2024年11月1日3時17分，新化縣韓家山煤礦(以下簡稱韓家山煤礦)發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人遇難，直接經濟損失162.5萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》《生產安全02manbetx.com 罰款處罰規定》等有關法律法規規定，2024年11月5日，國家礦山安全監察局湖南局牽頭，新化縣人民政府、縣應急管理局、縣公安局、縣總工會參加，成立新化縣韓家山煤礦“11·1”頂板02manbetx.com 調查組，同時邀請新化縣紀委監委同步開展事故追責問責審查調查工作。委托國家礦山安全監察局湖南局安全技術中心聘請專家進行技術鑒定。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施建議。
一、事故單位概況
(一)礦井基本情況
韓家山煤礦位於新化縣溫塘鎮祥星村境內，礦井始建於1982年，2016年完成技改，核定生產能力為15萬t/a。該礦屬高瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層無自燃發火傾向性，礦井水文地質條件屬中等類型。礦井證照齊全有效。事故發生前該礦為正常生產礦井。
韓家山煤礦主要投資人(實際控製人)為劉某，法人代表(董事長)為楊某華。礦井成立了安全生產管理機構，礦長楊某仁全麵負責煤礦安全生產管理工作;總工程師劉某華負責礦井技術管理工作，分管生產技術科、地測防治水科、通防科;安全副礦長李某輝負責安全生產監督管理及安全培訓工作，分管安全科、安全培訓科;生產副礦長劉某華負責礦井生產工作，負責調度室及采掘隊;機電副礦長吳某負責礦井機電運輸管理工作，分管機運科、機電班組。
礦井下設生產技術科、安全科等9個職能部門，設置有采煤隊、掘進隊等隊級單位，配備5名副總工程師、6名專業技術員，全礦共有員工301人，其中安全管理人員及專業技術人員21人，特種作業人員76人。
煤礦采用“四·六”作業製，即早班(7時至13時)、中班(13時至19時)、晚班(19時至次日1時)、下晚班(次日1時至次日7時)。早班、中班、晚班三班生產作業，下晚班一般隻進行通風排水、檢修及維護等工作。
(三)礦井開采情況
1.開采技術條件
礦井開采冷水江礦區楊家山井田韓家山區段煤層，為下石炭係測水組下段(C1C1)，共5層煤，其中僅3煤層可采，2、5、6、7煤層均屬不可采。3煤層全礦區發育，厚度變化較大，礦區煤厚0～8.18m，平均1.78m;有一層偽頂(0～0.5m)，直接頂為煤層與砂質泥岩互層，平均厚度10.3m，隨采隨落;老頂為石英砂岩，厚度9.41m，屬Ⅱ～Ⅲ級頂板。直接底為泥岩或砂質泥岩，遇水膨脹。
2.礦井開采布置
礦井采用斜井開拓方式，布置有主斜井、副斜井與回風井三個井筒。全礦井共劃分一個水平，即+150m水平。布置有11、12、13共3個采區，其中11、12采區為生產采區，13采區為準備采區。采煤工作麵采用走向長壁式采煤方法、單體液壓支柱配π梁支護頂板、全部垮落式管理頂板。煤掘工作麵采用炮掘、礦用工字鋼梯形棚支護;岩掘工作麵采用炮掘，錨網噴聯合支護。
事故發生前，礦井作業頭麵有：1131南、1233采煤工作麵，1234回風平巷、1233補充運輸平巷掘進工作麵，+150運輸大巷、+210聯絡巷掘進工作麵。
3.
礦井采用中央並列式通風方式、雙回路供電、一級排水，礦井安裝有一套KJ999X型安全監控係統、一套KJ1150J型人員定位係統，設有通信聯絡係統、語音廣播係統、壓風自救係統和供水施救係統，在+150m水平建設有一個永久避難硐室。
1.安全生產責任製情況
礦井建立了全員安全生產責任製。
主要投資人(實際控製人)：是公司安全生產第一責任人;保證安全生產投入的有效性;組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製;督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
法人代表(董事長)安全生產責任製：是公司安全生產的第一責任人，全麵落實《安全生產法》規定的煤礦主要負責人安全生產責任，督促、檢查礦井全員安全生產責任製的落實、執行到位等情況。
礦長安全生產責任製：是煤礦安全生產的第一責任人，負責組織製定本單位安全生產規章製度和01manbetx ，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患等。
總工程師安全生產責任製：是本礦井技術負責人，全麵負責礦井技術管理工作。組織建立礦井安全技術管理體係;參與擬訂本單位安全生產規章製度、01manbetx 和生產安全事故應急預案;組織編製、審批作業01manbetx 、安全技術措施。
安全副礦長安全生產責任製：參與審查本單位安全生產規章製度，組織安全培訓，監督檢查規章製度和安全措施的實施，及時督促整治“三違”行為。
生產副礦長安全生產責任製：參與審查本單位安全生產規章製度，負責采掘作業頭麵工程質量管理，督促生產單位按照作業01manbetx 、安全技術措施施工。
安全副總工程師安全生產責任製：履行礦井安全技術管理職責，協助安全副礦長負責礦井安全監督檢查工作。檢查礦井安全生產狀況、及時排查安全生產隱患落實整改、及時解決現場存在問題、製止三違行為等。
安全科長安全生產責任製：組織對作業規程、安全技術措施落實情況實施監督檢查，職工教育培訓，對職工“三違”行為進行處理處罰。
生產技術科長安全生產責任製：具體落實生產計劃、采掘技術文件編製以及頂板管理等規章製度的製定和執行，抓好采、掘、修工程質量管理工作。
2.頂板管理機構設置及相關管理製度情況
礦井成立了以礦長楊某仁為組長的頂板管理領導小組，總工程師及其他副礦長為副組長，礦井其他安全生產管理人員為成員。明確由生產技術科全麵負責礦井的頂板管理工作。由安全科負責監督檢查頂板管理措施的貫徹執行情況。采掘施工班組負責施工作業、頂板排查。礦井製定了頂板管理相關的製度。其中:
《礦領導帶班下井製度》規定：帶班礦領導必須加強對重點部位關鍵環節的檢查巡視，及時發現並組織消除事故隱患和險情，必要時必須蹲點把關;認真檢查各作業點的工作是否按01manbetx 執行，有無違章指揮、違章作業現象。
《韓家山煤礦包保責任管理製度》規定：1131南采煤工作麵區域包保領導為生產副礦長劉某華，包保責任人要對包保區域定期或不定期進行現場安全檢查，及時發現隱患和糾正“三違”行為。
《井巷維修管理製度》規定：必須有專人嚴密觀察頂板變化，嚴禁單人操作;替換或撤除支架前，應先加固工作地點的支架;架設和撤除支架時，必須逐架進行等。
《1131南采煤工作麵作業規程》規定：回棚方式采用先加固再用手搖回柱器進行回棚支架作業;回棚原則從裏向外逐架進行，回棚前必須先加固所回棚後方5m內的支護，抬好該範圍內的雙邊抬棚(一梁三柱);每次拉出工字鋼後必須詳細檢查頂板及支護情況，確認無安全隱患時，才能繼續回棚;回棚堅持“先支後撤”的原則，即先補好替棚支架再回棚;回棚時必須安排兩人以上，且有安全員現場指揮等。
3.安全教育培訓情況
2024年2月21日至23日，礦井組織了全員安全教育培訓，共315人參加，無新招員工。
2024年6月6日至7日，大躍煤礦水害事故發生後，礦井開展了井下作業人員安全教育培訓，256人參加培訓。
2024年9月10日，采煤技術員楊某民編製了《1131南采煤工作麵作業規程》，9月18日總工程師劉某華、安全副礦長李某輝組織了學習貫徹，采煤技術員楊某民組織職工考試，119人參加學習並考試合格。
(四)事故地點概況
事故地點在1131南采煤工作麵運輸平巷采空區切頂線以裏1.6m處。
1131南采煤工作麵設計采用2.6m長π型梁配單體支護，二梁五柱，見5回1。工作麵上、下安全出口10m以內采用單體配π型梁(長2.6m)，一梁三柱，邁步交替加強支護;10m-20m範圍內用單體液壓支柱配π型梁抬單櫨加固。工作麵運輸平巷和回風平巷采用11#礦用工字鋼梯形棚支護，上寬1.77m，下寬2.38m，高2.074m。
1131南采煤工作麵運輸平巷於2024年7月開掘，9月上旬完成，長208m，9月下旬開始回采。運輸平巷實測寬2.2m，高2.0m，采用纖維網和木棍背幫背頂，棚距0.43m。運輸平巷尾巷左幫一梁三柱抬邊櫨加強支護，中間采用一梁三柱抬中櫨加強支護。
至事故發生前，工作麵已推采20m，采空區回柱放頂從上往下已放至運輸平巷處，切頂線以裏剩下2.1m未回柱放頂。運輸平巷回柱采用先在金屬棚間加支替換木棚後，再回工字鋼棚，回柱使用回柱器。
(五)勞動組織情況
2024年10月31日晚班(10月31日19時至11月1日1時)，下井人數37人;10月31日下晚班(11月1日1-7時)共23人。
二、事故發生經過、應急處置及報告情況
(一)事故發生經過
10月31日18時50分，帶班礦領導康某輝組織召開進班會，參加人員為當班全體下井人員共37人。康某輝在進班會上安排，1131南采煤工作麵回采，上一班工作麵回柱放頂已放至運輸平巷處，本班要繼續完成尾巷的回柱放頂工作。
19時30分，1131南采煤工作麵11名作業人員到達作業地點，其中康某喜與曹某東2人在1131南工作麵采煤，3人在回風平巷維修，4人在回風平巷起底，電工1人，溜子工1人。
21時許，康某輝和安全員康某暉相繼來到1131南采煤工作麵檢查，康某喜和曹某東正在工作麵靠近下安全出口處進行回采作業，康某輝交代要注意支護與背幫，並要求康某喜和曹某東采完5排支架的煤後，繼續連班作業回撤完運輸平巷尾巷處的4架工字鋼支架，隨後離開。
11月1日1時，曹某東和康某喜完成采煤工作任務後，開始回撤運輸平巷尾巷支架。該尾巷切頂線以裏長2.1m，共有6架金屬支架。1時30分，康某輝回到運輸平巷尾巷處，看到曹某東等2人已經在尾巷靠裏的兩排工字鋼支架間加支了1架替棚支架，替棚支架為木梁配單體。康某輝要求2人繼續回撤支架，然後離開。
2時40分，瓦檢員吳某清來到尾巷作業地點，此時已完成3架替棚支護，並撤完了3架工字鋼棚，3架替棚支架的單體支柱尚未回撤。
3時，康某輝又來到尾巷作業地點，此時最裏的第一架替棚支架的單體支柱已回完，康某喜1人往外運工字鋼，曹某東1人在第二架替棚支架右幫的單體支柱旁準備卸壓。康某輝看到吳某清在現場，便離開。曹某東回撤完第二架右幫單體後，請吳某清幫他將單體運送出去，然後獨自1人接著撤第二架左幫的單體。
3時17分，曹某東將第二架左幫單體卸壓後，頂板突然冒落，將其掩埋，至此事故已發生。
(二)應急救援情況
吳某清返回時看到事故發生，立即向附近作業人員呼救。康某輝、康某喜等人立即趕過來搶救。3時27分將曹某東救出，人已昏迷，尚有生命體征。
3時38分，吳某清打電話向地麵調度室彙報，調度室值班領導劉某林接到事故電話後，向礦長楊某仁報告。
4時05分，曹某東被運送至地麵，隨即送往婁底市第三人民醫院，已確認死亡。至此，事故救援結束。
(三)事故報告情況
事故發生後，楊某仁及時向新化縣應急管理局報告了事故情況。
四、存在的問題
1.作業規程編製有缺陷。《1131南采煤工作麵作業規程》沒有明確替棚支護與金屬支架的回撤順序，應撤一架金屬支護再撤一架替棚支護，交替進行。而當班作業人員實際操作時先撤完三架金屬支護再撤三架替棚支護。
2.工作麵安全出口管理不到位。1131南采煤工作麵處於褶曲軸部，工作麵壓力集中，頂板鬆軟破碎，下安全出口抬棚時，沒有按要求交替邁步抬棚，工程質量差。
3.回棚作業沒有嚴格執行作業規程規定。回棚作業時沒有2人以上地場，獨自1人操作;回棚前沒有執行“先加固所回棚後方5m內的支護，抬好該範圍內的雙邊抬棚”的要求。
4.現場管理有差距。現場管理人員沒有發現並及時糾正違章作業的行為，安全員沒有在現場指揮。
5.勞動組織不合理。0點班安排作業人員打連班，疲勞作業。
6.落實風險管控措施不力。新化縣應急管理局多次提出該工作麵頂板管理不到位的隱患，並將1131南工作麵的頂板管理列為重大風險，煤礦沒有按要求采取有效管控措施。
7.煤礦落實上級有關頂板管理方麵的文件有差距。今年以來湖南省連續發生頂板事故，湖南局印發了《關於進一步加強煤礦頂板安全管理的通知》(礦安湘函〔2024〕147號)，提出了頂板管理11項工作措施，煤礦管理人員不熟悉也沒有嚴格執行“加強重點時段的頂板管理工作”等工作要求。
8.教育培訓效果差。針對今年以來頂板事故多發，煤礦沒有認真吸取其他02manbetx.com 教訓，有針對性的開展頂板管理安全培訓和警示教育;教育培訓後，作業人員不記得培訓內容和警示教育內容。
9.安全管理不到位。董事長不參與安全生產管理，實際未履職;實際控製人未按安全生產責任製規定下井督促、檢查煤礦安全生產工作，近兩年未下井。
10.安全監管不力。地方監管部門落實頂板管理和事故防範措施督導、檢查有差距，駐礦人員對1131南采煤工作麵頂部破碎、支護效果差的重大風險隱患督促整改不力。
五、事故的原因和性質
(一)直接原因
事故地點位於構造應力和采動應力疊加區，煤層頂板鬆軟破碎;作業人員回撤支架時違章作業，頂板突然冒落將作業人員埋壓，導致事故發生。
(二)間接原因
1.現場管理不到位。安全出口支護不符合要求，工程質量差;回撤支架沒有嚴格執行作業規程規定;現場管理人員沒有及時發現並糾正違章作業的行為，安全員沒有在現場指揮。
2.技術管理不到位。作業規程編製有漏泂，沒有明確替棚支護與金屬支架的回撤順序;會審人員審核把關不嚴，沒有及時發現作業規程存在的問題。
3.安全管理不到位。勞動組織不合理，作業人員疲勞作業;沒有對重大風險采取有效管控措施;董事長和實際控製人未認真履行安全生產責任製，及時督促、檢查煤礦安全生產工作。
4.吸取事故教訓不到位。沒有深刻吸取今年以來其他煤礦頂板事故教訓，沒有認真落實湖南局印發的《關於進一步加強煤礦頂板安全管理的通知》提出的11項工作措施，有針對性的開展頂板管理安全培訓和警示教育。
5.安全監管不到位。地方監管部門落實頂板管理和事故防範措施督導、檢查有差距，駐礦人員對1131南采煤工作麵頂部破碎、支護效果差的重大風險隱患督促整改不力。
(三)事故性質
經調查，認定本次事故為生產安全責任事故。
六、事故責任人員和責任單位處理建議
對新化縣韓家山煤礦依法依規給予行政處罰，對煤礦責任人員和安全監管人員共12人給予行政處罰和政紀處分。
七、事故防範和整改措施
1.深刻汲取事故教訓。湖南省今年以來連續發生5起煤礦頂板事故，其中新化縣發生3起煤礦頂板事故，新化縣委政府應當深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真落實兩辦《意見》“八條硬措施”和《煤礦安全生產條例》，強化礦山安全屬地責任，紮實推進“治本攻堅”三年行動，切實采取有效措施，強化隱患排查整治和警示教育，層層壓實安全生產責任，堅決遏製事故多發頻發態勢。
2.強化“八條硬措施”硬落實。堅持把“八條硬措施”和《煤礦安全生產條例》納入治本攻堅三年行動一體落實，細化分年度具體治本攻堅“任務清單”，切實加強礦山企業全員安全培訓，推動礦山主要負責人(實際控製人)認真履職，督促實際控製人要認真履行好四項責任：一是掌握國家關於礦山安全生產的政策措施要求，定期到礦掌握安全生產情況;二是協調解決安全生產重大問題，督促重大隱患整改;三是配齊配強“五職”礦長、“五科”專業技術人員，督促其認真履責並定期考核;四是保證安全生產按需投入。推動煤礦企業健全機構配齊人員，推動煤礦企業總工程師“當常務”、安監機構由上級公司派駐，安監部長(站長)“進班子”，強化企業內部監督。
3.切實加強頂板安全管理。嚴格落實我局印發的《關於進一步加強煤礦頂板管理的通知》11項頂板管理舉措和國家礦山安全監察局2022年印發的《強化煤礦炮采(高檔普采)工作麵頂板管理規定》文件精神，重新組織開展頂板管理專項檢查行動，強力推動新水平、新采區、新工作麵地質補勘、支護規範設計，切實強化頂板破碎帶、過斷層、高應力區等特殊地段的治理措施。下井帶班礦領導要加強對重點環節、重點區域的風險研判，對井下采煤工作麵放頂、收尾、過斷層、巷道維修等高危作業，要現場帶班跟班指揮，認真落實作業規程各項措施。
4.切實加強班組建設。認真落實《湖南省加強礦山班組安全生產建設工作指南》的工作要求，進一步健全班組管理體係，明確班組長職責，提高班組長待遇，強化班組長培訓，實現班組長現場精細化管理。針對檢查發現的隱患反複出現等問題，從思想根源、製度建設、監督考核等方麵查找問題和不足，從“兩個根本”上消除不安全因素，提高本質安全水平。
