金川集團公司二礦區“10.30”事故調查報告

　　2021年10月30日16時左右，甘肅久聯爆破工程有限公司金川分公司在金川集團公司二礦區934分段二盤區Ⅱ分層31#進路作業時，發生一起車輛傷害02manbetx.com ，造成1人死亡。

　　02manbetx.com 發生後，金川集團公司向市應急管理局進行了報告，接報後，市應急管理局立即組織人員趕赴02manbetx.com 現場進行勘查。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，市政府於10月31日成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調查組，開展事故調查工作。

　　事故調查組依據“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘查、查閱資料、調查詢問、綜合研判，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進安全管理工作的措施建議。

　　經事故調查組認定，金川集團公司二礦區“10.30”事故是一起一般生產安全責任事故，事故類型為車輛傷害事故。

　　一、事故單位概況

　　(一)發包單位。金川集團公司二礦區(以下簡稱二礦區)，屬金川集團公司二級單位，主要從事鎳銅礦開采，現有職工1859名，下設8個業務科室，15個工區。二礦區持有金昌市應急管理局頒發的《安全生產許可證》，編號為(甘金)FM安許證字〔0008〕，有效期至2023年8月，持有金昌市公安局頒發的《爆破作業單位許可證》(非營業性)，編號為6203001300008，有效期至2022年8月18日。

　　(二)施工單位。甘肅久聯爆破工程有限公司，成立於2001年12月3日，持有白銀市工商局高新技術產業開發區分局頒發的《營業執照》，有效期至2041年12月，統一社會信用代碼為916204007202219879，主要經營範圍是A級爆破工程設計施工、安全評估、安全監理，持有甘肅省公安廳頒發的《爆破作業單位許可證》(營業性)，編號為6200001300006，有效期至2022年9月。甘肅久聯爆破工程有限公司金川分公司(以下簡稱久聯爆破金川分公司)，係甘肅久聯爆破工程有限公司的內資分公司，成立於2020年9月25日，目前在冊員工101人，下設5個業務辦公室，28個生產班組。久聯爆破金川分公司持有金昌市金川區市場監督管理局頒發的《營業執照》，統一社會信用代碼為91620302MA733JNY5B，營業期限長期。

　　(三)合同簽訂情況。2020年12月30日，金川集團公司與甘肅久聯爆破工程有限公司簽訂了《金川集團公司二礦區井下爆破業務外包合同》，承包範圍二礦區1000m和850m中段采礦盤區有假頂采礦的爆破業務。

　　二、事故發生經過和救援情況

　　(一)事故發生經過情況

　　2021年10月30日7時30分左右，二礦區六工區值班長包科和安全員嚴財新共同為勞務隊派班，久聯爆破金川分公司尚州和劉進滿參加派班會。

　　9時30分左右，包科、尚州、劉進滿3人到達934分段二盤區Ⅱ分層31#進路，尚州和劉進滿進行檢撬,包科全程監護。撿撬結束後，劉進滿和尚州將送來的60桶基和150根導爆管質分別送到硐室和雷管庫。之後不久，鑿岩台車進入31#進路掌子麵打眼，劉進滿和尚州負責給打眼台車接水繩和電纜。

　　14時左右鑿岩台車退出，挖掘機開始清底，14時50分左右挖掘機退出。

　　15時左右尚州駕駛混裝車到達31#進路口,停車後尚州、劉進滿、包科3人進行浮石檢撬。檢撬完畢，尚州和劉進滿往掌子麵運送物品，並安裝起爆藥，包科負責現場監護。

　　16時左右尚州開始裝最後一個炮眼的起爆藥，劉進滿和包科先撤出掌子麵。不久後，尚州裝藥完畢撤出掌子麵，劉進滿隨駕駛混裝車倒車進入掌子麵，這時尚州再次跟隨裝藥車進入掌子麵，此時包科在進路口拉警戒線、放警戒設施，之後一直待在進路口未進入掌子麵(距離掌子麵約60米，看不到掌子麵)。當劉進滿駕駛混裝車倒車入掌子麵附近時，發現掌子麵上的起爆管沒有固定，隨即將混裝車停在掌子麵附近，並下車(此時混裝車未熄火、未拉手刹、未支千斤)喊尚州一起到固定起爆管，兩人作業幾分鍾左右後，劉進滿突然發現混裝車向掌子麵方向溜車，劉進滿趕緊呼喊尚州躲開，尚州轉身後躲閃不及被混裝車撞到胸部後擠到掌子麵上。

　　(二)事故救援情況

　　劉進滿發現尚州被車輛擠傷後，立即將混裝車挪開，呼叫尚州，但尚州沒有應答。劉進滿立即跑去喊包科，包科和劉進滿跑回掌子麵後和隨後來的人員用網片將尚州抬到978水平18行罐籠後運送至地表。期間，包科向二礦區調度室彙報了事故情況。

　　17時30分左右，尚州被送達地表，隨後送往金川公司職工醫院搶救，17時50分左右醫護人員宣布尚州死亡。

　　(三)涉事車輛情況

　　FW-6工程混裝車(簡稱混裝車)，安全標誌編號為KCC180012，檢定有效期至2023年5月8日。混裝車由多功能服務車和乳化炸藥地下裝藥器組裝而成，多功能服務車由金川集團機械製造有限公司生產，乳化炸藥地下裝藥器由湖南金聚能科技有限公司生產，型號為BQPR-800,合格證編號為BQPR-JL202002,出廠日期2020年9月。

　　(四)人員傷亡情況

　　事故造成1人死亡(尚州，男，漢族，33歲，甘肅省平涼市人，甘肅久聯爆破工程有限公司金川分公司爆破工)。

　　三、事故原因03manbetx

　　(一)直接原因

　　作業人員劉進滿違反井下混裝車安全01manbetx ，停車後未激活手刹，未支千斤，未確認作業場所安全即下車，導致混裝車中途溜車。同時，尚州在混裝車進入掌子麵作業時，違章進入混裝車後方，被混裝車溜車後撞擠，是事故發生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.久聯爆破金川分公司。未按要求履行合同條款，安全防範措施落實不到位，問題隱患整改消除不徹底，是導致事故發生的主要原因。

　　(1)履行合同條款內容不嚴格。久聯爆破金川分公司未按照《金川集團公司二礦區井下爆破作業業務外包合同》與《二礦區采礦盤區爆破業務安全管理協議》的要求，為每台混裝設備配置4名人員(1名為現場安全員)。

　　(2)安全防範措施落實不到位。事發作業現場的作業人員違反了二礦區爆破作業安全防範製度規定的“人工裝起爆藥結束後需要所有作業人員與安全員同時確認”的規定;違反了混裝車01manbetx 要求的“混裝車駛入作業現場前，駕駛員需要步行前往掌子麵進行安全確認”以及“混裝車倒車進入掌子麵時要有一人指揮一人倒車”的規定。

　　(3)問題隱患整改不徹底。根據此次事故責任方提供資料，久聯爆破金川分公司在事故發生前已被二礦區六工區檢查發現作業時未支千斤行為。對此，二礦區專門發函要求久聯爆破金川分公司製定整改措施，但久聯爆破金川分公司對發現的問題隱患整改不徹底，導致事故發生。

　　2.金川集團公司二礦區。屬地管理責任落實不到位，對外包單位及作業現場管理存在漏洞，現場專職安全員對外包單位的現場安全監督把關不嚴，對外包單位存在的隱患未跟蹤督促整改。在此次事故中爆破作業人員清理起爆管的過程中，現場監護人員未嚴格履行裝藥過程全程監護要求，是導致事故發生的重要原因。

　　(三)事故性質

　　經調查組調查認定，甘肅久聯爆破工程有限公司金川分公司“10.30”車輛傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　依照《中華人民共和國安全生產法》《安全生產違法行為行政處罰辦法》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等相關法律法規，事故調查組提出以下處理建議：

　　(一)對責任單位的處理建議

　　1.甘肅久聯爆破工程有限公司，作為承包單位，安全生產責任製流於形式，安全管理鬆懈。對作業現場問題隱患整改不徹底、對安全防護措施把關不嚴、紅區管控製度執行不嚴，對此次事故的發生負有主要責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條(一)之規定，對甘肅久聯爆破工程有限公司給予行政處罰。

　　2.金川集團公司二礦區，對外包單位督查檢查不到位，對問題隱患督促整改不力，現場監護不到位，對此次事故的發生負有責任。建議二礦區向金川集團公司做出書麵檢查，並由金川集團公司在全公司予以通報。

　　(二)對久聯爆破金川分公司人員的責任認定和處理建議

　　1.尚州，久聯爆破金川分公司爆破工，安全意識淡薄，自我防範意識差，對崗位風險認識不清，違規進入混裝車後方，對此次事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議免於責任追究。

　　2.劉進滿，久聯爆破金川分公司班長，安全意識淡薄，工作中麻痹大意，違章作業，現場指揮職責履行不到位，對作業現場的安全確認製度未落實，對現場違規行為未及時製止，對此次事故的發生負有直接責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規定依法對其進行行政處罰。

　　3.達朝玉，久聯爆破金川分公司安全主管，履行職責不到位，安全巡查不細致，對作業現場暴露出的問題整改不徹底，安全培訓教育開展不認真，對此次事故的發生承擔主要責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規定依法對其進行行政處罰。

　　4.張鵬泉，久聯爆破金川分公司項目經理，未有效履行管理人員下井帶班製度和現場安全管理職責，對混裝車作業人員的違章操作行為、安全員配備不足、人員無證上崗等問題失察失管，對事故發生負有主要領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規定依法對其進行行政處罰。

　　5.王璞，甘肅久聯爆破工程有限公司總經理助理，久聯爆破金川分公司經理，分管久聯爆破金川項目部，履行企業主要負責人職責不到位，對分公司存在的各類安全隱患和問題，未能及時發現並解決，對此次事故的發生負有主要領導責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，對其處以上一年度收入20%的行政處罰。

　　6.安福明，甘肅久聯爆破工程有限公司副總經理，主要負責公司的安全生產工作，履行安全管理職責不力，督促檢查不深入，對此次事故的發生負有領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規定依法對其進行行政處罰。

　　7.張九澤，甘肅久聯爆破工程有限公司董事長，作為安全生產第一責任人，對下屬單位監督管理不到位，對此次事故的發生負有主要領導責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條(一)之規定，對其處以上一年度收入40%的行政處罰。

　　(三)對二礦區人員的責任認定和處理意見

　　1.包科，二礦區采礦六工區值班長，負責六工區安全生產監督檢查、裝藥監護工作。在作業現場未嚴格履行混裝車進路作業全程監護職責，沒有對外包單位作業全過程進行有效督促檢查，沒有及時發現外包單位作業過程中未拉手刹和未支千斤的安全隱患，對事故的發生負有主要責任。建議由二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(一)(七)之規定，給予包科行政記過處分。

　　2.王天仁，二礦區采礦六工區副主任，分管安全生產工作，對31#進路作業現場安全風險研判不充分、安全管理不嚴格，未及時發現並糾正外包隊伍作業人員違章行為，對此次事故的發生負有領導責任。建議由二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，給予王天仁行政警告處分。

　　3.田連紅，二礦區采礦六工區主任，負責六工區全麵工作。對外包單位作業和人員車輛管理不規範，對作業現場人員配備不足，作業人員違章作業等管理不到位，對外包單位疏於管理，對此次事故的發生負有直接領導責任。建議由二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(一)(七)之規定，給予田連紅行政記過處分。

　　4.王克宏，二礦區副總工程師，分管六工區，督促久聯爆破金川分公司隱患整改落實不到位，對事故發生負有主要領導責任。建議由金川集團公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(一)(七)之規定，給予王克宏行政警告處分。

　　五、事故防範措施

　　(一)全麵落實企業安全生產主體責任。久聯爆破公司金川分公司要強化作業現場的安全管理，嚴格落實爆破作業安全防範製度，強化領導下井帶班製度，健全員工的教育培訓體係，切實提高員工的安全意識和實操技能。嚴格落實安全監護製度，每班配備專職安全員全程監護。督促作業人員嚴格遵守二礦區和公司的管理規定，加強對現場作業人員的行為管控，及時糾正作業中存在的習慣性違章問題。

　　(二)認真落實屬地管理責任。二礦區要按照“五統一”(統一排班、統一技術交底、統一風險辨識、統一簽字確認、統一過程管理)和“四同時”(同安排、同管理、同檢查、同考核)要求，切實強化屬地安全管理責任，進一步加大對外包單位作業現場的檢查頻率，及時對外包單位作業現場管理水平進行評估，對達不到規定要求的一律進行清退。在爆破作業檢撬、裝起爆藥、裝基質環節確保有專人監護，切實提升外包單位安全管理水平，防止類似事故發生。

　　(三)有力督促外包單位安全生產隱患整改。二礦區要深刻反思，舉一反三，進一步落實企業安全生產風險隱患排查整治相關要求，強化現場安全生產指導和檢查職責，及時發現並督促現場安全隱患的整改。要秉持“生命重於泰山”理念，嚴格落實作業現場“紅區”和“非紅區”管控措施，確保安全生產。

　　金川集團公司二礦區“10.30”事故調查組

　　2021年11月29日