金昌金川浙江興安建設集團有限公司金昌分公司“1·5”一般冒頂片幫事故調查報告

　　2024年1月5日9時45分許，浙江興安建設集團有限公司金昌分公司在金川集團鎳鈷有限公司龍首礦區中采區1100中段II盤區26行采場東8號無假頂進路，進行檢撬作業的過程中，發生一起冒頂片幫02manbetx.com ，造成1人死亡。

　　02manbetx.com 發生後，金川集團股份有限公司向市應急管理局報告了02manbetx.com 情況，接報後，市應急管理局立即組織人員趕赴02manbetx.com 現場進行勘查。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，市政府於1月5日成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調查組，開展事故調查工作。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、查閱資料、調查詢問等方式進行綜合研判03manbetx ，查明了事故經過、應急處置、事故原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況。經調查認定，金昌金川浙江興安建設集團有限公司金昌分公司“1·5”一般冒頂片幫事故是一起因人員“三違”行為導致的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　浙江興安建設集團有限公司金昌分公司(以下簡稱浙江興安金昌分公司)，成立於2018年3月6日，持有甘肅省金昌市金川區市場監督管理局頒發的有效營業執照，統一社會信用代碼：91620302MA7204045L，有效期至2038年3月5日，主要承擔金川集團鎳鈷有限公司龍首礦東采區東1105-1105行、中采區、西一采區這三個采區的采掘施工作業任務，三個采區分別設有采區負責人。公司設有項目經理部，下設生產技術室、設備材料室、安全管理室、財務室、綜合辦公室5個管理科室，主要負責人、安全管理人員均持有《安全生產知識和管理能力考核合格證》。

　　金川集團鎳鈷有限公司龍首礦(以下簡稱龍首礦)，屬金川集團鎳鈷有限公司下屬子公司，1962年6月建礦，主要承擔金川鎳礦Ⅰ礦區和Ⅲ礦區的開采任務，礦區麵積2.0541平方公裏。企業負責人為礦長武**，下設12個工區，其中6個采礦工區，6個輔助生產工區(鏟運、充填、運輸、提升、輔助、通風)，設有生產技術室、裝備材料室、行政辦公室、黨群工作室、安全管理室、地質測量室、財務室、人力資源室等8個管理職能科室，安全管理體係和機構健全。持有中華人民共和國自然資源部頒發的《采礦許可證》，證號：C1000002015043220138153;有效期至2047年01月17日;龍首礦東、中、西一采區持有甘肅省應急管理廳頒發的《安全生產許可證》，證號：(甘)FM安許證字(CDX004)，有效期至2026年8月6日。主要負責人、安全管理人員均持有《安全生產知識和管理能力考核合格證》。事發地屬龍首礦采礦二工區所轄中采區1100分段I盤區采場，工區主要負責外包施工隊的安全監管和生產協調、出礦及充填準備作業，二工區現有職工63人，勞務派遣人員2名。

　　(二)合同簽訂情況

　　2023年1月1日，龍首礦與浙江興安建設集團有限公司簽訂了《采礦工程承包合同》，承包範圍包括龍首礦東采區東1105-1105行、中采區、西一采區作業區采礦工程全部施工和工作內容，開工日期為2023年1月1日，竣工日期為2025年12月31日。

　　(三)礦區地質概況及地質、水文地質安全管理工作

　　1.地質概況。事故發生地為龍首礦中采區1100中段II盤區26行12分層采場東8號無假頂進路，開采的礦體是龍首礦主礦的24號礦體。事故發生地的礦岩接觸麵，圍岩屬岩石蛇紋石、綠泥石化蝕變較強，滑動性構造麵發育，整體性較差。

　　2.工程地質、水文地質安全管理工作。龍首礦地質測量室通過《龍首礦構造破碎帶及安全預報》《龍首礦地質測量室現場管理通知單》等形式，開展礦山工程、水文地質安全管理工作，下發了《2024年第一季度龍首礦構造破碎帶及安全預報》，指出采礦二工區1100中段II盤區26行12分層采場下盤破碎帶發育，區域岩石蝕變作用發育，岩石滲水嚴重，蝕變岩石遇水易於呈泥狀，東8號進路岩石節理發育，岩石破碎，工程地質條件極差，要求施工過程中及時支護。(詳見圖1)

　　圖1：《2024年第一季度龍首礦構造破碎帶及安全預報》截圖

　　(四)回采設計

　　龍首礦中采區1100中段II盤區26行東8號進路12分層回采設計中的一條進路，2023年6月在7號進路發現鎳銅富礦，之後在當年12月初進行采掘設計變更，新增了8號進路，並在12月底開始進行8號進路的采掘。該設計經龍首礦地質測量室、安全管理室、生產技術室會審後，由技術副礦長、生產副礦長會簽，設計對進路規格、回采要求、支護參數、安全措施等采礦關鍵要素進行了說明(短掘短支，支護緊跟作業麵，原岩暴露麵距離支護體距離小於1m)，該設計符合《GB50771-2012有色金屬采礦設計規範》《GB16423-2006金屬非金屬礦山01manbetx 》《GB50086-2015岩土錨杆與噴射混凝土支護工程技術規範》等相關規範中的相關要求。(詳見圖2)

　　圖2：1100中段II盤區26行-12分層切采設計圖

　　二、事故應急處置情況

　　(一)事故經過

　　2024年1月5日7時20分許，二工區技術員楊*主持工區排班會，工區帶班領導黨支部書記陳**、生產副主任韓**、技術副主任吳**，以及浙江興安金昌分公司李*、李**、董**、魏*、馬***、田**等人參加。會上安排對26行東6號、西4號、東8號進路進行鏟礦。陳*、韓*、吳**等3人，分別對安全注意事項和安全生產中的紅區管控、保命條款，三檢三撬、車輛安全運行等方麵進行了強調，並進行事故案例學習。

　　9時10分許，作業人員李**和作業隊長李*到26行采場進行現場確認，依次檢查東西4號進路、東6號、東8號進路，李**發現東8號進路有浮石和碎礦，就讓李*照明，自己進行檢撬。

　　9時45分許，兩人開始檢撬，李**負責檢撬，李*負責監護，在李**檢撬了四五下後，工區技術員羅誌強在進路口喊李**，李*、李**同時回頭張望，此時掌子頭頂板礦石突然垮落，將李**砸倒。

　　(二)事故救援情況

　　事故發生後，李*立即喊附近巷道作業人員救人，不久後田**和董國強到達事故現場，幾人合力搬動李**身上的礦石，不久後馬****、魏*也趕到並參與救人。

　　9時47分許，現場人員將李**救出後，將其抬到西6號進路口安全處，當時李**意識清醒。魏*去值班硐室門口打電話叫項目部派車。

　　9時55分許，浙江興安金昌分公司副總經理葉**和工區副主任吳*等人到達26行采場，葉**安排李*和何仲選乘車將李**送到醫院。

　　10時35分，李**被送至金昌市中心醫院。

　　13時許，李**經搶救無效死亡。

　　(三)事故現場勘查情況

　　1.進路情況。東8號進路規格為4m×3.5m的無假頂進路，通過現場查驗，1100中段II盤區26行12分層采場東8號進路施工能夠按照設計短掘短支，原岩暴露麵距支護體距離小於1m，掌子端部下盤一側明顯處於蝕變破碎帶，礦岩的滑麵光滑。

　　2.礦石垮落情況。1月5日至1月6日事故調查組人員3次進入事故現場核查，核查期間均發生岩石垮落現象，通過對比事故發生後上午、下午以及第二天上午現場照片，證明事故掌子麵存在浮石較多，易出現岩石頂板和側幫垮落的情況。(詳見圖3)

　　(a)1月5日上午現場(b)1月5日下午現場(c)1月6日上午現場

　　圖3：龍首礦事故現場圖(1月5日至1月6日)

　　(四)人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡(李**，男，漢族，45歲，甘肅省隴南市文縣人，浙江興安建設集團有限公司金昌分公司務工人員)，事故直接經濟損失46萬元。

　　(五)事故應急處置評估

　　事故調查組對事故應急處置複盤評估認為，事故發生後浙江興安金昌分公司及龍首礦領導能夠第一時間到達現場指揮救援，市應急管理局領導在接到事故報告後迅速趕赴事故現場，科學應對做好應急處置和輿情管控工作，相關工作平穩有序。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　檢撬人員李**站位不當，違反《龍首礦檢撬管理規定》，沒有嚴格執行“工作麵檢撬應選擇安全可靠的站位和躲避路線，並清理躲避路線障礙物，不準站在浮石下方進行檢撬”的管理規定，是導致事故發生的主要原因。

　　(二)間接原因

　　1.浙江興安金昌分公司和龍首礦及吸取事故教訓不深刻，對井下作業現場的“三違”行為糾治不到位，現場人員對李**的習慣性違章行為未予以及時製止，是導致事故發生的間接原因。

　　2.針對東8號進路采場礦體與圍岩差異性較大，岩體節理、裂隙發育、穩定性較差，在擾動影響下易產生結構麵滑移垮落的情況(3次現場勘查過程中均出現大塊礦石垮落的情況)，浙江興安金昌分公司及采礦二工區安全防範措施針對性不強，是導致事故發生的又一間接原因。

　　3.浙江興安金昌分公司作業人員在岩體破碎區段進行回采時，對作業現場安全研判不細致，為根據采場地質條件及加強防範措施，作業期間人員自我防護意識差，監護人員履職不到位，是導致事故發生的又一間接原因。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

　　事故的發生暴露出企業在主體責任落實上還存在短板，在礦區邊緣進路進行回采時，對礦體破碎帶安全風險動態發展的預判不夠，辨識隱蔽安全風險的能力還有待提高。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)對浙江興安公司金昌分公司人員的責任認定和處理意見

　　1.李**，浙江興安公司金昌分公司班長，在龍首礦1100中段II盤區26行12分層采場東8號進路檢撬作業時，檢撬站位不當，未能發現隱蔽風險，檢撬作業時違反邊檢撬邊進入的要求，使用三米撬棍大角度檢撬，對複雜地質環境中安全風險防範措施不到位，對此次事故的發生負有主要責任。鑒於李**已在事故中死亡，建議免予責任追究。

　　2.李*，浙江興安公司金昌分公司作業隊長，在龍首礦1100中段II盤區26行-12分層采場東8號進路檢撬作業時，履行監護職責不到位，對複雜地質環境中安全風險防範措施不到位，未能發現隱蔽風險，對此次事故的發生負有主要責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規定，依法對李*實施行政處罰。

　　3.何*，浙江興安公司金昌分公司項目經理，對礦區邊緣進路的礦體破碎帶進行回采時，對作業環境變化和安全風險動態發展的預判不夠，對現場人員“三違”行為糾治不到位，安全管理存在漏洞，對此次事故的發生負有領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，依法對何*實施行政處罰。

　　4.王**，浙江興安公司金昌分公司安全管理室主任，企業複工複產前安全教育針對性不強，對礦區邊緣進路的礦體破碎帶進行回采時，對作業環境變化和安全風險動態發展的預判不夠，對現場人員“三違”行為糾治不到位，安全管理存在漏洞，對此次事故的發生負有領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，依法對王**實施行政處罰。

　　5.王**，浙江興安公司金昌分公司技術副總經理，對采區周邊岩石複雜應力形勢辨識研判不足，複工複產方案未針對礦區邊緣進路的礦體破碎帶製定詳細的安全防範措施，對事故發生進路采場存在的岩體節理、裂隙發育、穩定性較差的情況研判不到位，對此次事故的發生負有領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，依法對王**實施行政處罰。

　　6.葉**，浙江興安公司金昌分公司生產副總經理、包抓采二工區，對采區周邊岩石複雜應力形勢辨識研判不足，對生產過程中存在的隱患問題03manbetx 不透徹，防範措施落實不到位，對此次事故的發生負有領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，暫扣葉**《安全生產知識和管理能力考核合格證》，並對其處以上年度收入25%罰款的行政處罰。

　　7.吳**，浙江興安公司金昌分公司實際負責人，全麵負責安全生產各項工作。對作業點礦石破碎、完整性差帶來的風險研判不夠，履行企業安全生產主體責任有差距，對此次事故的發生負有重要領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條(一)之規定，依法對吳**處以2023年度收入40%罰款的行政處罰。

　　(二)對龍首礦人員的責任認定和處理意見

　　1.楊*，采礦二工區26行班組承包安全員、1月5日2班采礦二工區作業指令安排人，工區排班時對26行東8號進路處於礦岩交界帶，岩體節理、裂隙發育、穩定性較差，在擾動影響下易產生結構麵滑移垮落的情況，針對性的安全管控措施技術交底不細致，未嚴格履行“負責承包班組作業人員“三違”行為的檢查及糾偏”職責，對本起事故負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由龍首礦給予楊*行政記大過處分。

　　2.韓*，采礦二工區安全副主任，分管工區安全生產工作，未及時根據龍首礦地測科下發的地質預報采取針對性的防控措施，未根據作業環境、業務劃分、工藝技術變化等情況，及時組織相關人員對井下責任區風險進行再辨識，製定應急、防控措施，對本起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由龍首礦給予韓*行政記過處分。

　　3.吳*，采礦二工區技術副主任，分管工區質量工作，當班工區值班領導，未及時根據龍首礦地測科下發的地質預報研究針對性的技術防範措施，當班作業現場監督檢查不到位，對本起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由龍首礦給予吳*行政記過處分。

　　4.陳*，采礦二工區副主任，分管設備管理工作，《采礦二工區內設機構負責人及安全員承包(采場)班組安全管控實施方案》中確定的26行安全包抓責任人，負責承包班組及責任區的安全和培訓工作，落實“對班組作業人員“三違”行為的檢查及糾偏”的工作職責不到位，對本次事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由龍首礦給予陳*行政記大過處分。

　　5.柳**，采礦二工區主任，主管工區全麵工作，事故教訓汲取不深刻，未按《崗位安全責任清單》“深入井下對工區重點要害崗位進行排查，對存在的問題或隱患安排專人監督、整改落實”要求，對《2024年第一季度龍首礦構造破碎帶及安全預報》反映的情況未引起高度重視，未安排專人製定防控措施並督促落實，對本次事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由龍首礦給予柳**行政降職處分。

　　6.陶**，龍首礦安全總監兼安全管理室主任，負責全礦主管業務範圍內的安全監督管理和安全生產工作，對事故的連續發生汲取教訓不深刻，作為礦山安全科室負責人，對事故的連續發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由金川集團股份有限公司給予陶**行政記過處分。

　　7.張*，龍首礦分管安全副礦長，對事故的連續發生汲取教訓不深刻，作為分管安全的副礦長，對事故的連續發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由金川集團股份有限公司給予張*行政記過處分。

　　8.張*，龍首礦黨委書記、副礦長，對事故的連續發生汲取教訓不深刻，按照“黨政同責，一崗雙責”的要求，對事故的連續發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由金川集團股份有限公司給予張*行政警告處分。

　　9.武**，龍首礦礦長，主管龍首礦全麵工作，對事故的連續發生汲取教訓不深刻，作為安全管理第一責任人，對事故的連續發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由金川集團股份有限公司給予武**行政警告處分。

　　(三)對事故責任單位的處理建議

　　浙江興安公司金昌分公司對東2號進路在岩體破碎區段進行回采時，對井下複雜地質條件下作業中的安全風險辨識不細不實，對安全風險03manbetx 研判不到位，防範措施不完善，對進路原岩幫失穩、垮落風險辨識與評估不足，對此次事故的發生承擔主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條(一)之規定，建議由市應急管理局依法對浙江興安公司金昌分公司實施行政處罰。

　　六、事故防範和整改措施

　　為強化企業安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取教訓，著力強化企業安全生產主體責任，堵住安全管理漏洞，提出以下建議：

　　(一)落實企業主體責任。浙江興安公司金昌分公司要深入剖析事故原因，加強安全教育培訓，提升施工人員能力素質，使現場人員能夠更好檢查和辨識工作麵存在的潛在安全風險，強化施工人員防範意識。

　　(二)加強現場風險管控。浙江興安公司金昌分公司和龍首礦要認真剖析事故暴露出的問題，加大隱患排查整改力度，加強對施工隊伍的現場檢查和管理力度。針對岩體節理、裂隙發育、穩定性較差，在擾動影響下易產生結構麵滑移垮落的不良地質條件和季節性地壓變化要高度重視，製定切實可行的針對性措施，防範化解重大風險，杜絕事故發生。

　　(三)加強礦山安全風險研判和防範。龍首礦要認真總結梳理龍首礦連續發生生產安全事故的教訓，進一步強化安全生產紅線意識，組織專業團隊對所有地下礦山進行係統性03manbetx 研判，綜合分析深部采礦的風險，製定有效解決方案。對外包單位要加大巡查檢查力度，對屢屢違規的外包單位要按照相關規定予以清退，堅決扭轉事故多發態勢。

　　(四)加快《中共中央辦公廳國務院辦公廳關於進一步加強礦山安全生產工作的意見》的落實。金川集團公司安全保障部和金川集團鎳鈷有限公司要按照國家和省上要求製定詳細的《意見》落實措施，通過采取掛圖作戰的方式，對標對表，倒排工期、有序推進井下外包單位和勞務派遣人員有序退出，力爭在2025年上半年基本完成相關措施落實。

　　(五)加快提升本質安全水平。金川集團鎳鈷有限公司要對標國內外先進礦山安全管理模式，加大人財物投入力度，加快推進技術升級改造，持續推進礦山機械化、智能化和信息化建設，通過“人防、技防、工程防、管理防”相結合的方式，切實提升全市礦山本質安全水平，進一步築牢安全生產防線。

　　金昌市政府事故調查組

　　2024年1月25日