目錄
一、 02manbetx.com 單位及相關單位基本情況
(一)穀裏煤礦(公司)概況
(二)施工單位概況
(三)監理單位概況
(四)02manbetx.com 區域概況
(一)黔西市能源局
(二)畢節市能源局
三、02manbetx.com 基本情況
(一)02manbetx.com 發生經過
(二)事故救援情況
(三)事故善後及救援工作評估情況
(四)事故報告情況
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
五、事故原因及性質
(一)直接原因
(二)間接原因及暴露的問題
(三)事故性質
六、對事故責任者的處理建議
(一)建議由公安機關立案查處的人員
(二)對事故有關責任人員處理建議
(三)對事故有關公職人員的處理建議
(四)對事故責任單位處理建議
七、防範和整改措施及建議
畢節黔西穀裏煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出
事故調查報告
2023年3月19日10時46分許，黔西市鑫昇煤業開發有限公司穀裏煤礦(以下簡稱“穀裏煤礦”)987總回平巷正掘工作麵發生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成6人死亡，3人受傷(其中1人重傷、2人輕傷)，直接經濟損失約1459.67萬元。
3月21日，經省人民政府批準，對該起事故提級調查。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《中央編辦關於國家礦山安全監察局設在地方的機構設置有關事項的通知》(中編辦發〔2021〕190號)等規定，成立了畢節黔西穀裏煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡稱事故調查組)。
事故調查組由國家礦山安全監察局貴州局牽頭，由局黨組書記、局長王韶輝同誌擔任組長，省能源局、省應急廳、省公安廳、省總工會派員參加，全麵開展事故調查，並聘請專家參與事故調查工作。同時，邀請貴州省紀委省監委派員介入事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證和03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，針對事故調查中發現暴露的問題提出了防範措施建議。
一、事故單位及相關單位基本情況
(一)穀裏煤礦(公司)概況。
穀裏煤礦位於畢節市黔西市穀裏鎮清明村，為設計生產能力90萬噸/年的建設礦井。
1.曆史沿革。2005年8月19日，貴州省發展改革委員會以“黔發改能源〔2005〕870號”批複穀裏煤礦45萬噸/年項目核準。2005年9月26日首次獲得采礦許可證，規模45萬噸/年，采礦權人為貴州能發電力燃料開發有限公司。因未在規定期限內開工建設，原貴州省國土資源廳依法注銷采礦權並組織采礦權拍賣，黔西縣鑫昇煤業開發有限公司於2008年取得穀裏煤礦采礦權。2011年9月13日獲得采礦許可證變更，規模45萬噸/年，采礦權人為黔西縣鑫昇煤業開發有限公司。根據《關於對黔西縣鑫昇煤業開發有限公司主體企業煤礦兼並重組實施方案的批複》(黔煤兼並重組辦〔2016〕52號)，兼並重組後保留穀裏煤礦，規模90萬噸/年，配對關閉貴州天仁礦業有限公司德江縣沙溪鄉沙溪煤礦。2013年12月18日，貴州省國土資源廳頒發采礦許可證。
2.煤層賦存及瓦斯參數情況。穀裏煤礦井田麵積8.5175平方公裏，井田範圍內有M13、M18、M24、M27四層可采煤層，煤層平均厚度分別為2.52米、3.32米、1.2米、1.17米，平均傾角為6度-10度。根據中化地質礦山總局貴州地質勘查院提供的《貴州省黔西縣穀裏煤礦勘探地質報告》，M18煤層瓦斯含量為12.72-27.93立方米/噸，煤層瓦斯壓力為2.42-2.7兆帕，瓦斯放散初速度ΔP為22毫米汞柱，礦井按煤與瓦斯突出礦井設計和管理。根據中煤科工集團沈陽研究院有限公司2019年8月提交的《穀裏煤礦M13、M18、M23煤層突出危險性評估報告》，M18煤層具有煤與瓦斯突出危險性。
3.礦井建設情況。(1)開拓情況。礦井設計采用斜井(主、副斜井)+立井(風井)綜合開拓，劃分兩個水平四個采區，水平標高分別為+980米、+850米。事故發生時，已完成主斜井、副斜井、回風立井、980運輸石門、980軌道石門施工，主斜井、副斜井已貫通，回風立井與主斜井、副斜井未貫通。事故發生時，井下布置有987總回平巷正掘工作麵、987總回平巷反掘工作麵(停掘)、一采區回風上山掘進工作麵、+980水平水倉掘進工作麵。
(2)通風係統。礦井設計采用中央分列式通風，事故發生時，礦井未形成全負壓通風係統。井下掘進工作麵采用壓入式局部通風機供風。
(3)瓦斯抽采係統。主斜井地麵工業場地安裝有2台型號為2BEC-303型高負壓臨時瓦斯抽放泵，最大抽氣流量為52立方米/分鍾，瓦斯抽采主管沿副斜井鋪設，主管為DN400的PVC管，987總回平巷正掘工作麵采用DN200的PVC管抽采瓦斯。
(4)安全監測監控係統。礦井安裝有KJ95X型安全監測監控係統，地麵監控中心配備2台監控主機，雙機熱備自動切換。井下安裝9台監控分站，通過傳感器對井下瓦斯濃度、CO濃度、風速、溫度、設備開停、風門開閉等進行實時監控。987總回平巷正掘工作麵安設有T1、T2、T5甲烷傳感器。
(5)壓風自救係統。主斜井、副斜井工業場地空壓機房各安裝2台型號為FHOGD-132F/132KW的空氣壓縮機，壓風管路主管為DN100，主管經副斜井入井，支管為DN100，掘進工作麵采用DN50壓風管。在距987總回平巷正掘工作麵約20米位置設置有第一組壓風自救裝置(6個吸氣袋)、距工作麵160米位置有第二組壓風自救裝置(6個吸氣袋)、在987總回平巷正掘開口處有第三組壓風自救裝置(6個吸氣袋)。
4.安全管理機構設置、人員配置及勞動組織情況。黔西縣鑫昇煤業開發有限公司為獨立法人公司。根據任命文件，陳某某為總經理，負責公司全麵工作，是公司安全生產第一責任人;龍某某為總經理助理，協助總經理開展工作;洪某某為礦長，是煤礦安全生產第一責任人;李某某為總工程師，全麵履行總工程師職責;王某為安全副礦長;池某某為生產副礦長;熊某某為機電副礦長;王某為防突副總工程師;陳某為通風副總工程師;呂某某為機電副總工程師;陳某某為安全副總工程師;李某某為生產副總工程師;王某某為采掘副總工程師(兼調度室主任);石某某為技術副總工程師;朱某某為防治水副總工程師;陳某某為地測副總工程師。設置有安環科、機電科、技術科、防治水科、地測科、通防科、監控調度室等安全生產管理機構。其中，通防科在礦長和總工程師的領導下，負責“一通三防”、防突措施編製、瓦斯抽采、防突預測及驗證等技術組織管理工作。穀裏煤礦現有職工113人，特種作業人員配備有11人，其中，爆破員3人、防突工3人、安全監控調校維護工5人。勞動組織為“三·八”作業製。夜班0:00至8:00，早班8:00至16:00，晚班16:00至次日0:00。
(二)施工單位概況。
湖南國騰建設工程有限公司(以下簡稱“國騰公司”)負責穀裏煤礦建設項目施工，資質類別及等級為礦山工程施工總承包壹級。2021年6月29日，穀裏煤礦和國騰公司簽訂《黔西縣鑫昇煤業開發有限公司穀裏煤礦井巷工程施工承包合同書》和《煤業安全生產協議書》。根據簽訂的《煤業安全生產協議書》約定，穀裏煤礦負責編製瓦斯治理、防治水等災害治理方案或設計、治理效果的評估工作，國騰公司駐穀裏煤礦項目部負責施工安全技術措施和作業01manbetx 編製、災害治理工程(含瓦斯抽放鑽孔施工、封孔及連抽)、組織從業人員施工井下總長為8315米的井巷工程。國騰公司任命董某某為駐穀裏煤礦項目部負責人，主持項目部全麵工作。國騰公司項目部任命張某為項目經理，負責項目部安全生產管理工作;賴某為技術副經理，負責項目部技術管理工作;胡某為安全副經理，負責項目部安全管理工作;李某為生產副經理，負責項目部生產管理工作;王某某為機電副經理，負責項目部機電管理工作。配備有地測技術員王某某、通防技術員劉某某、安全技術員古某某、機電技術員江某某、礦建技術員唐某某等專業技術人員。設置有打鑽隊和施工隊，打鑽隊負責瓦斯抽放鑽孔施工封孔連抽。項目部有職工222人，特種作業人員配備有68人，其中，安全員10人、瓦檢員8人、探水工和防突工22人、掘進機司機8人、絞車工20人。未按規定設置通防科、地測科等安全管理機構[]。
(三)監理單位概況。首盛國際工程谘詢集團有限公司(以下簡稱“首盛公司”)負責穀裏煤礦建設項目監理相關工作，法定代表人王某，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理。2022年6月1日，穀裏煤礦和首盛公司簽訂監理合同，根據監理合同約定，主要監理內容為工程質量、造價、進度控製、安全生產管理、監理文件資料，同時負責設計階段、質保階段對方案或質量的驗收及評定工作，時間從2022年6月施工段開始至施工結束的全過程所有施工項目的監理工作。合同約定首盛公司派6名監理人員駐礦監理，實際派5名監理人員駐礦監理[]，合同約定配備2名采礦專業監理工程師，實際未配備。下井開展工作的2名駐礦監理人員(其中1名為非煤礦相關專業)入職以來未到987總回平巷正掘工作麵開展監理工作。監理日誌根據煤礦微信調度群提供的數據填寫。
(四)事故區域概況。
1.事故地點概況。事故地點位於987總回平巷正掘工作麵(詳見附件)。該巷道設計長度420米，開口位置位於980運輸石門K0+233.3米處，開口點標高+984.0米，先以方位角257°24′14″、坡度-3‰掘進38米與980軌道石門貫通，再以方位角227°16′05″、坡度+3‰掘進222米，後以方位角304°11′14″、坡度+3‰掘進與987總回平巷反掘工作麵貫通。事故發生時，987總回平巷正掘工作麵以方位角304°11′14″、坡度+3‰施工，已掘進11.5米,剩餘110米與987總回平巷反掘工作麵貫通，工作麵頂部已揭開M18煤層，煤層露出高度約1.5米，事故發生前處於揭煤期間。經調查，本次煤與瓦斯突出事故突出煤量350噸，突出瓦斯量為22962立方米，突出煤炭堆積於+987總回平巷正掘工作麵和+987總回平巷，其中：+987總回平巷正掘工作麵裏程K0+0～K0+11.5米段突出煤炭堆積高度2.2～4.2米，堆積長度11.5米;+987m總回平巷裏程K0+230～K0+264米段堆積長度34米，突出煤炭堆積高度0.3～2.2米。突出孔洞位於迎頭巷道左上方，孔洞內突出煤岩堆積，孔洞向上發展。
2.瓦斯抽采及防突措施執行情況。穀裏煤礦“初步設計”顯示，該礦采用在M18號煤層底板20m處布置瓦斯抽采巷，利用穿層鑽孔預抽區段煤層瓦斯作為M18煤層的區域防突措施。2022年8月，煤礦委托中煤科工集團重慶研究院有限公司編製《防治煤與瓦斯突出專項設計技術報告》，2022年9月20日，黔西縣鑫昇煤業開發有限公司批複同意該報告，方案中規定揭煤采取穿層鑽孔預抽煤層瓦斯的區域防突措施。
2022年11月28日至2022年12月2日，煤礦在987總回平巷正掘工作麵揭M18煤層轉向處(987總回平巷K0+220m)施工5個地質前探鑽孔，煤礦計算巷道距M18煤層最小法向距離為7.3米。取樣實測M18煤層最大瓦斯含量為8.52立方米/噸，反算瓦斯壓力0.69兆帕(未實測煤層瓦斯壓力)。經調查組調查，巷道轉向點(987總回平巷K0+220米)距M18煤層最小法向距離實際為5.3米[]，M18煤層瓦斯含量最大為9.81立方米/噸，反算煤層瓦斯壓力為0.87兆帕[]。
2022年12月2日，穀裏煤礦編製了《987總回平巷正掘(K0+260m)處揭M18煤防突專項設計》，12月4日，礦長、總工程師等12人對該設計進行了會審，12月29日，礦長、總工程師等12人對該設計進行了複審。該設計采用穿層鑽孔預抽M18煤層瓦斯作為區域防突措施，設計56個鑽孔，封孔長度不小於8米，抽采半徑2.5米，抽采時間不小於20天，未開展M18煤層有效抽采半徑考察工作[]。12月9日至12月22日，煤礦共計施工穿層瓦斯抽放鑽孔64個(含8個補孔)，經調查，鑽孔實際控製範圍在工作麵揭露M18煤層處巷道輪廓線外左側最小7.0米，右側最小4.0米，上部鑽孔控製範圍的外邊緣到巷道輪廓線最小距離3.0米[]。鑽孔預抽起止時間為2022年12月16日至2023年2月15日，自動計量裝置統計的瓦斯抽采純量為21246立方米，煤礦人工檢測記錄的抽采純量為24684立方米。預抽後煤礦計算M18煤層殘餘瓦斯含量為4.3824立方米/噸。但根據調查，實際未開展人工檢檢測流量量工作，人工檢測流量數據按與自動計量裝置數據誤差不超過5%填寫。
2023年2月16至17日，煤礦開展區域防突措施效果檢驗，施工5個取樣鑽孔，未按規定在巷道輪廓線外布置檢驗測試點[]，效果檢驗的結論為M18煤層殘餘瓦斯含量為4.87-5.65立方米/噸。經調查取證認定2#檢驗測試點M18煤層殘餘瓦斯含量最大為9.94立方米/噸，瓦斯壓力為0.90兆帕[]。
2023年2月10日，煤礦編製《987總回平巷(正掘)揭M18煤期間掘進安全技術措施》，措施中規定揭煤及過煤門期間，使用遠距離爆破，掘進機輔助出渣。2月20日，礦長洪某某組織召開措施審查會，煤礦“五職礦長”、副總工程師，項目部“五職經理”參加會議，經會議研究，由洪某某決定，揭煤期間采用“放掏槽炮，使用綜掘機修邊”的方式掘進，參會人員均未提出反對意見。自2月23日987總回平巷從揭煤轉向點(987總回平巷K0+220米)起至事故發生，已掘進11.5米，期間，共實施爆破掘進4次(每次掘進1.2米)，共領取炸藥39.6千克、雷管99發。該段巷道炮掘約4.8米，其餘均采用掘進機掘進。
煤礦檢測K1值情況：2月28日至3月19日期間，煤礦在987總回平巷正掘工作麵分別開展4次鑽屑解吸瓦斯指標K1值(以下簡稱K1值)測試。2月28日，防突工胡某某到987總回平巷正掘工作麵現場實測K1值最大為0.68[mL·(g·min½)-1]，礦長洪某某在現場帶班知道K1值超標的情況後，現場安排“先不要彙報調度室，等領導協商後再說”。防突隊長餘某、防突副總王某、總工程師李某某均知道K1值超標的情況，當班洪某某批準987總回平巷正掘工作麵正常掘進;3月12日防突工廖某到987總回平巷正掘工作麵現場實測K1值最大為0.64[mL·(g·min½)-1]，李某某知道後電話安排廖某將K1值調小後報調度室，通過微信向法定代表人陳某某彙報“兩個孔K1值超限0.64，雖然超標，但是還是有把握的，我建議987總回風平巷明天恢複掘進，但掘進的過程中要加強支護及瓦斯管控”，陳某某回複到“好的”;3月17日防突工胡某某、廖某到987總回平巷正掘工作麵現場實測K1值最大為0.65[mL·(g·min½)-1]，K1值檢測後，李某某電話安排胡某某、廖某將K1值調小後批掘，餘某、王某均知道該情況，當班987總回平巷正掘工作麵正常掘進，並揭開煤層;3月19日0點班，防突工廖某到987總回平巷正掘工作麵現場實測K1值最大為1.08[mL·(g·min½)-1]，約淩晨2時，廖某電話彙報餘某，餘某請示王某，王某回複：“987平巷施工排放孔，批一循環”。同時，國騰公司項目部帶班領導機電副總江某某將K1值最大為1.08[mL·(g·min½)-1]的情況彙報了技術負責人賴某。隨後廖某重新填寫了最大值為0.18[mL·(g·min½)-1]的K1值原始記錄彙報調度室，當場批掘0.8米，並告訴掘進作業人員要施工排放孔。當天上午8時左右，王某向李某某彙報了該情況，並安排胡某某下井重新檢測K1值，同時，國騰公司項目部生產副經理李某某知道了K1最高值達1.08[mL·(g·min½)-1]的情況，國騰公司項目部安全副經理胡某告訴礦長洪某某K1值有點高。當胡某某到現場後，事故當班帶班領導洪某某認為不具備檢測K1值條件，安排胡某某升井，隨後指揮987總回平巷正掘工作麵繼續作業。
3.瓦斯參數複核情況[]。黔西市能源局與中煤科工集團重慶研究院有限公司(以下簡稱重慶煤科院)簽訂技術服務協議，協議有效期至2022年12月。重慶煤科院在黔西市設服務站，派駐4人開展技術服務工作，重慶煤科院授權開展煤礦瓦斯含量測試。協議到期後，重慶煤科院瓦斯分院突出預測所所長劉某某安排項目經理張某對接黔西市能源局，要求簽訂技術服務協議或出具委托書。至事故發生前，未簽訂技術服務協議或委托書。
2023年1月20日，洪某某安排通防方麵管理人員“在2月5日前通過複核，通過了獎勵通防方麵人員3000元，沒有通過罰款6000元”。
2月2日，國騰公司駐穀裏煤礦項目部通防技術員劉某某在穀裏煤礦防突副總工程師王某的安排授意下，安排打鑽隊工人提前施工假的取樣鑽孔，為重慶煤科院取樣複核做準備。
2月4日，重慶煤科院人員第一次對987總回平巷正掘工作麵瓦斯參數進行抽檢複核，複核測出殘餘瓦斯含量為6.32立方米/噸。
2月18-19日，重慶煤科院第二次對987總回平巷正掘工作麵瓦斯參數進行抽檢複核。重慶煤科院張某、胡某某，黔西市能源局李某某、陳某某入井對987總回平巷正掘工作麵瓦斯參數進行抽檢測試。煤礦總工程師李某某安排防突副總工程師王某“不管用什麼辦法，這次取芯必須合格，實在不行就加點煤粉在裏麵”，井下取煤樣時，防突副總工程師王某從巷道底板抓了一把非本次打鑽取樣的煤粉放進取樣袋交由重慶煤科院張某、胡某某。張某、胡某某參數複核測定結果為：M18煤層殘餘瓦斯含量5.72立方米/噸，反算最大殘餘瓦斯壓力0.38兆帕。
4.通風情況。987總回平巷正掘工作麵采用壓入式局部通風機供風，在主斜井口安裝2台型號為FBD№6.3/2×55對旋式軸流通風機，風筒直徑Φ1000毫米，供風距離1595米。風筒經主斜井-980運輸石門-987總回平巷到-987總回平巷正掘工作麵。回風經987總回平巷-987運輸石門-主斜井-地麵。根據2023年3月27日實測，987總回平巷正掘工作麵風量為857立方米/分鍾。
5.支護情況。987總回平巷正掘巷道斷麵形狀為直牆半圓拱形，斷麵規格為5.4×4.2米，淨斷麵積19.55平方米。巷道采用錨網索+噴漿聯合支護，揭煤區域采用錨網索+U型鋼拱形棚加強支護，棚間距為0.8米。
二、有關部門對穀裏煤礦安全監管情況
(一)黔西市能源局。
2023年黔西市能源局計劃對正常生產、建設煤礦監管執法204礦次，平均每季度51礦次。至事故發生時，實際檢查(含複查)54礦次，查出隱患問題389條，立案調查19條，共處罰款72萬元，責令5處煤礦停止采掘工作麵作業。
穀裏煤礦監管主體為黔西市能源局，2023年以來，黔西市能源局共對穀裏煤礦檢查4次，其中3月3-4日黔西市能源局對穀裏煤礦檢查，檢查組發現“穀裏煤礦987總回平巷正掘掘進工作麵距18#煤層法向距離隻有2.3m，煤礦使用綜掘機掘進[]”的問題，責令限3日內達到要求。
(二)畢節市能源局。
根據2023年1月15日下發的《畢節市能源局印發<畢節市能源局2023年煤礦安全監管執法計劃>的通知》(畢能源通〔2023〕1號)，2023年計劃檢查100礦次，一季度應檢查煤礦及企業22礦次，實際檢查煤礦及企業46礦次(示範性檢查30礦次)，查出各類問題隱患514條，其中重大隱2條，責令停產整頓2礦次，實施經濟處罰159萬元，其他一般違法行為均移交縣級監管部門立案查處。2023年1月1日至3月19日未到黔西市穀裏煤礦開展檢查。
三、事故基本情況
(一)事故發生經過。
2023年3月19日7時30分，項目部生產副經理李某某組織召開班前會，煤礦礦長洪某某(當班煤礦帶班領導)、煤礦生產礦長池某某、項目部技術負責人賴某、項目部安全副經理胡某、項目部機電副經理王某某、項目部通防技術員劉某某(當班項目部帶班人員)等人參加班前會。李某某安排當班工作，其中987總回平巷正掘工作麵打超前管棚、延伸皮帶、做防突措施效果檢驗。當班入井52人，其中987總回平巷正掘工作麵9人(班長高某某，掘進機司機任某某，掘進工肖某、王某某、王某某、金發，安全員徐某，瓦檢員宋某某，帶班礦領導洪某某)。7時50分許，人員陸續入井。8時10分許，洪某某等9人到達987總回平巷正掘工作麵。洪某某安排先背幫，再施工超前管棚。8時40分左右，防突工胡某某到工作麵測K1值，洪某某對防突工說“排放孔徑太小，現在做K1值校檢沒有用”，就安排胡某某升井，未開展K1值測定工作。9時50分左右，李某某到工作麵巡查後離開。10時20分左右，調度室打電話至工作麵告訴洪某某背幫結束，洪某某隨後答複“修一下打超前杆，前麵不齊”。掘進機司機任某某啟動掘進機刷幫，掘進工金某、肖某、王某某到距掘進工作麵約25米的位置搬運管棚到掘進機旁，搬運完第二次管棚後，金某、王某某聽到工作麵掘進機運行聲音，此時巷道粉塵大，視線差，2人便到距工作麵約12米位置的工具箱旁休息，此時洪某某站在掘進機上。約10時46分，金某、王某某聽到987總回平巷正掘工作麵發出響聲，事故發生。根據事故調查調取的987總回平巷正掘工作麵視頻顯示，事故發生時掘進機在截割作業。
事故發生後，洪某某、王某某、金某先後脫險撤離。洪某某撤離至主井架空乘人裝置尾部電話機處，打電話向調度室彙報井下發生事故，隨後撤出地麵。
根據黔西市公安機關人員核實報告，事故當班入井52人，安全升井46人，6人被困井下。
(二)事故救援情況。
10時47分監控員程安麗發現987總回平巷正掘工作麵甲烷傳感器T1異常後立即報告調度員，調度員隨即電話通知井下其他人員停止作業，從副井撤離。煤礦隨即啟動應急救援預案進行應急處置。事故發生後，黔西市政府及畢節市政府領導及時趕赴穀裏煤礦開展應急處置及救援。
接到事故報告後，貴州省人民政府副省長郭錫文率國家礦山安全監察局貴州局、省能源局、省應急廳立即趕赴事故現場指導救援工作。
永貴能源救護大隊及安晟能源救護大隊11時許接到02manbetx.com 召請通知後，先後趕到煤礦，製定救援方案及安全技術措施入井偵查搜救並開展救援。19日12時15分救護隊員在987總回平巷K0+203米處左側發現第1名被困(遇難)人員，經救護人員現場查看，該人員無呼吸、無脈搏，經送醫搶救無效宣告死亡。3月21日4時05分在987總回平巷皮帶機尾處發現第6名遇難人員，事故救援結束。
(三)事故善後及救援工作評估情況。
2023年3月25日，由黔西市政府牽頭，相關部門及參與，先後與6名遇難者家屬協商簽訂賠償協議，事故善後得到妥善處置。在本次事故救援中，各級黨委政府響應處置及時，現場救援指揮順暢，救援隊伍專業高效，救援得當，沒有發生次生事故。
(四)事故報告情況。
事故發生後煤礦及各單位均按規定報告了事故情況。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
經調查認定，事故造成6人死亡，3人受傷(1人重傷、2人輕傷)，直接經濟損失約1459.67萬元。
五、事故原因及性質
(一)直接原因。
987總回平巷正掘工作麵揭露M18煤層時未消除該煤層突出危險，揭露煤層後采用掘進機作業擾動導致煤與瓦斯突出。
(二)間接原因及暴露的問題。
1.穀裏煤礦安全生產主體責任落實不到位。
(1)煤礦兩個“四位一體”綜合防突措施落實不到位，防突、瓦斯治理相關參數弄虛作假。一是區域防突措施控製範圍存在空白帶。設計鑽孔抽放半徑為2.5米，實際部分抽采鑽孔間距超出抽采半徑2.5米的控製範圍，設計鑽孔實際控製範圍在工作麵揭露M18煤層處巷道輪廓線外左側最小處僅7.0米、右側最小處僅4.0米、上部鑽孔控製範圍的外邊緣到巷道輪廓線的最小距離僅3.0米。二是煤礦管理人員在明知區域效果檢驗結果超標、瓦斯抽采不達標的情況下，編造瓦斯含量數據，出具虛假區域措施效果檢驗報告單、瓦斯抽采達標評判報告和消突評價報告。三是煤礦在煤層殘餘瓦斯含量抽樣測試中作假，在重慶煤科院人員進行防突措施效果檢驗值抽樣複核中，煤礦管理人員對煤樣進行摻假，導致抽樣複核數據失真。四是鑽屑瓦斯解吸指標K1值數據造假。穀裏煤礦於2023年2月28日、3月12日、3月17日、3月19日共計開展4次檢測，實測K1值最大1.08[mL·(g·min½)-1]，但出具的報表數據K1值最大0.23[mL·(g·min½)-1]。五是瓦斯抽放計量數據作假，人工檢測流量數據根據自動計量裝置數據誤差不超過5%填寫，實際未開展人工檢測流量工作;礦井主斜井瓦斯抽采泵額定流量最大為52立方米/分鍾，抽采報表顯示其中987總回平巷工作麵抽采過程中最大流量達到75.28立方米/分鍾，遠大於抽采泵的額定流量。
(2)違章指揮工人冒險作業。一是煤礦管理人員違章指揮，明知K1值超標的情況下，仍然指揮工人在987總回平巷正掘工作麵掘進作業;二是在距M18煤層底板最小法向距離5米至穿過M18煤層距煤層頂板最小法向距離2米的範圍未按照《防治煤與瓦斯突出細則》第七十八條、第八十條的規定全程執行遠距離爆破措施，采用掘進機掘進。
(3)安全管理混亂。一是主要負責人未健全本單位總經理、總經理助理的安全生產責任製，未明確相應的職責[];二是煤礦安全管理人員、技術人員依法管礦意識淡薄，有關管理人員不依法履行職責，指揮或參與作假;三是安全培訓走過場，安全培訓學時和內容不符合要求，防突工等對兩個“四位一體”綜合防突措施掌握不清，防突業務不熟悉;四是現場作業人員安全意識淡薄，違章作業，自保互保意識差。五是隱患排查治理避重就輕，未及時消除重大生產安全事故隱患。
2.湖南國騰建設工程有限公司及駐穀裏煤礦項目部安全管理工作不到位。
(1)湖南國騰建設工程有限公司。未督促駐穀裏煤礦項目部按要求設置通防科、地測科等安全管理機構、配齊特種作業人員[]。未按規定對駐穀裏煤礦項目部安全生產工作開展檢查。
(2)湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部。一是未按要求設置通防科、地測科等安全管理機構，未配備滿足工程需要的特種作業人員;二是管理人員安全意識淡薄，知道K1值超標、煤層有突出危險的情況下，未製止工人作業;三是安全隱患排查治理流於形式，未及時消除煤層未消除突出危險、違章使用掘進機的重大安全隱患;四是管理混亂，違規安排技術員入井帶班[]。五是技術人員法紀意識淡薄，參與瓦斯複核煤樣、取芯鑽孔造假。
3.首盛國際工程谘詢集團有限公司穀裏項目部履行監理工作不到位。一是駐礦監理人員配備不足;二是駐礦監理人員專業配備不齊，未按合同規定配備2名所學專業為采礦工程的監理員;安排未持相應執業資格人員開展監理工作;三是駐礦監理人員未認真履行工程監理責任，未到987總回平巷正掘工作麵開展監理工作，未發現煤層未消除突出危險性、過煤門期間違規使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患[];四是監理日誌造假，監理人員在未下井的情況下根據煤礦微信調度群填寫了監理日誌;五是公司對駐礦監理人員的履職情況監督檢查不到位。
4.中煤科工集團重慶研究院有限公司重慶研究院複核人員履職不到位。中煤科工集團重慶研究院有限公司對黔西縣煤礦瓦斯治理技術服務站人員管理不嚴不細，對複核人員履職情況監督管理不到位;複核人員到礦複核瓦斯參數，未認真履行複核責任，對煤樣取樣過程管控不到位，未發現煤礦對煤樣摻假的行為，導致複核結論失真[]。
6.黔西市能源局煤礦安全監管工作不到位。一是內部機製不順。內設的專項攻堅辦、執法組、巡查組職責不清，未將“三定方案”中的職責明確劃轉到實際設置的部門。二是對國家礦山安全監察局貴州局關於穀裏煤礦石門揭煤的重大風險預警函未采取有效措施落實，直到事故發生後才轉發至煤礦企業[]。三是對駐礦安監員的監督管理不到位。未對駐礦安監員履職情況開展監督考核。四是未按規定督促煤礦在井巷揭煤等高風險作業實行工作票製度[]。五是包保聯係煤礦工作不到位，包保局領導未到包保煤礦開展相關工作，包保聯係人到礦檢查後對隱患跟蹤銷號不到位;六是未對轄區內正常生產建設煤礦開展瓦斯防治能力評估;七是開展日常檢查時發現“穀裏煤礦987總回平巷正掘掘進工作麵距18#煤層法向距離隻有2.3米，煤礦使用綜掘機掘進”的隱患，未按照重大隱患進行處置，簡單責令限3日內達到要求。八是駐礦安監員每天查看視頻監控係統運行情況時，未發現穀裏煤礦987總回平巷正掘掘進工作麵揭煤期間違規使用掘進機作業的違法行為。
7.黔西市委、市政府統籌安全與發展有差距，對煤礦安全監管隊伍建設和監管工作督促力度不夠。一是統籌安全與發展工作有差距，開展煤礦安全生產工作效果不好。對煤炭行業發展政策保障、人員配置、激勵機製方麵缺乏係統性研究，未配齊黔西市能源局領導班子，事故發生前能源局無分管煤礦安全監管工作的副局長。二是未對黔西市能源局監管執法工作及內部運行機製進行常態化考核、監督。三是未按要求成立瓦斯治理工作專班;四是包保工作落實不到位。包保聯係煤礦分配不合理。
8.畢節市能源局煤礦安全監管工作落實有差距。一是指導地方煤礦安全生產監督管理工作有差距，對黔西市能源局監管執法、風險研判檢查指導不夠。二是未按照國務院安委會督導幫扶組反饋意見整改方案解決本級執法力量不足的問題，直接監管力量未得到補充。三是指導煤礦瓦斯治理專項整治有差距。
(三)事故性質。
經調查認定，畢節黔西市穀裏煤礦“3•19”較大煤與瓦斯突出事故是一起生產安全責任事故。
六、對事故責任者的處理建議
(一)建議由公安機關立案查處的人員(8人)
1.穀裏煤礦(4人)：
(1)洪某某，中共黨員，穀裏煤礦礦長，負責煤礦安全生產全麵工作，煤礦安全生產第一責任人，事故當班煤礦帶班領導。未依法履行主要負責人職責，違章指揮揭煤期間采用“放掏槽炮，使用綜掘機修邊”的方式掘進;在明知K1值超標，煤層未消除突出危險性的情況下，未有效製止事故當班使用掘進機作業;督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條之規定，建議由公安機關立案查處;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條[]之規定，建議撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定，建議處16.2萬元罰款(按上一年年收入百分之六十計)。
(2)李某某，中共黨員，穀裏煤礦總工程師，負責煤礦技術工作。安排有關人員編製虛假抽放鑽孔竣工圖、瓦斯抽采達標評判報告、消突評價報告，指使防突工改小K1值，蓄意逃避監管;在明知煤層瓦斯含量、K1值超標，煤層未消除突出危險性的情況下，未采取有效措施消除煤層突出危險性，簽字同意掘進;未製止對987總回平巷正掘工作麵揭煤期間未執行遠距離爆破的違章行為，未有效製止工人使用掘進機掘進作業;督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時排查消除生產安全事故隱患。對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[]之規定，建議由公安機關立案查處，吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處10萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(3)王某，穀裏煤礦防突副總工程師，在總工程師的領導下負責煤礦瓦斯治理及防突工作。在明知煤層瓦斯含量、K1值超標，煤層未消除突出危險性的情況下，簽字同意掘進;在瓦斯參數複核中，根據總工程師授意對煤樣進行摻假，導致瓦斯參數複核結論失真。督促檢查本單位的安全生產工作不到位。對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由公安機關立案查處，吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處8.8萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(4)陳某某，中共黨員，黔西縣鑫昇煤業開發有限公司總經理、法定代表人，負責黔西縣鑫昇煤業開發有限公司全麵工作，公司安全生產第一責任人。未依法履行主要負責人職責，未建立總經理、總經理助理的安全生產責任製;督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未督促消除987總回平巷正掘工作麵揭煤期間的突出危險，未督促消除揭煤期間未執行遠距離爆破、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條[]之規定，建議由公安機關立案查處;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條[]之規定，建議處24.7萬元罰款(按上一年年收入百分之六十計)。
2.湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部(4人)：
(1)張某，湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部項目經理，負責項目部安全管理工作。未依法履行主要負責人職責，未督促落實987總回平巷正掘工作麵揭煤期間執行遠距離爆破措施，未有效製止工人使用掘進機掘進作業行為;檢查施工項目的安全生產工作不到位，未及時排查消除生產安全事故隱患。對事故發生負主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條之規定，建議由公安機關立案查處;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定，建議處17.4萬元罰款(按上一年年收入百分之六十計)。
(2)賴某，湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部技術負責人，負責項目部技術工作。未認真督促綜合防突措施現場落實，在知道K1值超標的情況下，未有效製止987總回平巷正掘工作麵工人使用掘進機掘進作業行為;檢查施工項目的安全生產工作不到位，未及時排查消除區域防突措施落實不到位生產安全事故隱患。對事故發生負主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由公安機關立案查處，吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證並處9.9萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(3)李某某，中共黨員，湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部生產副經理，負責項目部生產建設工作。明知K1值超標，事故當班到987總回平巷正掘工作麵巡查，未有效製止987總回平巷正掘工作麵工人使用掘進機掘進作業行為;督促、檢查施工項目的安全生產工作不到位，未及時排查消除生產安全事故隱患。對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由公安機關立案查處，吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處7.8萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(4)劉某某，湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部通防技術員，負責編製作業01manbetx 、安全技術措施等工作，分管項目部打鑽隊，事故當班項目部安排的帶班人員。在重慶煤科院取樣複核前，在煤礦防突副總工程師王某的安排授意下，安排打鑽隊工人施工假的取樣鑽孔;事故當班未有效製止工人違章使用掘進機作業。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由公安機關立案查處，吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處3.7萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(二)對事故有關責任人員處理建議(19人)
1.穀裏煤礦(11人)：
(1)龍某某，中共黨員，黔西縣鑫昇煤業開發有限公司總經理助理，協助總經理開展煤礦項目建設工作。督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，督促消除揭煤期間未執行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷龍會超安全生產知識和管理能力考核合格證，並處18.2萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(2)池某某，中共黨員，穀裏煤礦生產副礦長，負責煤礦生產建設工作，分管生產科。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;督促消除揭煤期間未執行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處14.9萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(3)王某，穀裏煤礦安全副礦長，負責監督煤礦安全管理工作，分管汙水處理站、炸藥庫、安環科。履行安全生產監督管理職責不到位，對防突工安全培訓不到位，安排的安全培訓學時和內容不符合要求。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出糾正意見;督促消除揭煤期間未執行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患不到位。對事故的發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處14.9萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(4)熊某某，中共黨員，穀裏煤礦機電副礦長，負責煤礦機電管理工作，分管機電科。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;未有效製止和糾正揭煤期間使用掘進機的違章行為，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處11.7萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(5)陳某某，穀裏煤礦安全副總工程師，負責組織隱患排查治理、炸藥庫管理等工作。督促消除揭煤期間未執行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處6.2萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(6)王某某，穀裏煤礦采掘副總工程師兼調度室主任，協助生產副礦長負責井下正常生產接續、人員和材料調度等工作。未調度掌握井下揭煤期間未執行遠距離放炮、違章使用掘進機掘進作業的情況;督促消除揭煤期間未執行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處6.8萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(7)石某某，穀裏煤礦技術副總工程師，負責采掘計劃編製、巷道施工設計等工作。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;督促消除揭煤期間未執行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處5.8萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(8)餘某，穀裏煤礦防突隊隊長，負責抽采鑽孔取芯、區域防突措施效果數據測試、瓦斯抽采鑽孔測定流量等管理工作。在總工程師李某某和通防副總工程師王某的安排授意下，安排防突工將K1值檢驗報告單上記錄的K1值改小。對事故發生負重要責任。鑒於在事故調查中積極配合調查組工作，有立功表現。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議吊銷特種作業人員操作資格證，並處3.7萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(9)雷某，穀裏煤礦防突技術員，負責防突方麵圖紙繪製、措施及報告的編製等工作。在總工程師李某某的安排授意下，編製虛假區域防突措施鑽孔施工竣工圖、抽查達標評價報告、消突評價報告應付檢查。對事故負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證。
(10)廖某，穀裏煤礦防突工，負責防突措施效果檢驗工作。在總工程師李某某的安排授意下，將超標的K1值修改為達標值，參與作假。對事故負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議撤銷特種作業人員操作資格證。
(11)胡某某，中共黨員，穀裏煤礦防突工，負責防突措施效果檢驗工作。在防突隊長餘某的安排授意下，將超標的K1值改為達標值，參與作假。對事故負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議撤銷特種作業人員操作資格證。
2.國騰公司駐穀裏煤礦項目部(3人)：
(1)董某某，湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部負責人，負責項目部全麵工作。未依法履行主要負責人職責，督促、檢查施工項目的安全生產工作不到位，督促消除揭煤期間未執行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患不到位;未製止和糾正違章指揮。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定，建議處13.2萬元罰款(按上一年年收入百分之六十計)，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證。
(2)胡某，湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部安全副經理，負責項目部培訓、隱患排查治理等管理工作。對穀裏煤礦礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;督促、檢查施工項目的安全生產工作不到位，組織排查生產安全事故隱患不到位。對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處2.1萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
(3)王某某，湖南國騰建設工程有限公司駐穀裏煤礦項目部機電副經理，負責項目部機電管理工作。對礦長“揭煤期間采用放掏槽炮，使用綜掘機修邊的方式掘進”的決定未提出反對意見;督促、檢查施工項目的安全生產工作不到位。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，並處8.3萬元罰款(按上一年年收入百分之四十計)。
3.首盛國際工程谘詢集團有限公司駐穀裏煤礦項目部(3人)：
(1)朱某某，首盛國際工程谘詢集團有限公司駐穀裏煤礦項目部總監理工程師代表。負責首盛國際工程谘詢集團有限公司駐穀裏煤礦項目部日常管理工作，對駐礦監理人員的履職情況監督檢查不到位，安排未持相應執業資格人員開展監理工作;未發現煤層未消除突出危險性、過煤門期間違規使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議撤銷剛執業資格。
(2)張某某，首盛國際工程谘詢集團有限公司駐穀裏煤礦項目部監理員。未持監理職業資格證開展監理工作，未到987總回平巷正掘工作麵開展監理工作，未發現煤層未消除突出危險性、過煤門期間違規使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要責任。建議首盛國際工程谘詢集團有限公司駐穀裏煤礦項目部予以開除(2023年1月份入職，未簽訂勞動合同)。
(3)張某，首盛建設集團有限公司駐穀裏煤礦項目部監理員。未認真履行工程監理責任，未到987總回平巷正掘工作麵開展監理工作，未發現煤層未消除突出危險性、過煤門期間違規使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患;監理日誌造假，在未下井的情況下根據煤礦調度微信群填寫了監理日誌。對事故的發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議撤銷執業資格。
4.中煤科工集團重慶研究院有限公司(2人)：
(1)胡某某，中煤科工集團重慶研究院有限公司黔西縣煤礦瓦斯治理技術服務站工作人員，參與黔西縣內煤礦采掘工作麵煤層瓦斯參數的抽檢測試工作。履職不到位，到穀裏煤礦複核瓦斯參數，未認真履行複核責任，對煤樣取樣過程管控不到位，未發現煤礦對取樣煤樣摻假的行為，導致複核結果失真。建議中煤科工集團重慶研究院有限公司對胡宗霞行政降級(降兩級)，並扣除2023年績效薪酬3萬元。
(2)張某，中煤科工集團重慶研究院有限公司黔西縣煤礦瓦斯治理技術服務站項目經理，主持中煤科工集團重慶研究院有限公司黔西縣煤礦瓦斯治理技術服務站項目工作，負責黔西縣內煤礦采掘工作麵煤層瓦斯參數的抽檢測試工作。履職不到位，到穀裏煤礦複核瓦斯參數，未認真履行複核責任，對煤樣取樣過程管控不到位，未發現煤礦對取樣煤樣摻假的行為，導致複核結果失真。建議中煤科工集團重慶研究院有限公司對行政記大過，並扣除2023年績效薪酬1萬元。
以上有關單位人員中屬於中共黨員的，由有管理權限的黨組織或紀檢監察機關依紀依規處理。
(三)對事故有關公職人員的處理建議(12人)
畢節市紀委市監委已按要求對12名公職人員進行了處理。
(四)對事故責任單位處理建議。
1.黔西縣鑫昇煤業開發有限公司穀裏煤礦。(1)穀裏煤礦存在煤與瓦斯突出的重大生產安全隱患，該煤礦在現有技術條件下難以有效防治。依照《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十五條[]的規定，建議由畢節市人民政府組織專家進行論證，並根據論證結論報請貴州省人民政府作出是否關閉該礦的決定。(2)穀裏煤礦安全生產主體責任落實不到位，兩個“四位一體”綜合防突措施落實不到位，防突、瓦斯治理相關參數弄虛作假;K1值超標的情況下違章指揮掘進作業;揭煤期間違章指揮使用掘進機掘進。情節嚴重。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條[]之規定，建議對黔西縣鑫昇煤業開發有限公司穀裏煤礦處200萬元的罰款。
2.湖南國騰建設工程有限公司。湖南國騰建設工程有限公司對駐穀裏煤礦項目部安全工作監督檢查不到位，未督促項目部按要求設置安全生產管理機構，未有效製止穀裏煤礦項目部工人冒險作業，未督促項目部消除揭煤期間未執行遠距離爆破措施、工人違章使用掘進機掘進的重大生產安全事故隱患。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定，建議對湖南國騰建設工程有限公司處200萬元的罰款。
3.首盛國際工程谘詢集團有限公司。對首盛國際工程谘詢集團有限公司穀裏項目部履行監理工作不到位問題，建議由畢節市人民政府責成建設行政主管部門依據有關法律法規嚴肅查處。
4.中煤科工集團重慶研究院有限公司。中煤科工集團重慶研究院有限公司對複核人員管理不嚴不細，對複核人員履職情況監督檢查不到位;複核人員張帥、胡宗霞到礦複核瓦斯參數，未認真履行複核主體責任，對煤樣取樣過程管控不到位，未發現煤礦對取樣煤樣摻假的行為，導致複核結論失真。建議由國家礦山安全監察局貴州局聯合省能源局對中煤科工集團重慶研究院有限公司進行警示約談。
5.建議責成黔西市能源局向黔西市人民政府作出書麵檢查並切實整改。
6.建議責成黔西市委、市人民政府向畢節市委、市人民政府作出書麵檢查並切實整改。
7.建議責成畢節市能源局向畢節市人民政府作出書麵檢查並切實整改。
七、防範和整改措施及建議
(一)煤礦要牢固樹立安全發展理念，依法管礦。煤礦要深刻認識和反思事故中暴露出的突出問題，加強安全生產有關法律法規的宣傳教育和貫徹落實，堅持“兩個至上”,強化安全生產底線思維，增強安全責任意識、法治意識，堅持依法辦礦、依法管礦，健全有效安全生產責任體係,杜絕安全生產管理過程參數造假、冒險蠻幹等嚴重違法違規行為，切實抓好抓實安全生產工作。
(二)煤礦要嚴肅防突技術管理，確保措施落到實處。要認真學習瓦斯防治八招，真正樹立瓦斯“零超限”、煤層“零突出”、礦山“零死亡”目標。嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施，堅決做到“不采突出麵、不掘突出頭”。要及時準確測定煤層瓦斯含量、瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速度、堅固性係數、煤層透氣性、瓦斯湧出初速度等瓦斯基本參數，認真考察預抽煤層瓦斯鑽孔的有效抽采半徑和抽采時間等參數，確保抽采有效。科學設計瓦斯抽采鑽孔，避免抽采盲區。井巷揭開突出煤層前，必須掌握煤層層位、賦存參數、地質構造等情況，揭煤及過煤門期間嚴格執行遠距離放炮的規定。
(三)煤礦企業要強化安全管理，切實做到層層把關。一是要全麵落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機製，切實開展現場隱患排查和安全風險辨識評估，增強煤礦安全生產源頭治理能力。二是對煤礦編製的重大災害治理方案、措施，上級公司要嚴格執行把關程序，對沒有上級公司的獨立法人公司煤礦，要報具備相應能力的其他煤礦上級公司進行審查把關。三是要嚴格落實安全主體責任，增強安全意識，持續深入開展“反三違”活動。
(四)國騰公司要加強對項目部的監督管理。要督促項目部健全管理機構，配齊配強管理人員、特種作業人員。要不斷增強項目部依法管理的意識，杜絕違章作業。項目部要紮實開展隱患排查治理，切實消除生產安全事故隱患。將瓦斯治理作為永恒主題，杜絕和製止瓦斯參數造假等惡劣行為。
(五)首盛公司要加強項目監理工作。要按規定及合同要求配齊駐礦監理人員，駐礦監理人員專業要按專業配備，嚴禁安排未持相應執業資格人員開展監理工作。公司要定期對駐礦監理人員的履職情況進行監督檢查。要督促駐礦監理人員認真填寫監理日誌，切實履行工程監理責任，認真排查生產安全事故隱患並采取措施及時消除。
(六)重慶煤科院要認真負責，嚴格煤礦瓦斯參數測定工作。要嚴格按照《貴州省煤礦瓦斯防治綜合管理辦法》第七十一條規定開展煤層瓦斯參數測定工作，項目負責人及現場實施人員必須到現場，帶齊現場測定的裝備及計時器，按規定進行測點布置和現場取樣測試等工作，嚴禁為了節省時間讓煤礦提前設計、施工鑽孔，要直接參與取樣全過程，並對測定結果負責。
(七)監管部門要強化瓦斯治理檢查力度，嚴厲打擊兩個“四位一體”綜合防突措施弄虛作假行為，推進煤礦企業治本攻堅。始終堅持把瓦斯治理作為高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井安全檢查的重點內容，強化對煤礦兩個“四位一體”綜合防突措施檢查力度，嚴厲打擊假抽采、假數據、假達標、假消突等弄虛作假行為，通過嚴執法倒逼煤礦守規矩，確保瓦斯抽采達標、防突措施有效、效果檢驗真實有效。要加大重大隱患查處力度，要求煤礦企業對照《煤礦重大事故隱患判定標準》進行進行自查自改，同時對照《煤礦重大事故隱患判定標準》進行檢查，發現煤礦企業存在重大隱患仍然組織生產的，嚴格按照《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》進行處理。
(八)地方黨委政府及煤礦安全監管部門要進一步提高政治站位，統籌好發展與安全。畢節市能源局、黔西市委市政府及能源局要認真學習、深刻領會習近平總書記關於安全生產重要指示批示精神，認真貫徹落實國家、省、畢節市關於安全生產的決策部署，更好統籌發展與安全，堅持穩字當頭、穩中求進，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，有力推動煤炭產業高質量發展。黔西市委市政府要深刻汲取事故教訓，進一步理順和完善煤礦安全監管體製機製。嚴格執行《中共畢節市委 畢節市人民政府關於印發<畢節市深化煤礦領域安全生產改革發展的意見(試行)>的通知》(畢黨發〔2023〕2號)，有力推進煤礦領域安全生產改革發展，深化煤礦安全監管體製改革，合理設置監管機構，理順工作思路，明晰工作職責，配齊配強監管人員，強化煤礦監管隊伍作風、能力建設，充分激發監管幹部幹事創業激情，有效提升監管執法效能。督促煤礦企業夯實安全基礎，持續提升辦礦管礦能力，從根本上消除事故隱患，確保安全生產。
附件：畢節黔西穀裏煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出事故示意圖
畢節黔西穀裏煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出事故調查組
2023年4月28日
附件：畢節黔西穀裏煤礦“3·19”較大煤與瓦斯突出事故示意圖
