2024年1月6日，我市接到省安委辦《關於迅速組織核實非煤礦山涉嫌02manbetx.com 瞞報的函》（湘安辦函〔2024〕9號）後，立即組織新化縣人民政府開展核查。經核實：2023年3月17日17時許，新化縣石衝口鎮昇旺石墨礦（以下簡稱昇旺石墨礦）發生一起車輛傷害02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失238萬元，並涉嫌瞞報。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖南省生產安全02manbetx.com 調查處理辦法》（湘政發〔2022〕9號）等法律法規和省安委辦《關於昇旺石墨礦涉嫌事故瞞報核查情況的複函》（湘安辦函〔2024〕53號）要求，2024年2月5日，經婁底市人民政府批準，成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、新化縣人民政府參加的事故調查組，同時邀請市紀委監委派員參加，國家礦監局湖南局指導監督，並聘請技術專家組參與，對該起事故進行提級調查。
事故調查組堅持科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘察、詢問談話、調查取證和技術03manbetx 論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質，明確了事故責任，提出了對相關責任者和責任單位的處理建議和事故防範措施建議。
經調查認定，新化縣石衝口鎮昇旺石墨礦“3·17”一般車輛傷害事故是一起因礦方組織回風盲斜井擴刷作業過程中，因作業人員違章操作、安全防護設施失效，而造成礦車溜行脫軌側翻的一般生產安全責任事故，且該礦在事故發生後隱瞞不報。
一、昇旺石墨礦概況
（一）昇旺石墨礦（原稗衝煤礦）基本情況
該礦成立於2006年7月26日，位於湖南省婁底市新化縣石衝口鎮堯嶺寨村，曾用名新化縣石衝口鎮稗衝煤礦（2020年10月18日變更為昇旺石墨礦），現任法定代表人曾鵬飛（2024年2月2日變更），前任法定代表人曾國政（2022年10月18日至2024年2月2日），統一社會信用代碼91430000796880348J，由新化縣石衝口鎮人民政府持有100%股權的集體所有製企業，經營範圍：石墨的開采、銷售；石墨製品、碳素製品的製造（依法須經批準的項目，經相關部門批準後方可開展經營活動）。
（二）昇旺石墨礦相關證照情況
該礦於2021年12月31日取得婁底市自然資源和規劃局頒發的《采礦許可證》（證號C4300002010031120062500，有效期至2026年12月31日），開采礦種：石墨，可采儲量33.5萬噸，設計生產能力3萬噸/年。
該礦在2023年3月17日事發時正處於礦井改建工程期間，且至今尚未完成改建工程，也未取得安全生產許可證。
（三）昇旺石墨礦承包經營情況
2004年1月11日，新化縣石衝口鎮人民政府將原稗衝煤礦經營權承包給譚東太，承包期8年。2010年4月，該鎮與譚東太續簽《稗衝煤礦合作開采合同書》，自2012年1月起至2042年1月止，合作期限30年。雙方合作協議中明確該礦的日常經營管理由承包人員譚東太全權負責，石衝口鎮人民政府不參與該礦日常經營管理。
2021年，原稗衝煤礦名稱變更為昇旺石墨礦、開采礦種由煤炭變更為石墨，新化縣石衝口鎮人民政府經谘詢法律顧問，認為原協議符合法律規定且繼續有效，無需重新簽訂合作協議。
2023年8月，因該礦承包股東不願再投資進行技術改造，經新化縣石衝口鎮人民政府協調，於2023年11月22日，將該礦承包經營權以1.3億元轉讓給曾鵬飛等人，原以譚東太為首的16名承包經營者全部退出。
（四）昇旺石墨礦管理人員基本情況
根據新化縣石衝口鎮昇旺石墨礦於2023年1月31日頒布的《關於安全生產管理人員任命的通知》（昇礦辦〔2023〕1號）精神，任命譚東太為公司董事長，曾長民為副董事長，法定代表人為曾國政。
該礦設置礦領導6人，礦長羅福華，負責全礦井下安全生產全麵工作；安全副礦長劉四清，負責安全管理工作；生產副礦長劉正平，負責礦山調度、生產布置、生產組織工作；機電副礦長譚建華，負責礦山供電、機電、運輸、安全監測監控管理工作；總工程師彭丁盛，負責礦山技術工作；安全副總蔡其光，負責礦山現場安全監管工作。
二、昇旺石墨礦改建工程概況
（一）改建工程由來及有關審批情況
2021年11月，該礦委托湖南省第一工業設計研究院有限公司和山東乾舜礦冶科技股份有限公司對該礦改建工程編製了《初步設計及安全設施設計》並提請審查批複通過，但因該礦於2021年12月31日取得的《采礦許可證》中有關開采礦種和生產規模已發生變化，該礦於2022年7月再次委托原設計單位在保持礦山整體開發規劃前提下對原初步設計說明書和安全設施設計進行修改。
2022年11月11日，新化縣應急管理局將該礦《改建工程初步設計》（修改）和《改建工程安全設施設計》（修改）以新應急〔2022〕50號文件向婁底市應急管理局提請審查。
2022年11月17日，婁底市應急管理局向新化縣應急管理局回函《關於新化縣石衝口鎮昇旺石墨礦改建工程初步設計（修改）和安全設施設計（修改）的批複》（婁應急函〔2022〕89號）。獲準設計批複後，該礦組織礦方技術人員編製了《改建工程施工組織方案》。
2023年2月14日，新化縣應急管理局《關於同意新化縣石衝口鎮昇旺石墨礦恢複施工的通知》（新應急發〔2023〕25號）批準該礦正式施工。獲準同意施工許可後，該礦組織礦方人員開展施工作業。
（二）改建工程設計有關情況
1. 礦井原有情況。
該礦采用平硐—盲斜井開拓，現有一個主平硐和一個回風平硐，井下布置有三段提升盲斜井，兩段回風盲斜井，生產係統和通風係統完整。其中提升盲斜井主要擔負礦石、廢石、設備、材料的運輸及排水任務，並作為該礦的進風井和安全出口；回風盲斜井主要擔負行人及回風任務，並作為該礦的回風井和安全出口。盲斜井相關參數如下：
|
斜井名稱 |
標高（m） |
坡度（°） |
長度（m） |
斷麵 |
||||
|
上部 |
落底 |
形狀 |
高（m） |
寬（m） |
麵積（m2） |
|||
|
一級盲斜井 |
+482.994 |
+303.558 |
28 |
382.2 |
三心拱 |
2.36 |
2.3 |
5.06 |
|
二級盲斜井 |
+303.276 |
+210.66 |
28 |
197.3 |
三心拱 |
2.36 |
2.3 |
5.06 |
|
三級盲斜井 |
+211.0 |
+119.55 |
28 |
194.8 |
半圓拱 |
2.4 |
2.4 |
5.14 |
|
一級回風盲斜井 （事故發生區域） |
+482.98 |
+210.72 |
26 |
621 |
半圓拱 |
2.4 |
2.4 |
5.14 |
|
二級回風盲斜井 |
+210.924 |
+120.06 |
26 |
207.3 |
半圓拱 |
2.2 |
2.2 |
4.31 |
2. 設計改建部分內容。
該礦設計投產布置在＋120m中段，對原有的主平硐、回風平硐進行改造，利用現有提升盲斜井以及回風盲斜井及設備，對井巷按設計要求擴刷。+120m以下後期開拓新掘新盲斜井，三級提升盲斜井直接延深至＋20m、-70m中段，利用原有提升盲斜井作為＋483∽+300m∽+210m回風盲斜井，二級回風盲斜井不變，新布置三、四級回風盲斜井。
設計投產中段為＋120m中段，設計在＋120m中段北翼布置2個首采工作麵（4152和4132互為備采），布置兩個掘進工作麵。
設計通風方法為抽出式，通風方式為並列式。掘進采用局部通風機壓入式送風。礦山井下新鮮風流經主平硐、盲斜井進入井下，新鮮風流清洗采場及各工作麵後經回風盲斜井、回風平硐排出地表。
設計在＋120m中段設有永久避難硐室，可容納30人同時避險。後期在＋20m、-70m中段設永久避難硐室。
（三）改建工程相關合同簽訂情況
2022年12月30日，該礦（甲方）與湖南楚湘礦山工程有限公司（乙方）簽訂《工程項目管理服務協議書》，乙方就甲方技改工程提供“項目備案、驗收的技術顧問服務（僅限於上述服務）”，服務內容：該項目技改工程僅限於婁應急函〔2022〕89號批複的巷道擴刷等主體井巷工程，其他提升、運輸等六大係統維持原來狀態不變，在本協議履行期間，乙方提供公司營業執照、資質證書、安全生產許可證等相關資料配合甲方進行項目備案、驗收。在項目技改工程實施過程中提供技術顧問、技術支持服務（僅限於上述服務）。服務期限自2022年12月30日至2023年4月15日止，服務期限為4個月。
2023年1月10日，該礦（委托人）與湖南第一工業設計研究院有限公司（監理人）簽訂《建設工程委托監理合同》，委托監理人監理該礦改建工程，監理範圍和監理工作內容：+483m～+120m的巷道擴刷工程的施工現場監理資料的完善和審核，參與項目驗收工作，約定工期3個月。
（四）事發地點施工組織和進度情況
因該礦一級回風盲斜井原斷麵不能滿足通風、行人需要，2022年10月，該礦決定對一級回風盲斜井原斷麵進行擴刷，2022年10月20日，該礦編製了《新化縣石衝口鎮昇旺石墨礦一級回風盲斜井（人車斜井）擴刷作業01manbetx 》；2023年2月底，該礦組織作業人員開始對一級回風盲斜井擴刷施工。2023年3月10日，礦山補充編製了《一級回風盲斜井擴刷補充安全技術措施》。
擴刷施工采用爆破掘進方式，P-30型耙碴機出碴，串車提升方式運輸。施工作業采用三班八小時工作製，由一班打眼放炮、一班出碴運輸、一班掛網噴漿循環作業，至2023年3月17日事故發生前，一級回風盲斜井已擴刷至變坡點以下320m處。
（五）事發地點基本情況
事故發生在該礦一級回風盲斜井，為架空乘人裝置車道，原為2.4×2.4m規格的裸體巷道，在事故發生時，正在將原巷道擴刷成3×2.8m規格的掛網噴漿巷道。該斜井鋪設15kg/m型鋼軌，軌道軌距為600mm，采用0.75m3翻鬥式礦車串車提升，在上車場絞車房安裝1台JTPB-1.2×1.2P型單滾筒隔爆提升機，減速箱減速比i=31.5，配套YBVT315S-6，75kW，660V型電動機；提升鋼絲繩直徑Φ24.5mm，每鉤提2輛矸石車。
一級回風盲斜井在井筒中每隔40m有一個躲避洞，井筒中設置有防跑車防護裝置（距上變坡點20m處和上車場變坡點處各設置了一道擋車欄，兩道擋車欄互為連鎖），上車場距變坡點0.8m處設置有一道阻車器，擴刷施工作業麵上方（上山方向）未按《金屬與非金屬礦山安全01manbetx 》要求設置臨時擋欄。
擋車欄橫梁使用11號工字鋼，車欄為長方形門欄，門欄邊框用50槽鋼製作，中間用直徑為15.5mm的鋼絲繩織成網組成，門欄寬1.2m，長2.4m，兩道擋車欄互為連鎖，在變坡點處擋車欄上安裝一個礦車輪作為配重，作業人員在上車場變坡點處手動操作擋車欄，當變坡點處擋車欄打開時，井筒中的擋車欄關閉。
事發時，一級回風盲斜井擴刷施工作業工作麵位於斜井變坡點往下320m處，往下308m處安裝一台P-30型耙碴機，在耙碴機上方3m處的巷道右側（下山方向）設置有躲避硐，硐室內安裝有提升信號和電話機，耙碴機尾部右側（下山方向）機架上安裝有操作裝置和電話機。（如圖1 一級回風盲斜井擴刷作業平麵示意圖）
（六）事發當班作業現場管理及作業人員安排情況
2023年3月17日中班1，跟班下井礦領導為劉四清，當班共安排20人在四個作業地點施工作業，分別為：主平硐通往483絞車房運輸巷掘進、一級回風盲斜井巷道擴刷（事故發生地點）、盲主井210車場至168絞車房上車場巷道擴刷、盲主井210車場通往回風巷聯絡巷巷道擴刷。其中一級回風盲斜井巷道擴刷作業安排5人，分別是：絞車司機曾國平，礦車摘掛鉤工謝四清、曾慶斌，出渣耙碴機司機謝四清，出渣工謝哲平。
1. 該礦采用“三·八”作業製，即晚班（0時至8時）、早班（8時至16時）、中班（16時至24時）。
三、有關部門安全監管情況
根據婁底市應急管理局《關於調整石墨礦安全監管體製的通知》精神，新化縣委辦發電《中共新化縣委辦公室新化縣人民政府辦公室關於印發〈石衝口鎮昇旺石墨礦“四個包保”責任人員名單〉的通知》（新辦發電〔2022〕105號），明確該礦“四包保”責任人員共10人，同時要求各包保責任人員要嚴格按照《婁底市煤礦安全監管七項製度》和《中共新化縣委辦公室新化縣人民政府辦公室關於進一步強化煤礦安全生產工作責任落實的通知》（新辦發電〔2021〕70號）要求迅速履職到位，確保該礦平安穩定。
涉及該礦，石衝口鎮人民政府對該礦履行屬地安全生產監管職責，由鎮應急站負責落實具體工作；新化縣應急管理局履行行業安全生產監管職責，參照煤礦管理由河西安監站負責落實具體工作。
因石衝口鎮人民政府缺少對煤礦井下安全生產執法檢查的專業人員，根據雙方協定的工作內容，石衝口鎮人民政府經新化縣應急管理局授權委托可以進行簡易執法，選派幹部駐礦以地麵以上相關監管工作為主；新化應急管理局駐礦安監員以地麵以下相關監管工作為主。
根據職責，與該礦日常安全生產工作有關的“四包保”責任人分別是新化縣政協主席李篤成（縣級領導）、縣應急局黨委委員劉道輝和煤礦基礎股股長張洪（縣應急局）、石衝口鎮副鎮長陳翔（鄉鎮領導）、石衝口鎮應急站副站長歐陽峰（鄉鎮駐礦安監員）、縣應急局煤礦基礎股工作人員周乘超（縣應急局駐礦技術員）、石衝口鎮團委書記謝鐵勇（鄉鎮選派幹部）。其中，鄉鎮選派幹部謝鐵勇常駐該礦盯守，縣應急局駐礦技術員周乘超、鄉鎮駐礦安監員歐陽峰按照每周一次的頻率到該礦檢查安全生產工作，鄉鎮領導陳翔和縣應急局領導劉道輝不定期到該礦進行綜合監督檢查，張洪主要負責該礦標準化創建及防治水等專項檢查。事發前，上述駐礦監管人員對該礦監督檢查的頻次均符合新化縣人民政府製定的相關要求。
四、事發經過、應急處置和信息報告情況
（一）事發經過（因事發後瞞報，事發地無監控，事故現場已滅失，僅能根據事發當時在場人員回憶描述還原事發經過內容）
2023年3月17日16時左右，該礦5名作業人員開始下井到一級回風盲斜井進行出渣運輸作業，分別為摘掛鉤工謝四清、曾慶斌，絞車司機曾國平，出渣耙碴機司機謝四清，出碴工謝哲平。
摘掛鉤工謝四清2、曾慶斌到達一級盲斜井上車場後，兩人將礦車下放到井筒斜坡中的擴刷作業麵，謝四清（耙碴機司機）和出碴工謝哲平將擴刷落下的渣土裝入礦車；
2. 因事發同班組有兩人同名同姓，都叫“謝四清”，以下分別用“謝四清（摘掛鉤工）”和“謝四清（耙碴機司機）”進行區分。
16時30分左右，謝四清（耙碴機司機）發信號將第一趟的兩個礦車提升至上車場後又下放了兩輛空礦車。
17時左右，第二趟兩輛礦車裝滿後，謝四清（耙碴機司機）和出碴工謝哲平進入躲避硐，謝哲平在躲避硐向上車場發信號提升，絞車司機曾國平操作絞車將礦車往上提升（井筒中的攔車欄打開，變坡點處擋車欄關閉），上車場摘掛鉤工曾慶斌看到第一輛礦車過了井筒中的擋車欄後，在變坡點處手動將擋車欄抬升，關閉了井筒中的擋車欄；謝四清（摘掛鉤工）看到礦車上坡後（末端礦車未提升過變坡點），提升鋼絲繩鬆馳就將鋼絲繩鉤頭插銷拔出，礦車插銷被拔出來後礦車向後溜行，謝四清（摘掛鉤工）急忙用肩膀去扛但沒有頂住，礦車滑向井筒。
謝四清（耙碴機司機）和出碴工謝哲平看到礦車開始提升時就從躲避洞出來，準備進行第3趟礦車的填裝。（如圖2：一級回風盲斜井擴刷作業事發前平麵示意圖）
謝四清（耙碴機司機）從躲避洞出來後，到耙渣機旁邊操作台上準備操作耙渣機，謝哲平站在躲避硐外麵巷道右側（下山方向）。
17時05分，謝四清（耙碴機司機）和謝哲平看到上麵的礦車跑車了，礦車與軌道摩擦，發出明顯的火星和撞擊的聲音，謝哲平從右側跑過巷道，通過耙渣機左側通道往下山方向奔跑，跑車的礦車在井筒中側翻後，礦車內的石頭往下山滾落，滾落的石塊撞到耙渣機上後，撞碎後的碎片飛彈打中奔跑中的謝哲平，謝哲平受石塊碎片擊中頭部受傷倒地。（如圖3：一級回風盲斜井擴刷作業事發後平麵示意圖）
至此，事故已發生。
（二）應急處置及救援情況
劉四清對井下其他作業地點巡查完後來到一級回風盲斜井檢查，剛到絞車房，就看到事故發生，劉四清在變坡點處察看了情況後就下到井筒去救援；在井筒中耙碴機旁邊的謝四清（耙碴機司機）看到發生事故後，立即用電話向地麵報告，礦長羅福華接到事故報告後，立即安排施工負責人康畢初組織救援。
康畢初趕到一級回風盲斜井上車場後，立即組織在上車場的曾慶斌等人進入井筒救援。
救援人員進入盲斜井井筒後，發現安裝在變坡點往下20米處的手動攔車檔已被撞壞，兩輛礦車在攔車檔下方170米處位置側翻，礦車上的碴石翻落在人行踏步上，變坡點下方320米處位置，謝四清（耙碴機司機）站立在耙碴機旁邊，據謝四清（耙碴機司機）介紹，礦車內的碴石滾落碰到耙碴機後反彈，反彈的碴石砸中謝哲平頭部，謝哲平倒臥在耙岩機下方12米處軌道左側，頭朝上，身體和臉向右側躺，左邊太陽穴流血，礦帽掉落在腳下方3米處位置。
劉四清和謝四清（摘掛鉤工）觸摸了謝哲平手部和頸部脈搏，發現沒有了搏動，對謝哲平進行呼喊也沒有回應，兩人判斷謝哲平已經死亡。
劉四清查看謝哲平狀況後，立即給調度室打電話彙報情況並要求增派人員下井救援，20分鍾後，增援人員到達後，將側翻的兩輛車礦進行了固定，然後將謝哲平用風筒布包裹運送出井。
出井後，礦方安排車輛將謝哲平運往冷水江市錫礦山街道辦事處境內一民間“殯儀館”搭設靈堂處理後事。
至此，應急救援及處置結束。
（三）事故信息報告及瞞報核實情況
事發後，井下帶班劉四清通過井下電話向調度室報告事故情況；
調度室值班人員立即向礦長羅福華報告事故情況；
羅福華分別向該礦董事長譚東太、副董事長曾長民、法定代表人曾國政等主要負責人（或實際控製人）報告事故情況。
經調查認定，該礦董事長譚東太、副董事長曾長民、法定代表人曾國政等實際控製人均未向當地人民政府、安全生產監管部門和礦山安全監察機構報告事故情況，瞞報該起事故。
（四）人員傷亡和直接經濟損失情況
本起事故共造成1人死亡，死者謝哲平，男，歿年53歲，新化縣溫塘鎮人。經調查了解，康畢初經礦方授權代表礦方出麵與謝哲平家屬商談賠償事宜，並於事發次日達成賠償協議，礦方一次性賠償並支付現金238萬元。雙方均未向調查組提供賠償協議書麵資料。
五、事故原因
（一）直接原因
1. 一級回風盲斜井擴刷施工礦車提升過程中，摘掛鉤工謝四清對未過變坡點和到達摘鉤位置的串車提前進行摘鉤，末端礦車在重力作用下往後溜行，導致跑車。
2. 一級回風盲斜井上車場變坡點處阻車器失效及該井筒中由礦方自製的防跑車裝置攔車檔強度不夠，未能阻止失控重載礦車繼續向下滑行。
3. 作業人員謝哲平違反作業規定，在礦車提升作業尚未完成時，離開躲避洞返回井筒中停留，被滑行至耙渣機附近並側翻的礦車中飛濺出的碴石打擊致死。
（二）間接原因
1. 礦方現場安全管理不到位。一級回風盲斜井擴刷作業過程中，無專人對現場作業班組進行作業安全管理，僅有一名帶班礦長對該區域作業進行巡查管理。
2. 礦方機電管理不到位。未及時發現一級回風盲斜井上車場變坡點處阻車器已失效，並使用不符合《國家礦山安全監察局關於印發執行安全標誌管理的礦用產品目錄的通知》（礦安〔2022〕123號）要求3的自製防跑車裝置。
3 《國家礦山安全監察局關於印發執行安全標誌管理的礦用產品目錄的通知》（礦安〔2022〕123號，2022年12月10日實施）:《執行安全標誌管理的礦用產品目錄》第二項（二、執行安全標誌管理的非煤地下礦山礦用產品目錄）序號6“安全保護裝置（防墜裝置、防跑車裝置、防過卷過放緩衝裝置）”。
3. 礦方安全培訓教育不到位。安排未經安全教育培訓考核上崗以及對操作程序不熟練的人員從事井下施工作業；現場作業人員安全防範意識淡薄，習慣性違章作業。
六、事故暴露出有關單位（部門）存在的主要問題
（一）昇旺石墨礦
經調查，該礦一級回風盲斜井上車場變坡點處阻車器已失效，井筒中防跑車裝置攔車檔為自製設施，均在施工前已安裝並投入使用，其中防跑車裝置不符合《國家礦山安全監察局關於印發執行安全標誌管理的礦用產品目錄的通知》規定要求，經技術專家組測算，事發時跑車礦車撞擊能量值為14838.35kg/m，而自製防跑車裝置撞擊承載能量值為648kg/m，承載能量遠遠小於跑車礦車撞擊能量，無法起到安全保護作用。
2023年3月17日事發中班，從事一級回風盲斜井擴刷施工的5名作業人員未參加16時班前會即下井作業，且未安排專職安全管理人員對該班組進行管理，僅依靠帶班下井安全礦長劉四清進行巡查和管理。
該班組摘掛鉤工謝四清係2023年3月14日首次到該礦工作，該礦未對其進行專門的安全教育培訓和考核合格，即安排其下井作業，該名作業人員3月14日至16日期間在井筒內擴刷工作麵作事，3月17日事發當班私自換班進行摘掛鉤作業。
謝哲平自2023年2月14日進入該礦工作且從事井下作業，該礦《班前會記錄薄》、《礦燈發放記錄》、《領導帶班下井記錄本》中均未發現該作業人員手工簽名以及領取礦燈記錄。
事故發生後，該礦董事長譚東太、副董事長曾長民、法定代表人曾國政等實際控製人均未向當地人民政府、安全生產監管部門和礦山安全監察機構報告事故情況。
經調查認定，該礦未發現一級回風盲斜井上車場變坡點處阻車器已失效，同時使用不符合有關規定的防跑車裝置；安排未經培訓考試合格人員直接從事井下作業，且未落實專職安全管理人員對作業現場進行管理；未如實記錄各類相關記錄台賬。該礦實際控製人未按規定報告事故信息。
（二）石衝口鎮人民政府
經調查，該鎮駐礦工作人員主要負責督促該礦地麵以上安全生產管理（參與該礦安全會議，監督檢查培訓會、班前會、掌握下井人員“五對口”情況等）工作，督促煤礦各人員履職和問題整改落實，並及時上報主管部門。
昇旺石墨礦自2023年2月14日複工後，《班前會記錄簿》、《礦燈發放記錄》均未如實、規範填寫下井人員信息，安排未經礦方培訓考試合格人員直接從事井下作業。直至3月17日事發當天，該鎮駐礦工作人員謝鐵勇在駐礦盯守期間均未發現此問題。事發當天，正在駐礦的選派幹部謝鐵勇也未發現該礦發生事故等異常情況。
經調查認定，該鎮以及該鎮安排駐礦人員對該礦的安全生產監管以及駐礦盯守工作流於形式，未正確履行對該礦的安全生產監管職責，駐礦人員駐礦期間履行“五對口”等監督職責不力，未及時發現並報告異常情況。
（三）新化縣應急管理局
經調查，該局對該礦履行行業安全生產監督管理職責，主要負責該礦地麵以下安全管理和生產技術等監管工作。
2023年2月8日，新化縣人民政府組織該局對該礦進行複工複產驗收檢查時，該局肖鶴群、周乘超等監管人員對該礦一級回風盲斜井進行了現場檢查，未發現該礦一級回風盲斜井中使用不符合規定的防跑車裝置。2月14日複工至3月17日事發期間，該局駐礦工作人員多次下井檢查，但也未發現此問題。
經調查認定，該局駐礦及監管人員對該礦的安全生產監管工作以及駐礦盯守工作不細致、不認真，履行井下作業監督檢查職責不力。
七、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）免於追究責任的人員
1. 謝哲平，群眾，昇旺石墨礦作業人員，事發時從事該礦一級回風盲斜井擴刷施工出渣作業。因其違反作業規定，在礦車提升時，未按規定進入躲避洞且在井筒中停留，被溜行至耙渣機附近並側翻的礦車中拋出的碴石打擊致死，對事故發生負有主要責任，違反《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）第五十七條4之規定。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。
4《中華人民共和國安全生產法》第五十七條 從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位
（二）建議給予處理的企業和相關人員
2. 昇旺石墨礦，因該礦未發現一級回風盲斜井上車場變坡點處阻車器已失效，同時使用不符合有關規定的防跑車裝置；安排未經培訓考試合格人員直接從事井下作業，且未落實專職安全管理人員對作業現場進行管理，導致發生一般生產安全事故且隱瞞不報，違反《安全生產法》第二十八條第一款5、第三十六條第一、二款6、第四十四條第一款7、第八十三條第二款8和《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條9之規定，依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第一項10和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項11之規定，建議由婁底市應急管理局依法給予行政處罰。
安全責任，遵守本單位的安全生產規章製度和操作01manbetx ，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。
5《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全操作01manbetx ，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方麵的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
6《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第一、二款 安全設備的設計、製造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應當符合國家標準或者行業標準。
生產經營單位必須對安全設備進行經常性維護、保養，並定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，並由有關人員簽字。
7《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款 生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章製度和安全01manbetx ；並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。
8《中華人民共和國安全生產法》第八十三條第二款 單位負責人接到事故報告後，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，並按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。
9《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條 事故發生後，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告後，應當於1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
10《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
3. 譚東太，群眾，昇旺石墨礦原承包人，承包股東董事會董事長，該礦主要負責人。因其未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未及時、如實報告生產安全事故，對事故發生和瞞報事故負有直接責任，違反《安全生產法》第二十一條第五、七項12、第八十三條第二款和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款之規定，依據《安全生產法》第九十五條第一項13、第一百一十條第二款14之規定，建議由婁底市應急管理局依法給予行政處罰；依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》第六條第四項15之規定，建議由婁底市應急管理局將其納入安全生產嚴重失信主體名單實施聯合懲戒。
11《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項 事故發生單位及其有關人員有下列行為之一的，對事故發生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬於國家工作人員的，並依法給予處分；構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）謊報或者瞞報事故的；
12《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五、七項 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（五）組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（七）及時、如實報告生產安全事故。
13《中華人民共和國安全生產法》 第九十五條第一項 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
14《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第二款 生產經營單位的主要負責人在本單位發生生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，並由應急管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款；對逃匿的處十五日以下拘留；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，依照前款規定處罰。
15《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》第六條第四項 下列發生生產安全事故的生產經營單位及其有關人員應當列入嚴重失信主體名單：（四）瞞報、謊報生產安全事故的生產經營單位及其有關責任人員；
4. 曾長民，群眾，昇旺石墨礦原承包人，承包股東董事會副董事長，該礦主要負責人。因其未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未及時、如實報告生產安全事故，對事故發生和瞞報事故負有直接責任，違反《安全生產法》第二十一條第五、七項、第八十三條第二款和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款之規定，依據《安全生產法》第九十五條第一項、第一百一十條第二款之規定，建議由婁底市應急管理局依法給予行政處罰；依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》第六條第四項之規定，建議由婁底市應急管理局將其納入安全生產嚴重失信主體名單實施聯合懲戒。
5. 曾國政，中共黨員，昇旺石墨礦原承包人、法定代表人，該礦主要負責人。因其未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未及時、如實報告生產安全事故，對事故發生和瞞報事故負有直接責任，違反《安全生產法》第二十一條第五、七項、第八十三條第二款和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款之規定，依據《安全生產法》第九十五條第一項、第一百一十條第二款之規定，建議由婁底市應急管理局依法給予行政處罰；依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》第六條第四項之規定，建議由婁底市應急管理局將其納入安全生產嚴重失信主體名單實施聯合懲戒；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。
6. 羅福華，中共黨員，昇旺石墨礦原聘用礦長（事發後已離職），負責管理該礦事務性工作（無決策權）。因其未組織本單位安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；未檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；未製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反01manbetx 的行為；未督促落實本單位安全生產整改措施，對事故發生負有主要管理責任，違反《安全生產法》第二十五條第一款第二、五、六、七項16之規定，依據《安全生產法》第九十四條第三款17、第九十六條18之規定，建議由婁底市應急管理局依法吊銷其與安全生產有關的資格，並依法給予行政處罰。自本報告批複之日起五年內不得在婁底市轄區內擔任礦山企業主要負責人。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。
16《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二、五、六、七項 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；（七）督促落實本單位安全生產整改措施。
17 《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第三款 生產經營單位的主要負責人依照前款規定受刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；對重大、特別重大生產安全事故負有責任的，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。
18《中華人民共和國安全生產法》第九十六條 生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
7. 劉四清，中共黨員，昇旺石墨礦原聘用安全副礦長（事發後已離職），負責該礦安全管理工作（無決策權）。因其未落實本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；未檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；未製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；未督促落實本單位安全生產整改措施，對事故發生負有重要管理責任，違反《安全生產法》第二十五條第二、五、六、七項之規定，依據《安全生產法》第九十四條第三款、第九十六條之規定，建議由婁底市應急管理局依法吊銷其與安全生產有關的資格，並依法給予行政處罰。自本報告批複之日起五年內不得在婁底市轄區內擔任礦山企業主要負責人。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。
8. 譚建華，中共黨員，昇旺石墨礦原聘用機電副礦長（事發後已離職），負責該礦機電等設施設備管理工作（無決策權）。因其未及時排查該礦設施設備故障，未發現並使用不符合國家規定的設施設備，對事故發生負有重要管理責任，違反《安全生產法》第二十五條第五項之規定，依據《安全生產法》第九十四條第三款、第九十六條之規定，建議由婁底市應急管理局依法吊銷其與安全生產有關的資格，並依法給予行政處罰。自本報告批複之日起五年內不得在婁底市轄區內擔任礦山企業主要負責人。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。
（三）建議按企業內部規章製度處理的人員
9. 謝四清，群眾，昇旺石墨礦原聘用井下作業人員，事發時從事該礦一級回風盲斜井擴刷作業。因其違反管理規定，擅自改變作業行為，對事故發生負有責任，建議昇旺石墨礦依據企業內部規章製度依法解除其勞動合同。限製其五年內不得在婁底市範圍內從事礦山井下作業工作。
（四）建議給予組織處理的公職人員
10. 謝鐵勇，中共黨員，新化縣石衝口鎮團委書記兼駐礦選派幹部，負責對該礦地麵安全生產工作進行監督管理。因其在駐礦工作過程中，未正確履行駐礦工作職責，未及時發現該礦發生事故等異常情況，對事故發生負有直接監管責任，根據《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則》第十五條之規定，建議給予其書麵誡勉。
11. 周乘超，中共黨員，新化縣應急管理局煤礦安全基礎管理股股員，該局派駐昇旺石墨礦兼任駐礦安全技術員，負責對該礦地下安全生產工作進行監督管理。因其在駐礦工作過程中，未正確履行駐礦工作職責，未及時發現該礦設備設施不符合國家相關標準，對事故發生負有直接監管責任，根據《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則》第十五條之規定，建議給予其書麵誡勉。
12. 歐陽峰，中共黨員，新化縣石衝口鎮應急站副站長兼駐礦安監員，負責對該礦安全生產工作進行監督管理。因其在駐礦工作過程中，未正確履行駐礦工作職責，未及時發現該礦發生事故等異常情況，對事故發生負有直接監管責任，根據《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則》第十五條之規定，建議給予其書麵誡勉。
13. 肖鶴群，中共黨員，新化縣應急管理局河西安監站站長，負責河西轄區內的煤礦類監管工作。因其對事發單位安全監管不到位負有重要監管責任，根據《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則》第十五條之規定，建議給予其責令檢查處理。
14. 陳翔，中共黨員，新化縣石衝口鎮人民政府副鎮長兼鄉鎮駐礦領導，協管鄉鎮安全生產工作及負責對該礦安全生產工作進行監督管理。因其對事發單位履行屬地安全管理職責不到位負有主要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項和第八條第二款第（一）項之規定，建議責令其作出書麵檢查。
15. 劉道輝，中共黨員，新化縣應急管理局黨委委員、總工程師，分管煤礦安全監管工作。因其對事發單位安全監管和履行監督職責不力負有主要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項和第八條第二款第（一）項之規定，建議責令其作出書麵檢查。
16. 陳代中，中共黨員，新化縣石衝口鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全麵工作。因該鎮轄區內企業發生一般生產安全瞞報責任事故，負有主要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項和第八條第二款第（一）項之規定，建議對其進行批評教育。
（五）其他處理建議
17. 石衝口鎮人民政府。因其履行屬地監管職責不到位，其轄區內企業發生一般生產安全瞞報責任事故，建議責令其向新化縣委、縣政府作出書麵檢查，並將該起瞞報責任事故納入2024年度婁底市對其安全生產工作考核內容。
18. 新化縣應急管理局。因其履行行業監管職責不到位，監管企業發生一般生產安全責任瞞報事故，建議責令其向新化縣委、縣政府作出書麵檢查，並將該起瞞報事故納入2024年度新化縣對其安全生產工作考核內容。
八、防範措施和整改建議
（一）全麵開展提升運輸專項整治。昇旺石墨礦要迅速組織開展一次提升運輸係統各環節隱患排查治理自查自改工作，聚焦關鍵崗位、部門職責和關鍵安全設備設施落實情況，安全管理薄弱環節整治以及重大風險管控、重大災害治理，嚴格落實安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機製。
（二）從源頭上加強技術管理。昇旺石墨礦一是要製訂切實可行的提升運輸管理製度，淘汰不安全、不可靠安全防護設置，斜井防跑車裝置必使用具有礦用產品標誌的標準產品。二是嚴格作業規範和安全技術措施審批。嚴格執行軌道運輸管理有關規定，舉一反三全麵清理不符合規定的措施和要求。三是嚴格執行技術文件會審製度，確保安全技術措施和作業規程的編製質量。
（三）進一步加強現場管理。昇旺石墨礦一是要嚴格落實礦井各項規章製度，按要求配備作業人員，嚴格按照相關操作規程和安全技術措施，堅決杜絕違章作業行為發生。二是加大內部監督考核工作力度。加大抓“三違”反“三違”的宣貫力度，發現違章指揮、違章作業要及時製止到位、處理處罰到位；嚴格井下帶班和巡察工作製度，不能及時發現並製止現場“三違”行為的，要嚴格兌現獎懲措施。
（四）進一步強化安全教育培訓。昇旺石墨礦要開展多種形式安全教育培訓，加強培訓考核，確保不走過場。持續提升從業人員業務素質，提高安全生產技能；掌握崗位所需的安全生產知識，切實加強職工的安全防範和遵章作業意識，增強安全風險辨識能力和自保互保能力。
（五）進一步加強安全監管工作。新化縣應急管理局和石衝口鎮人民政府要進一步落實好駐礦監管工作，科學合理製定駐礦監管人員職責，突出駐礦監管主要任務，明確工作要求，加強駐礦監管責任落實考核，切實發揮駐礦監管作用。
（六）嚴格事故報告的有關規定，及時上報事故信息。事故現場有關人員發現事故後，應立即向本單位負責人報告，負責人接到報告後，應在1小時內將情況報告給負有安全生產監管職責的部門。事故報告要及時、準確、完整，對事故不得遲報、謊報、漏報或瞞報。
婁底市人民政府事故調查組
2024年5月13日
