隱蔽致災因素普查和重大災害治理工作，嚴格按時間節點落實陝西局各項重點工作安排，堅決防範和遏製02manbetx.com 發生，堅決杜絕瞞報事故發生。
