內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限公司牙星分公司一號井“8·30”一般運輸事故調查報告
內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限公司牙星分公司一號井“8·30”一般運輸02manbetx.com
調查報告
2024年8月30日17時51分，內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限公司牙星分公司一號井發生一起一般運輸02manbetx.com ，02manbetx.com 造成1人死亡，直接經濟損失172.26萬元。
2024年8月31日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等規定，國家礦山安全監察局內蒙古局會同牙克石市人民政府、呼倫貝爾市礦山安全監管局，組織牙克石市應急管理局、公安局、總工會成立了內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限公司牙星分公司一號井“8·30”一般運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作，邀請牙克石市紀委監委介入。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、調取視頻、查閱資料、詢問調查、綜合03manbetx 等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，03manbetx 了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防範和整改措施，形成了事故調查報告並由事故調查組全體成員簽名確認。
經調查認定，內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限公司牙星分公司一號井“8·30”一般運輸事故是一起因現場作業人員違章作業造成的生產安全責任事故。
一、事故單位基本情況
(一)事故發生單位概況
內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司牙星分公司一號井(以下簡稱牙星一井)位於內蒙古牙克石市免渡河礦區。礦井核定生產能力150萬噸/年，為國有企業。斜井單水平開拓,布置主、副、風三條斜井。中央並列式通風。高瓦斯礦井，采用走向長壁後退式采煤法，綜合機械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板。掘進工作麵均采用綜掘工藝。
煤礦證照齊全，為正常生產礦井。營業執照統一社會信用代碼：91150782MA0RT00E4K，營業期限：2021年10月21日至長期;采礦許可證證號：C1500002010121120086469，有效期2022年5月7日至2027年5月7日;安全生產許可證編號：(蒙)MK安許證字〔2013〕ED001，有效期：2022年3月7日至2025年3月7日;礦長安全生產知識和管理能力考核合格證：15214019710505461X，有效期：2023年6月15日至2026年6月14日。
1.安全管理機構設置和人員配備情況
牙星一井配備了礦長、總工程師、分管生產、機電、安全、通防的副礦長和具體負責安全、通風、地測、機電、運輸副總工程師;設立安全監察室、生產技術室等10個職能科室;設有綜采隊、綜放隊、掘進一區、掘進二區等11個生產及輔助區隊。
2.勞動組織形式
牙星一井勞動組織形式為“三八”作業製，早班8:00-16:00檢修作業，中班16:00-24:00生產作業，零點班24:00-8:00生產作業。
3.安全規章製度及培訓情況
牙星一井按照規定建立了全員安全生產責任製，製定了安全生產規章製度。煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓並經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證;特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書;其他從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。
牙星一井4煤軌道下山頂部水平標高+535米，底部水平標
高+397米，長度1585米，傾角5度，巷道淨寬3.3米。4煤軌道下山采用軌道運輸方式，安設一部SQ-100/132P型無極繩絞車，最大提升速度1米/秒。4煤軌道下山運輸車輛有三類：平板車、固定廂式礦車、材料車，用於提升掘進矸石、材料、設備。事故車輛為固定廂式礦車(以下簡稱礦車)，車重0.68噸，外部尺寸：長2米、寬0.88米、高1.15米。
《4煤軌道下山運輸作業01manbetx 》中規定：4煤軌道上、下車
場及各采掘車場片口安設聲光報警裝置，車輛運行期間該報警裝置連鎖動作，提示該區域內嚴禁行人，同時要求嚴格執行“行車不行人”規定，所有人員嚴禁進入警戒區域。
《4煤軌道下山無極繩絞車運行安全措施》中規定：
1.嚴禁在無極繩絞車運行時，摘掛車輛和保險繩;摘掛車輛和保險繩必須在平巷或平車場內並將車輛停穩執行。
2.向車場內運輸物料時，車輛必須距道岔10米處將車停穩，
跟車工檢查車場阻車器是否處於打開狀態，且道岔打到指定位置，本人躲在躲避硐內觀察車輛運行情況，發現異常及時發信號停車。
5.監管部門安全監管情況
牙星一井日常安全監管工作由牙克石市應急管理局負責。2024年1～8月份監管執法檢查5次，共查出65條安全隱患。
(三)事故發生經過
2024年8月30日13時50分，牙星一井掘進一區召開中班班前會，安排無極繩絞車司機曹文成、信號把鉤工劉彥彬負責向
417綜放工作麵運輸物料。
17時27分，曹文成啟動絞車通過4煤軌道下山向417綜放工作麵運輸物料;17時50分，運輸車輛開始進入417車場，此時，劉彥彬還未打開417車場入口阻車器，尾部第一台平板車頂到阻車器後，無極繩絞車繼續運行。17時51分，劉彥彬違規進入4煤軌道下山，摘掉尾車保險繩銷子，向上山方向開始整理保險繩，當他行走至第一台礦車附近時，車輛側翻，將其擠壓致死(見圖1)。
(四)事故現場情況
事故發生在距417車場巷口8米處，現場車輛組成方式為梭車+2節連杆車+6台運輸車輛(依次為3台礦車、1台平板車、1台礦車，1台平板車)。第二節連杆車頂在巷道右幫，第一台礦車側翻，第二台礦車掉道，尾部平板車和與其連接礦車已經進入417車場，其中尾部平板車車輪對軸卡在阻車器上，車場處阻車器處於關閉狀態(見圖2)。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況
根據牙星一井提供材料，經牙克石市公安局核實，確定此次事故造成1人死亡。
2.直接經濟損失情況
根據牙星一井提供的統計結果，此次事故共造成直接經濟損失172.26萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
8月30日18時許，掘進二區班長劉建軍在上部427車場卸料，聽見4煤軌道下山有響聲，前去查看，發現連杆車和第一台礦車脫軌，劉彥彬倒在鐵軌旁邊。立即向調度室報告。
18時04分，調度室向礦長姚振文報告。
19時50分，姚振文先後向牙克石市應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙局監察執法七處、呼倫貝爾市礦山安全監管局報告事故情況。
牙星一井主要負責人接到事故報告後，未在1小時內向負有安全生產監督管理職責的部門報告，屬於遲報。
(二)事故現場應急處置情況
事故發生後，牙星一井啟動了應急預案，安排人員將劉彥彬升井送醫院，19時13分傷者升井，立即被送往內蒙古林業總醫院救治。同時安排安全副礦長李友道入井對事故現場進行處置。
(三)醫療救治和善後情況
1.醫療救治情況
2024年8月30日19時50分許，劉彥彬被送達內蒙古林業總醫院。
20時10分許，劉彥彬經搶救無效死亡。
2.事故善後情況
事故發生後，牙星一井成立了善後工作組，對遇難者家屬進
行善後處置及安撫工作，2024年9月28日，家屬簽署賠償協議，善後處理工作結束，未引發導致社會不穩定的情況和事件。
(四)事故應急處置評估
1.煤礦應急處置責任落實情況
事故發生後，事故現場人員進行了先期處置並送往醫院救治，煤礦接到事故報告後迅速啟動了應急救援預案，開展應急處置工作。
2.政府部門應急處置責任落實情況
2024年8月30日，國家礦山安全監察局內蒙古局、呼倫貝爾市礦山安全監管局、牙克石市應急管理局接到事故報告後，立即趕赴牙星一井開展現場處置工作，並組織勘查了事故現場，核實了事故傷亡人數等有關情況，將有關核查結果及時按規定程序上報，指導牙星一井妥善處置遇難人員的善後事宜。
3.應急處置評估結論
從事故應急處置總體情況看，這起事故煤礦應急救援預案啟動迅速，現場人員先期處置及時。事故現場管控有序，善後處理工作得當。
三、事故原因03manbetx
(一)直接原因
在417車場使用礦車運送物料過程中，信號把鉤工劉彥彬未
在指定區域指揮停車，違章進入警戒區域，且未及時打開阻車器，運行中的礦車受阻車器阻擋脫軌側翻，將其擠傷致死，導致事故發生。
(二)間接原因
1.現場作業人員配備不全。劉彥彬承擔跟車工、信號把鉤工2個工種工作，單崗作業時，現場無安全監護人員。
2.安全風險辨識不到位。煤礦對井下提升運輸存在的安全風險隱患管控不到位，對單崗作業安全風險缺乏有效的監督。
3.安全監督檢查不到位。安全管理人員對現場落實作業01manbetx 、安全技術措施檢查不到位，對現場存在的違章作業行為未能有效製止。
4.安全教育培訓不到位。煤礦對提升運輸01manbetx 措施和崗位01manbetx 貫徹落實不力，日常安全教育培訓不嚴、不實，從業人員安全意識淡薄，自保意識不足，風險辨識能力不強。
四、責任劃分和處理建議
經事故調查組調查確定，提出責任劃分和處理建議如下：
(一)對事故有關責任人員的處理建議
牙星一井掘進一區區長建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》30日，並處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款，予以撤職;當班礦領導建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》30日，並處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款，予以警告;運輸副總工程師建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》30日，並處上一年(2023年)
年收入百分之三十的罰款，予以記過;安全副礦長建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》30日，並處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款，予以警告;機電副礦長建議暫停其《安全生產知識和管理能力考核合格證》30日，並處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款，予以記大過;礦長建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款，事故發生後遲報，建議處上一年(2023年)年收入百分之六十的罰款。
(三)對事故責任單位處理建議
牙星一井建議處罰款人民幣柒拾萬元整。
五、事故主要教訓
(一)煤礦安全主體責任落實不到位。煤礦安全風險分級管控與隱患排查工作落實不嚴，未根據實際崗位需要配備足夠的作業人員。
(二)煤礦安全監管不到位。煤礦安全生產管理人員履職不
力，對單崗作業人員缺乏有效監管措施，未及時製止現場存在的違章行為並有效排除安全事故隱患。
(三)安全教育培訓不紮實。現場作業人員日常安全培訓不到位，安全意識淡薄，自保意識差，現場作業存在僥幸心理，對存在的安全風險辨識不清，安全隱患排查能力不足。
六、事故防範和整改措施
(一)壓實煤礦安全生產主體責任。深入學習貫徹習近平總書記關於安全生產重要論述，認真貫徹落實兩辦《意見》《八條硬措施》《煤礦安全生產條例》，對照條款開展拉網式隱患排查;深入推進礦山安全生產治本攻堅三年行動，明確攻堅任務、完成時限;進一步壓實安全生產主體責任，牢固樹立依法管礦的意識，堅決遏製生產安全事故發生，牢守安全生產紅線。
(二)加強機電運輸管理。建立健全各類設備使用維護的安全管理製度，明確管理職責，壓實工作責任;針對提升運輸類設備要加強風險隱患辨識，充分落實人防、技防措施，消除安全隱患;強化現場監管，堅決防範同類型事故。
(三)建立健全安全管理體係。完善安全管理製度，明確和落實各級管理責任，健全現場各級帶班管理人員考核製度，提升各級人員現場發現問題、解決問題的能力，確保現場安全監管長久有效。深入、全麵03manbetx 研判井下各作業地點存在的安全風險、事故隱患，建立單崗作業人員管理製度，消除單崗作業人員管控盲區。
(四)紮實開展安全教育培訓。持續強化安全培訓教育，定期開展規程措施專項安全培訓和警示教育，增強從業人員風險辨識能力，提升基層管理人員綜合素質和管理能力，加大現場作業人員“三違”整治力度，對重點區域、重點人員進行重點盯防，形成人人反“三違”的安全生產氛圍。
