張掖市東水泉礦業有限責任公司煤礦 “4·26”頂板事故調查報告

2024年4月26日22時15分，張掖市東水泉礦業有限責任公司煤礦（以下簡稱東水泉煤礦）1105綜放工作麵97^#～98^#液壓支架處發生一起02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失156.1465萬元。

02manbetx.com 發生後，東水泉煤礦向相關單位報告了02manbetx.com ，接到02manbetx.com 報告後，山丹縣人民政府、張掖市應急管理局、甘肅省應急管理廳、國家礦山安全監察局甘肅局立即派員趕赴事故現場。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同張掖市應急管理局，山丹縣人民政府、縣應急局、縣公安局、縣總工會，依法成立了張掖市東水泉礦業有限責任公司煤礦“4·26”事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請山丹縣紀委監委介入調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、03manbetx 論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防範措施。

一、事故發生單位基本情況

（一）甘肅省安全生產科學研究院有限公司

甘肅省安全生產科學研究院有限公司原名甘肅省煤炭科學研究所，2010年更名為甘肅省安全生產科學研究所。2017年12月，經甘肅省政府國資委批準整體改製為甘肅省安全生產科學研究院有限公司，2019年7月股權劃轉至省屬企業甘肅科技投資集團有限公司管轄。公司內設6個職能管理部門、2個業務部門和1個協會部門，擁有全資子公司企業3家、控股企業3家，張掖市東水泉礦業有限責任公司為其控股企業之一。

（二）張掖市東水泉礦業有限責任公司

張掖市東水泉礦業有限責任公司2005年7月正式注冊成立，2020年甘肅省安全生產科學研究院有限公司和張掖市東水泉礦業有限責任公司達成戰略合作協議，2021年1月完成股權變更，甘肅省安全生產科學研究院有限公司持股66%，自然人股東持股34%。營業執照經營範圍：原煤開采、銷售。公司設有8個管理部門，從業人員45人，其中，安全管理人員12人。東水泉煤礦為其二級單位。

（三）東水泉煤礦

東水泉煤礦位於張掖市山丹縣老軍鄉，距山丹縣城約45km。由原草溝煤礦、代家灣礦井、青沙梁礦井、上石灣子礦井、下石灣子煤礦5處煤礦整合而成，核定生產能力90萬噸/年。礦井采用斜井開拓方式，通風方式為中央並列式，主、副斜井進風，立井回風。水文地質類型為中等，瓦斯等級鑒定為低瓦斯，開采煤層屬不易自燃，煤塵不具有爆炸性。供電係統實現雙回路供電，安全避險“六大係統”建設齊全。

（四）礦井證照情況

礦井“三證一照”齊全有效。

（五）事故發生時礦井狀態

事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班礦領導為安全副總工程師石某學，事故發生時在1746水平輔助運輸皮帶巷。

（六）事故地點情況

通過現場勘查、查閱資料和調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點位於1105綜放工作麵97^#～98^#液壓支架處。

1.1105綜放工作麵

1105綜放工作麵采用走向長壁後退式采煤方法，綜采放頂煤回采工藝，采高2.6m，采放比1:1.93，走向長度222m，傾斜長度150m，資源儲量35.02萬噸。工作麵位於一采區輔助運輸斜巷以西，開采煤2層，煤層厚度1.02m～11.31m，平均可采厚度6m，煤層傾角10～70°，偽頂為炭質泥岩或泥質粉砂岩，厚度0.2～0.4m；直接頂為炭質頁岩，平均厚度1.5m；老頂為礫質砂岩，平均厚度35.6m。30^#～99^#液壓支架處煤層中含矸石，夾矸0～5層，厚度不等。運輸順槽走向長度437m，回風順槽走向長度388m。

工作麵安裝液壓支架100架，其中ZF6800/17/32A加長頂梁過渡支架2架，ZFG6800/20/32過渡支架6架，ZF6800/17/32放頂煤支架92架。工作麵安裝1台MG300/730-QWD型電牽引雙滾筒采煤機，2部SGZ-764/500型刮板輸送機，運輸順槽安裝1部SZZ-764/200型轉載機，1台PLM1000型輪式破碎機，1部DSJ100/80/2*90型帶式輸送機。

2023年11月21日，1105綜放工作麵開始生產，共回采84m。2024年2月春節放假複工後，長期反複處理工作麵液壓支架傾斜嚴重、倒架及運輸、回風順槽維修作業。

2.事故現場情況

現場勘查時，1105綜放工作麵平均傾角22°，仰采角度7°，液壓支架伸縮梁全部伸出，護幫板打開緊貼煤壁。80^#～100^#液壓支架段傾角26°，頂板破碎嚴重，支架上部鋪設金屬網和木板；92^#～96^#液壓支架傾倒；94^#～99^#液壓支架前部刮板輸送機內有一段長度約6m、最大厚度約0.3m的碎煤矸；97^#～98^#液壓支架煤壁有1處片幫後形成的最大寬度2.12m、最大高度1.83m、最大深度0.96m的缺口，液壓支架下方電纜槽內有2塊不規則矸石，最大塊長度1.46m、寬度1.24m、高度0.9m；97^#液壓支架下方有一個防塵口罩和一把鐵鍬。回風順槽底板與上出口底板高差2.7m，回風順槽口向外5.2m處安設一部調度電話。

（七）相關01manbetx 措施規定及執行情況

1.《煤礦安全01manbetx 》第九十六條：采煤工作麵回采前必須編製作業01manbetx 。情況發生變化時，必須及時修改作業01manbetx 或者補充安全措施。

《煤礦安全規程》第一百一十四條第（三）項：工作麵煤壁、刮板輸送機和支架都必須保持直線。支架間的煤、矸必須清理幹淨。傾角大於15°時，液壓支架必須采取防倒、防滑措施；傾角大於25°時，必須有防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的措施。

通過調查，1105綜放工作麵存在頂板破碎和仰采疊加風險隱患，工作麵液壓支架自2023年12月28日出現傾倒，未及時修改作業規程或者補充安全措施。1105綜放工作麵平均傾角22°，未製定並采取液壓支架防倒、防滑措施。

2.《1105綜放工作麵作業規程》第六章第二節：除檢修必須人員外，其他人員嚴禁進入刮板輸送機。人員進入煤幫和機道工作前，必須嚴格執行敲幫問頂製度，人員要站在安全地點用長把工具處理懸矸傘簷，使用好液壓支架前探梁，並用半圓木背好幫，確保安全後工作人員方可進入工作。

通過調查，當班作業人員違章進入工作麵前部刮板輸送機與煤壁之間清理浮煤，清理浮煤和處理傘簷前未嚴格執行敲幫問頂製度。

3.《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理製度，采取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。

通過調查，東水泉煤礦上級公司2024年1月9日下發的《安全生產整改通知書》查出“1105綜放工作麵地質構造複雜，工作麵頂板破碎，管理難度大。2023年12月28日工作麵出現倒架現象，2024年1月23日檢查發現該工作麵90^#～100^#液壓支架傾倒，兩順槽受壓變形失修嚴重，部分地段高度0.8～1.5m，行人、運輸不暢通。”等涉及頂板管理問題隱患共計9條；2月23日下發的《安全生產整改通知單》查出“1105綜放工作麵93^#～99^#液壓支架傾斜嚴重，94^#～99^#液壓支架頂梁上下錯距達到200～300mm”等涉及頂板管理問題隱患9條，現場勘查時發現92^#～96^#液壓支架傾倒，暴露出礦井對長期和反複出現的頂板問題沒有引起高度重視，沒有采取有效技術、管理措施，沒有及時消除事故隱患。

二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況

（一）事故發生經過

2024年4月26日13時30分，綜采二隊副隊長李某發主持召開班前會，當班共計17人參加。會上通報安辦會內容，跟班副隊長劉某新安排當班處理1105綜放工作麵90^#～100^#傾倒的液壓支架、維修回風順槽等工作，並強調了安全注意事項。

15時40分，當班人員相繼到達作業地點，劉某新檢查完工作麵情況後，安排泵站工、轉載機司機等4名崗位人員做好設備檢查工作，確保設備運行正常，其餘人員處理傾倒液壓支架、工作麵起底和清理浮煤等工作。劉某新安排采煤機司機從99^#液壓支架煤壁處開始向下割煤至90^#液壓支架，之後帶領人員使用單體液壓支柱處理傾倒液壓支架。21時50分，處理完傾倒液壓支架後，班長秦某成處理96^#液壓支架煤壁處傘簷，支護工劉某吉、王某法清理97^#～98^#液壓支架處移架產生的浮煤。22時15分，97^#～98^#液壓支架前煤壁發生片幫，滾落的大塊矸石將站在前部刮板輸送機與煤壁之間的劉某吉砸倒。

（二）事故救援情況

事故發生後，劉某新、秦某成、王某法等人立即清理劉某吉身上壓埋的矸石，並向調度室報告事故，將傷者救出後向井口運送。22時18分，礦長趙某文接到調度室彙報事故後，立即啟動事故應急預案。23時14分，傷者被護送升井，由山丹縣人民醫院急救人員搶救後護送至醫院救治，次日01時45分，經搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

甘肅迪安同享醫學檢驗中心司法鑒定所《司法鑒定意見書》（甘迪安〔2024〕病理鑒字第0003號）認定：劉某吉符合暴力外傷造成胸部、顱腦等全身多處複合型損傷致死。

（四）事故發生時間和報告情況

根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，03manbetx 認定事故發生時間為2024年4月26日22時15分。

22時18分，礦長趙某文接到事故信息後，於23時18分向山丹縣應急管理局報告事故；4月27日00時16分，山丹縣應急管理局先後向張掖市應急管理局、甘肅省應急管理廳、國家礦山安全監察局甘肅局報告事故。

（五）應急處置評估情況

對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施基本得當。

（六）善後處理情況

事故發生後，張掖市東水泉礦業有限責任公司積極進行遇難者家屬的安撫和事故的善後處理工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。

三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別

（一）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB 6721-1986）和有關規定統計，事故直接經濟損失156.1465萬元。

（二）事故類別

通過現場勘查、調查取證分析認定，本起事故為頂板事故。

四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質

（一）直接原因

支護工劉某吉違章進入1105綜放工作麵前部刮板輸送機與煤壁之間清理浮煤時，第97^#～98^#液壓支架前煤壁突然發生片幫，滾落的大塊矸石將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.現場安全管理不到位。事故當班1105綜放工作麵未配備專職安檢員，由跟班副隊長兼任安檢員，未製止人員進入前部刮板輸送機與煤壁之間違章作業；進入工作麵煤幫和機道作業前未嚴格落實敲幫問頂製度；工作麵回采作業未嚴格執行作業規程規定，導致回風順槽底板與上出口底板高差2.7m。

2.隱患排查治理不到位。礦井未辨識仰采工作麵頂板破碎發生冒頂片幫的安全風險，未采取有效管控措施；上級公司2024年兩次查出1105綜放工作麵液壓支架傾斜嚴重、回風順槽底板與工作麵底板高差不符合要求等隱患，至事故發生時仍未整改落實到位。

3.技術管理不到位。礦井對長期和反複出現的頂板問題沒有引起高度重視，沒有及時采取有效技術、管理措施，工作麵遇到頂板破碎和仰采疊加風險隱患時，未補充製定針對性的安全技術措施；工作麵出現傾倒支架後，未及時修訂作業規程，未製定並采取液壓支架防倒、防滑措施。《綜采工作麵處理冒頂及倒架安全技術措施》中缺少預防煤壁片幫傷人等內容。

4.安全教育培訓不到位。礦井安全管理人員、現場作業人員對頂板破碎和仰采疊加存在煤壁片幫等風險缺乏基本辨識，安全意識淡薄，自保互保聯保意識差，“三違”行為突出。

（三）事故性質

經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。

五、事故責任及處理建議

（一）東水泉煤礦責任人員的處理建議

鑒於當班支護工在事故中難，免予追究責任。建議對綜采二隊班長、跟班副隊長、隊長，安檢科科長、生產副總工程師兼生產技術科科長、安全副總工程師、生產副礦長、安全副礦長、總工程師等9人給予警告，並處行政罰款；對礦長處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（二）張掖市東水泉礦業有限責任公司責任人員的處理建議

建議對技術工程部部長、安全環保部部長、生產副總經理、安全副總經理等4人給予警告，並處行政罰款；對董事長處上一年年收入百分之四十的行政罰款。

（三）事故責任單位的處理建議

2024年4月26日22時15分，東水泉煤礦1105綜放工作麵97^#～98^#液壓支架處發生事故，造成1人死亡。本起事故是生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項，建議對東水泉煤礦處70萬元的罰款。

六、事故防範和整改措施

（一）強化現場安全管理。根據礦井安全生產需要，合理確定並補充安檢員等特種作業人員的配備數量，加強安檢員現場盯守。現場跟、帶班人員和安檢員要認真履行安全生產崗位責任製，督促安全生產規章製度、作業規程和01manbetx 現場落實到位，否則立即停止作業；針對工作麵出現煤壁鬆軟、頂板破碎等情況，督促作業前嚴格執行敲幫問頂和圍岩觀測製度，落實加固支護措施，指定專人對工作麵煤壁附近作業人員進行現場監護。

（二）紮實開展隱患排查治理。礦井和上級公司要進一步完善並落實事故隱患排查治理製度，充分認識大傾角仰采工作麵頂板破碎煤壁片幫傷人的風險，認真組織開展頂板管理專項安全風險辨識評估和隱患排查治理，對排查出的問題隱患按照“五落實”的要求整改到位、閉環管理。建立完善事故隱患排查治理情況統計分析機製，準確預測事故隱患發生趨勢，杜絕同類隱患重複發生。

（三）切實加強安全技術管理。嚴格落實《煤礦地質工作細則》要求，加強地質預測預報工作，準確預報工作麵煤層頂底板變化、地質構造等情況，為礦井頂板管理提供可靠基礎資料。加強頂板管理，根據工作麵頂板破碎、支架傾倒及仰采等現場條件變化，及時研判，修訂作業規程或補充安全技術措施。加強采煤工作麵管理，大傾角工作麵必須製定並落實液壓支架防倒、防滑措施和防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的措施。完善煤壁輔助支護措施和敲幫問頂製度，防止檢修、鋪網等作業時煤壁片幫和傘簷冒落傷人。

（四）認真開展職工安全教育培訓。甘肅省安全生產科學研究院有限公司、張掖市東水泉礦業有限責任公司、東水泉煤礦要深刻吸取事故教訓，逐級開展事故“大反思”活動，深入查找思想、製度、技術、管理、培訓等方麵不足並認真整改。礦井要重點抓好各工種崗位安全生產責任製、01manbetx 和安全技術措施的培訓學習，有針對性的開展崗位現場安全風險辨識培訓，教育職工作業前必須確認現場安全狀況，提高職工危險源辨識能力和自保互保意識。

（五）強化安全監管責任落實。山丹縣人民政府及其有關部門要樹牢安全發展理念，深入宣貫《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關於進一步加強礦山安全生產工作的意見》《國務院安全生產委員會關於防範遏製礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》，一體推進地方黨委政府領導責任、部門監管責任和企業主體責任落實，加強煤礦行業管理部門、安全監管部門隊伍建設，細化對煤礦企業的安全監管措施，嚴格礦山安全監管執法，切實提升執法效能；督促東水泉煤礦製作本起事故警示教育片，組織全縣礦山開展警示教育，針對煤礦頂板管理方麵存在的問題開展有針對性的安全檢查，確保安全生產形勢穩定好轉。