開灤（集團）有限責任公司錢家營礦業分公司“10·7”一般運輸事故調查報告
2024年10月7日17時40分許，開灤（集團）有限責任公司錢家營礦業分公司（以下簡稱“錢家營礦”）井下九采軌道山發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人遇難，直接經濟損失114.35萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《礦山生產安全02manbetx.com 報告和調查處理辦法》等有關規定，由國家礦山安全監察局河北局（以下簡稱“河北局”）牽頭，會同河北省應急管理廳、唐山市人民政府，唐山市應急管理局、市公安局、市總工會等有關單位，聯合成立了錢家營礦“10·7”一般運輸02manbetx.com 調查組（以下簡稱“事故調查組”），並邀請唐山市紀委監委介入，依法對事故開展調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、調查取證、查閱相關資料，並經03manbetx 論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，對事故有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露的問題，提出了事故防範和整改措施。
經調查認定，這是一起一般生產安全責任事故，類別為運輸事故。現將事故調查情況報告如下。
一、礦井基本情況
（一）錢家營礦概況
1.錢家營礦隸屬於開灤（集團）有限責任公司（以下簡稱“開灤集團”），為國有重點煤礦，是我國自行設計與施工建設的一座特大型礦井。井田大部在唐山市豐南區境內，東北部和北部分別與範各莊井田和呂家坨井田相鄰。井田走向長16.9km，傾斜寬4.7～8.8km，井田總麵積88.32km2。礦井初始設計生產能力400萬噸/年，2020年核定生產能力540萬噸/年。
2.錢家營礦證照齊全有效。
3.安全生產組織機構情況。錢家營礦成立了調度室、安管部、生產技術部、綜合辦公室、黨委組織部、黨委宣傳部、綜采一隊、綜采二隊、綜采三隊、綜采四隊、掘進一區、掘進二區、掘進三區、掘進四區、準備一區、準備二區、開拓項目一隊、開拓項目二隊、井運區、地質測量科、通風區、瓦斯抽采區、信息監測科、救護隊、機電科、機采科、皮帶區等科室、區隊，任命了主要負責人，印發了《部門單位安全生產責任製及崗位全員安全生產責任製》（煤錢安字〔2024〕4號），明確了各崗位職責。全礦在冊職工5542人，井下定員人數單班不超過800人。該礦“五職礦長”配備齊全，管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。
4.掘進四區基本情況。目前掘進四區192人，其中管理人員11人。該區負責2972W工作麵掘進工作。
（二）煤礦安全生產係統情況
1.開拓方式。礦井采用立井、階段石門、集中大巷開拓方式。共布置主井、副井、東風井、西風井四個井筒。主井用於提煤及輔助進風，副井用於提升人員、設備、材料和矸石及主進風，東、西風井用於礦井總回風。
2.通風係統。礦井采用兩翼對角式通風，通風方法為抽出式，各采區均為分區通風，各工作麵均為獨立通風。有副井、主井兩個進風井，東風井、西風井兩個專用回風井。
3.提升、運輸係統。
軌道運輸係統：礦井共有4條軌道運輸大巷，分別是-600東、西大巷和-850東、西大巷，全部采用蓄電池機車運輸。
原煤運輸係統：礦井井下共有主皮帶運輸機10部（鋼絲繩芯強力膠帶）。各工作麵原煤經順槽皮帶→采區皮帶→主運皮帶→井底煤倉→主井箕鬥→地麵。
主井提升係統：負責全礦井原煤提升任務，采用四繩落地摩擦輪絞車，雙箕鬥運行，箕鬥自重35.1t，每小時36鉤，每鉤27t，驅動電機兩台，功率為2×2500kW。
副井提升係統：主要負責人員、材料、設備、矸石的提升運輸任務。有小罐提升係統和大罐提升係統，均采用落地四繩摩擦輪絞車，滾筒直徑均為3m。
暗立井提升係統：主要負責-850水平與-600水平之間人員、材料、設備及矸石的提升任務。有小罐提升係統和大罐提升係統，均采用單繩雙滾筒纏繞式提升機，滾筒直徑均為3.5m。
人員運輸係統：十采軌道山、-1100中央軌道山，均裝有架空乘人裝置，型號分別為RJKY45-30/1500（A）、RJKY75-25/1000（A）。
九采區位於錢家營井田西翼的單斜區內，八采區西側。淺部為各煤層-600m等高線，深部至各煤層-850m等高線。東至F50斷層斷煤交線及六、八采區邊界；西至燃氣輸唐管線保護煤柱；南至衝積層防水煤柱線；北至各煤層-850m底板等高線。采區走向長1182.6m，傾斜長1351.9m，麵積約1.6km2。
九采區布置巷道工程有九采皮帶山（運煤）、九采軌道山（運料）、九采回風山（回風）、九采軌山上部平石門、九采上部回風斜石門、九采軌山一中平石門、九采軌山中部回風石門等。
4.供電係統。錢家營礦在地麵工業廣場西部設置有兩座變電站，其中一座為110/6kV的變電站，主要為井下供電，站內設置三台SF10—20000/110主變壓器，容量為20000KVA，兩台帶負荷運行，一台冷備用。兩路電源分別引自唐山供電公司所屬的呂家坨區域變電站和草各莊變電站；另一座為35/6kV變電站，主要為井上洗煤廠供電，設置了兩台SF9—16000/35主變壓器，兩路電源分別引自呂家坨礦風井35kV中間開關站不同母線段。
5.排水係統。礦井在-450、-600和-850水平分別設置了主排水泵房。-450、-600水平泵房采用直排地麵方式；-850水平泵房采用分級排水方式，將水排到-600水平再排到地麵。
6.安全監測監控、通訊聯絡、人員定位、壓風自救、供水施救、緊急避險六大係統。
安全監測監控係統：由山西陽光三極提供，係統型號為KJ340X，2020年完成升級改造，2020年9月通過河北煤礦安全監察局驗收。該係統與KJ69J人員定位係統采用地麵融合方式完成融合，係統運行穩定、斷電可靠。對井上、下各類環境瓦斯參數實時監測，可實現瓦斯超限報警、斷電控製功能，監測數據全部實時上傳。
通訊聯絡係統：包括地麵行政交換機和井下通訊調度機，兩個係統互聯互通，共同完成全礦井的生產指揮。
地麵通信交換機采用綜合媒體網關，型號為M1980，裝機總容量為1000門，井下通信聯絡係統主機型號為KTJ119，裝機總容量為640門，具有選呼、急呼、全呼、強插、強拆、監聽、錄音等功能。所有井上下電話實現互聯互通。各重要部位按照相關要求安裝了直通電話。
井下wifi無線通訊係統為深圳震有科技股份有限公司生產，型號為KT202，信號覆蓋井下各主要大巷、平石門以及重點工作麵，具有數據上傳、音視頻通話功能，且與有線調度電話實現了互聯互通。
井下應急廣播係統由中灤科技股份有限公司提供，主機型號為KT177-Z，主控係統設在調度室，能夠實現地麵與井下的應急通話、應急廣播及應急指揮。
人員定位係統：由天地（常州）自動化股份有限公司生產，係統型號為KJ69J，2010年12月27日正式投入運行。該係統具有實時監測下井人員位置、雙向報警、求救等功能。
壓風自救係統：在地麵工業廣場建立空壓機站，壓風通過管路輸送到各用風地點，井下按規定在相關地點設置了壓風自救裝置。
供水施救係統：礦井建有1座500m3的生活用水水池，在井口與生產用水管路聯通，中間加設蝶閥和逆止閥，將生產用水主管路閥門關閉，打開蝶閥便能及時向井下提供生活用水。按規定，在井下相關地點設置了供水施救裝置。
緊急避險係統：井下建有5個采區永久避難硐室，突出煤層工作麵建有臨時避難硐室。永久避難硐室分別位於-600水平東大巷井底車場附近、-850水平八采區、九采區、十采區、十一采區，硐室容納規模為100人/個。避難硐室內安設了壓風自救裝置，設置了與調度室直通的電話，配備了足量的飲用水和自救器。
7.采掘布置情況。礦井共劃分三個生產水平，分別為一水平（-600水平）、二水平（-850水平）、三水平（-1100水平）。目前采掘生產活動全部在一水平和二水平，三水平正在開拓延深。礦井共劃分為18個采區，一水平有6個采區，二水平有7個采區，三水平有5個采區。目前，正在生產的采區有5個，即一水平三采區、二水平的八采區、九采區、十采區和十一采區。
目前，礦井有3個回采工作麵，分別是2921W回采工作麵、2824W回采工作麵、2098E回采工作麵；7個掘進工作麵，為1351E運料巷、2098W風道、2098W運道、2122E運料邊眼、2972W風道、2972W運道、2122E運道掘進工作麵；7個開拓工作麵，為七采至五采回風副巷、-650～-600回風巷、-850副石門、-850回風石門～-850西大巷聯絡巷、施工回風繞道、輔1-3回風上山、八采下部7至5軌道平石門開拓工作麵；3個安拆工作麵，分別為2077E、2078W、2070W。
錢家營礦製定了全員安全生產責任製和各崗位01manbetx ，建立了《事故隱患排查治理製度》《安全辦公會製度》《安全生產獎懲實施辦法》《領導跟班帶班製度》《安全教育培訓製度》等相關製度。
該起運輸事故發生在九采軌道山。2024年8月14日編製了《2972W運道輔助運輸安全技術措施》，措施要求：斜巷車輛落轍時，立即停車，刹緊閘把，鋼絲繩繃緊，司機不得離崗，各路口等所涉及範圍必須設專人截人。班長及以上管理人員到達現場指揮後方可複軌，且禁止強行拉車上道。處理時要利用手拉葫蘆配合人工進行複軌。在斜巷處理落轍時，由上口從一幫下人複軌，如需下口人員上來共同複軌時，必須用SGW-40型刮板輸送機大鏈或6分及以上繩爪將車輪與軌道鎖牢，在信號聯係好後，沿行人巷道側上人。複軌前，側麵打三棵保護柱，單車落轍時要先上後下，複軌下車輪時把上車輪用SGW-40型刮板輸送機大鏈或6分及上繩爪在軌道上拴牢固。同樣，複軌上車輪時把下車輪用SGW-40型刮板輸送機大鏈或6分及以上繩爪在軌道上拴牢固。多車同時落轍時要先複軌上車後再複軌下車，複軌每個車均要先上後下，鎖車輪的順序和複軌單車相同。複軌人員必須站在車的斜上方，嚴禁站在車的下方複軌。車複軌好後，作業人員要撤離到截人地點外，再發出信號開車。處理落轍時，作業人員要相互打好招呼，並與絞車司機聯係好。
（四）煤礦安全監管部門檢查情況
唐山市應急管理局通過開展執法檢查、監督管理、警示教育等多種形式履行煤礦安全監管責任。2024年以來，按照監管計劃，對錢家營檢查5次，查處安全隱患45條。
（五）事故地點概況及現場勘查情況
1.事故地點概況。事故發生在九采軌道山的一中軌道平石門岔口處，九采軌道山巷道長度923.4m，設計坡度15°40′，巷道淨高2.8m，淨寬4.0m，采用錨噴+架棚聯合支護方式，巷道內鋪設有軌距600mm的30kg/m軌道，軌道居巷中布置。在上坡頭安裝有JD-4型調度絞車一台，最大牽引力40kN，絞車硐室安設有聲光組合信號1套。在上部平車場接近變坡點處安設阻車器1處，並與變坡點往下20m處安裝的連環擋車器閉鎖。距九采軌山上坡頭車場20m處和上坡頭絞車硐室位置各安設有視頻監控係統1套。九采軌道山下山方向距離一中軌道平石門交岔口16m處安設有擋車器1副，右側設有躲避硐，內設有聲光信號裝置、擋車器及道岔控製閥門，巷道頂部設有警示燈。九采軌道山一中軌道平石門交岔口處軌道底板采用水泥硬化；一中軌道平石門內安裝有通訊電話，位置距岔口26m。（九采軌山輔助運輸區域詳見圖1）
圖1：九采軌道山輔助運輸區域示意圖
當班班長王某某安排張某某在九采軌道山一中截人點處警戒防止人員進入九采軌道山。
2.事故現場勘查情況
10月8、9日，事故調查組人員先後二次入井進行現場勘查（事故現場示意圖見圖2），並對相關裝置現場試驗，情況如下：
圖2：事故現場示意圖
（1）上坡頭JD-4調度絞車：鋼絲繩直徑21.5mm，與滾筒固定牢固可靠，繩頭采用U型卡扣進行固定，保險繩長度、插接符合要求，鋼絲繩卡扣數量、間距均符合規範要求，能實現鎖死固定；絞車離合、製動裝置靈活、定位可靠；組合信號紅燈閃爍正常、聲音正常。
（2）阻車器及擋車器：上坡頭阻車器及擋車器經氣動閥門試驗，打開、關閉動作靈活，連環閉鎖裝置可靠有效；距一中交岔口九采軌道山下山方向16m處擋車器經氣動閥門開閉試驗，打開、關閉動作靈活可靠。
（3）九采軌道山巷道內警示燈：絞車啟動運行和停止狀態下，紅燈、綠燈顯示正常，符合規定。
（4）九采軌道山巷道為金屬拱形支架支護、兩側管線敷設、電纜吊掛無異常，運輸作業區域內無碰撞、跑車剮蹭跡象。
（5）視頻監控係統：距九采軌道山上坡頭車場20m處安設有視頻監控係統，但因故障不能實現信息上傳；九采軌道山上坡頭絞車硐室位置處安設有視頻監控係統，但因未安設信號線不能使用；軌道山一中軌道平石門岔口事故地點未安設視頻監控係統。事故發生期間，未能對九采軌道山上坡頭及車場、一中軌道平石門岔口事故地點及附近巷道內的現場作業人員實施監控。
（6）事故車輛：經現場查驗實測，4輛事故叉子車輪對間距正常，轉動靈活無卡阻，碰頭完整；礦車外觀正常無變形、刮擦痕跡未見；車輛之間采用直徑21.5mm鋼絲繩扣與插銷連接裝置固定，現場試驗可防止自行脫落。鋼絲繩繩扣插接長度、抗拉強度、安全係數均能滿足提升要求。
（7）事故地點軌道及敷設：九采軌道山一中軌道平石門岔口位置敷設軌道質量30kg/m，軌距600mm。經現場實測，事故地點軌道質量：距道岔以下7m範圍內有2處軌道麵高低偏差分別為11mm和13mm，不符合規定要求。
（8）事故地點巷道及底板：九采一中軌道底板采用水泥硬化，巷道底板（靠近一中軌道平石門岔口側）有一長度0.9m明顯刮擦痕跡，水泥硬化麵破碎損壞。結合現場勘查和調查取證，該處刮擦痕跡符合叉子車脫軌掉道實際。
（9）距躲避硐軌道山上山方向4.5m處左側軌道外邊緣有明顯血跡，局部用礦渣覆蓋；查勘事故車輛（已運至九采軌道山平石門位置）發現，第一輛裝載電纜車（事故中從上往下數第二輛叉子車）底盤右下角底部有一處凝固血跡。
（六）事故發生經過
2024年10月7日13時25分許，掘進四區安全副區長張某強召開兩點班班前會，安排當班任務：從九采軌道山車場運輸1車鋼管和3車電纜到2972W運道掘進工作麵迎頭，在二中配電點釘刮板輸送機插幫等。
15時50分許，運料班人員到達九采軌道山上坡頭。王某某負責組織從上坡頭向下放料，司機高某某負責在軌道山上口操作JD-4絞車，張某某負責九采軌道山一中平石門處警戒截人。班長石某某負責組織在九采軌道山中部石門接料。
17時30分許，司機高某某下放物料（第一個聯結主繩的叉車裝載鋼管、第2—4個叉車裝載電纜），王某某在距離上坡頭絞車大約20米處的躲避硐內觀察情況。運行大約10分鍾後，王某某和高某某發現絞車鋼絲繩鬆了，便停止絞車運行，判斷叉子車中途落道，王某某安排絞車司機開車進行了緊繩操作。
叉子車落道絞車停止運行後，張某某未聯係絞車司機，進入九采軌道山到達四輛叉子車前部，被因緊繩上行的叉子車撞倒。第一個叉子車（裝載管子）和第二個叉子車（裝載電纜）先後將其碾壓，造成顱骨變形、胸部塌陷、四肢軀幹多數折斷傷。
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人遇難，直接經濟損失114.35萬元，其中：人身傷亡後的費用107.67萬元；善後處理費用6.68萬元。遇難者姓名：張某某，男，身份證號：130227XXXXXXXXXXXX。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故現場應急處置情況
10月7日17時46分，張某強向調度室彙報張某某受傷，調度員先後向經理、帶班副經理、主管副經理、安全副經理、黨委書記等彙報。錢家營礦成立應急救援指揮部，啟動應急預案，通知救護隊、醫院救援搶救。
19時36分，錢家營礦向開灤集團報告事故，請求開灤總院開辟救援綠色通道。
20時18分，救護隊向錢家營礦調度室彙報：傷者傷情嚴重，呼吸微弱，無意識，麵部、左腿有傷。調度室通知繼續搶救，外運。
21時28分，傷者升井，由救護車送往開灤總醫院。
22時30分，傷者經醫院搶救無效確認死亡。
（二）事故信息接報及響應情況
事故發生後，10月7日20時31分，錢家營礦向唐山市應急管理局電話彙報。20時48分，錢家營礦向河北局電話彙報。
河北局、唐山市應急管理局等接到報告後立即派人趕赴錢家營礦了解事故發生和救援情況，對事故現場進行了勘查。河北局依法責令全礦井立即停止生產，立即從危險區撤離人員，開展全礦井隱患排查。
（三）事故善後情況
事故發生後，錢家營礦組成善後處理組，對家屬進行安撫，與遇難者家屬簽訂了賠償協議，支付了賠償金。
（四）事故應急處置評估
從事故應急處置總體情況看，錢家營礦及時組織應急救援，向相關部門彙報了信息。事故發生後，現場作業人員緊急實施救援。但救援過程中和救援結束後沒有保護事故現場。
三、事故原因03manbetx
（一）直接原因
現場警戒截人人員張某某在九采軌道山運輸過程中，違反“行車不行人、行人不行車”規定，違章進入運輸巷道，被運行中的叉子車碾壓，造成事故。
（二）間接原因
1.現場人員違章作業。警戒截人人員在運輸過程中，未落實《2972W運道輔助運輸安全技術措施》規定，違章進入運輸範圍；上坡頭班長和絞車司機未嚴格執行01manbetx 措施，在沒有確認運輸巷道內是否有人的情況下開動絞車，致使人員被碾壓。
2.現場安全管理不到位。現場班組長在開工前未對九采軌道山上坡頭至一中軌道平石門岔口運輸範圍內開展全麵安全巡查；區隊幹部安全管理不嚴不細，盯崗帶班領導對九采軌道山運輸現場安全監督檢查不到位。
3.現場安全隱患排查不到位。九采軌道山一中位置（道岔以下）7米範圍內有2處軌道麵高低偏差不符合規定。
4.安全教育不到位。現場作業人員安全意識淡薄，崗位安全知識掌握不全麵、防範意識差、自保能力不足，對安全風險未能及時預判和有效管控。
四、有關責任單位存在的主要問題
錢家營礦落實安全生產責任製不到位。現場安全隱患排查不到位，職工教育培訓不到位；現場作業人員安全意識不高，違章作業，自保意識差；班組長未落實安全管理責任，絞車司機未嚴格執行01manbetx 措施。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）事故責任人認定及處理建議
共對12名相關責任人員提出處理建議。其中錢家營礦經理、生產副經理、掘進副總工程師、掘進四區區長等5人分別給予黨政紀處分（其中2人被暫停或撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證）；對錢家營礦黨委書記、掘進四區黨支部書記2人給予黨紀處分，對錢家營礦調度室主任、掘進四區經營副區長3人給予政務處分；對錢家營礦經理、黨委書記、生產副經理等5人給予行政罰款；因遇難免予追究責任1人。
（二）對事故責任單位的行政處罰建議
錢家營礦落實安全生產責任製不到位，現場安全管理不到位，安全教育培訓不到位，職工違章作業，違反《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》等法律法規的規定，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定，建議給予罰款84萬元的行政處罰。
六、事故主要教訓
（一）安全意識樹立不牢固。安全發展理念樹立不牢固，未將安全擺在首要位置，監督檢查安全生產工作不認真，職工違章時有發生，反“三違”力度不夠。
（二）現場安全管理不到位。安全管理人員安全管理不到位，未督促輔助運輸人員落實崗位責任製，未嚴格執行作業01manbetx 措施，對單崗作業人員管理有差距，對輔助運輸存在的隱患檢查不全麵、不細致。
（三）安全教育培訓不到位。職工對作業場所安全隱患的危害認識不足，安全意識、自保意識差。管理人員對事故應急處理有關規定不熟悉，未妥善保護事故現場。
七、事故防範和整改措施
（一）提高站位，落實責任。認真貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要批示指示精神，樹牢安全發展理念，堅持“兩個至上”，切實把安全擺在首要位置，堅決克服麻痹思想、僥幸心理，嚴格貫徹兩辦《意見》和“八條硬措施”，深入推進治本攻堅三年行動，嚴格落實安全生產責任製，把各項工作抓嚴抓實抓細，不斷提升安全水平。
（二）吸取教訓，強化管理。認真開展機電運輸係統全麵安全大檢查，提高安全質量標準化水平。加強作業現場末端管理，推進“無視頻不作業”。嚴格執行崗位安全生產責任製、崗位安全標準操作等各項管理製度。嚴格督促安全技術措施落實，充分發揮班組長現場監督檢查作用，及時發現、消除事故隱患。加大反“三違”力度，嚴禁違章指揮，堅決製止、糾正違章作業行為。
（三）管控風險，排查隱患。結合現場實際條件，定期全麵03manbetx 生產各環節可能存在的風險，分級管控，采取有效措施，防止風險轉變為隱患；嚴格運輸巷道礦車、軌道、警戒截人安全管理，完善信號和通信裝置，做到“行車不行人、行人不行車”，推廣斜巷運輸電子圍欄建設；落實和完善機電運輸安全措施，推動現場管理水平提高。
（四）加強培訓，注重實效。結合“學鐵規、明責任、硬落實、保安全”專項活動，分專業、分崗位對安全生產管理人員、班組長、特種作業人員和其他從業人員進行安全教育培訓，提高從業人員知風險、懂安全、會操作、能避險的能力；強化安全技術措施的宣貫，開展專門培訓，將措施宣貫到每一名職工。
（五）加強監管，督促落實。開灤集團要進一步履行安全監管職責，加強日常安全管理，督促錢家營礦落實安全生產責任製，全麵排查整治礦井運輸管理製度、01manbetx 、安全措施落實情況，舉一反三，自查自糾，防止礦山各類事故的發生。
開灤（集團）有限責任公司錢家營礦業分公司
“10·7”一般運輸事故調查組
2024年12月6日
