2019.5.25 威海榮成市福建海運“金海翔”號貨輪“5·25”重大中毒窒息事故調查報告

威海榮成市福建海運威海榮成市福建海運“金海翔”號貨輪““金海翔”號貨輪“5·2525”重大中毒窒息”重大中毒窒息事故調查報告事故調查報告威海榮成市“金海翔”號貨輪威海榮成市“金海翔”號貨輪“5·2525”重大事故調查”重大事故調查組2目錄一、事故船舶和涉事單位基本情況5（一）事故船舶基本情況5（二）相關涉事單位基本情況61.福建省海運集團有限責任公司62.南通市海鷗救生防護用品有限公司.63.山東省西霞口修船有限責任公司..74.中國船級社青島分社威海檢驗處..7（三）相關重點人員情況...8二、事故發生經過和應急處置情況9（一）事故發生經過9（二）應急處置情況...12三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失.13（一）人員傷亡...13（二）經濟損失...14四、事故發生原因和性質...14（一）直接原因...14（二）間接原因...14（三）事故性質...22五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議.223（一）已被司法機關采取措施人員...22（二）建議問責人員...25（三）對福建省有關單位和人員的處理建議...29（四）對江蘇省有關單位和人員的處理建議...32（五）對山東省有關單位和人員的行政處罰建議...33（六）問責單位建議...36六、事故防範和整改措施建議...364威海榮成市福建海運“金海翔”號貨輪威海榮成市福建海運“金海翔”號貨輪“5·2525”重大中毒窒息事故調查報告”重大中毒窒息事故調查報告2019年5月25日15時6分，福建省海運集團有限責任公司“金海翔”號貨輪在威海榮成市山東西霞口修船有限責任公司船塢維修期間，因意外開啟船用二氧化碳滅火係統，致使大量二氧化碳瞬間釋放進貨船機艙內，造成現場維修人員和船員10人中毒窒息死亡、19人受傷，直接經濟損失1903萬元。事故發生後，國務院、應急管理部和山東省委、省政府高度重視，各級領導同誌及時作出批示指示，要求全力做好事故處置和傷員救治工作，防止發生次生災害，穩妥做好善後處理工作。國務院安委會下發《重大生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2019〕6號），對該起事故查處工作掛牌督辦。省政府有關領導同誌帶領省應急廳、省衛生健康委、省工業和信息化廳等有關部門負責人和專家趕赴事故現場，指導和協助當地開展事故搶險、傷員救治和善後處理等工作。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）