府穀縣新民鎮丈八崖聯辦煤礦2015年“7·13”、2019年“4·25”一般頂板瞞報事故調查報告

　　府穀縣新民鎮丈八崖聯辦煤礦2015年“7·13”、2019年“4·25”一般頂板瞞報02manbetx.com 調查報告

　　02manbetx.com 調查組

　　2024年6月4日

　　2023年7月3日，國家礦山安全監察局陝西局(以下簡稱“陝西局”)接到群眾實名舉報：府穀縣新民鎮丈八崖聯辦煤礦曾發生3起02manbetx.com ，導致3人死亡，均涉嫌瞞報。

　　2023年7月7日，陝西局以礦安陝函〔2023〕338號將相關舉報線索移交榆林市人民政府進行核查。

　　2024年1月9日，榆林市煤礦和油氣長輸管道安全生產專業委員會辦公室以榆煤油安專委辦字〔2024〕1號向陝西局報送了核查報告。

　　經調查核實：府穀縣新民鎮丈八崖聯辦煤礦分別於2015年7月13日、2019年4月25日各發生一起頂板02manbetx.com ，均隱瞞未報。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規和規範性文件規定，由陝西局和榆林市人民政府組織對2起瞞報事故進行調查處理。

　　2024年5月15日，陝西局牽頭組織榆林市能源局、市應急管理局、市公安局、市總工會和府穀縣人民政府等單位成立府穀縣新民鎮丈八崖聯辦煤礦(以下簡稱“丈八崖聯辦煤礦”)瞞報事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，下設技術組、管理組、綜合組、保障組四個專業組對瞞報事故展開調查，同時邀請榆林市紀委監委介入事故調查。

　　6月27日，事故調查組向榆林市紀委監委移交了《府穀縣新民鎮丈八崖聯辦煤礦2015年“7·13”、2019年“4·25”一般頂板瞞報事故管理組調查報告》。

　　7月11日，榆林市紀委監委向事故調查組提交了《關於府穀縣新民鎮丈八崖聯辦煤礦2015年“7·13”、2019年“4·25”一般頂板瞞報事故調查情況和處理意見的反饋函》。

　　兩起事故分別發生於2015、2019年，均為煤礦承包工隊發生的事故，事故發生在煤礦井田西北邊角5-2煤區域，該區域已經封閉，無法進行現場勘察。2019年神木市百吉礦業有限責任公司“1·12”重大煤塵爆炸事故發生後，榆林市人民政府要求清理全市所有煤礦違規承包工隊，該礦隨即與涉事承包隊伍解除合同。丈八崖聯辦煤礦自2023年10月停產至今一直未複工，礦井管理人員、承包煤礦管理及生產人員自行解散全部離礦，事故發生後礦井大部分日常管理資料丟失，且承包工隊負責人死亡，其他相關人員無法到現場接受問詢，已無法按正常事故調查程序進行調查取證。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，結合核查報告，通過調查取證及綜合03manbetx ，查清了兩起瞞報事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強和改進煤礦安全生產工作的措施和建議。

　　調查認定，丈八崖聯辦煤礦2015年“7·13”一般頂板事故和2019年“4·25”一般頂板事故屬於生產安全責任事故，且事故發生後被瞞報。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　丈八崖聯辦煤礦位於府穀縣城西北約40km處，行政區劃隸屬於府穀縣三道溝鎮管轄，為私營合夥企業。

　　該礦位於陝北侏羅紀煤田新民普查區東部，北鄰府穀縣工農聯營煤礦，西鄰府穀縣老虎溝、德豐和金山城煤礦，南鄰丈八崖二礦和祥榮煤礦，由原丈八崖煤礦與相鄰的柏樹溝煤礦、恒源煤礦、順達煤礦整合為現在的丈八崖聯辦煤礦。礦井於2012年6月1日開工建設，2017年1月23日取得陝西省煤炭生產安全監督管理局竣工驗收批複，為證件齊全的正常生產礦井。因內部糾紛，該礦從2023年10月自行停產放假至今，日常事務由主要負責人郭乃仁負責管理。

　　該礦井田麵積8.0251km2，批準開采4-3煤(平均煤厚0.99m)、5-1煤(平均煤厚1.02m)、5-2煤(平均煤厚3.51m)，保有地質儲量5266萬噸，可采儲量2535萬噸。礦井核定生產能力90萬噸/年。

　　5-2號煤層屬I類容易自燃煤層，最短發火期40天，煤塵具有爆炸危險性，低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，無衝擊地壓、地熱等災害。

　　礦井采用斜井開拓，中央並列式通風方式，抽出式通風方法，綜合機械化采煤，膠帶輸送機運輸，為低瓦斯礦井，

　　礦井現開采5-2煤，布置一個520110綜采工作麵，采用綜合機械化采煤工藝，走向長壁一次采全高采煤方法，全部垮落法管理頂板。

　　(二)礦井證照情況

　　該礦為證照齊全、合法有效的生產礦井。

　　營業執照統一社會信用代碼：91610000770001587F，成立日期為1994年06月07日，營業期限長期。

　　采礦許可證證號：C6100002011021120108572，有效期自2024年03月22日至2026年8月02日。

　　安全生產許可證編號：(陝)MK 安許證字〔2022〕0050號，有效期2022年6月30日至2025年06月29日。

　　現任礦長王加雲安全生產知識和管理能力考核合格證證號340621197307298134，有效期2023年5月8日至2026年5月7日。

　　(三)事故發生時煤礦管理人員情況

　　2015年3月11日，丈八崖聯辦煤礦召開股東會，全體股東(高乃則、黨忠、溫翠明、王栓狗、劉守平、郭乃仁、胡德明、賀子榮)研究決定，將丈八崖聯辦煤礦井田西北角5-2煤邊角區域承包給張繼仁工隊開采，並決定由股東之一的郭乃仁擔任礦長負責煤礦全麵管理工作。

　　2015年1月~12月，該礦法定代表人和實際控製人為高乃則，礦長郭乃仁，總工程師麻貴仁，生產副礦長郭大郡，安全副礦長王拴林，機電副礦長劉偉勳;2019年1月~12月，該礦法定代表人和實際控製人仍為高乃則，礦長郭乃仁，總工程師王加雲，生產副礦長郭大郡，安全副礦長王拴林，機電副礦長樊興勇。

　　(四)府穀縣友信礦山工程有限公司(以下簡稱“張繼仁工隊”)基本情況

　　張繼仁工隊由張繼仁個人獨資組建。2015年3月11日，與丈八崖聯辦煤礦簽訂承包生產合同時為無資質個體企業，2015年6月份開始組織生產時仍為無資質個體企業。2016年9月28日，為承攬煤礦工程，張繼仁在府穀縣注冊成立了府穀縣友信礦山工程有限公司，該公司注冊資本金500萬元，注冊地點府穀縣三道溝鎮同地村，統一社會信用代碼：91610822MA703CKEOU，經營範圍為礦山采掘工程、礦山施工工程等。該公司股份構成為張繼仁占股40%、張友明(張繼仁大兒子)占股30%、張丹(張繼仁小兒子)占股30%;但該公司既未辦理安全生產許可證，也未辦理礦山工程施工資質證。

　　根據核查報告中與張繼仁工隊有關人員談話所述：2015年3月至2019年7月期間，張繼仁工隊法定代表人和實際控製人均為張繼仁，張繼仁全權負責工隊日常管理工作，他兒子張友明協助管理工隊財務和對外協調聯絡。2015年“7·13”事故發生時，胡相兵代表張繼仁全權負責承包區域安全生產工作，2019年“4·25”事故發生時，負責承包區域井下生產和安全工作的人員不詳。2015年1月至2019年6月期間，王舟負責對外協調聯絡和後勤管理等工作，其餘管理人員和工人情況不詳。

　　(五)煤礦對張繼仁工隊管理情況

　　由於張繼仁工隊和丈八崖聯辦煤礦均無法提供承包合同，承包生產相關情況隻能依據有關人員談話進行了解。經調查，張繼仁工隊於2015年6月初開始對該礦井田西北角5-2煤區域進行回采，當年未簽訂承包合同;張繼仁於2016年9月28日注冊成立府穀縣友信礦山工程有限公司後，丈八崖聯辦煤礦隨即與該公司簽訂了承包合同。合同約定：承包範圍內所有人員工資及井下設備維修、安全生產管理由張繼仁全權負責，承包工隊獨立運行，丈八崖聯辦煤礦不參與管理，每月僅由丈八崖聯辦煤礦安排一名礦級領導(礦長、生產礦長、安全礦長)不定期到承包生產區域檢查房柱式開采煤柱留設情況;2019年6月，張繼仁工隊退出丈八崖聯辦煤礦。

　　2023年7月，丈八崖聯辦煤礦與張繼仁工隊簽訂《工程(工隊)承包退場結算協議》，丈八崖聯辦煤礦一次性支付張繼仁工隊1300萬元，其中:設備款862.9803萬元，職業病人員補助金437.0197萬元。

　　張繼仁工隊承包生產期間，丈八崖聯辦煤礦未將該工隊納入安全管理範圍，煤礦其他人員不參與張繼仁工隊生產安全管理工作。

　　(六)事故發生時煤礦安全監管情況

　　府穀縣能源局負責全縣煤礦安全生產監督管理工作，煤礦日常安全盯守工作主要由駐礦安全監督員負責。2015年“7·13”事故發生時，府穀縣能源局派駐丈八崖聯辦煤礦安全監督員為崔佳、楊瑞傑;2019年“4·25”事故發生時，府穀縣能源局派駐丈八崖聯辦煤礦安全監督員為崔佳、郭慧明、蘇瑞東、張贇。

　　二、事故區域基本情況

　　2015年“7·13”事故距今已9年、2019年“4·25”事故距今已5年，事故區域已封閉，不具備現場勘察條件;2起事故相關資料丟失，張繼仁工隊承包生產期間，管理人員和工人均為臨時招聘，事故發生時的工隊管理人員及現場人員現在有的去世，有的不在本地，有的無法聯係。調查組分別於2024年5月16日、17日、19日多次與事發時張繼仁工隊有關人員進行電話溝通，這些人員均表示，由於事故已經過去了這麼長時間，事故細節及事發時有關人員名字都不記得了;調查組要求其到場接受進一步問詢，當事人均表示無法前來談話。因此，事故發生經過和救援過程隻能依據《關於府穀縣新民鎮丈八崖聯辦02manbetx.com 舉報線索的核查報告》(榆煤油安專委辦字﹝2024﹞1號)有關人員談話筆錄和調查時與有關人員的問詢情況進行還原。

　　根據該核查報告和問詢情況，2015年3月至2019年7月期間，該礦將井田西北部5-2煤邊角區域承包給張繼仁工隊采用房柱式開采，2015年“7·13”事故和2019年“4·25”事故均發生在該區域，事故發生的具體地點不詳。

　　三、事故基本情況[]

　　(一)2015年“7·13”一般頂板瞞報事故

　　1.事故發生經過。2015年7月13日早6時，張繼仁工隊生產負責人胡相兵安排當班炮工齊在林和其他工人一起下井，到達作業地點後，齊在林開始打眼作業。7時許，齊在林蹲在地上打底眼時頂板突然垮落，垮落的頂板砸中其頭部和腿部，導致事故發生。

　　2.應急救援情況。附近工友發現有人被壓，趕緊過來組織施救，眾人一起將齊在林救出，當時齊在林已昏迷。事故現場一名車工(姓名不詳)將齊在林受傷情況電話彙報給在地麵的工隊後勤管理負責人王舟，王舟立即安排皮卡車入井救援。車輛到達事故現場後，幾名工人合力將齊在林抬上皮卡車直接送往府穀縣新民鎮中心衛生院救治，經搶救無效，齊在林於當日死亡。

　　3.事故善後處理情況。事故發生後，工隊後勤負責人王舟派車將齊在林送往府穀縣新民鎮中心衛生院經搶救無效死亡後，又送往內蒙古自治區伊金霍洛旗殯儀館;2015年7月21日，張繼仁與齊在林家屬在內蒙古自治區伊金霍洛旗簽訂了賠償協議，一次性賠償148萬元，協議甲方為張繼仁，乙方為張安菊(齊在林妻子)。

　　4.事故瞞報情況。這起事故善後工作由張繼仁負責安排處理，賠償費用由張繼仁工隊支付，事故發生後，張繼仁未向煤礦相關負責人進行彙報;也未向監管監察部門報告，事故被隱瞞。

　　5.直接原因。工人違規在房柱式開采工作麵空頂作業，被垮落的頂板砸中，導致事故發生。

　　(二)2019年“4·25”一般頂板瞞報事故

　　1.事故發生經過。2019年4月24日晚班，張繼仁工隊掘進機回采班班長廖邦明布置當班生產工作，安排魏仲國負責掘進機跟機電纜拖移及電纜鉤吊掛。當日23時10分左右，魏仲國與班長廖邦明及其他工人到達5-2煤西北角房柱式開采區域開始作業。作業過程中刮板機出現故障停機，魏仲國將跟機電纜鉤打好後爬上掘進機頂部休息。25日6時30分許，掘進機上方頂板突然垮落，砸中魏仲國，導致事故發生。

　　2.應急救援情況。廖邦明和其他工人聽到動靜後立即過來查看，發現魏仲國被垮落的一塊煤矸石壓著(煤矸石厚約20cm，長約1.3m，寬約1.3m)。廖邦明立即組織工人對魏仲國進行施救，眾人一起將煤矸石搬開，將魏仲國從掘進機頂部抬下來，當時魏仲國已昏迷。廖邦明立即坐車升井將魏仲國受傷情況當麵彙報給了張繼仁，張繼仁組織工人坐皮卡車下井救援;廖邦明與幾個工友再次到達事故現場後，一同將魏仲國抬上皮卡車直接送往府穀縣新民鎮中心衛生院救治，當日魏仲國經搶救無效死亡。

　　3.事故善後處理情況。事故發生後，張繼仁派人與魏仲國妻子黃靈芝在內蒙古自治區伊金霍洛旗簽訂了賠償協議，一次性賠償219萬元，協議甲方為張繼仁，乙方為黃靈芝(魏仲國妻子)。

　　4.事故瞞報情況。這起事故善後工作由張繼仁負責安排處理，賠償費用由張繼仁工隊支付，事故發生後，張繼仁未向煤礦相關負責人進行彙報;也未向監管監察部門報告，事故被隱瞞。

　　5.直接原因。工人違規在空頂區域掘進機頂部休息，被冒落的頂板砸中，導致事故發生。

　　四、事故基本要素

　　(一)事故發生時間

　　經事故調查組談話取證、綜合03manbetx 認定：2015“7·13”一般頂板事故發生時間為2015年7月13日7時左右，2019“4·25”一般頂板事故發生時間為2019年4月25日6時30分左右。

　　(二)事故發生地點

　　經事故調查組談話、取證，綜合03manbetx ，兩起事故發生地點均為丈八崖聯辦煤礦井田西北部5-2煤邊角區域房柱式開采煤房內。

　　(三)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　1.2015年“7·13”事故造成1人死亡。死者齊在林，男，漢族，群眾，34歲，湖北省棗陽市人，雜工。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)標準等有關規定統計，事故共造成直接經濟損失148萬元。

　　2.2019年“4·25”事故造成1人死亡。死者魏仲國，男，漢族，群眾，55歲，陝西省西鄉縣人，雜工。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)標準等有關規定統計，事故共造成直接經濟損失219萬元。

　　(四)事故類別、等級及性質

　　依據煤礦傷亡事故分類規定，2015年“7·13”事故、2019年“4·25”事故均為頂板事故;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》，兩起事故等級均為一般事故;經調查，兩起事故均屬生產安全責任事故，且隱瞞未報。

　　五、有關責任單位存在的主要問題

　　(一)張繼仁工隊安全生產主體責任落實不到位

　　一是未設立安全生產管理機構，未配備滿足工作需求的安全生產管理人員和安全生產專業技術人員;二是未製定安全生產管理製度;三是技術管理混亂，無作業01manbetx ;四是現場安全管理混亂，作業時領導不帶班，班組長不跟班，安全員不檢查;五是兩起事故發生時均未按《煤礦安全01manbetx 》規定對作業區域頂板進行支護，作業前工人未“敲幫問頂”，安全員未對作業現場進行安全檢查確認;六是現場作業人員由承包人自行招錄，入井作業前未培訓，安全意識淡薄、自保意識差、風險辨識能力不足，違章冒險蠻幹;七是事故發生後未向煤礦及監管監察部門報告，瞞報事故。

　　(二)丈八崖聯辦煤礦安全生產主體責任落實不到位

　　一是丈八崖聯辦煤礦違規將井田邊角區域作為獨立工程發包給無相關資質的張繼仁工隊;二是以包代管，未將承包區域納入日常安全生產管理範圍，對施工隊井下發生的事故漏管失察;三是未落實煤礦安全生產管理製度和崗位責任製，未明確五職礦長及安全生產管理機構對承包區域的管理職責;四是將職工安全教育培訓交由外包隊伍自行負責。

　　(三)監管部門對煤礦日常安全生產監管不到位

　　對丈八崖聯辦煤礦主體責任不落實、井下違規承包、安全管理混亂、瞞報事故等違法違規行為失管失察;駐礦安全監督員履職不到位，未督促煤礦依法依規組織生產，對02manbetx.com 及瞞報行為失察。

　　六、事故責任追究情況

　　事故調查組依法依規對13名責任人提出了處理意見，對時任丈八崖聯辦煤礦礦長建議移送公安機關依法處理並列入安全生產嚴重失信主體名單;對時任該礦承包區域安全生產負責人建議移送公安機關依法處理;對當班班長、時任生產礦長、安全礦長分別給予暫停證件和罰款的行政處罰;對煤礦給予罰款的行政處罰並列入嚴重失信主體名單;對府穀縣能源局駐礦安檢員4人分別給予政務警告、記過處分。

　　七、事故防範措施

　　(一)樹牢安全紅線意識。認真領會並全麵落實習近平總書記關於安全生產重要指示批示精神和“兩辦意見”“八條硬措施”，樹牢“兩個至上”安全理念，切實提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，紮紮實實開展“三年治本攻堅”行動，把安全“紅線”意識和底線思維落實到各項決策部署中，不斷提高依法管礦意識，堅決杜絕瞞報事故發生。

　　(二)認真吸取事故教訓。一是要以兩次瞞報事故為典型，深入開展警示教育;二是進一步健全02manbetx.com 舉報監督機製，充分發揮社會、群眾和媒體的監督作用，堅決打擊02manbetx.com 瞞報行為;三是煤礦實際控製人和管理人員要認真學習《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及刑法修正案等法律法規，提高遵法、守法意識，堅決杜絕瞞報事故行為。

　　(三)嚴格現場安全管理。一是加強現場管理，進一步增強安全管理管理能力，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用;二是嚴格按照實際情況編製作業01manbetx 及安全技術措施，並抓好01manbetx 措施落實情況的監督檢查，及時製止、糾正並查處違規違章行為，確保作業現場職工依規作業、安全作業。

　　(四)加強安全教育培訓。一是持續開展職工安全培訓教育，不斷增強職工安全意識，努力提高職工風險隱患辨識和應急處置能力;二是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產法律法規，樹立法治思維，提高“關鍵少數人”依法管礦水平和安全管理能力;三是組織職工認真學習01manbetx 、作業規程和安全技術措施，形成按章操作、依規作業的良好習慣。

　　(五)加強煤礦安全監管。一是府穀縣能源局要切實履行安全監管職責，加強駐礦安全監督員日常考核管理，剛性執行“十必須”“十到場”“十到位”要求，進一步堵塞監管盲區和安全漏洞;二是嚴厲打擊轄區煤礦違法承包、轉包、分包和瞞報事故行為。督促煤礦企業切實落實安全生產主體責任，堅決防範和遏製煤礦事故發生，堅決杜絕煤礦瞞報事故發生。