2019.4.15 濟南齊魯天和惠世製藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故調查報告

1濟南齊魯天和惠世製藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故調查報告2019年4月15日15時10分左右，位於濟南市曆城區董家鎮的齊魯天和惠世製藥有限公司四車間地下室，在冷媒係統管道改造過程中，發生重大著火中毒事故，造成10人死亡、12人受傷、直接經濟損失1867萬元。事故發生後，國務院、應急管理部和山東省委、省政府高度重視，國務院副總理劉鶴、國務委員王勇、應急管理部黨組書記黃明、省委書記劉家義、省長龔正等領導同誌分別作出批示指示，要求全力做好事故處置和傷員救治工作，盡快查明原因，依法嚴肅問責,全麵排查整治風險隱患，嚴防同類事故發生。國務院安委會下發了《重大生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2019〕3號），對該起事故查處實行掛牌督辦。應急管理部迅速派員趕赴事故現場，指導事故處置和調查工作。省應急管理廳等部門立即派出工作組，指導、協助事故搶險救援、傷員救治和善後處理等工作。依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法規規定，省政府4月15日批準成立了由省應急管理廳牽頭的濟南齊魯天和惠世製藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故調查組，省公安廳、省總工會、2省工業和信息化廳、省住房和城鄉建設廳、遼寧省應急管理廳和濟南市政府派員參加。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，同時邀請化工安全專家組成專家組，開展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細致的現場勘察、鑒定試驗、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議、事故防範和整改措施。省紀委省監委高度重視，及時成立了濟南齊魯天和惠世製藥有限公司“4·15”重大事故專門工作組，派員提前介入，參加事故調查組有關會議，根據事故調查組移交的線索材料，經過深入調查，依規依紀對相關責任人提出了黨紀政務處置意見。現將有關情況報告如下：一、事故企業及相關情況（一）齊魯天和惠世製藥有限公司基本情況齊魯天和惠世製藥有限公司（以下簡稱天和公司）成立於2006年，公司類型：有限責任公司（台港澳與境內合資）；公司地址：濟南市曆城區董家鎮849號；注冊資本61250萬元，固定