昌江石碌海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司“12·21”一般物體打擊死亡事故調查報告

　　昌江石碌海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司“12·21”一般物體打擊死亡02manbetx.com 調查報告

　　昌江黎族自治縣人民政府02manbetx.com 調查組

　　2024年2月 目   錄

　　一、02manbetx.com 基本概況- 2 -

　　(一)02manbetx.com 相關單位基本情況- 2 -

　　(二)發生事故工程項目概況- 5 -

　　1.礦井排水泵房設備情況- 5 -

　　2.1#排水泵更新改裝工程及單機運行測試情況- 5 -

　　3.發生事故1#水泵附屬水管改裝管孔封堵方案及焊接情況- 7 -

　　二、事故發生經過、事故現場情況、事故報告、事故現場應急處置、事故善後處理情況、事故報告及應急處置情況- 9 -

　　(一)事故發生經過- 9 -

　　(二)事故現場情況- 12 -

　　(三)事故報告情況- 14 -

　　(四)事故現場應急處置情況- 14 -

　　(五)事故善後處理情況- 15 -

　　(六)事故報告和應急處置評估意見- 15 -

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況- 15 - (一)事故造成人員傷亡情況- 15 -

　　(二)事故造成直接經濟損失情況- 15 -

　　四、事故原因- 15 -

　　(一)直接原因- 15 -

　　(二)間接原因- 16 -

　　五、事故性質認定- 19 -

　　六、事故責任認定及對責任單位和責任人的處理建議- 19 -

　　(一)對事故責任單位責任認定及處理建議- 19 -

　　(二)對事故責任人的責任認定及處理建議- 22 -

　　1.對邱德才的責任認定及處理建議- 22 -

　　2.對許某的責任認定及處理建議- 22 -

　　3.對鄭某某的責任認定及處理建議- 23 -

　　4.對林某某的責任認定及處理建議- 24 -

　　5.對陳某某的責任認定及處理建議- 26 -

　　6.對鄭某某的責任認定及處理建議- 27 -

　　7.對桂某某的責任認定及處理建議- 28 -

　　8.對王某的責任認定及處理建議- 29 - 9.對王某某1的責任認定及處理建議- 29 -

　　10.對胡某某的責任認定及處理建議- 30 -

　　11.對張某某1的責任認定及處理建議- 31 -

　　12.對張某某2的責任認定和處理建議- 32 -

　　13.對王某某2的責任認定和處理建議- 33 -

　　七、事故主要教訓- 34 -

　　八、事故整改和防範措施建議- 35 -

　　(一)石碌鐵礦分公司地下采礦場整改措施建議- 35 -

　　(二)昌江博創設備修造有限公司整改措施建議- 36 -

　　(三)海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司整改措施建議- 36 -

　　(四)全縣礦山企業防範措施建議- 36 -

　　(五)有關部門防範措施建議- 37 -

　　昌江石碌海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司“12.21”一般物體打擊死亡事故調查報告

　　2023年12月21日11時10分許，位於海南省昌江縣石碌鎮的海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場-360m運輸水平水泵房處發生一起物體打擊事故，造成一名礦工當場死亡，直接經濟損失約180萬元。事故發生後，縣委、縣政府高度重視，縣委書記陳儒茂第一時間做出批示，要求從嚴從實從快開展事故調查處理，徹查事故原因，追究有關方麵的責任。當天晚上，縣政府梁明縣長專門召開了政府常務會議，研判我縣當前安全生產工作形勢，要求各鄉鎮、各部門、各企業要深刻吸取教訓，舉一反三，立即開展一次安全生產患隱大排查整治工作。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》的通知(礦安〔2023〕7號)的規定，縣政府12月22日成立了由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣綜合行政執法局、縣總工會、縣自然資源和規劃局、石碌鎮人民政府等部門單位組成的事故調查組，聘請了有關技術專家參與事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問相關人員、查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任單位和責任人的處理建議，同時，針對事故暴露出的突出問題，提出了整改防範措施。

　　一、事故基本概況

　　(一)事故相關單位基本情況

　　1.海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司(以下簡稱石碌分公司)。是海南礦業股份有限公司領有營業執照的分公司，成立於2018年9月5日，統一社會信用代碼為：91469031MA5T63898C,主要負責人為吳旭春，地址(營業場所)：海南省昌江黎族自治縣石碌鎮迎賓路2號。該分公司是昌江黎族自治縣轄區內一家以鐵礦石開采為主業的股份製企業，現有員工2128人，其總公司(海南礦業股份有限公司)安全生產許可證編號為：(瓊)FM安許證字〔2022〕1號;有效期：2022年06月14日至2025年06日13日;采礦許可證證號為：C4600002012092210126992，有效期限：2021年12月30日至2042年9月10日。

　　石碌分公司內設安全環保部、機械工程部、技術質量部、生產指揮部、綜合管理部、後勤保衛部、黨建工作部、貿易部、地下采礦場、選礦一廠、選礦二廠等單位，公司成立了安全生產委員會，主任由公司總經理宋永亮擔任，常務副主任由副總經理王某某2擔任，副主任由副總經理張某某2、蘭舟、朱海龍，黨委副書記符之僑，總經理助理周端生、林旭升、梁居明、張某某1、蘇永景、安環部部長陳可標擔任，成員有分公司各單位(部門)黨政主要負責人、分公司職工代表朱平和外委單位主要負責人。該公司井下作業實行“三班”製，分別為早班0時至8時，中班8時至16時，晚班16時至24時。

　　經調查，該公司建立了安全生產管理機構、安全生產責任製度、安全管理規章製度、以及崗位01manbetx 等，建立了安全生產雙重預防機製。但《設備維修保養管理製度》(2020年02月27日發布，2020年03月01日實施)存在缺少維修方案審批程序的內容，機械設備單機運行測試和竣工驗收方案的內容，管理製度內容缺失。

　　2.海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(簡稱地下采礦場)。是石碌分公司的生產單位，下設生產管理室、設備管理室、安環綜合室等。其主要職責：一是負責外委單位入井前員工安全教育;負責對外委單位進行安全、環保、職業健康管理要求告知;二是對外委單位作業過程進行監督管理;三是負責審查及審批外委單位生產作業方案及高危作業票;負責或參與施工項目的安全技術交底，並對其安全措施的落實情況進行檢查;四是每月組織不少於一次安全檢查, 對不符合公司安全、環保、職業、衛生、健康管理要求的，及時要求其落實整改，依據國家相關法律法規及《海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司安全處罰條例》等公司相關安全環保、文明生產、治安保衛製度實施考核;五是多個外委單位存在交叉作業時，負責組織各外委單位簽訂安全協議，明確各單位工作界限、職責劃分以及危險操作告知方法。地下采礦場主要負責人為黨委書記、礦長胡某某，安全管理負責人為安全副礦長王某，安全主管為鄭某某(專職安全員)，設備管理負責人為副礦長桂某某。技術員(兼設備主管、專職安全員)鄭某某負責排水設備管理工作。

　　地下采礦場開采係統於2009年12月30日正式開工建設，設計開采規模為480萬t/a，由中冶北方設計院設計。采用“豎井一斜坡道”聯合開拓方式，開拓係統包括：2條主井、1條副井、2條進風井、3條回風井、1個回風平硐和1條斜坡道。主要開拓水平包括：Om運輸水平、-120m運輸水平、-360m運輸水平、及-420m破碎水平、-480m皮帶道水平、-540m粉礦清理水平，主要采用無底柱分段崩落法采礦。目前回采至-120m中段-75m水平。礦區水文地質條件為簡單類型，礦坑湧水量正常為29427m3/d，最大流水量為256694m3/d，曆年最大抽水量：2018年8月，抽水量847764m3，日均抽水量27347m3。

　　3.昌江博創設備修造有限公司(簡稱博創公司)。海南礦業股份有限公司為了建立集中高效的維修、製造服務體係，充分發揮人力資源為公司修理製造裝備優勢，將原機械修理廠和維修中心合並，於2018年3月6日注冊運營成立的全資子公司，注冊資金5000萬元。現有人員166人，設有運輸板塊、綜合安環室、機電板塊、機加工板塊等四大板塊。

　　該公司主要負責石碌分公司下屬生產單位機械設備的維修(大修)、安裝改造工程。

　　經調查，該公司製定各項安全生產管理製度和崗位01manbetx ，但存在管理製度、01manbetx 形同虛設，執行不到位的問題，製定了高空作業管理製度，但存在機修工人未經過專門的培訓考核合格取得高空作業證後持證上崗，管道施工現場的質量管理體係內容不全，對壓力管道焊接的施工管理和質量管理缺失。-360m排水泵房DN630排水管管孔封堵焊接，電焊工未按規範進行焊接作業，也未按規範進行質量檢查驗收。

　　(二)發生事故工程項目概況

　　1.礦井排水泵房設備情況

　　礦井排水泵房(位於-360m水平)共設置各類型水泵19台(礦用多級泵12台、潛水泵7台)，排水管路8條。其中：江蘇揚州長江水泵有限公司2014年4月生產的MD1100-86A×9型多級泵(揚程657米，流量1100m³/h，功率2800kw)2台(1#、2#泵)，共用1根DN630排水管經進風井排至地麵208m高位水池(工業廣場標高132m)，補充選礦生產用水。D280-65/84×10型水泵2台(11#、12#泵)，共用1根排水管經副井排至地麵215m高位水池，供井下生產、除塵、消防使用。另有，8台MD1100-86×6型多級泵，7台YQ1100-510/17-2500kW-GS型潛水泵，分別使用6根排水管經進風井、84m泄洪平巷排入石碌河。該工程於2016年9月驗收投入使用。

　　2.1#排水泵更新改裝工程及單機運行測試情況

　　2022年8月21日，1#水泵發生故障，前端出現異響，地下采礦場為避免故障繼續擴大決定暫停使用1#水泵，當年12月委托博創公司對該水泵解體檢查，初步判斷是水泵導葉套、密封環等部件長期使用，已經損壞。鑒於1#水泵使用時間已超過8年，且此型號水泵已經停產，修複費用較高，修複時間較長，已無修複價值。為保障-360m水泵房主排水泵正常運行，地下采礦場申請購置、安裝一台DKS型水平中開式自平衡多級離心泵(揚程650米，流量1100m3/h，功率2800kw)及管道改裝。2023年3月30日石碌分公司機械工程部審批同意立項，並確定了改造方案，通過招投標確定長沙佳能通用泵業有限公司為中標單位，2023年9月完成采購工作。按照石碌分公司《設備維修保養管理製度》規定，該項目屬於技術改造項目，優先由外委托管全資子公司博創公司負責水泵安裝及附屬管道改裝工程。工程負責人陳某某(博創公司機電板塊高級主管)，現場負責人林某某(博創公司機修三組值班長)，安全負責人孫堂堂。長沙佳能通用泵業有限公司製定了《海南礦業股份有限公司-360泵房1#、2#水泵改安裝方案》，博創公司機電板塊依據該方案製定出《地采-360米1#臥泵安裝施工方案》，但方案內容未包括出水管改裝內容，也未經過審核審批。9月18日起，博創公司拆除了MD1100-86AX9舊水泵，安裝一台MD1200-85X8K型水平中開式自平衡多級離心泵(流量1200m3/h，揚程650米，配電機功率2800kw)。12月20日，水泵及管道安裝改裝完畢。

　　博創公司向地下采礦場申請計劃於12月20日中班(8時～16時)進行1#水泵單機運行測試。由於1#水泵的電氣設備未調試好，改期於12月21日中班(8時～16時)進行。試機的工作任務主要是通電啟動MD1200-85X8K型水平中式自平衡多級離心泵運行，檢查水泵運行是否平穩，泵體有沒有振動，測試電動機的電壓、電流參數等。試機工作由地下采礦場組織進行。1#水泵單機運行測試沒有製定測試方案和安全注意事項，安全員孫堂堂因故請假，博創公司也沒有安排別的安全員頂班進行現場安全管理，測試現場安全管理缺失。

　　3.發生事故1#水泵附屬水管改裝管孔封堵方案及焊接情況

　　①原1#排水泵為MD1100-86AX9分段式多級離心泵，更換為MD1200-85X8K型水平中開式自平衡多級離心泵後(保留利用原泵基礎)，新泵出口管DN320與DN630排水總管連接的安裝位置發生了變位，需在DN630×17.5mm排水總管上距離原DN320管向西移位350mm重新開孔連接，同時將原DN320水管進水管孔進行封堵。經調查，博創公司在材質不明的DN630×8mm的鋼管上切割一塊大小形狀相近的鋼板嵌入焊接封堵DN630×17.5mm管的管孔。(見下圖)

　　②封堵焊接情況

　　選用封堵板材厚度與補焊管壁不一致(用8mm厚的鋼板焊接封堵DN630×17.5mm管)。焊前未按照《現場設備、工業管道焊接工程施工規範》(GB50236-2011)和《工業金屬管道工程施工規範》(GB50235-2010)要求，製定施工工藝方案，焊接未對焊件進行去毛刺除鏽處理，未對焊件開坡口，焊接後焊縫間隙(封堵板與孔口之間的間隙大小)不符合規範要求，未在管內側進行根部封底焊。全焊道根部和填充層未熔合，焊接缺陷，焊縫寬度超標，焊道未分層分道焊接。焊後沒有按照《工業管道焊接工程施工質量驗收規範》(GB50683-2011)分別進行焊縫外觀檢查、焊接表麵無損檢測(磁粉檢測或滲透檢測);焊縫射線檢測(或超聲波檢測);試水壓試驗等檢查驗收以及進行管道吹掃與清洗，焊縫質量不合格。(見下圖)

　　二、事故發生經過、事故現場情況、事故報告、事故現場應急處置、事故善後處理情況、事故報告及應急處置情況

　　(一)事故發生經過

　　2023年12月15日，博創公司機電板塊三組完成1#MD1200-85X8K型水平中開式自平衡多級離心泵及管道的安裝工作後，項目現場負責人林某某(值班長)打電話報請石碌分公司地下采礦場技術員(專職安全員)鄭某某請示組織單體運行測試。然後，鄭某某聯係長沙佳能通用泵業有限公司代表梁德民、陳厚欽等人來現場參加測試工作，12月19日梁、陳兩人到達昌江縣石碌鎮。12月20日上午，鄭某某口頭向分管副礦長桂某某報告下午準備對1#排水泵運行測試(沒有書麵測試方案)，桂某某口頭同意後，鄭某某召集陳森良(石碌分公司機械工程部技術員)等相關人員，於12月20日下午在-360m水平排水泵房準備對1#水泵進行運行測試。由於水泵電氣部分沒有調試好，未能按時進行，改期在21日中班進行。

　　2023年12月21日地下采礦場早班(0時～8時)，生產作業班水泵配電工黃宏豐、劉陽平啟動2#水泵預排水至208米水平(地麵)高位蓄水池時，發現DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫泄露，然後停泵等待處理。

　　2023年12月21日早上7時20分許，邱德才打電話告訴林某某，早班水泵配電工黃宏豐開2#水泵排水時發現DN630水管封堵焊縫泄漏，需要補焊處理。在博創公司早班會上，林某某向陳某某(博創公司機電板組高級主管)彙報-360m排水泵房DN630水管管孔封堵焊縫泄漏的情況，並請示派電焊工進行補焊。陳某某指派電焊工許某負責補焊。林某某按照《動火作業票》審批程序填寫《動火作業票》申請欄，經陳某某簽名同意後，找地下采礦場綜合安全主管王興進審核和胡某某礦長審批後，林某某就通知電焊工許某一起下井補焊。9時許，許某在-360m水泵房對DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫進行補焊，9時30分許停止對封堵焊縫補焊，下到地麵對DN320排水管進行補焊至10時許結束。

　　12月21日上午8時30分許，博創公司機電板塊電工班長楊海波和電工謝嫦付也下井到-360m水泵房更換1#排水泵助力泵電櫃的繼電器，9時許換好後調整控製櫃參數，10時50分許調整完畢。

　　12月21日9時許，測試人員鄭某某(地下采礦場技術員、安全員)、邱德才(地下采礦場安全員、水泵配電工)、李向農(地下采礦場水泵配電組長)、張廣明(地下采礦場水泵配電副組長)、陳森良(機械工程部技術員)、許某(博創公司電焊工)、楊偉民(博創公司修理工)、林某某(博創公司修理三組值班長)、楊海波(博創公司電修班長)、謝嫦付(博創公司電修工)、梁德民(廠家服務人員)、陳厚欽(廠家服務人員)等12人在-360m水泵房處，準備對1#水泵進行運行測試(測試工作沒有製定測試方案)。經過兩次調整助力泵控製櫃參數後，10時50分許，謝嫦付在2#水泵旁對鄭某某說：“助力泵控製櫃調試好了，可以試機了。”鄭某某說：“開始試機。”11時許，水泵配電組組長李向農和副組長張廣明相互配合，按照水泵開機01manbetx ，開啟1#排水泵運行後，生產廠家測試人員陳厚欽、博創公司機修三組值班長林某某、電工楊海波、謝嫦付等測試人員對1#水泵泵體及電動機、電控櫃等進行檢查測試工作。11時5分許，距離地麵6米高的DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫又發生滲漏，射出水霧。邱德才見狀，就拿一塊舊布從鋁製活動便梯爬上5米高的平台，雙手將舊布按壓蓋住滲漏處。此時站在水泵旁的林某某看到就招手並喊叫他下來，他不理會還是繼續壓住舊布。焊縫滲漏越來越大，林某某就大喊“停泵!停泵!”兩聲。李向農就發出手勢指令並叫張廣明關閉出水閘閥，出水閘閥關閉指示燈亮後，李向農就關停水泵。約3秒鍾後，即11時10分許，在4.5Mpa的高壓水和“水錘”效應共同作用下，DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫失效，封堵鋼板脫落，高壓水柱和鋼板將邱德才衝擊，造成其當場死亡。

　　(二)事故現場情況

　　事故發生時，在高壓水柱和封堵的鋼板衝擊下，邱德才雙腿被切斷，右腿被擊飛到30米外的井道上，左腿掉落在1#水泵旁邊地麵，上身被擊飛到8米遠5米高的對麵水管架上。1#水泵旁邊的配電房2台空調外機被衝歪，對麵的水泥地板被衝出一個1500mm×1500mm，深200mm的水坑，地麵有一堆砂石，現場一片狼藉。(見下圖)

　　(三)事故報告情況

　　2023年12月21日11時10分許，事故發生後，李向農現場撥打地下采礦場值班電話報告事故，接報後，地下采礦場安全主管鄭某某在辦公室向地下采礦場礦長胡某某和安全副礦長王某報告事故。胡某某於11時14分電話上報石碌分公司安全環保部部長陳可標，隨後地下采礦場的五名領導和陳可標立即一同下井到事故現場。初步了解情況後，陳可標於11點24分撥打110報警，並陸續向縣應急管理局局長關瑜和國家礦監局廣東局值班室電話報告。縣應急管理局局長關瑜接報後，立即向省應急管理廳電話報告。同時，石碌分公司總經理宋永亮向海南礦業股份有限公司總部報告事故。

　　(四)事故現場應急處置情況

　　2023年12月21日11點20分許，石碌分公司總經理宋永亮接到事故報告後，第一時間到達事故現場啟動相關應急預案，組織撤離、清點下井人員。經清點確認，隻有邱德才1人死亡，無其他受傷人員，並安排做好事故現場保護工作，指令陳可標向昌江縣政府有關部門報告事故。

　　2023年12月21日11時26分許，縣應急管理局關瑜局長接到陳可標的電話報告後，馬上組織縣公安局、縣綜合行政執法局等相關部門的領導趕赴現場,指導事故應急處置工作。昌江縣公安局刑偵大隊，河南派出所接到110指令後立即出警於12時20分許趕赴現場處置，大隊長黎浩洋帶隊指揮對事故現場勘驗並做好現場警戒保護工作，對事故相關人員進行筆錄詢問，開展事故調查工作。

　　(五)事故善後處理情況

　　事故發生後，石碌鐵礦分公司立即成立善後處理工作小組，對死者家屬慰問安撫，家屬情緒較為穩定。死者邱德才遺體已於2023年12月22日送回澄邁縣老家安葬。死者死亡賠償、善後處置、家屬安撫等工作已經完成。

　　(六)事故報告和應急處置評估意見

　　事故發生後，現場人員第一時間向領導報告，公司領導及時向公司總部和縣應急管理局等有關部門報告，不存在遲報瞞報的情況。公司領導和縣應急、公安等部門接到事故報告後都啟動相關應急預案，第一時間趕到現場開展應急處置工作。現場應急處置工作及時、有序、有效開展。處理得當，不造成事故擴大和較大的社會影響。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

　　(一)事故造成人員傷亡情況

　　經核實，該事故造成1人死亡，無其他受傷人員。遇難者邱德才，男，48歲，海南澄邁人，係海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場專職安全員(水泵配電工)，身份證號4600**********035。

　　(二)事故造成直接經濟損失情況

　　該起事故造成直接經濟損失約180萬元。

　　四、事故原因

　　(一)直接原因

　　1.博創公司電焊工許某在地下采礦場-360m水泵房DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊接時未按照《工業金屬管道工程施工規範》(BG50235-2010)和《現場設備、工業管道焊接工程施工規範》(GB50236-2011)規範要求，現場焊接前沒有對焊件進行去毛刺除鏽處理，沒有對焊件開坡口。焊件焊縫間隙(封堵板與洞口之間的間隙大小)不符合規範要求，未在管內側進行根部封底焊，封堵板材厚度與補焊管壁不一致(管碥厚17.5mm, 封堵板厚8mm)，且材質不明;焊道未分層分道焊接，全焊道根部和填充層未熔合，焊接缺陷，焊縫寬度超標，焊縫質量差，焊縫強度達不到要求。在高達4.5Mpa的水壓和“水錘”效應共同作用下，DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫失效，封堵鋼板脫落，高壓水柱和鋼板將邱德才衝擊導致其死亡，是該起事故的直接原因之一。

　　2.邱德才，作為地下采礦場專職安全員、水泵配電工，安全意識淡薄，在DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫發生滲漏時，違反01manbetx ，冒險將舊布按壓蓋住滲漏處，被高壓水柱和鋼板衝擊導致死亡，是該起事故的直接原因之一。

　　(二)間接原因

　　1.博創公司技術管理和施工質量管理工作缺失。采用弧板(DN630×8mm管材切割所得)嵌入環接焊接在DN630×17.5mm管的管孔，不符合《工業金屬管道工程施工規範》(GB50235-2010)和《現場設備、工業管道焊接工程施工規範》(GB50236-2011)的要求，封堵方案錯誤。焊接封堵後未按《工業金屬管道工程施工質量驗收規範》(GB50184-2011)和《現場設備、工業管道焊接工程施工質量驗收規範》(GB50683-2011)要求，未對焊縫質量進行無損探傷、試水壓等檢查，焊縫質量無法保證，焊縫強度不夠，存在安全隱患。是該起事故的間接原因之一。

　　2.博創公司履行安全生產主體責任不到位，安全培訓教育工作不實不細，員工安全意識和責任意識不強，不熟悉有關的安全生產規章製度和操作規程，未掌握本崗位的安全操作技能。許某隻有應急管理部門核發的《融化焊與熱切割作業證》，沒有職業技能等級證書和市場監督管理部門核發的特種作業證，焊接技術水平達不到《工業金屬管道工程施工規範》(GB50235-2010)和《現場設備、工業管道焊接工程施工規範》(GB50236-2011)的規範要求。特種作業人員未持證上崗，機修工人未經專門培訓考核合格取得高空作業證而在高空作業。是該起事故的間接原因之一。

　　3.博創公司安全管理不到位，管道施工現場質量管理體係內容不合，對壓力管道焊接施工管理和質量管理缺失，安全管理製度和操作規程等形同虛設，地下采礦場-360m1#水泵安裝施工方案，內容不全，未涉及水管改裝方麵的內容，且未經審批就進行施工作業，作業人員違規作業，對1#水泵進行運行測試，安全員不在現場管理，是該起事故的間接原因之一。

　　4.地下采礦場安全培訓教育工作不到位，一線生產人員和管理人員安全意識和責任意識淡薄。安全員、水泵管理技術員鄭某某經分管領導同意，組織有關人員對1#水泵進行運行測試工作，沒有製定測試工作方案和安全措施，盲目開展測試工作。是該起事故的間接原因之一。

　　5.地下采礦場和博創公司安全風險辨識、分級管控和隱患排查治理工作落實不到位。安全風險03manbetx 不全麵，水泵及管道改裝未03manbetx 安全風險並進行管控，存在安全管理盲區，安全隱患排查治理不到位，不徹底。發現封堵管道焊縫滲漏而補焊後，沒有按照《工業金屬管道工程施工規範》(GB50235-2010)的規範要求進行處理，徹底消除安全隱患，就開始運行測試，導致事故發生。是該起事故的間接原因之一。

　　6.石碌鐵礦分公司，履行企業安全生產主體責任不到位，全員安全生產責任製考核不嚴不實，安全生產標準化建設、安全生產管理規章製度、操作規程內容缺失，《設備維修保養管理製度》缺少維修方案審批程序和單體試機管理等內容。且管理混亂，未落到實處，形同虛設，現場作業人員、管理人員不嚴格執行01manbetx 。1#排水泵更新改裝施工方案沒有涉及管道改裝內容，沒有辦理審核手續;安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製執行不到位，安全風險辨識不全麵，忽視地下排水管係統的風險03manbetx ，存在對地下排水管的安全管理盲區，隱患排查治理不徹底，DN630水管封堵焊縫泄漏，未整改消除就進行運行測試;安全、技能培訓教育工作不實不細，從業人員安全意識淡薄，工作責任心不強，操作技能水平不高。是該起事故發生的間接原因之一。

　　7.昌江黎族自治縣應急管理局，履行安全生產監督管理職責不到位，壓實企業落實主體責任不夠，依法開展安全生產行政執法工作力度不夠，對企業單位執行有關安全生產的法律、法規和國家標準或者行業標準的情況進行監督檢查不到位，是該起事故發生的間接原因之一。

　　五、事故性質認定

　　經調查組調查認定，該起事故是由企業安全生產主體責任落實不到位，安全培訓教育工作不實不細，安全規章製度缺失，製度執行不嚴不實，管理混亂，安全風險辨識、分級管控缺失、隱患排查治理不徹底，員工安全意識淡薄，冒險作業造成的一起一般生產安全責任事故。

　　六、事故責任認定及對責任單位和責任人的處理建議

　　根據調查事實，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和國家有關法律法規規範標準規定，對事故相關單位和責任人進行責任認定，並提出如下處理建議：

　　(一)對事故責任單位責任認定及處理建議

　　1.海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司，落實企業安全生產主體責任不到位。對員工的安全培訓教育工作不實，員工安全意識淡薄，安全責任意識不強;特種作業人員未持證上崗。安全管理規章製度缺失，執行不嚴不實，-360m水泵房1#水泵更新及管道改裝施工方案內容缺失，且未經審批就進行施工。安全風險辨識管控不全麵，地下排水管係統存在安全管理盲區，對技術改造項目安全管理缺失。-360m水泵房1#排水泵更新和附屬管道改裝工程，未按照《工業金屬管道工程施工質量驗收規範》(GB50184-2011)“第8.2.1除設計文件另有規定外，現場焊接的管道及管道組成件的對接縱縫和環縫，對接式支管連接焊縫應進行射線檢測或超聲檢測，對射線檢測或超聲檢測發現有不合格 焊縫，經返修後，應采用原規定的檢驗方法重新進行檢驗。”要求進行質量驗收，存在安全隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，熟悉自身在安全生產方麵的權利和義務，未經安全生產教育培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”和第四十一條“生產經營單位應當建立安全風險分級管控製度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。”“生產經營單位應當建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理製度，采取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患，事故隱患排查治理情況應如實記錄。”之規定，對該事故發生負有管理責任，建議由縣綜合行政執法局，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：“(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”之規定給予處三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。

　　2.昌江博創設備修造有限公司，履行安全生產主體責任不到位。安全教育培訓工作不實，員工安全意識和責任意識不強，安全操作技能水平低，特種作業人員未持證上崗(高空作業人員)，電焊工違規作業;安全風險辨識缺失，安全隱患排查治理不徹底，-360m水泵房水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患不整改消除;安全管理規章製度缺失，執行不力。-360m水泵房1#水泵更新及管道改裝施工方案內容不全，未經審批就進行施工。焊接施工作業現場安全管理缺失，未按照《工業金屬管道工程施工質量規範》(GB50184-2011)“第8.2.1除設計文件另有規定外，現場焊接的管道及管道組成件的對接縱縫和環縫，對接式支管連接焊縫應進行射線檢測或超聲檢測，對射線檢測或超聲檢測發現有不合格 焊縫，經返修後，應采用原規定的檢驗方法重新進行檢驗。”違規作業、冒險作業未能及時製止。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，熟悉自身在安全生產方麵的權利和義務，未經安全生產教育培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”和第四十一條“生產經營單位應當建立安全風險分級管控製度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。”“生產經營單位應當建立健全並落實生產安全事故隱患排查治理製度，采取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患，事故隱患排查治理情況應如實記錄。”之規定，對該事故發生負有管理責任，建議由縣綜合行政執法局，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：“(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”之規定給予處三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。

　　(二)對事故責任人的責任認定及處理建議

　　1.對邱德才的責任認定及處理建議

　　邱德才，男，48歲，身份證號碼：4600*************035，海南礦業股份有限公司石碌分公司地下采礦場專職安全員、水泵配電工，安全意識淡薄，在對1#水泵運行測試時，發現DN630水管封堵焊縫泄漏，違反01manbetx ，冒險將舊布按壓蓋住滲漏處，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(六)製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。”之規定。對該起事故負有直接責任，但其本人已在事故中死亡，建議不再追究責任。

　　2.對許某的責任認定及處理建議

　　許某，男，51歲，中專文化程度，身份證號碼：4600*********836，昌江博創設備修造有限公司電焊工，持有電焊工《特種作業操作證》和低壓電工作業《特種作業操作證》見附件。安全意識和責任意識淡薄，在焊接壓力管道(高壓水管)時，沒有按照《現場設備、工業管道焊接工程施工規範》(GB50236-2011)：“第7.2.2焊件組對前及焊接前，應將坡口及內外側表麵不小於20mm範圍內的雜質、汙物、毛刺和鍍鋅層等清理幹淨，並不得有裂紋、夾層等缺陷。”的規定對焊件進行去毛刷除鏽處理，沒有對焊件開坡口，焊縫質量不合格。焊接後沒有按照《現場設備、工業管道焊接工程施工質量驗收規範》(GB50683-2011)：“第8.2.1焊縫表麵應按設計文件規定進行磁粉檢測或滲透檢測。”、“8.3.1焊縫內部質量應按設計文件規定進行射線檢測或超聲檢測。”的規定進行焊縫表麵無損檢測、焊縫射線檢測，未發現封堵焊縫質量不合格的嚴重問題。違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條：“從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章製度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”之規定，對該起事故負有重要責任。建議：①由縣應急管理局報請省應急管理廳依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條：“事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷有關證照;對事故發生負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其安全生產有關的執業資格、崗位證書”之規定，撤消其電焊工《特種作業操作證》;②由昌江博創設備修造有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條：“生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章製度或操作規程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分”之規定，依照《海南省礦業股份有限公司員工手冊》(海礦〔2021〕76號)有關規定給予從嚴從重處分，並將處分結果報縣應急管理局備案。

　　3.對鄭某某的責任認定及處理建議

　　鄭某某，男，53歲，身份證號碼：4600***********010，安全生產資格證號：4600**********010，海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場負責-360m水平排泥、排水設備管理技術員、專職安全生產管理人員。安全意識與責任意識不強，履行安全生產職責不到位，受分管領導(桂某某)同意，負責組織協調石碌分公司機工部、博創公司、水泵生產廠家、地下采礦場等單位的有關人員對1#水泵更新安裝進行運行測試工作，測試工作沒有製定工作方案、安全應急措施，測試前已知道DN630水管管孔封堵焊縫滲漏存在安全隱患，未向領導報告補焊情況，也沒有要求對焊縫進行無損探傷、試水壓等檢查合格、消除安全隱患後，才進行水泵運行測試工作。在測試過程中未及時製止邱德才的不安全行為。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條：“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發現的安全問題應當立即處理，不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理，檢查及處理情況應當如實記錄在案。”之規定，對該起事故負有重要管理責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款，導致發生生產安全事故的暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構成犯罪的依照刑法有關規定追究刑事責任。”之規定，由縣應急管理局報請省應急管理廳吊銷《安全生產管理人員資格證》，並由縣綜合行政執法局處以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下就重罰款的行政處罰，將處罰結果報給縣應急管理局備案。

　　4.對林某某的責任認定及處理建議

　　林某某，男，48歲，昌江博創設備修造有限公司機修板塊三組值班長，身份證號碼：4600**********818，1#水泵及水管係統改裝項目現場負責人，未嚴格落實崗位責任製，選擇錯誤的封堵方案和選用不符合質量要求的弧形鋼板封堵焊接DN630水管管孔;管孔封堵焊接後，未按照《現場設備、工業管道焊接工程施工質量驗收規範》(GB50683-2011)：“第8.2.1焊縫表麵應按設計文件規定進行磁粉檢測或滲透檢測。”和“第8.3.1焊縫內部質量應按照設計文件規定進行射線檢測或超聲檢測。”要求組織檢測驗收，確定焊縫合格後才進行水泵運行測試。未取得高空作業證而在高空進行水管改裝作業。違反《中華人民共和國安全生產法》第三十條：“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓取得相應資格，方可上崗作業。”和第四十六條：“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發現的安全問題應當立即處理，不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理，檢查及處理情況應當如實記錄在案。”之規定，對該起事故負有重要管理責任。建議：①由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款，導致發生生產安全事故的暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構成犯罪的依照刑法有關規定追究刑事責任。”第九十七條：“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處十萬元以下的罰款，逾期未改正的，責令停產停業整頓，並處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接的主管人員和其他直接人員處二萬元以上五萬元以下的罰款;(七)特種作業人員未按照規定經專門的安全作業培訓並取得相應資格，上崗作業的。”之規定，由縣綜合行政執法局處以上一年年度收入的百分之二十以上百分之五十以下就重罰款的行政處罰，並將處理結果報縣應急管理局備案。

　　5.對陳某某的責任認定及處理建議

　　陳某某，男，51歲，身份證號碼：4600************815，昌江博創設備修造有限公司機電板塊高級主管，地下采礦場-360m1#水泵安裝施工項目負責人，履行安全生產管理職責不到位，對該項目施工的安全管理工作缺失。組織製定該項工程的施工方案內容不全，且未經過審批，就組織施工。DN630水管管孔封堵焊縫滲漏，存在安全隱患，安排電焊工許某進行補焊後沒有要求對焊縫進行無損探傷、試水壓，消除安全隱患後才進行水泵運行測試，也沒有親臨測試現場進行管理。違反《中華人民共和國安全生法》第四十六條：“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發現的安全問題應當立即處理，不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理，檢查及處理情況應當如實記錄在案。”之規定，對該起事故負有重要管理責任。建議由縣綜合行政執法局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款，導致發生生產安全事故的暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構成犯罪的依照刑法有關規定追究刑事責任。”之規定，處以上一年年度收入的百分之二十以上百分之五十以下就重罰款的行政處罰，並將處罰結果報給縣應急管理局備案。

　　6.對鄭某某的責任認定及處理建議

　　鄭某某，男，50歲，身份證號碼：4600***********013，海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場安全主管。履行安全生產管理職責不到位，對地下排水管係統安全風險辨識分級管控缺失，存在安全管理盲區，對1#排水泵更新及附屬管道改裝DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患，未及時整改消除。違反《中華人民共和國安全生產法第二十五條：“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責;(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議;(七)督促落實本單位安全生產整改措施;”之規定，對該起事故負有管理責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款。導致發生生產安全事故的，暫扣或者吊銷其與安全生產有關資格，並處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構成犯罪的依據刑法有關規定追究刑事責任，”之規定，給予處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。

　　7.對桂某某的責任認定及處理建議

　　桂某某，男，41歲，身份證號碼：4600***********435，海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場分管設備副礦長，履行安全生產管理職責不到位，對地下排水管係統存在安全管理盲區，對1#水泵更新及管道改裝過程中的安全風險辨識不全麵，DN630水管管孔封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未整改消除就同意鄭某某組織有關人員進行1#水泵運行測試。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責;(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議;(七)督促落實本單位安全生產整改措施。”之規定，對該起事故負有領導責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行有關規定的安全生產管理職責的，責令限期改正。處一萬元以上三萬元以下的罰款，導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構成犯罪的依據刑法有關規定追究刑事責任。”之規定，處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。

　　8.對王某的責任認定及處理建議

　　王某，男，54歲，身份證號碼：4600***********813，海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場安全副礦長。履行安全生產管理職責不到位，對地下排水管係統安全風險辨識分級管控缺失，存在安全管理盲區，對1#排水泵更新及附屬管道改裝DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未及時整改消除。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議;(七)督促落實本單位安全生產整改措施。”之規定，對此起事故負有領導責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款。導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構成犯罪的依據刑法有關規定追究刑事責任。”之規定，給予處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。

　　9.對王某某1的責任認定及處理建議

　　王某某1，男，50歲，身份證號碼：4600**********814，海南礦業股份有限公司石碌分公司機械工程部副部長兼昌江博創設備修造有限公司經理，未認真履行安全生產第一責任人的責任，對本單位負責安裝-360m水泵房1#水泵及管道改裝工程的安全風險辨識分級管控和隱患排查治理工作缺失。安全生產培訓教育工作不到位，高空作業人員未持證上崗，電焊工技能水平低，安全意識和責任意識不強。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(三)組織製定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。”之規定，對此起事故負有主要領導責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。”之規定，給予處上一年年度收入百分之四十罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。

　　10.對胡某某的責任認定及處理建議

　　胡某某，男，53歲，身份證號碼：4600***********839，海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場黨委書記、礦長，未認真履行安全生產第一責任人職責，安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製建設和落實不到位，對地下排水管係統存在安全管理盲區，安全隱患排查治理不徹底，-360m地下水泵房DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未及時整改消除。安全培訓教育工作不到位，員工安全意識薄弱，責任心不強。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(三)組織製定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。”之規定，對此起事故負有主要領導責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故，處上一年年收入百分之四十的罰款。”之規定，處上一年年收入的百分之四十罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理部門備案。

　　11.對張某某1的責任認定及處理建議

　　張某某1，男，34歲，身份證號碼：4600***********671，海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司總經理助理、機械工程部部長、昌江博創機械修造有限公司法人代表;協管機動、工程管理及磁化焙燒建設項目，協助分管機械工程部。未認真履行安全生產第一責任人職責，對本單位負責安裝1#水泵及管道改裝工程的安全風險辨識分級管控和隱患排查治理工作不到位，安全培訓教育工作不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(三)組織製定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機製，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。”之規定，對此起事故負有主要領導責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。”之規定，給予處上一年年度收入百分之四十罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。

　　12.對張某某2的責任認定和處理建議

　　張某某2，男，58歲，身份證號碼：4600**********81X。海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司副總經理，負責機動、工程管理及磁化焙燒建設項目，分管機械工程部。未認真履行安全生產管理工作職責，安全風險辨識分級管控不全麵，存在地下排水管係統安全管理盲區，安全隱患排查治理不徹底。-360m排水泵房DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未督促及時整改消除，導致該起事故的發生。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議;(七)督促落實本單位安全生產整改措施。”之規定，對此起事故負有領導責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員，未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正。處一萬元以上，三萬元以下的罰款，導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構成犯罪的依據刑法有關規定追究刑事責任。”之規定，給予處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急管理局備案。

　　13.對王某某2的責任認定和處理建議

　　王某某2，男，39歲，身份證號碼：4600**********237。海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司副總經理，負責生產、安全、環保工作，分管生產指揮部、安全環保部、地下采礦場、造礦一廠、造礦二廠。履行安全生產管理職責不到位，對地下采礦場地下排水管係統存在安全管理盲區，對1#排水泵更新及附屬管道改裝安全風險辨識分級管控和安全隱患排查治理工作缺失，DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未及時整改消除。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條：“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議;(七)督促落實本單位安全生產整改措施”之規定，對此起事故負有領導責任。建議由縣綜合行政執法局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：“生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正處一萬元以上三萬元以下的罰款。導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，並處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構成犯罪的依據刑法有關規定追究刑事責任。”之規定，給予處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，並將處罰結果報縣應急局備案。

　　(三)對政府相關監管部門單位的處理建議。

　　昌江黎族自治縣應急管理局，作為礦山行業領域主管部門，履行安全生產監督管理職責不到位，依法開展安全生產行政執法工作缺失，對礦山企業執行有關安全生產的法律法規和國家標準或者行業標準的情況進行監督檢查工作力度不夠，未能及時發現企業的安全生產違法行為，依法給予整改。建議：①縣安委辦給予全縣通報批評;②縣政府分管領導對縣應急管理局主要負責人和分管領導約談。

　　七、事故主要教訓

　　該起事故暴露出企業貫徹落實安全發展理念不牢，安全主體責任落實不到位;風險辨識研判缺失，存在安全管理盲區，隱患排查治理不全麵、不徹底;企業安全培訓教育工作不紮實，從業人員安全意識淡薄，責任意識不強，技術水平不高;無證上崗和違章作業，施工作業過程沒有嚴格執行現行規範標準。安全管理規章製度缺失，執行不嚴不實，形同虛設，作業現場安全管理混亂等問題。通過總結03manbetx ，深刻吸取教訓。

　　一是切實做好企業的安全培訓教育工作，將“安全就是生命”的理念真正讓全體員工共知、共享，喚起每名員工“違章就是事故意味死亡”的意識，時時刻刻踐行“四不傷害”行為。特別是特種作業人員的安全教育和技能培訓，提高作業人員的素質，強化安全防範意識。

　　二是切實加強生產作業全過程、全麵、全員的安全管理工作，不存在盲區，不留死角，全麵辨識研判安全風險和排查治理消除事故隱患。

　　三是關鍵人物重點抓。班組長是關鍵人物，現場安全管理人員是關鍵人物，班組長、現場安全管理人員與現場安全工作結合最緊，班組長履職能力很大程度就是一個單位履職程度的體現，抓好了班組長這一層麵就抓住了現場、抓住了管理、抓住了規範。

　　四是認真抓好安全生產標準化建設工作，健全完善安全生產規章製度，嚴格執行各項安全規範規程及標準，確保全體員工參與到安全標準化建設的全過程。

　　八、事故整改和防範措施建議

　　為深刻吸取事故血教訓，針對該起事故暴露出來的主要問題，引以為戒，舉一反三，切實加強安全生產管理，防範類似事故再次發生，提出以下整改和防範措施建議：

　　(一)石碌鐵礦分公司地下采礦場整改措施建議

　　石碌鐵礦分公司地下采礦場，近三年連續發生3起生產安全事故，暴露出企業安全生產主體責任落實不到位，各級安全生產管理人員履職不到位，員工的安全意識淡薄和安全技能水平不高，企業安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製建設以及安全管理製度未落到實處等問題。該公司要舉一反三、深刻反思，查找安全生產工作存在的問題，認真進行整改。深刻吸取事故教訓，開展一次全員安全培訓教育活動，提高各級各類人員的安全意識和責任意識。開展一次全麵的全係統的全過程的隱患排查治理工作，消除各類事故隱患，防範事故發生，確保安全生產。

　　(二)昌江博創設備修造有限公司整改措施建議

　　昌江博創設備修造有限公司要重點抓好特種作業人員的教育培訓工作，所有特種作業人員都要經過培訓考核合格，取得相應的作業資格證，持證上崗;要教育員工增強安全意識和責任意識，提高操作技能水平;對本單位的各項管理製度、操作規程進行梳理，修改完善。對各級管理人員的履責過程、現場作業人員違規作業及績效考核評估等進行全麵梳理，整頓整改。開展一次施工作業現場安全隱患排查治理工作，杜絕違章指揮，冒險違反操作規程行為作業，確保施工作業安全。

　　(三)海南礦業股份有限公司石碌鐵礦分公司整改措施建議

　　石碌分公司要深刻吸取事故教訓，認真梳理事故暴露出來的問題，采取措施進行整改。針對安全教育培訓不到位，各級安全管理人員及現場作業人員安全意識淡薄，責任心不強，技能水平低的問題，開展一次全員的安全教育培訓工作，全麵進行考核，合格方能上崗;全麵治理、修改完善各項安全管理製度，並嚴格執行落實到位，進行一次全麵的安全風險辨識分級管控，開展一次全流程的、全崗位的、不存在盲區、不留死角安全隱患排查治理，徹底消防事故隱患，確保安全生產。

　　(四)全縣礦山企業防範措施建議

　　全縣各礦山企業，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅持“一廠出事故，百廠受教育”原則，根據企業的實際，開展安全培訓教育和安全風險分級管控、隱患排查治理工作，切實做好各項安全生產工作，確保企業安全生產。

　　(五)有關部門防範措施建議

　　縣應急管理局以及各鄉鎮各有關部門，要切實加強本地區、本部門所轄企業單位的安全監管工作，深入企業、村莊，以事故教訓開展事故警示教育，提高生產作業人員的安全意識，做到“四不傷害”，杜絕“三違”行為，防範事故發生。加大執法力度，各有關負有安全生產監管職責的部門要有效運用關閉整頓，失信聯合懲戒約談曝光等手段，緊緊抓住企業主要負責人這個“關鍵少數”履行安全生產法定職責情況，紮實推進各項安全生產工作取得實效。