金川集團股份有限公司二礦區“12.30”物體打擊事故調查報告

　　2021年12月30日15時40分左右，金川集團股份有限公司二礦區維修工區作業人員在24行主井進行扁尾繩更換檢修作業時，發生一起物體打擊02manbetx.com ，造成1人死亡。

　　02manbetx.com 發生後，金川集團股份有限公司向金昌市應急管理局報告了02manbetx.com 情況。接報後，市應急管理局組織人員立即趕赴02manbetx.com 現場進行勘查。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，金昌市人民政府於12月31日成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調查組，開展事故調查。事故調查組還邀請礦山設備方麵專家參與事故調查，並形成技術報告。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、查閱資料、調查詢問等進行綜合研判03manbetx ，查明了事故經過、應急處置、事故原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防範整改措施。

　　一、事故單位及涉事檢修作業基本情況

　　(一)事故單位情況：金川集團股份有限公司二礦區(以下簡稱二礦區)，屬金川集團股份有限公司(以下簡稱金川集團公司)二級單位，主要從事鎳銅礦開采，現有職工1859名，下設8個業務科室，15個工區。二礦區持有《營業執照》，統一社會信用代碼為91620300MA73NCUP6E;持有《安全生產許可證》，編號為(甘金)FM安許證字〔0008〕，有效期至2023年8月;主要負責人、安全管理人員均取得《安全生產知識和管理能力考核合格證》，特種作業人員持有特種作業操作資格證。

　　(二)涉事檢修作業情況：2021年12月17日，二礦區裝備材料室提出12月份設備檢修計劃，將24行主井提升機2、3#扁尾繩更換列為重點檢修項目;12月20日，維修工區編製了扁尾繩更換檢修方案，成立了檢修領導小組，安排檢修時間為5天120小時，方案對扁尾繩更換前期準備工作、所需材料、安全風險辨識、施工工藝、安全措施等情況做了說明，並經裝備材料室審核製定;12月22日，二礦區召開安全生產調度會，對扁尾繩檢修進行了重點安排;12月24日，維修工區組織安全會對扁尾繩更換檢修方案及安全措施進行了交底學習;12月25日，2#扁尾繩更換檢修開始，於29日結束;12月30日，3#扁尾繩更換開始，在更換至40米左右時，因扁尾繩連接扣滑脫造成事故，檢修作業暫停。

　　二、事故經過和救援情況

　　(一)事故經過

　　2021年12月30日上午7時30分左右，二礦區維修工區進行當天檢修作業排班，工區副主任肖福安對當班工作進行安排並進行了安全技術交底，工區主任謝紅兵對檢修作業強調了注意事項，安全方麵也做了交代，當天的主要檢修任務是更換810水平到697水平的3#扁尾繩。

　　9時左右，班長王學山到井口確認上一班作業人員的作業情況後，安排當班作業，進行換繩準備工作。

　　14時30分左右，王學山幫高偉、張星文掛導向滑輪，之後到井口查看導向滑輪位置和扁尾繩狀況，並安排起重工楊建勳、焊工劉福彪連接3噸穩車繩和舊扁尾繩繩頭。楊建勳當時正在和高偉一起連接10噸穩車繩與扁尾繩，就交代讓劉福彪連接3噸穩車繩和舊扁尾繩，並交代了連接方式和位置(在距扁尾繩繩頭3-4米處打一道扣，然後打兩道倒扒)。劉福彪在距扁尾繩繩頭3米左右處綁了一道扣，沒有打倒扒。

　　15時左右，王學山安排電工李景雨操作3噸穩車，配合10噸穩車開始收扁尾繩，起重工高偉指揮信號工劉延豐上下箕鬥，開始進行扁尾繩更換。

　　15時40分左右，舊扁尾繩回收約40米左右後，3噸穩車繩與扁尾繩連接扣滑脫，扁尾繩快速向井口溜滑，10噸穩車保險繩受扁尾繩回落壓力被拉斷，扁尾繩溜滑過程中將正在右側巷道邊上操作的信號工劉延豐打傷。

　　(二)救援過程

　　事故發生後，現場人員立即將傷者劉延豐固定在木板上，抬至井口坐罐籠送往地表，當時傷者頭部受傷流血，安全帽被打落，安全管理室安全員柴宗輝立即向調度室打電話彙報情況。傷者被送到地表約5分鍾後，救護車趕到，將傷者送往金昌市中心醫院搶救。

　　17時20分左右，劉延豐經搶救無效死亡。

　　(三)事故傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡(劉延豐，男，漢族，51歲，金川集團公司二礦區主井提升工區職工)，直接經濟損失95萬元。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　現場作業人員未按指令進行穩車與扁尾繩繩扣連接作業，交由技術不熟練的他人進行繩扣連接，繩扣在連接時未按操作規範形成有效倒扒結，牢靠程度不夠，致使繩扣因持續受力後從扁尾繩滑脫，是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.安全風險辨識不足。二礦區維修工區對換繩作業安全風險辨識不全麵，沒有辨識出更換扁尾繩過程中存在的繩扣滑脫墜井傷人風險，對作業人員處於扁尾繩受力範圍內的動態風險辨識不足，人員站位不當，是造成事故的主要原因。

　　2.現場安全管理不到位。二礦區維修工區對換繩作業現場安全管理、監督檢查不力，作業過程中存在交叉混崗作業情況，未對繩頭連接處等關鍵部位進行安全確認，未及時發現繩扣連接不規範和鎖固保險繩失效的情況，是造成事故的重要原因。

　　3.作業方案存在漏洞。二礦區對鋼絲繩檢修更換方案研究審核不嚴不細，對作業過程中人員站位、現場布置等動態風險辨識不足，對繩頭連接、保險鎖固等關鍵部位的操作步驟和技術規範未做出詳細說明，是造成事故的又一重要原因。

　　(三)事故性質

　　經事故調查組調查認定，金川集團公司二礦區“12.30”物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　(一)對事故責任人員的責任認定及處理建議

　　1.劉福彪，二礦區維修工區焊工，未按操作要求正確連接穩車繩與扁尾繩繩扣，連接後未要求相關人員進行安全確認，致使繩扣連接不牢滑脫，對事故的發生負有直接責任，建議二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予劉福彪行政記過處分。

　　2.楊建勳，二礦區維修工區起重工，未按照指令作業，將原本由自己操作的繩扣連接作業交代給技術不熟練的他人，連接後也未進行安全確認，對事故的發生負有直接責任。建議二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予楊建勳行政記過處分。

　　3.王學山，二礦區維修工區當班班長，對繩扣連接安全風險辨識不足，安全技術交底不全麵，未對繩扣連接情況進行檢查確認，未及時糾正製止交叉混崗作業行為，對此次事故的發生負有主要責任，建議二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予王學山行政記過處分。

　　4.李慶山，二礦區維修工區安全員，未認真履行現場安全監督管理職責，對繩扣連接的安全檢查確認不到位，未及時發現繩扣脫落風險，對此次事故的發生負有重要責任，建議二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予李慶山行政警告處分。

　　5.李鶴鬆，二礦區維修工區技術員，對現場繩扣連接情況未進行確認，未發現穩車保險繩失效的情況，對事故的發生負有重要責任，建議二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予李鶴鬆行政警告處分。

　　6.肖福安，二礦區維修工區副主任，分管安全、檢修工作，對作業現場安全管理、風險辨識不到位，在製定檢修方案時未對關鍵部位操作規範做出具體規定，對事故的發生負有重要領導責任，建議二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予肖福安行政記過處分。

　　7.謝紅兵，二礦區維修工區主任，全麵負責維修工區工作，總體負責扁尾繩更換檢修作業，未認真履行工區安全管理職責，對檢修方案審核把關不嚴，對扁尾繩更換檢修過程中的安全風險辨識不足，對事故的發生負有主要領導責任，建議二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予謝紅兵行政降職處分。

　　8.柴宗輝，安全管理室安全員，履行現場安全監督巡查職責不力，未及時辨識出現場作業人員站位不當的風險，對關鍵部位安全確認不到位，對此次事故的發生負有重要責任，建議二礦區參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予柴宗輝行政警告處分。

　　9.孫越，二礦區副礦長，分管項修理工作，行政負責維修工區，對檢修方案審核不嚴不細，對鋼絲繩檢修過程中存在的安全風險辨識不足，對事故的發生負有重要領導責任，建議金川集團公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定給予孫越行政警告處分。

　　10.鄒龍，二礦區礦長，未認真落實安全生產第一責任人職責，對企業存在的安全風險辨識不到位、安全管理不嚴格等問題疏於管理，對此次事故的發生負有領導責任，建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款之規定給予鄒龍2020年度年收入40%罰款的行政處罰。

　　(二)對事故責任單位的處理建議

　　金川集團公司二礦區，落實安全生產主體責任不到位，對檢修作業現場安全風險管控不力，對檢修方案研究審批不嚴不細，對事故的發生負有責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，對二礦區給予行政處罰，並建議二礦區向金川集團公司作出書麵檢查。

　　五、事故防範和整改措施

　　(一)舉一反三，深刻吸取事故教訓。二礦區要認真汲取“1.1”“12.30”事故教訓，從事故中認真03manbetx 問題、複盤總結，深入剖析製度短板、管理漏洞、技術缺陷，進一步樹牢安全發展理念，強化安全生產紅線意識，科學合理安排生產運行和維修保障工作，從嚴從實從細落實企業安全主體責任，切實加強全流程、各環節、各崗位的安全管理，層層推動安全責任落實，深入組織開展安全警示教育，不斷增強員工“我為人人，人人為我”的安全責任意識和大局意識，從思想上築牢安全防線，有效防範事故發生。

　　(二)見微知著，切實強化安全管理。二礦區要牢固樹立“隱患即事故”的理念，強化問題導向，從細處著眼、小處著手，將安全管理落實在每一個崗位、每一個環節、每一個流程，對檢維修等危險性較大作業的作業環境、作業區域、作業環節深入開展風險研判辨識，從人員、環境、設備、操作、技術等方麵加強風險排查整治，加強對關鍵設備、關鍵部位的安全確認、監護，要有效糾治人員交叉混崗作業行為，嚴格實行“人崗相配、各負其責”，督促作業人員服從現場指揮，全方位強管理、除隱患、防事故。

　　(三)精準施策，著力提升安全水平。二礦區要從源頭上加強風險防範和事故預防，結合作業環境、工藝流程、風險等級等實際情況，製定工藝流程成熟、風險辨識到位、安全措施得當的各類檢維修方案，對關鍵環節、重點部位的技術操作規範要細化實化，對實施過程中的設備布置、人員站位、技術操作等動態安全風險進行有效辨識。要強化職工安全與技能的培訓教育，在檢修前開展係統的培訓，督促檢修作業人員、監管人員熟悉檢修工藝、了解安全風險，加強關鍵技術環節的操作、檢查和安全確認，做到安全措施到位、風險辨識到位、現場管理到位。 金川集團股份有限公司二礦區

　　“12.30”事故調查組